建筑工地安全事故调查报告范文
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20xx年3月1日15时50分左右，位于攀枝花钒钛产业园区内的攀枝花市天亿化工有限公司(以下称天亿公司)发生2号黄磷电炉炉料外泄燃爆事故，死亡3人，直接经济损失约600万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第225号)等有关法律法规规定，市政府成立了天亿公司“3.1”事故调查组(以下简称调查组)，由市安监局牵头，监察局、公安局、消防支队、经信委、环保局、市总工会和钒钛园区管委会组成，并邀请市检察院参加事故调查。调查组由市安监局局长谭兴忠任组长。
调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、事故直接原因和间接原因，认定了事故性质及责任,提出了对事故相关责任单位及责任人的处理建议意见和整改防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况及其黄磷冶炼炉概况
天亿公司成立于20xx年1月，主要从事黄磷生产和销售。该公司现有股东二人：总经理、法人代表汪明华和董事长张捷，二人系夫妻。天亿公司持有《安全生产许可证》(编号：川WH安许证字[20xx]0195，有效期20xx年4月17日至20xx年4月16日)，取得危险化学品从业单位安全标准化二级企业《证书》(编号：AQBWⅡ川危化[20xx]023，有效期20xx年5月5日至20xx年5月4日)，主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员持有《安全资格证书》(均在有效期内)。
该公司有两台黄磷电冶炼炉(1号炉和2号炉)，设计年产15000吨食品级特种黄磷。该项目20xx年12月立项，四川省化工设计院进行设计，十四冶负责筑炉施工，20xx年6月初步建成并陆续投入生产。
该公司2号炉建成投入生产后，于20xx年进行过一次停炉清理炉料作业，但未对炉底碳砖进行检查维护。20xx年11月1日因其变压器烧毁而停产至20xx年10月17日，20xx年1月29日至2月14日春节放假停产，2月15日恢复生产。
二、事故发生、报告和救援处置经过
20xx年3月1日7时白班上班后，因1号炉电极折断停炉，磷炉车间副主任陈洪带领磷炉乙班杨贵富(班长)等5人和钳焊班5人、电工班5人对1号炉进行检修，同时，杨贵富安排3名电炉操作工(张雪梅、周军、郝建英)、1名巡视工(郝兴华)负责2号炉操作和巡视。其间，2号炉8时打开出铁口无磷铁流出;10时出第一次渣时少量磷铁从渣口流出;13时出第二次渣，预计16时出第三次渣。出铁、出渣时杨贵富带领本班人员从1号炉返回2号炉(1、2号炉相距约20米)作业。15时左右，钳焊班的田占芳(副班长)、徐祥和电工班的周代旭、文翠明、邵芝连等人从1号炉检修现场回到与2号炉相邻的“精制工段工具间”准备工具和待命。约15时50分，大家听到一声闷响，未在意;数秒钟后听到第二声闷响，并发现门外有渣、尘落下，周代旭、文翠明先后往门外跑，紧接着听到第三声、第四声巨响，伴有大量渣尘和玻璃碎片落下，并有热浪和烟雾从后面袭来。文翠明、周代旭往办公楼方向跑，边跑边往后看，没有发现田占芳、徐祥、邵芝连跑出来。随后文翠明、周代旭将此情况告诉班组其他人员，大家分别拨打三人手机，均未联系上。当时，陈洪、杨贵富正站在9.5米平台1、2号炉之间，听到第一声响杨贵富往2号炉方向跑了几步并往下看，看到有火光和浓烟从2号炉底冒出，认为是炉底爆炸，马上叫操作工张雪梅停电并往外跑。陈洪在通过手机向公司副总经理李子海报告的同时迅速组织9.5米平台上的人员分别向后面的石灰车间和旁边的1号炉方向撤离，撤离过程中陆续听到数次爆响并伴有脚下微振。撤到0平台1号炉旁空旷平地后陈洪立即清点人数，发现1号炉检修现场和2号炉当班人员一个不少，这时看到电工文翠明跑来，大家询问电工班、钳焊班人员情况，得知田占芳、徐祥、邵芝连未能联系上，并看到“精制工段工具间”和2号炉变压器燃起大火，遂立即投入灭火。李子海获悉事故情况后迅速报告总经理汪明华，李、汪二人先后赶赴现场参与灭火救援并安排相关工作。
15时51分，110指挥中心、119指挥平台先后接到社会人员和天亿公司员工报警，16时01分、16时07分园区公安分局、园区消防特勤中队先后赶到现场进行警戒和灭火。
接到事故报告后，市政府副市长、市公安局局长殷旭东迅速赶赴现场指挥协调灭火抢险、人员搜救、环境监测等工作。公安、消防、安监、环保、园区管委会等单位主要领导和相关负责人、川投化工公司部分员工赶到现场参与应急救援。至19时50分，大火扑灭;22时，在“精制工段工具间”发现田占芳、徐祥、邵芝连3人遗体，现场搜救结束。经法医鉴定，3人均系“烧伤导致原发性休克死亡”。
