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医保飞行检查整改报告范文(精选11篇)
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医保飞行检查整改报告 1
根据省食药局《关于在药品“两打两建”专项行动中开展基层医疗机构安全用药专项监督检查的通知》文件要求,结合我中心的实际情况,根据“两打两建”要求,积极开展了细致彻底的自查自纠工作,在检查中发现了几方面的问题。针对存在的问题,我药房及时组织人员逐一进行整改纠正,现将整改情况报告如下:
一、主要实施过程和自查情况
(一)管理职责
1、在药品质量管理工作领导小组的带领下,明确各人员职责,制定了药房质量管理方针、目标,编制了质量管理程序文件和操作规程,实施定期检查与常规检查相结合,使我中心药事质量管理工作做到有据可依,有章可循。
2、我中心药品和材料实行专职验收、专人养护。设立了专职质量管理员和质量验收员,对药房的药品使用能够贯彻执行有关药品法律法规及我中心质量管理文件。
3、我院制定了质量管理体系内部审核制度,定期对规范运行情况进行内部审核,以确保质量体系的.正常运转。
(二)加强教育培训,提高药事从业人员的整体质量管理素质。
1、为提高全体员工综合素质,我院除积极参加上级医药行政管理部门组织的各种培训外,还坚持内部岗位培训。其中包括法律法规培训、药品分类知识培训及从业人员道德教育等。
2、我中心将对从事质量管理、验收、养护、保管和销售等直接接触药品的人员进行了健康体检,坚持凡是患有精神病、传染病或者可能污染药品的工作人员均实行先体检后上岗。
(三)进货管理
1、严把药品购进关,坚持正规渠道采购,确保采购药品合法性100%执行,与供货单位100%签订药品质量保证协议书,药品购进凭证完整真实,严把药品采购质量关。
2、验收人员依照法定标准对购进药品按照规定比例逐批进行药品质量验收,对不合格药品坚决予以拒收。对验收合格准予入库的药品逐一进行登记。
(四)储存于养护:认真做好药品养护。严格按药品理化性质和储存条件进行存放,确保药品质量完好。
(五)药品的调拨与处方的调配
1、药房严格按照有关法律法规和本中心的质量管理制度进行销售活动,认真核对医师处方、药品的规格、有效期限、服用方法、注意事项及患者姓名等必要信息,确保药品准确付给。
2、做到药品付给均符合相关规定。保存好医师处方,建立完整的销售记录。
二、自查总结及存在问题的解决方案
中心至接管以来,在区药品主管部门的关怀指导下,经过全体人员的共同努力,完善了质量管理体系,加强了自身建设。经过自查认为:基本符合药品主管部门规定的条件。
1、无违法经营假劣药品行为
2、质量负责人和质量管理负责人均持有相关证件,没有发现无证上岗的现象。
3、同时,我们对发现的一些问题与不足将采取得力措施认真整改。
主要表现:一是对员工的培训还有待进一步加强;二是各岗位对质量管理工作自查的自觉性和能力还有待加强。
我中心一定会根据在自查过程中发现的问题,逐一落实,不断检查、整改,使本中心的药品经营质量管理更加规范化、标准化。
医保飞行检查整改报告 2
20xx年度,我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求,在各级领导、各有关部门的指导和支持下,在全院工作人员的共同努力下,医保工作总体运行正常,未出现借卡看并超范围检查、分解住院等情况,维护了基金的安全运行。按照闻人社字[20xx]276号文件精神,我们组织医院管理人员对20xx年度医保工作进行了自查,对照年检内容认真排查,积极整改,现将自查情况报告如下:
一、提高对医疗保险工作重要性的认识
首先,我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组,全面加强对医疗保险工作的领导,明确分工责任到人,从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次,组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求,针对本院工作实际,查找差距,积极整改,把医疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关,不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生,打造诚信医保品牌,加强自律管理,树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理
为确保各项制度落实到位,我院健全各项医保管理制度,结合本院工作实际,突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施,同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全,相关医保管理资料俱全,并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料,及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况,如发现问题及时给予解决。
三、从实践出发做实医疗保险工作管理
