工程分包安全协议书汇总五篇
在充满活力，日益开放的今天，越来越多人会去使用协议，协议具有法律效力，确立某种法律关系。协议到底怎么写才合适呢？以下是小编为大家收集的工程分包安全协议书5篇，欢迎阅读与收藏。
工程分包安全协议书 篇1
总承包单位（甲方）：新七建设集团有限公司
专业分包单位（乙方）：
为了认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，牢固树立“以人为本”的安全管理理念，切实把《建设工程安全生产管理条例》贯穿到施工生产的全过程，加强安全管理，减少伤亡事故，明确双方责任，特订立本协议。
一、工程名称：联投龙湾二期A区（二组团）10#楼
分包内容：
二、甲方责任
1、报监理审核分包方的安全生产资格和专项施工方案，对分包方的安全生产管理配合监理进行监督检查。
2、甲方应积极做好安全宣传工作，对进场施工人员进行安全教育，安全交底，张贴安全标语及安全警示标志，做到人人懂安全，人人抓安全，形成一个齐抓共管的安全生产局面。
3、积极宣传和落实公司、项目部各项安全管理制度，各项安全奖罚规定。积极消除安全隐患，杜绝安全事故的发生。
4、甲方应积极组织乙方购买安全帽、安全网、安全带等防护用品，搞好现场安全防护设施。
5、甲方配备专职安全员负责现场安全管理工作，负责组织检查机械电器设备、脚手架及施工电梯等是否符合安全要求
三、乙方责任
1、认真履行安全生产职责，自觉接受甲方对安全生产的管理，遵守当地行业主管部门安全生产方面有关管理规定，执行甲方在安全生产方面的规章制度，服从甲方的安全生产管理.对本分包工程项目的安全工作负责。
2、施工现场应配备专职安检人员和专业人员进行现场监督，及时消除施工过程中的不安全因素。
3、施工电梯等提升工具的使用，应服从甲方的调度安排。
4、加强对现场从业人员的安全教育与培训，作业前应针对分包工程项目特点进行再教育，提高从业人员的安全素质及自我防护意识，严格按照安全标准组织施工，消除事故隐患，保证作业环境的安全。现场从业人员未经安全生产教育培训合格，不得上岗作业。特种作业人员必须持证上岗。
5、根据本分包工程项目的特点，负责编制专项安全施工方案,采取必要的安全防护措施，并根据施工进度有针对性地进行安全技术交底。交底要交到所有作业人员，并严格履行签字手续。
5、认真落实工完场清，工序交接制度，安装完成后将垃圾全部清理出场。
6、对甲方的安全防护设施（如临边防护和连墙件）不得随意拆除，需拆除的必须书面报甲方批准。
7、检查从业人员是否按规定正确佩戴安全帽、使用劳动保护用品。
8、执行甲方的职业健康安全制度，为现场从业人员提供符合国家规定的职业安全卫生条件，防止和减少职业危害，加强对女职工的劳动保护，严禁使用未成年工和年龄超过55周岁的作业人员。
9、施工现场生产安全事故发生后，应当立即上报甲方并按有关规定组织调查处理。
10、因乙方安全管理不善、不服从管理或作业人员违章操作导致生产安全事故发生的，其责任和由此发生的费用由乙方承担。
11、认真贯彻甲方消防责任管理制度，确定消防责任人，对消防安全负主要责任，负责实施各项消防安全管理工作。
四、安全处罚规定
乙方施工人员出现以下违章作业造成事故的发生，由乙方直接负责，甲方概不承担任何责任；如出现以下违章作业没有发生安全事故，每人次处以50-100元罚款，以示警惕。
1、穿高跟鞋或上下班打闹玩笑者。
2、酒后上班违章作业者。
3、玩电器伤着自己或打人者。
4、从高处向下随意抛物者
5、在工地上打架者
6、脚手架上人、物超载者
7、危险地段施工不带安全帽、安全带者
8、晚上打牌，第二天高空作业造成安全事故者
9、现场禁火区及木工房吸烟引起火灾造成自己或他人伤亡事故者
五、成品保护
1、甲方无义务看守乙方进场的成品材料，如有丢失甲方概不负责。
2、乙方在施工的过程中负责对自己的产品进行成品保护。