事故发生后，省、市有关领导高度重视，先后指示：全力搜救失踪人员，严防次生灾害发生，做好善后处理工作，尽快查明事故原因，深刻吸取事故教训。省安监局孙建军局长、刘健副局长、吴金炉副局长及时过问，并指派专员连夜赶赴我市指导现场处置和事故调查工作。3月2日10时，市委书记刘成鸣察看事故现场，强调要举一反三，深入开展隐患排查治理工作，坚决守住安全生产这条底线。市委常委、常务副市长杨自力，市委常委、园区党工委书记许健民先后赶到事故现场检查指导相关工作。
为了防止次生灾害，3月2日，市安监局钒钛产业园区分局发出《关于保护现场、紧急处置隐患、配合事故调查相关事项的指令》，督促天亿公司对2号炉受磷槽、精制槽中遗留的黄磷进行安善处置;3月2日10时30分，市安监局、园区管委会召开现场会，让相关企业负责人现场接受教育;3月2日下午，以炉况控制、炉周水患和辅助用房为重点的安全生产专项检查在全市展开。3月3日，受省安监局委托，市安监局对天亿公司危险化学品《安全生产许可证》实施暂扣。3月19日，省安监局组织召开天亿化工“3.1”事故现场会。
3月2日12时，环保部门监测到的园区内和园区周边空气质量无异常。
三、事故原因和性质
根据现场勘查、技术鉴定和调查取证，本次事故的直接原因是：
天亿公司2号炉炉底碳砖失效，熔池下沉，炉底烧穿，熔融磷铁磷渣泄漏遇湿爆炸，部分检修人员避险不及，造成本次事故发生。经过对炉底碳砖衬里的清理，发现2号炉两层炉底碳砖腐蚀殆尽，熔池下沉到碳砖以下，部分碳砖漂浮;炉底接近中心部位有直径约40厘米的烧穿孔，近百吨熔融磷铁磷渣从此泄出并遇湿爆炸。爆炸冲击波冲垮炉周围堰和相邻水池，池中水流外泄并被熔融磷铁磷渣覆盖引发剧烈爆炸，导致预沉槽钢梁支架垮塌、预沉槽坠落受损、槽中泥磷泄漏燃烧和“精制工段工具间”墙体崩塌，在此间准备工具和待命的5人中有3人未能逃离并遇难。同时，熔融炉料和热辐射引燃该“工具间”右侧隔壁上方的2号炉变压器，加重了现场火势和浓烟。
本次事故的间接原因是：
(一)炉底烧穿前磷炉的异常情况未被发现和重视。依照常识，炉底烧穿前会出现炉底温度升高、炉底钢板发红现象，但当班负责2号炉巡视和炉温监测的郝兴华却称未发现异常。根据班组《工作日志》记载，20xx年2月下旬以来，2号炉电极消耗过大，磷铁出得极少，负责公司生产管理和磷炉配料工作的车间主任林红兵对此异常情况没有认真分析原因，未采取预防、控制事故的有效措施。
(二)磷炉管理混乱
1、无磷炉检维修制度。2号炉自20xx年建成投产以来未进行过炉衬检维修工作，炉底碳砖腐蚀、漂浮不能被及时发现和修复，磷炉长时间带病运行。
2、不按规定提取安全生产费用，磷炉安全隐患不能及时消除。天亿公司不按财政部、国家安全监管总局《企业安全生产费用提取和使用管理办法》(财企[20xx]16号)提取和使用安全生产费用，磷炉炉底测温热电偶、预沉槽水箱等装置、设施坏了也不能及时修复。
3、吨磷工资计提办法的实施缺少安全约束。天亿公司对磷炉车间实行吨磷工资计提办法的同时安全考核未跟上，客观上助长了班组、车间关注黄磷产量而无暇顾及安全现象的发生，对企业安全生产构成威胁。
4、企业安全管理体制不顺，安全管理效力、权威不足。天亿公司的安全管理工作由行政副总经理分管，生产管理、技术管理、设备管理工作由车间主任直接向总经理报告和负责，安全与生产、安全与技术、安全与设备脱节，当安全与其他工作发生矛盾和冲突时，安全往往让位于其他，导致该公司规章制度执行不严格、职工培训不到位、隐患排查治理不彻底等问题不能有效解决。
(三)安全措施欠缺，安全生产执行力不强。在由副总经理李子海主持，当时的车间主任成秋池、精制包装班班长肖元兵等参加的20xx年11月11日公司生产例会上，磷炉车间副主任陈洪提出2号炉炉底温度过高、预沉槽下面有大量积水等问题，会议仅要求增加红外电子测温仪加强炉温监测，未提出尽快修复热电偶、制定监测操作规程、强化测温过程管理等措施，导致炉温监测方式不可靠、测温过程和记录存在一定随意性等缺陷。对“2号炉预沉槽下有大量积水”的问题，会议提出“请相关管理人员引起重视，尽快解决此问题”，但时至本次炉底烧穿，2号炉预沉槽下仍有大量积水并导致炉底泄漏出的熔融磷铁磷渣的剧烈爆炸。
(四)员工安全意识淡薄。本次事故中发生人员死亡的场所为“精制工段工具间”，其设计功能为：车间维修用备品、备件和工具堆放处，但部分检维修人员仍然较长时间滞留其中;市安监局“12350”24小时人工值班电话、园区管委会和安监园区分局在天亿公司大门口分别设置有《安全生产领导联系牌》及《安全生产举报牌》，安监园区分局专门发布关于报告安全生产重要事项的《通知》，并通过每月安全生产例会、检查、培训及“安全月”活动等形式反复宣传，相关单位和部门均未接到有关天亿公司磷炉或其周边隐患的报告、举报或反映。
事故性质：本次事故是一起企业主体责任不落实导致的较大生产安全责任事故。
四、事故责任分析和处理意见