结合本院工作实际,严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方及住院医嘱,发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价,并提供费用明细清单,每日费用清单发给病人,让病人签字后才能转给收费处,让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证,杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时,严格执行首诊负责制,无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象,无分解住院治疗行为,无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序,严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面,认真执行严格执行盛市物价部门的收费标准,无乱收费行为,没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。
四、强化管理,为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。
二是在强化核心制度落实的基础上,注重医疗质量的提高和持续改进。
三是员工熟记核。心医疗制度,并在实际的临床工作中严格执行。
四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。
五、系统的维护及管理
信息管理系统能满足医保工作的需要,日常维护系统较完善,新政策出台或调整政策及时修改,能及时报告并积极排除医保信息系统故障,保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习,并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整,与医保xx网的服务定时实施查毒杀毒。定期积极组织医务人员学习医保政策,及时传达和贯彻有关医保规定,并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的'理解程度。
六、存在的问题与原因分析
通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩,但距上级要求还有一定的差距,如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足,主要有以下几方面的`原因:
(一)相关监督部门对医保工作平时检查不够严格。
(二)有些工作人员思想上对医保工作不重视,业务上对医保政策的学习不透彻,未掌握医保工作的切入点,不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。
(三)在病人就诊的过程中,有些医务人员对医保的流程未完全掌握。
七、下一步的措施
今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定,自觉接受医疗保险部门的监督和指导。并提出整改措施:
(一)加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习,提高思想认识,杜绝麻痹思想。
(二)落实责任制,明确分管领导及医保管理人员的工作职责。加强对工作人员的检查教育,建立考核制度,做到奖惩分明。
(三)加强医患沟通,规范经办流程,不断提高患者满意度,使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。
(四)促进和谐医保关系,教育医务人员认真执行医疗保险政策规定。促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。正确引导参保人员合理就医、购药,为参保人员提供良好的医疗服务。
(五)进一步规范医疗行为,以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。
医保飞行检查整改报告 3
首先诚挚的感谢贵中心能够给于我公司医疗保险定点零售药店的资格,为我公司更好的服务于山城人民的健康提供了极大的便利。自医保刷卡服务开通以来,我公司积极响应执行医保定点药店相关政策规定,坚持以“质量、安全、诚信、便捷、高效”的经营理念,为广大参保人员提供优质高效的刷卡服务,根据《关于对我市基本医疗保险“两定”机构进行考核的通知》的相关精神,我公司结合本店实际情况,对我公司20xx年医疗保险刷卡服务的`各个项目作了全面检查,现汇报如下:
一、为更好的服务于参保人员,我公司配备3名药学专业技术人员,其中执业药师1名,从业药师2名。全天候为顾客提供准确的用药咨询服务。
二、以我公司配送中心为支撑,经营中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品等五类约4000余种药品,基本医疗保险药品备药率达90%以上,以确保满足广大参保人员的购买需求。并且严格按照GSP的相关要求,对药品的进、销、存各个环节进行有效质量控制,完善流程管理,健全各项表格记录。杜绝不合格药品销售给顾客,在我公司的有效管理下,无一例假劣药事件发生。
三、严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例,处方药和非处方药分柜陈列、销售,贴有明显的区别标识。加强基本医疗保险用药管理,对基本医疗保险用药和非基本医疗保险用药进行分类标示,基本医疗保险用药在标签上注明“医保甲类”、“医保乙类”字样,在账目上独立核算,做到医保账目及时、准确报送。
四、能够按照我区、市关于医保定点零售管理政策的规定从事日常刷卡服务工作,根据贵局《关于市级医疗保险定点零售药店经营非药品有关问题的通知》我公司积极对本店所有非药品进行分类排查,对不符合通知文件精神的非药品全部下架停止销售。为加强医保刷卡监督,设有医保刷卡意见箱,及时收集顾客意见。针对新公布的国家基本药品目录,除确保品种的齐全外,我们积极响应国家药物价格政策,致力于把价格降到最低。