3、乙方在施工过程中如对甲方的成品（墙面等）破坏，由乙方负责。
甲方：（章） 乙方：（章）
代表人： 代表人：
签订日期： 年 月 日
工程分包安全协议书 篇2
x
甲方：XXX
乙方：XXX
经协商，双方在已经签订的工程分包合同框架范围内，另签订本 安全生产管理协议，以明确双方安全生产责任并共同遵守。
第一条双方共同遵守国家《安全生产法》、《建筑法》、《劳动法》、《安全生产许可证条例》、《建设工程安全生产管理条例》等一系列有关安全生产的法律法规，严格执行JGJ59—99《建筑施工安全检查标准》等一系列标准、规程、规范。
第二条双方共同遵守中建总公司、中建三局、中建三局三公司各项安全生产规章制度，贯彻执行职业健康安全和环境管理体系（管理体系要求为：全员参与、遵纪守法、服务顾客、工程创优、防治污染、节能降耗、关爱员工生命、安全文明施工、持续改进、杜绝安全事故）。
第三条甲方的安全责任、权利和义务
1、对乙方施工生产安全进行监督、管理、检查。
2、定期对乙方进行安全生产法律法规、方针政策、标准规范、规章制度的教育，对乙方人员进行安全生产三级教育。
3、安排乙方施工生产任务的同时，对按照规定程序审批的施工组织设计书面进行安全技术交底。
4、工程安全防护、文明施工措施费用由甲方统一控制收支。按照工程分包合同约定提供安全防护设施。
5、有权制止乙方的违章作业，对重大违章行为有权责令其整改、停工整顿和经济处罚。
6、有权对安全素质差、不服从安全生产指挥的施工人员责令其限期退场。
7、按照规定要求对乙方采购的材料和自带（含租赁）施工机具、设备劳动防护用品进行安全生产监督检查，有权拒绝乙方不合格产品进场（已经进场的，限期退场）。
8、如果乙方存在重大安全隐患拒不整改或发生安全责任事故，甲方有权终止分包工程合同责令乙方限期退场。乙方的安全生产条件被评价为不合格的，甲方有权责令乙方限期退场。
9、按照规定要求为进入施工现场的作业人员办理意外伤害保险。
10、按照管理要求收取3000元安全保证金，施工过程中未发生重伤以上安全事故，工程完工后，退还所交安全保证金。
第四条乙方的安全责任、权利和义务
1、按照规定要求取得《安全生产许可证》，并报甲方备案。根据法律法规要求和自身特点，建立健全安全管理体系，制定本单位安全生产责任制和安全生产规章制度。
2、按照规定配备专职安全管理人员：作业人员50人以下的，设1名专职安全员；50人-200人的，设2 名专职安全员；200人以上的，应根据所承担的分部分项工程施工危险实际情况增配，并不少于总人数的5‰。作业班组设兼职安全巡查员，对本班组的作业场所进行安全监督检查。安全管理人员必须持证上岗，且素质符合规定要求，名单报甲方备案。
3、负责本单位特种作业人员的培训、考核和取证，特种作业人员持证上岗。
4、按照甲方要求对施工班组进行安全技术交底（交底记录报甲方备案），合理安排身体素质、技术水平、安全意识均符合要求的人员上岗。
5、对本单位员工进行安全生产三级教育，组织班组开展安全教育、学习、宣传、检查、整改等活动。
6、不违章指挥或强令工人冒险作业，不强迫工人超时间、 超负荷作业。对甲方提供的安全设施不能保证安全施工时，及时提出整改要求并可以拒绝施工和拒绝甲方违章指挥。
7、按照工程分包合同约定提供安全防护设施，确保采购、 发放和使用的劳动防护用品符合规定要求。
8、为施工人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育施工人员按照使用规则佩戴、使用。
9、不得使用（含租赁）国家明令淘汰、禁止使用的危及生产安全的工艺、机具和设备。
10、按照管理要求收取3000元安全保证金，施工过程中未发生重伤以上安全事故，工程完工后，退还所交安全保证金。
第五条事故调查处理
1、发生因工重伤或死亡事故，由甲方牵头，甲乙双方参加，按照规定报告有关部门进行调查，查清事故原因，分清事故责任，提出对事故责任者的处理意见。