(一)郝兴华，天亿公司磷炉乙班巡视工，负责20xx年3月1日白班2号炉巡视和炉温监测、记录工作，本应发现而未发现2号炉炉底烧穿前炉底钢板和炉温异常情况，未保管好测温记录，违反《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款20000元。
(二)林红兵，天亿公司黄磷生产车间主任，全面负责该公司生产管理和磷炉配料工作，对2号炉存在的炉底温度过高、电极消耗过大、磷铁出得极少等问题没有认真分析原因，未能采取切实有效措施加以预防和控制，最终导致事故发生，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故主要管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。
(三)汪明华，天亿公司总经理、法人代表，全面负责本单位安全生产，直接领导磷炉生产管理、技术管理和设备管理工作，未有效履行《四川省安全生产条例》第十四条第(二)项“建立健全和落实本单位安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程”、第(三)项“依法建立适应安全生产工作需要的安全生产管理机构”、第(四)项“按规定足额提取和使用安全生产费用”、第(五)项“及时消除生产安全事故隐患”的规定，应负本次事故重要管理责任和主要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十七条第(二)项对其处以上一年年收入40%的罚款。
(四)杨贵富，天亿公司磷炉乙班班长，负责20xx年3月1日白班2号炉生产组织管理，对当班炉温监测工作缺乏监督，没有及时查看测温记录，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应承担本次事故重要管理责任，本应对其涉嫌重大责任事故罪的行为予以追究，鉴于事故当天其受命参与1号炉检修，一定程度上影响了其对2号炉的安全管理，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。
(五)肖元兵，天亿公司黄磷生产车间精制包装班班长，负责黄磷包装和受磷槽、精制槽、预沉槽及其下方水池管理工作，对20xx年11月11日公司生产例会提出的“2号炉预沉槽下有大量积水，请相关管理人员引起重视，尽快解决此问题”的要求未予落实，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故重要管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。
(六)李子海，天亿公司副总经理，分管安全生产、环境保护、行政后勤等项工作，总经理汪明华不在公司时受其委托召集公司生产例会，对该公司安全管理存在的问题未尽自己所能提出解决办法，对20xx年11月11日生产例会反映的“2号炉炉底温度过高”、“2号炉预沉槽下有大量积水”的问题解决措施不力，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故重要领导责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。
(七)成秋池，20xx年9月至20xx年1月2日任天亿公司黄磷生产车间主任，20xx年1月3日起调到天亿公司总经理、法人代表汪明华控股的会东金川公司工作。作为当时天亿公司的生产负责人，对2号炉存在的问题没有采取切实有效措施加以解决，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故一般管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款25000元。
(八)陈洪，天亿公司黄磷生产车间副主任，直接负责磷炉生产管理，虽然明确提出2号炉存在炉底温度过高、预沉槽下有大量积水等突出问题，但没有尽自己所能采取必要措施加以预防和控制，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应承担本次事故一般管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款25000元。
(九)李林君，天亿公司专职安全生产管理人员，负责该公司日常安全生产管理工作，对该公司安全管理存在的问题未竭尽所能提出解决办法，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应承担本次事故一般管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款20000元。