五、建立和完善医保刷卡服务管理制度,落实责任,确保为广大参保人员提供优质、方便的刷卡服务。
六、能够按照规定进行网络管理和费用结算。
在今后,我公司将进一步强化本店员工的有关医保刷卡方面法律意识、责任意识和自律意识,自觉、严格遵守和执行基本医疗保险各项政策规定,加强内部管理,为建立我市医疗保险定点零售药店医保险刷卡诚信服务、公平竞争的有序环境起模范带头作用,切实为广大参保人员提供高效优质的医保刷卡服务。
热忱欢迎贵局工作人员来我公司检查指导工作。
医保飞行检查整改报告 4
20xx年,我院在医保局的领导下,根据《xx医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》与《xx市城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定,认真开展工作,落实了一系列的医保监管措施,规范了用药、检查、诊疗行为,提高了医疗质量,改善了服务态度、条件和环境,取得了一定的成效,但也存在一定的不足,根据《定点医疗机构年度考核评分标准》进行自查,结果汇报如下:
一、医保工作组织管理
有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作,有专门的医保服务机构,医院设有一名专门的医保联络员。
制作了标准的患者就医流程图,以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置,使广大患者明白自己的就医流程。
建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度,并根据考核管理细则定期考核。
设有医保政策宣传栏7期、发放医保政策宣会计传单20xx余份,每月在电子屏幕上宣传医保政策和医保服务信息。设有意见箱及投诉咨询电话。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题,及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格,及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训2次,有记录、有考试。
二、门诊就医管理
门诊就诊时需提交医保证、医保卡,证、卡与本人不符者不予办理刷卡业务。严禁为非医保定点机构代刷卡,一经发现予以停岗处理。处方上加盖医保专用章,辅助检查单、治疗单加盖医保专用章,处方合格率98%。严格监管外配处方,并做好登记。
特殊检查、特殊治疗执行相关规定,填写《特殊检查。特殊治疗申请单》,经主管院长和医保科审批后方可施行。
三、住院管理
接诊医生严格掌握住院指征,配合住院处、护理部、医保科严格核查患者身份,做到人与医保证、卡相符,并留存证卡在医保科,以备随时复核和接受医保局抽查。认真甄别出外伤、工伤等医保不予支付人员3人,按有关规定给予相应处理。没有发生冒名顶替和挂床现象。对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款,这些损失就从当月奖金中扣除,对一些有多次犯规行为者进行严肃处理,直至停止处方权,每次医保检查结果均由医院质控办下发通报,罚款由财务科落实到科室或责任人。对达到出院条件的病人及时办理出院手续,并实行了住院费用一日清单制。医保患者转院由科室申请,经专家会诊同意,主管院长审批,医保科盖章确认登记备案后方可转院。
CT、彩超等大型检查严格审查适应症,检查阳性率达60%以上。 特殊检查、特殊治疗严格执行审批制度,对超后勤工作总结 出医保范围药品及诊疗项目的自费费用,经审批后由家属或病人签字同意方可使用。转院执行科室、全院会诊和主管院长把关,医保科最后核实、登记盖章程序。
四、药品管理及合理收费
按照20xx年新出台的内蒙古基本医疗保险药品目录,及时更新了药品信息,补充了部分调整的医疗服务收费标准。我院药品品种总计为461种,其中医保品种368种,基本满足基本医疗保险用药需求。
有医保专用处方,病历和结算单,药品使用统一名称。
严格按协议规定存放处方及病历,病历及时归档保存,门诊处方按德育工作计划 照医保要求妥善保管。
对达到出院条件的`病人及时办理出院手续,杜绝未达到出院标准让患者出院以降低平均住院费的行为。
住院病历甲级率97%以上。
五、门诊慢性病管理
今年为38名慢性病申请者进行了体检,严格按照慢性病认定标准,初步认定合格33人。慢性病手册仅允许开具慢性病规定范围内的用药和检查治疗项目,超出范围的诊治,由患者同意并签字,自费支付,并严禁纳入或变相纳入慢性病规定范围内。及时书写慢性病处方及治疗记录,用药准确杜绝超剂量及无适应症使用,处方工整无漏项,病史、治疗记录完整连续。
六、财务及计算机管理
按要求每天做好数据备份、传输和防病毒工作。按月、季度上报各种统计报表。系统运行安全,未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生,诊疗项目数据库及时维护、对照。医保科与药剂科、财务科、医务科配合对3个目录库的信息进行及时维护和修正,为临床准确使用药品、诊疗项目奠定基础。医保收费单独账目管理,账目清晰。
保局系统专业培训后上岗,信息录入、传输准确、及时,录入信息与医嘱及医保支付条目相符,无隔日冲账和对价变通录入。网络系统管理到位,没有数据丢失,造成损失情况的发生。
七、基金管理
严格执行物价政策,无超标准收费,分解收费和重复收费现象。无挂床、冒名顶替就医、住院、转院、开具虚假医疗费用票据和虚假医学证明等骗取医疗保险基金行为或将非医疗保险支付条目按医保支付条目录入套取医疗保险基金行为。