2、甲方违章指挥、不按照要求健全安全防护设施、不按规定进行安全技术交底及组织施工，造成伤亡事故的，根据事故调查结果承担相应后果和责任。
3、乙方不服从甲方安全生产管理、违章作业、冒险进入施工禁区及损坏安全防护设施、不按规定进行安全技术交底及组织施工，造成伤亡事故的，承担相应后果和责任。
4、由于甲方主要责任造成的伤亡事故，乙方有权要求甲方进行经济赔偿。由于乙方主要责任造成的伤亡事故，甲方有权要求乙方承担违约责任。
第六条甲乙双方安全生产管理备案资料
1、工程安全管理网络图 注：甲方安装分公司安全管理网络图见项目部网络图
2、甲乙双方工程安全生产管理第一责任人、安全管理负责人和安全管理人员名单
甲方：XXXXXXX
乙方：XXXXXXX
3、工程专项安全生产管理制度 参照：《安装分公司安全生产管理办法》
第七条 其他
甲方（盖章）：
乙方（盖章）：
甲方代表（签字）：XXX
乙方代表（签字）：XXX
签约时间：20xx年X月XX日
签约地点：武汉关山一路552号
工程分包安全协议书 篇3
总承包方：XXX（以下称甲方）
工程分包方：XXX(以下称乙方)
因甲方施工的XXX工程，因施工需要，经甲、乙方友好协商,甲方将：工程分包给乙方施工。甲乙双方是属于经济承包关系，乙方自雇人员统一管理和全面负责，接受总承包方督查。为了贯彻“安全第一，预防为主”的安全方针，根据《合同法》、《安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》中有关安全责任的规定，结合本工程实际，在签定协议的基础上，甲、 乙双方签定如下安全协议：
一、 甲方责任：
1、 甲方帮助对乙方职工加强安全性教育，传达上级安全生产指标精神，对乙方所施工的工程项目进行针对性的安全交底，甲方对乙方文明施工、生活卫生、治安防火、环境、职业健康安全方面的督促检查，有关违章处罚对照 项目部相关制度同等执行。
2 甲方苏中公司、监理对乙方施工中的安全工作进行监督、检查，督促其对隐患进行整改、对乙方违章违纪行为进行教育处罚，处罚款直接从安全保证金中扣除。乙方不接受管理或严重屡教不改，甲方有权责令其停止施工或无条件退场。
3、甲乙双方在结算标准中包含安全生产等费用，乙方必须采购符合国家及相关标准的劳防物品，对自雇人员免费发放;甲方、总承包方协助乙方办理暂住证等对外协调工作，协调和相关费用由乙方自理，发生事故甲方：总承包方协助乙方向保险公司索赔尽可能提供必要的帮助（在为自雇人员办理意外伤害保险的基础上）。
二、乙方责任在：
1、乙方应根据相关法规及总承包单位要求的《分包单位须知》提供：资质证书、安全生产许可证、营业执照、当地建筑工程交易中心备案证明等复印件加盖单位红章，提供分包单位法定代表人签发的本项目经理（负责人）、安全员的《任命书》及建设部统一的各自《安全考核合格证》原件等安全手续，并为所有自雇职工办理意外伤害保险并报总承包单位备案。
2、甲乙双方属于经济、承包关系，乙方所自行雇俑的人员与乙方为雇佣关系，乙方对自雇职工安全教育培训并报总承包单位备案，乙方所自行雇俑人员的工程进度、工作安排、生产条件、生产工具（特别是吊篮）、工资发放、人员的雇佣与辞退等全面管理及负责：
3、乙方进场前必须交纳安全保证金：
给总承包方（总承包方开具专用收据）， 无条件接受业主、总承包方及监理等的违章教育及处罚；乙方如没有违章处罚款项或没有发生任何事故等相关费用，在经三方验收确认后，结算工程款或退还保证金。
4、按照“谁施工谁负责”的原则，实行包质量、包安全、包文明施工、包综合治理，乙方 对自雇人员的安全生产，文明施工、综合治理全面责任，经常对自雇人员加强安全教育并进行安全技术交底，并对安全生产工作、综合治理督促检查：服从总承包、监理及业主等的统一管理，履行安全职责，承担安全责任。乙方对总承包方或相关方检查的所有安全隐患应无条件限期整改合格，达到安全要求，并向总承包方回复，整改不合格、拒绝整改或不接受管理，总承包方可责令其停工或无条件退场：
