| 姓名 | 性别 | 出生年月 | ||||||||
| 所在学校 | 户口所在地 | |||||||||
| 家庭住址 | 家庭电话 | |||||||||
| 特长 | 大提琴 | |||||||||
| 家庭情况 | ||||||||||
| 家庭成员 | 姓名 | 学历 | 工作单位 | 联系电话 | ||||||
| 父亲 | ||||||||||
| 母亲 | ||||||||||
| 三好学生及获奖情况 | ||||||||||
| 获奖时间 | 获奖名称 | 级别 | ||||||||
| 三好学生 | 五年级 | 三好学生 | 校级 | |||||||
| 数学 | 2010.5 | 希望杯数学竞赛优胜奖 | 国家 | |||||||
| 2011.12 | 小机灵杯一等奖 | 市区 | ||||||||
| 2011.12 | 中环杯比赛二等奖 | 市区 | ||||||||
| 语文 | 2010.4 | 春蕾杯作文比赛二等奖 | 国家 | |||||||
| 2010.5 | 讲故事比赛一等奖 | 浦东区 | ||||||||
| 2011.4 | 朗诵比赛一等奖 | 浦东区 | ||||||||
| 英语 | 一星考试 | 笔试79分 口试5分 | |
| 二星考试 | 笔试79分 口试5分 | ||
| 2011.12 | 科技英语二等奖 | 市区 | |
| 其它 | 2010.5 | 信息技术作品三等奖 | 浦东区 |
| 大提琴 | 5级 | 填写实际地方 | |
| 音基 | 2级 | 填写实际地方 | |