医保科做到了一查病人,核实是否有假冒现象;二查病情,核实是否符合入院指征;三查病历,核实是否有编造;四查处方,核实用药是否规范;五查清单,核实收费是否标准;六查账目,核实报销是否单独立账。一年来没有违规、违纪、错帐现象发生。
八、工作中的不足
1、辅助检查单、治疗单、住院病历没有如实填具医保证号;
2、外配处方没有加盖外配处方专用章,并加以登记备案; 以上是我院20xx年医疗保险工作自查,不足之处请医保局领导批评指正。今后我院还会根据实际情况进行不定期的自查工作,为今后的医保工作开展打下基础。
医保飞行检查整改报告 5
贯彻落实云人社通100号文件精神,根据省、州、县人力资源和社会保障局要求,结合《xx省基本医疗保险药品目录》、《xx省基本医疗保险诊疗项目》、《xx省基本医疗保险服务设施标准》的标准,仁心大药房组织全体员工开展医保定点药房自检自查工作,现将自检自查情况汇报如下:
一、本药房按规定悬挂定点零xx药店xx、公布服务承诺、公布投诉电话,《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证xx》均在有效期内;
二、本药店有严格的药品进、销规章制度,药房员工认真履责,对首营企业和首营品种认真审核并建立档案,确保购货渠道正规、合法,帐、票、货相符;
三、本药房营业时间内至少有一名药师在岗,药房门口设有明显的'夜间购药标志。所有营业人员均持有相关主管部门颁发的《上岗证》、《健康证》和职业资格xx,且所有xx均在有效期内,药师按规定持证上岗;
四、本药房经营面积284平方米,共配备4台电脑,其中有3台电脑装药品零xx软件,1台装有医保系统,并经专线连入怒江州医保系统。配有相应的管理人员和清洁人员,确保了计算机软硬件设备的正常运行和经营场所的干净整洁;
五、本药房药学技术人员按规定持有相关证件。所有员工均已购买社会保险;药房严格执行国家、省、州药品销xx价格,参保人员购药时,无论选择何种支付方式,我店均实行同价。
综上所述,上年度内,本药房严格执行基本医疗保险政策、“两定”服务协议,认真管理医疗保险信息系统;尊重和服从州、县社保管理机构的领导,每次均能准时出席社保组织的学习和召开的会议,并及时将上级精神贯彻传达到每一个员工,保证会议精神的落实。今后,我药房将继续抓好药品质量,杜绝假冒伪劣药品和不正之风,做好参保人员药品的供应工作,为我州医疗保险事业的健康发展作出更大的贡献。
医保飞行检查整改报告 6
召开中心医保工作整改会,梳理检查中存在的问题,认真分析研究,提出明确的整改目标,积极整改。
一、严格按照医保规定处方用药,规范处方用药。加强日常药品应用的学习、严格按药品说明书开药,严禁超量开药。如遇患者误解及个人需求,应耐心向病人做好解释工作,告知合理用药的重要性,规范医疗处方。从源头上确保医保工作安全、平稳运行。
二、临床诊断与用药相符,规范就诊操作细则,严格按照认真患者诊断用药,临床诊断与药品说明书相符,例如:碳酸钙D3片,必须是骨质疏松症的`患者方可使用。
三、疾病诊断名称书写必须规范处方诊断有的未明确。对此要规范诊断,如:必须注明患者的脑血管病是缺血性,还是出血性脑血管病。
四、对于非本人持卡,患者确实卧床不起的,必须携带患者和本人身份证,以及二级医院以上诊断证明或门诊病历方可开药。
五、遵守医保政策和绩效挂钩,对于违反医保政策的当事人进行绩效处罚。
六、发生医保拒付的工作人员,拒付费用由当事医生自行承担。同时,针对以上问题加大督查次数,在中心与卫生站每月互查的基础上,中心内确保每天进行处方检查,检查参保患者诊断依据是否充分、指导用药是否合理。每周的例会总结上一周出现的问题,及时做出整改。
我中心一定严格按照医保工作要求,加强日常监督检查的力度,仔细、规范地落实各项医保政策,努力把医保工作做得更加出色,更好的为参保病人服务。
医保飞行检查整改报告 7
为贯彻党中央、国务院和国家医疗保障局关于加强医保基金监管的指示批示精神,进一步加强医疗保障基金监管力度,持续保持基金监管高压态势,根据《国家医疗保障局关于做好20xx年医疗保障基金监管工作的通知》(医保函〔20xx〕1号)要求,我局紧紧围绕医疗保障基金监管的主要目标和重点任务,于20xx年10月19日至11月3日组织开展了全区范围内飞行检查,现将我区飞行检查工作完成情况报告如下。
一、基本情况
为完成全年医保基金监管工作任务,我区按照“双随机、一公开”原则,采取“规定动作+自选动作”相结合的形式,对20xx年1月1日至20xx年9月30日期间全区医保定点医药机构的医药服务行为进行分类检查。共抽检定点医药机构306家,确认违规定点医药机构126家,涉及违规使用医保基金2757.32万元,被检查定点医药机构处理率达到了41.18%。
二、查处情况
(一)定点医疗机构查处情况。本次飞行检查定点医疗机构146家,检查组移交疑似违规定点医疗机构线索90家,各统筹区最终确认违规医疗机构81家,涉及违规使用医保基金2756.39万元。其中,抽查三级医疗机构7家,确认违规7家,涉及违规使用医保基金836.02万元,占本次查处违规医保基金的30.32%;抽查二级医疗机构33家,确认违规33家,涉及违规使用医保基金1700.56万元,占本次查处违规医保基金的61.67%;抽查基层医疗机构(一级及以下)106家,确认违规医疗机构41家,涉及违规医保基金219.81万元,占本次查处违规医保基金的7.97%。从查处的违规金额来看,主要集中在二级以上医疗机构,占本次查处违规医保基金的91.99%。从定点医疗机构的违规类型来看,主要集中在不规范诊疗,重复收费,虚计、多计费用,超医保支付限定,串换项目收费,套餐式检查,违规收费,进销存不符等8个方面。其中重复收费、超医保支付限定、过度检查和串换费用占违规总金额的50%以上。