5、乙方进场时向总承包方提供自雇人员合法有效身份证原件及照片4张及高空作业有效资格证书等相关信息，乙方因管理不当用人不善，发生敲诈勒索，社会治安包括各种伤害事故等，即使总承包方或业主事先垫付部分费用，在结算时该费用仍从乙方工程款中全额扣除，如对承包方造成不良影响，乙方承担赔偿等责任，同时视情节轻重，情节严重将追究法律责任。
6、乙方对所有安全隐患应立即停止作业整改合格后再施工，并向甲方、总承包方、监理单位书面汇报后撤离现场，若知情不报或留下安全隐患，造成事故等严重后果，乙方承担主要责任及相关费用：对不具备安全条件的部位不得冒险施工，并向甲方、总承包方汇报，一经施工就表示你单位确认施工现场消防、作业环境、设施设备等符合安全生产要求，因此所产生的不良后果及相关费用由乙方承担主要责任及相关费用。
7. 乙方有权拒绝甲方、总承包等的违章指挥，如违章指挥乙方拒绝后，甲方、总承包方(项目经理以上管理人员)用强制性手段（如扣罚等）迫使乙方施工所造成的不良后果，甲方、总承包方承担主要负责相关费用：
8.乙方对施工用具、材料及个人物品等自行妥善保管，如有丢失责任自负费用自理，在工地内外自雇人员发生的工伤等事故，包括自然 治安（交通、雷击），火灾等意外事故、非自身作业范围内非工伤事故等，除保险公司赔付以外的其它费用由乙方自负（在为自雇员工已缴纳意外伤害保险的'前提下要求保险公司赔付），否则乙方负全部责任及相关一切费用。
乙方及自雇人员对他人（包括甲方或其它人员）造成的伤害，乙方负全部责任及相关费用。反之，XXX乙方及自雇人员被他人伤害，则伤害他人一方面要负全部责任：发生事故，必须立即组织抢救，XXX采取一切有效措施抢救，采取一切有效措施防止事态扩大并保护好现场，立即向总承包业主监理XXX等相关单位报告。
三、处罚一般规定：
1、禁止聚众闹事或打架斗殴等违法违纪行为。打架斗殴不论谁是谁非，乙方自雇职工打架一次，先罚款5 00元;自雇职工与总承包班组及分、外包单位班组职工之间，只要发生打架（斗殴），不论谁是谁非，先罚1000元，另根据责任追加处罚，打人治伤的承担全部医疗费及误工等相关费用（包括赔偿费），不服从调解或造成严重后果的由公安部门处理。
2．乙方对自己的职工自行管理，不请假外出属于无故旷工，造成一切后果自负；对未经安全教育培训合格，办理相关暂住、登记、工伤保险等手续，擅自安排职工上岗，总承包方将根据相关法规，对乙方按100元/人进行处罚，此类人员发生违章行为或遭受事故，乙方负全部责任和费用：未经专业培训或非机械操作工无证擅自动用塔机、木工、钢筋工及装饰用机械等中小型机电设备或动用电气焊设备所造成的一切后果，乙方负全部责任，所有费用自理；总承包方只负责协助调查处理之责，概不承担任何费用。给总承包单位造成不良影响的，乙方承担相关赔偿及消除响等责任。
3、高空杨尘一次罚款100元，高空抛物者一次罚200元，致人伤残的负全部责任及承担所有相关费用，直至交公安部门处理;对损坏或破坏公共物品或损坏安全、消防或机械等设施照价赔偿，并视情节处罚200－500元，造成事故依法追究其责任：在楼上大便一次罚款500元直至清理出场。
4、按照三级配电两级保护要求配电和管理，电线必须架空使用，禁止使用大于60W的灯泡照 ，明禁止使用碘钨灯照明或取暖；施工中禁止使用多用插座、无二次降压保护装置的电焊机、不带漏电保护器的移动电箱或漏电保护失效的电器设备，发现一次罚款100元;用其它金属丝代替保险丝每次罚款100元；私自关电影响生产处罚乙方500元/次，另根据情节轻重追究责任。 `
5、所有职工上班前不得饮酒，喝酒者负责人不得安排上班，违反者处罚乙方每次500元/人对因饮酒造成事故的乙方负全部责任与自雇职工共同承包相关费用。