(十)天亿公司安全生产隐患排查不全面、治理不彻底，培训教育不到位，规章制度执行不严格，违反了《四川省安全生产条例》第十五条 “生产经营单位应当积极采用先进的工艺装备，利用有效的管理技术和手段，加强生产经营活动过程中的监测监控，及时制止不安全行为和消除安全隐患，确保生产经营活动安全”的规定，对本次事故的发生负有责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十五条第(二)项对天亿公司处以罚款50万元。
(十一)本次事故反映出目前园区安全监管未能深入到企业技术管理、设备管理层面的问题，建议对安监园区分局具体从事危险化学品安全监管的同志进行严肃批评教育，对市安监局园区分局负责人和钒钛产业园区安全生产委员会办公室负责人进行提醒谈话;建议责成钒钛产业园区管委会、市安监局向市人民政府作出书面检查。
五、防范措施建议
(一)针对本次事故反映出的问题，各化工企业要认真做好以下整改工作：
第一，立即开展化工炉窑专项整治，重点排查治理化工炉窑炉况监控、炉周水患和辅助用房使用管理方面存在的缺陷与不足。
第二，开展在役化工装置安全诊断，查找设计缺陷，实施安全联锁装置和自动化控制系统升级改造，提高设备运行可靠性。
第三，加快企业安全信息化平台建设，提高安全监测监控水平。钒钛园区已经建成投产的化工企业要在20xx年底前建成企业安全监测监控平台，正在建设和即将建设的企业要将安全监测监控平台纳入安全设施“三同时”管理，进行同步规划、设计、施工、验收并投入运行。企业平台要与园区综合平台对接，确保企业平台与园区平台之间的信息能够及时、准确、可靠传输。
第四，全面推进安全生产标准化工作，提升安全标准化实效。化工企业要对照相关专业标准，按照持续改进的要求，强化班组建设和现场管理，加强作业过程监督，完善自保、互保、联保机制，增强识险避险和自救互救能力，夯实企业安全生产基础。
第五，切实抓好危险化学品“两重一大”安全监管工作。规范“两重一大”档案建设，强化“两重一大”动态监管，开展“两重一大”预案演练，提升“两重一大”监管实效，防患于未然，控灾于初始，最大限度地避免危险化学品较大以上生产安全事故的发生。
(二)针对钒钛产业园区安全生产实际，结合上级要求，有关部门、园区管委会要认真抓好以下工作：
第一，制定和落实安全生产攻坚计划，危险化学品事故起数和死亡人数下降50%以上，有效遏制较大以上事故，切实扭转园区安全生产被动局面。
第二，开展园区总体安全评价，制定园区《化工安全发展规划》和《安全生产总体应急预案》，调整园区产业结构，合理规划企业布局，加强应急设施建设，开展应急预案演练，控制园区安全风险。
第三，开展园区企业安全诊断。组织安全生产专家组，对园区涉氯、涉磷、涉酸企业和冶金企业、液氨企业进行专家诊断，从设计、工艺、装置、现场、人员、防护、操作、应急、管理等方面进行系统排查，列出隐患清单，逐一督促整改。
第四，大力开展安全生产培训。园区要分期分批对企业负责人、车间主任、班组长和生产、技术、设备管理人员进行安全生产专门培训，强化安全生产责任意识，提升安全生产履责能力。要督促企业扎实有效开展新员工三级安全教育、老员工年度安全教育和外来人员、危险岗位人员经常性安全教育，普及安全生产知识，提高安全操作技能，养成安全行为习惯。
第五，研究解决园区安全监管体制机制问题，提升安全监管能力和水平，建立责权相当、事权统一、务实高效的园区安全监管体系，实现园区安全生产一体化管理。
(三)各县区、各有关部门和企业要认真吸取本次事故教训，进一步加强和改进安全生产管理：
第一，必须牢固树立科学发展、安全发展理念，增强“红线”意识，强化“底线”思维，坚决把不具备安全生产基本能力和基础条件的生产经营单位清理出相关行业领域，加强动态监管，掌控安全风险，严防各类事故发生。
第二，厘清企业主体责任，监督企业完整、准确履职，持续改善企业安全生产条件，不断提升企业安全管理水平，促进企业安全生产良性循环。
第三，加强宣传教育和政策引导，调动员工安全生产积极性，鼓励、支持员工举报安全生产违法违规行为和各类事故隐患，充分发挥员工在隐患发现、报告及整改措施落实等环节不可替代的第一责任人和直接监督者作用，把党的群众路线贯彻到安全生产的实际工作当中，把安全生产工作置于人民群众的监督之下。
第四，培育、发展和规范安全顾问、安全培训、安全咨询、安全评估、安全监测、安全监理、安全托管等专业服务市场，营造公平竞争环境，提高服务质量档次，为企业尽责、员工维权、政府履职提供实用、便捷、优质、高效的专业服务。
第五，领导带头，专家参与，媒体跟进，按照“四不两直”要求开展暗查暗访，及时发现事故隐患，依法依规严肃处理，突出问题媒体曝光，典型案件公之于众，形成良好的安全生产社会氛围，促进全市安全生产形势持续稳定好转。
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