(二)定点药店查处情况。本次飞行检查定点药店160家,检查组移交疑似违规定点药店69家,各统筹区最终确认违规定点药店45家,涉及违规使用医保基金0.93万元,占本次查处违规医保基金的0.03%。发现的主要问题集中在串换刷卡销售药品、违规摆放物品,执业药师不在岗、抗生素无处方销售等四大类问题。其中串换刷卡问题较突出,比如,银川市兴庆区紫竹药店将销售的所有药品串换为消肿止痛贴进行刷卡,银川市兴庆区乐明药店将销售的大部分药品串换为医保中草药进行刷卡。考虑到我区定点药店刷卡仅使用个人账户基金,未使用统筹基金的实际,加之定点药店违规证据难以固定的现状,各检查组查处定点药店的`违规问题主要以定性的形式移交,由各统筹进一步加强监管或延伸检查。
三、主要做法
(一)高度重视,加强领导。区内飞行检查是打击欺诈骗保专项治理的重要组成部分,其进展情况直接影响专项治理成效。我局高度重视,由局长办公会专题研究飞行检查工作方案和经费预算安排,由分管副局长牵头,全面协调调度飞行检查的人员和物资力量,驻卫健委纪检监察组对飞行检查进行全程监督指导,确保飞行检查工作顺利推进。
(二)制定方案,统一部署。为确保飞行检查工作高效有序,我局按照飞行检查工作方案的相关要求,成立领导小组,组建专业飞行检查队伍(1个巡视组、1个检查指导组和5个区域检查组),全区统一部署、统一调度、统一领导,严格按照方案规定的工作任务、工作目标、检查重点和工作步骤开展工作。
(三)属地处理,督导落实。为进一步压实市、县(区)级医保部门的监管责任,确保飞行检查发现疑似违规线索处理成效,我局按照属地化管理原则,于11月6日召开区内飞行检查工作汇报暨线索移交会,将各检查组初步确认的疑似违规问题线索全部移交给各市、县(区)医疗保障部门进行后续处理。同时,为确保公平公正,解决各市、县(区)争议多、处理难度大的共性问题,分别于12月7日、12月16日两次召开后续处理工作推进会,以政策解读、研究讨论等形式为飞行检查后续处理提出合法合规、切实可行的处理原则和意见,保证了后续工作的及时性和规范性。
四、下一步工作措施
(一)深入推进专项治理。一是不断拓展打击深度和广度。既兼顾参保人、医药机构及医保经办机构,又重视对大型医药机构的监督检查。既兼顾公立医疗机构的过度诊疗,又聚焦“假病人”、“假病情”、“假票据”等“三假”欺诈骗保问题。二是全面开展“清零行动”。针对自医保局组建以来,经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题,建立台账,逐项清查,逐个消号。三是主动督促各市、县(区)对违规情形严重的案件进行从严处理并做延伸检查,必要时由自治区本级直接进行查处,切实解决部分市县后续处理不主动、不积极及处理成效不明显的问题。
(二)建立完善体制机制。一是建立违规事项清单,总结专项治理和国家飞行检查发现的共性问题,形成违规项目清单和违规数据分析策略,提升监管成效、优化政策制度。二是探索建立第三方考核制度,明确第三方的责任义务,并对其服务质量进行量化考评,督促第三方提升服务质量。三是加强部门协同联动。强化医保与纪检监察、卫健、市场监管等部门联动,建立“一案多查、一案多处”等工作机制。实现基金监管无缝衔接。
(三)建设专业人才队伍。一是加强医保监管队伍培训,以区外交流轮训、法律法规宣贯、集中业务培训、参与区内外飞行检查等形式,对全区医保监控人员进行全员培训,切实提高医保监控的能力和素养。二是开展法制培训,提高执法队伍依法行政意识,确保“三项制度”落到实处。三是积极引入第三方力量。化解医保监管队伍人力不足,能力不强的矛盾。
(四)全面抓好落实整改。一是要求被检查的医药机构结合飞行检查发现的问题对本单位医药服务行为进行全面梳理,查找同类违规问题,及时整改,确保医保基金管理工作更加高效、科学、规范。二是要求各市、县(区)医疗保障局针对飞行检查发现的问题,依法依规从严从快做好后续处理工作,督促医药机构加强整改、强化内控、规范行为。针对不同类型医疗机构的违规情形,分类施策,进一步加强医疗保障基金监管力度,有效遏制违规医疗行为。三是要求各市、县(区)医保局将处理处罚结果及扣款凭证及时上报自治区医疗保障局,确保飞行检查后续处理及后期整改按期完成。同时,自治区医疗保障局将20xx年区内飞检发现的问题纳入20xx年全区医疗保障基金监管工作现场检查清单,在全区范围内进行清理整改。
医保飞行检查整改报告 8
尊敬的医保管理部门:
近期,我单位接受了医保飞行检查,检查后我们高度重视,立即组织相关部门和人员针对检查中发现的问题进行深入分析和全面整改。现将整改情况报告如下:
一、检查发现问题概述
1. 病历书写不规范:部分病历存在信息记录不全、病程记录不及时、诊断依据不充分等问题,影响了医保报销的准确性和合规性。
2. 医保报销项目审核不严格:个别医疗服务项目存在超范围报销、重复收费等现象,导致医保基金的不合理支出。
3. 药品及耗材管理存在漏洞:药品和耗材的采购、入库、出库及库存管理环节存在记录不准确、账物不符的情况,同时存在部分药品使用未遵循医保限定支付范围的问题。
二、整改措施及落实情况
(一)加强病历质量管理
1. 组织全院医务人员开展病历书写规范培训,邀请专家进行详细讲解和案例分析,重点强调病历信息的完整性、准确性和及时性,提高医务人员对病历重要性的认识。培训结束后进行考核,确保每位医务人员都能熟练掌握病历书写规范。
2. 建立病历质量监控小组,由科室主任、护士长和质控医生组成。对本科室病历进行定期自查自纠,发现问题及时整改。同时,医院质控部门每月对全院病历进行随机抽查,将抽查结果进行通报,并与科室绩效挂钩,对病历书写优秀的科室和个人给予奖励,对存在问题较多且整改不力的进行处罚。
(二)强化医保报销项目审核流程