6、总承包方或监理对乙方违章人员的处罚不记名，总承包方或监理持有相关照片或记录等罚，XX款以及按照合同约定的处罚款项，均直接算到分包单位账上；重大违章或其它处罚事项，根据有关律法规条文，总承包单位的有关规定、与业主签定的相关合同条款及总承包项目部研究决定执行，所有处罚款项均无需确认，从各自安全保证金或工程款中扣除。
四、 配合协助管理：
1、总包方帮助甲方配合乙方工作，提供现有的人临设施、现有的内外脚手架、人货电梯、水电、安全设施、纠察、资料收集整理汇编，对乙方的日常工作负监督、检查责任，不承担任何费用。
2、总包方收取乙方配合协助资料费XX元/平方米，总包方只开具收据不提供发票。
五、其他：
⒈ 进场后，现场的成品（墙面、门窗角、卫生洁具、机电设备等）如因乙方造成损坏或丢失， 由乙方照价赔偿级承担相关安装费用。
⒉ 本协议共叁页，一式两份，双方签字生效，甲方执壹份， 乙方各执壹份：
⒊ 本协议作为施工协议的补充协议，同样具有法律效力，如因违约发生争议，可诉以劳动仲裁机关裁决。
4．20xx年X月XX日签定之日起生效，施工协议规定的工程结束，该协议同时废止，双方权利和义务关系终止；
5．总承包项目部的各种制度规定及《违章处理细则》（见附页）对乙方及自雇职工同等有效。
总承包方: XXX
代表： XXX
乙方：XXX
代表: XXX
现场负责人：XXX
电话 XXXX
立协议日期：20xx年X月XX日
工程分包安全协议书 篇4
总承包单位（甲方）：————————————公司
专业分包单位（乙方）：————————————————公司
为了认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，牢固树立“以人为本”的安全管理理念，切实把《建设工程安全生产管理条例》贯穿到施工生产的全过程，加强安全管理，减少伤亡事故，明确双方责任，特订立本协议。
一、工程名称：
分包内容：
二、责任期限：自 年 月 日至 年 月 日
三、甲方责任
1、认真贯彻执行国家、上级有关安全生产的法律法规和政策，监督分包方各项安全生产制度和措施的落实，对本工程的安全生产负总责。
2、审核分包方的安全生产资格和专项施工方案，对分包方的安全生产管理进行监督检查。
四、乙方责任
1、认真履行安全生产职责，自觉接受甲方对安全生产的监督管理，遵守当地行业主管部门安全生产方面有关管理规定，执行甲方在安全生产方面的规章制度，服从甲方的安全生产管理，对本分包工程项目的安全工作负责。
2、施工现场应配备专职安检人员和专业人员进行现场监督，及时消除施工过程中的不安全因素。
3、加强对现场从业人员的安全教育与培训，作业前应针对分包工程项目特点进行再教育，提高从业人员的安全素质及自我防护意识，严格按照安全标准组织施工，消除事故隐患，保证作业环境的安全。现场从业人员未经安全生产教育培训合格，不得上岗作业。特种作业人员必须持证上岗。
4、根据本分包工程项目的特点，负责编制专项安全施工方案，采取必要的安全防护措施，并根据施工进度有针对性地进行安全技术交底。交底要交到所有作业人员，并严格履行签字手续。
5、提供的防护设施及施工设备，应符合国家及行业标准。
6、对甲方的安全防护设施不得随意拆除，需拆除的必须书面报甲方批准。
7、必须使用甲方推荐的安全防护用品、劳动保护用品及安全设施，严禁购买假冒伪劣产品；并监督、检查从业人员是否按规定正确佩戴、使用劳动保护用品。
8、执行甲方的职业健康安全制度，为现场从业人员提供符合国家规定的职业安全卫生条件，防止和减少职业危害，加强对女职工的劳动保护，严禁使用未成年工和年龄超过55周岁的作业人员。
9、施工现场生产安全事故发生后，应当立即上报甲方并按有关规定组织调查处理。
10、因乙方安全管理不善、不服从管理或作业人员违章操作导致生产安全事故发生的，其责任和由此发生的费用由乙方承担。
五、生产安全事故责任裁定
