自行调解简单版协议书

时间:2022-05-17 14:54:57 协议书 我要投稿
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自行调解简单版协议书(通用6篇)

  在学习、工作生活中,我们都跟协议书有着直接或间接的联系,签订协议书可以使双方受到法律的保护。大家知道协议书的格式吗?以下是小编为大家收集的自行调解简单版协议书(通用6篇),仅供参考,大家一起来看看吧。

自行调解简单版协议书(通用6篇)

  自行调解简单版协议书1

  甲方:

  乙方:

  对象名称:

  为了响应职院的 “双创”,在对于卫生工作上,做出调整,积极提出非环保材料立即禁止使用或逐步禁止使用的要求,建立绿色伙伴关系,本着为确保校园长期稳定合作的目的,甲乙双方达成协仪如下 :

  一、乙方按甲方要求按时打扫各清洁区的卫生

  二、乙方向甲方提供的要求、反映的问题及时处理,必须符合校园的实际情况

  三、若各系发现个别学生影响整体,提供一系列的信息可对个人提出严肃批评

  四、各系务必维持本协议的内容,积极响应,遵守校园“十不准”公约

  五、要符合职院的``“双创”工作,对卫生工作负责,做文明学生

  六、执行本协议过程中所产生的纠纷由双方协定确认的仲裁机构裁决。

  七、本协议如乙方不予以回签并未做出任何说明,甲方视同默认同意本协议之规定。

  八、本协议一式两份双方各执一份(甲方一份、乙方一份)

  无法满足,请说明原因:

  甲方: 乙方:

  管理者签名及盖章: 管理者签名及盖章:

  日期:____年____月____日日期:____年____月____日

  自行调解简单版协议书2

  编号:

  当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):

  纠纷简要情况:

  经调解,自愿达成如下协议:

  履行协议的方式、地点、期限:

  本协议一式 份,当事人、 人民调解委员会 各持一份。

  当事人(签章):

  调解员 (签名):

  ____年____月____日

  自行调解简单版协议书3

  甲方:身份证号:

  乙方:身份证号:

  甲乙双方就乙方于____年____月____日在发生的人身损害相关事实进行确认,并经过友好协商,就赔偿事宜达成以下协议:

  一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的.合理必要的医疗费用人民币____万元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用);

  二、甲乙双方经过协商确定:甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付____万元人民币。

  三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的,甲方赔偿给乙方的所有费用,包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。

  四、乙方收取上述费用后,本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

  五、乙方对甲方表示宽容和谅解,乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任,也不再向法院诉讼。

  六、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,公安机关备案一份,双方签字并按手印后生效。

  甲方: 乙方:

  地址: 地址:

  电话: 电话:

  ____年____月____日

  自行调解简单版协议书4

  甲方: 医院

  乙方: (患者或其家属)

  鉴于患者 曾于____年____月____日至 年____年____月____日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条 本协议相关数据如下:

  ——市 年度职工平均工资:__元。

  ——市 年度城镇居民平均生活费:___元。

  ——市城镇居民最低生活保障金: ___元。

  第二条 补偿项目及计算方法

  甲方同意向乙方补偿下述款项:

  第三条 甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的`全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条 本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方: 乙方:

  代表:

  日期:____年____月____日 日期:____年____月____日

  自行调解简单版协议书5

  甲方:____年龄:____住址:____身份证号码:

  乙方:____年龄:____住址:____身份证号码:

  丙方:____年龄:____住址:____身份证号码:

  丁方:____年龄:____住址:____身份证号码:

  甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情况,就xx年____月____日发生在____方工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:

  一、各方确认甲方于____年____月____日在工作____中于____工地受伤,后丙方垫付甲方____万元用于其治疗康复,对此,各方予以确认;

  二、甲方于____年____月____日治疗终结出院,继续康复,对此,各方予以确认;

  三、就前述甲方人身损害赔偿案件,各方同意按一下比例划分各方责任,即____方责任为____%,____方责任为____%,____方责任为____%;

  四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的'医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币____元整(大写:____万元____);____方支付____方垫付甲方的各种费用____元(大写:____万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

  五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式____份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

  甲方(签字):日期:____年____月____日

  乙方(签字):日期:____年____月____日

  自行调解简单版协议书6

  甲方(肇事者):,委托代理人:

  乙方(受害方):,委托代理人:

  ____年____月____日xx时左右,甲方驾驶xx号xx车,在xx处发生道路交通事故,导致xx不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商,本着平等、自愿、公平的原则,达成如下协议:

  一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写):____元整。

  二、死者xx的尸体由其家属自行安葬。

  三、上述款项支付给乙方所有近亲属后,由乙方所有近亲属内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

  四、乙方收到上述款项后,向甲方出具收据,并保证放弃对甲方在本次事故中所有的'追偿权。本协议签署后,本次事故为一次性全部处理终结,甲乙双方永不纠缠。

  五、根据甲方的真诚表示,乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致,主观恶意小,社会危害轻,按照构建和谐社会的原则,本着治病救人的精神,乙方对甲方的行为给予谅解,不再追究甲方的一切责任,并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

  六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意,决不反悔。

  七、本协议一式xx份,甲乙双方各执一份,经甲乙双方签字和按指印后生效。

  甲方: 乙方: 见证方:

  签约日期:____年____月____日

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