1. 完善医保报销审核制度,明确审核标准和责任分工。在原有审核人员的基础上,增加审核力量,实行双人交叉审核制度,确保审核结果的准确性。
2. 建立医保报销项目知识库,将医保政策法规、报销范围、限定支付条件等信息进行整理归纳,方便审核人员随时查询和学习。同时,定期组织审核人员进行医保政策培训和业务交流,及时掌握医保政策的更新变化,提高审核人员的业务水平和政策解读能力。
3. 加强与医保部门的沟通协调,对于医保报销政策中存在的疑问和争议,及时向医保部门咨询和反馈,确保医保报销工作的合规性。
(三)规范药品及耗材管理
1. 优化药品和耗材的采购流程,严格执行政府采购制度,确保采购渠道合法合规。加强与供应商的合同管理,在合同中明确药品和耗材的质量标准、价格、配送时间及售后服务等条款,保障医院的合法权益。
2. 完善药品和耗材的库存管理系统,实现信息化管理。对药品和耗材的.入库、出库、库存盘点等操作进行实时记录,确保账物相符。同时,设置库存预警线,当库存数量低于预警线时,系统自动提醒采购部门及时补货,避免因缺货影响医疗服务。
3. 加强对药品和耗材使用的监管,建立临床用药监测系统,对药品的使用情况进行实时监控。定期开展处方点评和病历审查工作,重点检查药品和耗材的使用是否符合医保限定支付范围、是否存在滥用和浪费现象。对违规使用药品和耗材的科室和个人进行通报批评,并按照医院相关规定进行处罚。
三、整改成效
经过一段时间的整改,我单位在医保管理方面取得了显著成效。
1. 病历书写质量明显提高,信息记录完整、准确,病程记录及时,诊断依据充分,为医保报销提供了可靠依据,有效减少了因病历问题导致的医保报销纠纷。
2. 医保报销项目审核更加严格规范,超范围报销、重复收费等现象得到有效遏制,医保基金的不合理支出大幅降低。通过加强审核流程和人员培训,审核准确率达到了xx%以上,确保了医保基金的安全合理使用。
3. 药品及耗材管理得到有效规范,采购、库存管理和使用环节的漏洞得到及时堵塞。账物相符率达到了xx%,药品和耗材的使用更加合理,遵循医保限定支付范围的比例显著提高,减少了医保违规风险。
四、下一步工作计划
1. 持续加强医保政策宣传和培训,定期组织全院医务人员学习医保政策法规,提高医务人员的医保意识和合规操作水平。
2. 建立医保管理长效机制,不断完善医保管理制度和流程,加强内部监督和考核,确保医保工作的规范化、制度化和常态化。
3. 积极配合医保部门的各项检查和工作安排,主动接受社会监督,及时发现和解决医保管理中存在的问题,为广大患者提供优质、高效、合规的医疗服务。
总之,我单位将以此次医保飞行检查为契机,深刻反思,认真整改,不断加强医保管理工作,切实维护医保基金安全和参保患者的合法权益。
医保飞行检查整改报告 9
医保飞行检查对于规范医疗机构医保行为、保障医保基金安全具有极为重要的意义。在接受此次医保飞行检查后,我医院迅速行动,全面梳理问题,深入剖析原因,并制定了切实可行的整改方案,现将整改情况详细汇报如下:
一、存在问题剖析
1. 医保信息系统数据维护不及时:部分患者的医保信息在系统中更新滞后,如参保状态变更、医保待遇调整等信息未能及时同步,导致医保结算出现错误,影响患者正常报销。
2. 部分医疗服务行为不合规:存在分解住院现象,个别医生为了增加住院人次,将患者一次住院过程分解为多次办理入院出院手续;同时,存在不合理检查、过度医疗的情况,一些检查项目并非临床诊疗必需,但仍被开具,增加了患者的医疗负担和医保基金支出。
3. 医保结算清单填写不准确:医保结算清单中的诊断信息、手术操作信息与病历记录不一致,收费项目与实际提供的医疗服务不匹配,导致医保部门在审核结算时难以准确判断费用合理性。
二、整改行动与成效
(一)医保信息系统优化
1. 成立医保信息系统专项整改小组,负责与信息系统供应商沟通协调,对医保信息系统进行全面升级优化。增加数据实时更新功能,确保患者医保信息在发生变化后能够第一时间在系统中同步更新,提高医保结算的准确性和及时性。
2. 制定医保信息系统操作规范和管理制度,明确信息录入、修改、审核等各个环节的`操作流程和责任人。组织全院医务人员进行医保信息系统操作培训,使其熟练掌握系统的使用方法,避免因操作不当导致信息错误。经过整改,医保信息系统数据维护的及时性得到了显著提升,系统数据准确率达到了xx%以上,医保结算错误率大幅降低。
(二)规范医疗服务行为
1. 加强对医务人员的医保政策和职业道德教育,组织开展医保违规案例警示教育活动,让医务人员深刻认识到医保违规行为的严重性和危害性。同时,完善医院内部绩效考核制度,将医保合规性纳入科室和个人绩效考核指标体系,对违规行为实行一票否决制,与绩效奖金、职称晋升、评先评优等直接挂钩,从制度层面引导医务人员规范医疗服务行为。
2. 建立医疗服务行为监管机制,成立医疗质量与医保监管委员会,定期对医院的医疗服务行为进行检查和评估。通过大数据分析、病历抽查、患者回访等方式,及时发现和查处分解住院、不合理检查、过度医疗等违规行为。对违规的科室和个人进行严肃处理,责令限期整改,并在全院范围内进行通报批评。经过一段时间的整治,分解住院现象已得到有效遏制,不合理检查、过度医疗的发生率明显下降,医疗服务行为更加规范有序。
(三)精准填写医保结算清单
1. 组织医保办、财务科、病案室等相关科室人员进行医保结算清单填写规范培训,详细讲解结算清单中各项内容的填写要求和标准,明确诊断信息、手术操作信息、收费项目等与病历记录的对应关系,确保填写准确无误。
2. 建立医保结算清单审核制度,实行科室初审、医保办复审的双重审核机制。科室在患者出院前对结算清单进行初步审核,确保信息准确完整;医保办在收到结算清单后进行再次审核,重点审核清单与病历的一致性、收费项目的合理性等。对审核发现的问题及时反馈给科室进行修改,确保医保结算清单的质量。通过加强培训和审核,医保结算清单填写的准确率得到了大幅提高,与病历记录的一致性达到了xx%以上,有效减少了医保结算审核中的争议和问题。