生产安全事故的责任裁定由甲方安全管理部或当地建设行政主管部门负责，任何一方对裁定结果不服的，可向工程所在地有管辖权的人民法院起诉。
六、其他：（根据分包工程特点约定）
甲方：（章） 乙方：（章）
代表人： 代表人：
签订日期： 年 月 日
工程分包安全协议书 篇5
甲方：
立协单位： 以下简称
乙方：
为贯彻“安全第一，预防为主”的方针，根据国家和上级有关法规、规定，明确双方的安全生产责任，确保施工安全，双方在签订施工合同的同时，就施工过程中甲乙双方安全责任问题，签定劳务发包工程安全协议书。
本协议为施工合同的辅助协议，在签订合同的同时签订本协议，两者具有同等法律效力，双方应认真履行。
一、甲、乙双方共同遵守的条款
1、认真贯彻执行国家、地方政府颁发的有关安全生产的政策、法律、法规与安全规范标准，执行企业的有关安全管理的规章制度。
2、严格履行“协议书”各条款，如有争议，由甲乙双方协调解决，如协议不成，由地方仲裁机构仲裁。
二、双方各自应履行的条款
甲方
1、甲方有权对乙方执行国家、地方政府颁发的有关安全生产的政策、法律法规与安全规范标准，企业的有关安全管理的规章制度进行监督检查。
2、对乙方特种作业人员持证上岗作业情况应予以检查、查验证件。
3、对乙方施工中的安全生产予以督促检查；发现违章作业，违章指挥以及安全隐患有权停止乙方作业，并按照公司相关的奖罚制度进行处罚，督促按要求及时整改。
4、对乙方进行相关的安全教育，和技术交底，按合同约定为乙方提供必要的劳动防护用品和防护措施。
乙方
1、乙方必须具备施工资质证书、安全生产许可证。
2、安全教育
2.1负责对本单位参与施工的职工进行入场安全教育，做好进场职工安全教育档案资料和施工安全技术交底，并保证特种作业人员持证上岗达到100%。
2.2乙方保证安全生产，必须遵守国家安全生产法律法规，遵守企业各项规章制度。无重伤、死亡事故；严格执行甲方下发的各项安全生产责任制，按照国家、省市建设主管部门的相关规定及甲方的安全生产管理制度执行。
3、安全监督，文明施工管理
3.1按照甲方下达的文明施工的规定要求进行施工，严格按照五规范一标准要求施工。
3.2因乙方原因导致工程安全评价不合格或施工现场达不到安全作业环境要求的，造成不能汲取安全施工费用，并且建设单位在工程竣工结算时扣除原已预付的安全施工费，乙方单位负全部责任。
3.3建立工地安全领导管理体系，配备专门的专职安全管理人员，安全负责人要参与甲方组织的安全会议和安全活动。
3.4接受甲方对安全生产的监督检查，对检查发现的违章行为和安全隐患要积极进行整改，不得推诿。
3.5乙方在甲方施工区域内施工作业时应遵守甲方的安全规章制度，没经允许不得擅自动用甲方的施工机具、设备、消防器材等，不得私自搭设电器线路，否则发生安全事故，除负责全部责任外，还应赔偿给甲方造成的经济损失。
4、证件要求
乙方必须配备本行业所要求的各种操作证。
5、安全事故处理
5.1施工过程中发生等级安全事故的，乙方要按行业事故处理程序及时上报及时通知甲方，并同时上报有关部门。
5.2乙方分包人应遵守工程安全生产的有关规定，严格按安全标准进行施工，并随时接受业内安全人员的监督检查，采取必要的安全防护措施，因乙方原因造成的安全事故，事故责任和因此发生的费用由乙方承担，同时承担给甲方带来的社会影响方面的损失。
5.3发生重大伤亡事故时，甲乙双方如有争议，应按有关部门的相关规定进行处理。
6、风险保证金
乙方承包的工程时交纳一定数额的安全险抵押金，按照工程造价的 ‰交纳，工程竣工结算时，如未发生安全事故和违章作业罚款，甲方应将抵押金如数退还。若发生事故和违章罚款时，按照甲方的相关奖罚制度的有关规定进行扣除。
本协议书填写一式三份，报甲方公司安监部门备查。
甲方： （公章） 乙方：（公章）
法定代表人： 法定代表人：
年 月 日
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