三、持续改进计划
1. 定期开展医保飞行检查整改情况“回头看”活动,对已整改的问题进行复查,防止问题反弹。同时,不断总结整改经验,进一步完善医保管理制度和流程,堵塞管理漏洞,形成长效管理机制。
2. 加强与医保部门的沟通协作,积极参与医保政策的制定和修订工作,及时反馈医院在医保管理工作中遇到的问题和困难,为医保政策的完善提供参考依据。同时,主动接受医保部门的业务指导和监督检查,不断提高医院医保管理水平。
3. 加大医保信息化建设投入,引入先进的医保智能审核系统,利用大数据分析和人工智能技术,对医疗服务行为和医保费用进行实时监控和预警,提高医保管理的效率和精准度。
通过此次医保飞行检查整改工作,我医院深刻认识到医保管理工作的重要性和紧迫性。在今后的工作中,我们将始终把医保合规管理作为医院管理的重要内容,持续加强制度建设、人员培训和监督检查,确保医保基金安全合理使用,为广大患者提供更加优质、高效、规范的医疗服务。
医保飞行检查整改报告 10
医保飞行检查是确保医保基金合理使用、维护医保制度公平性与可持续性的重要举措。近期,我单位接受了医保飞行检查,针对检查中发现的问题,我们高度重视,迅速组织相关部门和人员进行了深入分析与全面整改。现将整改情况报告如下:
一、检查发现问题概述
1. 部分医疗服务项目收费存在不规范现象。例如,个别检查项目存在重复收费,将一次检查分解为多次收费,导致患者费用增加,医保基金支出不合理。
2. 病历书写与管理不够严谨。部分病历中存在信息记录不全、诊断依据不充分、病程记录缺失等问题,影响了医疗服务质量的评估与医保报销的准确性。
3. 医保报销政策执行存在偏差。部分医护人员对医保报销范围、比例等政策理解不够深入,导致一些不符合报销条件的费用被纳入报销,或者符合报销条件的费用报销比例错误。
二、整改措施及落实情况
1. 规范医疗服务项目收费
组织财务、物价和医务部门联合开展医疗服务项目收费自查自纠工作,对所有收费项目进行重新梳理与核对,建立详细的收费项目清单与标准库。明确规定任何收费调整必须经过严格的审批流程,由物价部门审核后报上级领导批准方可执行。
针对重复收费问题,开发了收费项目自动审核系统,在患者缴费前对收费项目进行智能比对与筛查,及时发现并纠正重复收费情况。同时,加强对收费人员的培训,提高其对收费政策和项目的熟悉程度,要求收费人员严格按照标准收费,并向患者提供详细的费用清单与解释说明。
整改落实情况:经过一段时间的运行,收费项目自动审核系统已有效拦截了多起潜在的重复收费事件,收费不规范现象得到显著改善。目前,已对所有涉及重复收费的患者进行了费用退还与账目调整,并对相关责任人进行了批评教育与内部处罚。
2. 加强病历书写与管理
医务部门制定了详细的病历书写规范与管理制度,组织全体医护人员进行病历书写培训,邀请专家进行专题讲座与案例分析,明确病历书写的要求、内容、格式以及重要性。要求医护人员在患者就诊过程中及时、准确、完整地记录病历信息,包括患者的基本情况、症状体征、诊断依据、治疗方案、病程变化等。
建立病历质量监控小组,定期对病历进行抽查与评估,对发现的病历书写问题及时反馈给相关科室与责任人,要求限期整改。同时,将病历质量与医护人员的绩效考核挂钩,激励医护人员提高病历书写质量。
整改落实情况:通过病历书写培训与质量监控,医护人员对病历书写的重视程度明显提高,病历质量有了较大提升。近期病历抽查结果显示,病历信息记录不全的情况减少了xx%,诊断依据不充分和病程记录缺失的问题得到了有效控制。对于仍存在病历书写问题的个别医护人员,已进行了再次培训与重点辅导。
3. 强化医保报销政策执行
医保办组织全院医护人员开展医保报销政策培训,详细解读医保政策法规、报销范围、报销比例、报销流程等内容,通过案例分析、政策问答等形式加深医护人员对医保政策的理解与掌握。同时,编制了医保报销政策操作手册,发放给每位医护人员,方便其随时查阅与学习。
在医院信息系统中嵌入医保报销政策审核模块,医护人员在开具医嘱和申请报销时,系统自动对医保报销项目进行审核与提示,确保医保报销符合政策规定。医保办定期对医保报销数据进行分析与监测,及时发现并处理违规报销行为。
整改落实情况:经过医保报销政策培训与信息系统优化,医护人员对医保报销政策的执行更加规范。近期医保报销数据监测未发现明显的违规报销情况,医保报销比例的'准确性得到了有效保障。对于少数因系统操作不熟练导致的误报情况,已及时进行了纠正与指导。
三、整改效果评估
通过本次整改,我单位在医保基金使用管理方面取得了显著成效。医疗服务项目收费更加规范,有效避免了医保基金的不合理支出;病历书写与管理水平明显提高,为医疗服务质量评估和医保报销审核提供了更加准确、完整的依据;医保报销政策执行更加严格,确保了医保基金的安全合理使用。同时,通过整改过程中的培训与制度建设,全体医护人员对医保工作的重视程度和业务能力也得到了提升,为今后医保工作的持续规范开展奠定了良好基础。
四、长效机制建立
为防止类似问题再次发生,我单位建立了医保工作长效管理机制。一是定期开展医保自查自纠工作,由医保办牵头,联合财务、物价、医务等部门,每月对医保工作进行全面检查,及时发现并解决问题;二是加强医保信息化建设,不断完善医保信息系统功能,提高医保管理的智能化水平;三是持续开展医保政策培训与宣传工作,定期组织医护人员学习医保新政策、新法规,同时通过医院宣传栏、微信公众号等渠道向患者宣传医保知识,提高患者对医保政策的知晓率与满意度。
总之,我单位将以此次医保飞行检查为契机,深刻反思,认真整改,不断完善医保管理工作,确保医保基金安全、合理、高效使用,为广大患者提供更加优质、规范的医疗服务。
医保飞行检查整改报告 11
接到医保飞行检查反馈后,我院立即行动,以严肃认真的态度对待检查中发现的问题,全面深入地开展整改工作,旨在进一步规范医保服务行为,保障医保基金安全,现将整改情况详细汇报如下:
一、问题剖析
1. 药品和医用耗材管理方面
存在部分药品和医用耗材入库验收记录不完整的情况,如缺少生产日期、有效期、生产厂家等关键信息的登记,这给药品和医用耗材的质量追溯及库存管理带来了困难,也可能影响医保报销的准确性。
个别高值医用耗材的使用未严格按照医保限定支付范围执行,存在超范围使用并申报医保报销的现象,导致医保基金的不合理支出。
2. 医保结算管理环节
医保结算清单填写错误率较高,主要表现为患者基本信息填写错误、诊断编码与实际病情不符、手术操作编码不准确等,这不仅影响了医保费用的准确结算,还可能导致医保数据统计分析的偏差。
在医保报销审核流程中,对一些特殊情况的费用报销审核不够严格,如患者住院期间外出检查费用的报销依据不充分,部分自费项目未明确告知患者并取得签字同意等。
3. 医疗服务行为监管
部分医生在开具医嘱时存在不合理用药情况,如用药剂量过大或过小、用药疗程过长或过短、联合用药不规范等,这不仅增加了患者的医疗风险,也可能造成医保基金的浪费。
对住院患者的在院情况监管不力,存在个别患者挂床住院现象,即患者办理住院手续后并未实际在院接受治疗,却仍享受医保报销待遇,严重违反了医保政策规定。
二、整改举措与执行情况
1. 药品和医用耗材管理整改
完善药品和医用耗材入库验收制度,明确规定验收人员必须认真核对每一批次药品和医用耗材的'所有信息,并详细记录在验收台账上,确保入库信息完整、准确。同时,加强对验收人员的培训,提高其业务能力和责任意识。
建立高值医用耗材医保限定支付范围审核机制,在耗材采购入库前,由医保科和医务科共同对其医保支付范围进行审核,只有符合规定的耗材才能进入医院库存。对于临床使用过程中涉及医保报销的高值医用耗材,要求医生必须详细填写使用指征,并提供相关病历资料作为报销依据,医保科在审核报销时严格把关。
整改成效:经过一段时间的整改,药品和医用耗材入库验收记录完整率已达到xx%以上,高值医用耗材超范围使用并申报医保报销的情况已得到有效遏制,近两个月未再发现此类违规行为。
2. 医保结算管理整改
组织全院涉及医保结算的工作人员进行医保结算清单填写规范培训,邀请医保部门专家进行授课,详细讲解结算清单中每一项内容的填写要求和注意事项,并通过实际案例进行分析演示。同时,开发了医保结算清单自动审核软件,在提交医保结算前对清单进行自动检查,及时发现并提示错误信息,确保结算清单填写准确无误。
修订医保报销审核制度,明确特殊情况费用报销的审核流程和标准。对于患者住院期间外出检查费用,要求必须有医院相关科室的转诊证明和检查医院的正规发票及检查报告,并经医保科审核通过后方可报销。对于自费项目,必须在患者住院时由医生详细告知并取得患者或家属签字同意,否则不得收取费用。医保科加强对报销审核人员的培训和监督,定期对审核情况进行抽查,确保审核工作严格规范。
整改成果:通过培训和软件辅助审核,医保结算清单填写错误率大幅下降,目前已控制在xx%以内。医保报销审核流程更加严格规范,特殊情况费用报销的依据更加充分,有效保障了医保基金的合理使用。
3. 医疗服务行为监管整改
成立合理用药监督小组,由药学专家和临床医生组成,定期对医生的用药医嘱进行抽查和点评,发现不合理用药情况及时与医生沟通反馈,并要求限期整改。同时,建立合理用药培训制度,定期组织医生学习最新的药物治疗指南和合理用药知识,提高医生的用药水平。
加强对住院患者在院情况的监管,建立住院患者考勤制度,要求护士每天定时对患者进行查房并记录在案,发现患者不在院情况及时通知医生和医保科进行处理。医保科不定期对住院患者在院情况进行抽查,对于挂床住院等违规行为,一经发现,立即停止医保报销,并对相关科室和责任人进行严肃处理。
整改效果:合理用药监督小组已开展多次医嘱抽查和点评工作,不合理用药情况明显减少,医生的合理用药意识和水平得到显著提高。通过住院患者考勤制度和医保科抽查监管,挂床住院现象已基本杜绝,住院患者管理更加规范有序。
三、整改效果巩固与长效机制构建
1. 效果巩固
持续开展内部检查工作,在完成集中整改后,每月由医保科牵头组织相关部门对医保工作进行全面检查,重点检查整改问题是否出现反弹,同时关注是否有新的问题出现,及时发现及时解决,确保整改效果持续巩固。
建立医保投诉举报处理机制,设立专门的投诉举报电话和邮箱,鼓励患者和医务人员对医保违规行为进行监督举报。对于收到的投诉举报信息,及时进行调查处理,并将处理结果反馈给举报人,形成良好的社会监督氛围。
2. 长效机制构建
完善医保管理制度体系,结合本次整改经验和医保政策的不断变化,对医院现有的医保管理制度进行全面修订和完善,包括医保费用结算管理、药品和医用耗材医保管理、医疗服务行为监管等方面的制度,确保医保工作有章可循、规范有序。
加强医保信息化建设,进一步优化医院信息系统中的医保管理模块,实现医保数据的实时监控和分析预警功能。例如,通过系统对医保费用增长趋势、报销比例异常变化、药品和医用耗材使用情况等进行监控分析,及时发现潜在的医保风险点,并采取相应措施进行防范。
强化医保培训与教育工作,将医保培训纳入医院年度培训计划,定期组织全体医务人员进行医保政策法规、业务知识和职业道德培训,提高医务人员对医保工作的重视程度和业务能力,增强其自觉遵守医保政策的意识。
通过本次医保飞行检查整改工作,我院深刻认识到医保管理工作的重要性和严肃性。在今后的工作中,我们将严格遵守医保政策法规,不断完善医保管理工作机制,持续加强医疗服务行为监管,切实保障医保基金安全合理使用,为广大患者提供优质、高效、规范的医疗服务。
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