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防水工程施工承包合同
随着法治精神地不断发扬，人们愈发重视合同，越来越多的人通过合同来调和民事关系，合同协调着人与人，人与事之间的关系。那么大家知道合同的格式吗？以下是小编为大家收集的防水工程施工承包合同，仅供参考，大家一起来看看吧。
防水工程施工承包合同1
甲方：
乙方：
按着《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国建筑去》
的原则，就住宅小区防水工程情况，双方达成如下施工承包协议：
一、工程概况
1、工程名称：小区屋面防水工程
2、工程地点：小区
3、工程内容：屋面清理基层；屋面防水细部处理；屋面隔气层和屋面防水层施工；材料要求4mm厚SBS（大禹、鼎信、或宏源品牌）；同时提供防水所用原材料相应才质单、合格证及检测报告等相关资料
二、合同价款：施工面积约15000平方米，每平方米 元，合同价款约为。最终结算按现场实际测量面积计算。
三、施工用料由乙方自行采购，货到现场时经甲方验货后才可使用。
四、付款方式：的工程款的以房抵工程款，现金，预留5%质保金，工程款全额垫付，年底结算工程款。开具等额工程款发票。
五、工程验收
1、工程验收：工程完工后，由质量监督部门进行核定合格后验收，验收标准按现行建筑工程施工规范，经过泌水试验合格后签署验收意见再进行结算。
2、工程验收应提交的技术资料：材料出厂质量证明文件（合格证）、复试报告，所有材料检试验费用由乙方自付。
六、工程期限
工程期限根据甲方现场要求开工和竣工。如因甲方原因影响工期，工期顺延，如因乙方原因造成工期拖延，按乙方结算的总价值中扣除10%的误工费。
七、保修
1、保修内容、范围：屋面隔气、防水层。
2、保修期限：五年（从防水工程验收合格交由业主开始之日起）
3、验收后，由甲方予留总造价5%的'保修金。保修期过后帐款结清后本合同失效。
八、安全施工
乙方进入施工现场，必须对其工人进行安全教育，施工过程中的一切安全管理及措施由乙方自行负责，在现场如发生一切安全事故由乙方负责，甲方概不负责。
九、合同生效与终止
合同自双方签字之日起生效，工程款至保修期结束之日失效。本合同一式四份，甲方三份，乙方一份。
甲 方： 乙方： 法人或委托代理人： 法人或委托代理人：
项目部： 现场负责人及电话：
201 年 月 日
防水工程施工承包合同2
甲方：_________
乙方：_________
甲乙双方就蓝博公寓C区II标工程卫生间、厨房、阳台等有水房间防水工程，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》，结合本工程具体情况、遵循平等互利、诚实信用的原则，经双方协商，达成以下合同条款，双方共同执行。
一、工程概况
1.1、工程名称：
1.2、工程地点：
1.3、承包方式:包工、包料、包施工、包安全文明施工
1.6、承包范围包含：
a、本工程设计卫生间、厨房、阳台等有水房间楼面防水层采用1.5mm厚聚氨酯防水涂料(品牌普石)，四周沿墙上翻至+0.500m线以下200mm处。(清理→堵漏灵处理<地漏、管道、烟气道、墙根>→防水涂料附加层<地漏、管道、烟气道、墙根>→第一遍防水涂料→第二遍防水涂料→第三遍防水涂料→防水层完成及保护层完成→蓄水试验2次→排水)
b、本工程设计屋面：屋面防水包含所有设计图纸及施工工艺、规范要求所有内容。屋面工程设计为3mm厚SBS防水卷材二道(品牌雨中情)，边角，结构中阴阳角及管道口，井道边角等需有附加层，立面及平面不小于300mm,长边、短边搭接不小于100mm,搭接部位处需收口处理。
c、防水工程材料(包含卫生间、厨房、阳台聚氨酯，屋面SBS防水卷材)及所有辅材的供应、运输、施工、防水结构层的接缝、地漏及水管四周收口、边角及管道口、出屋面井道等防水处理，成品的保护与维修、施工完成后的闭水试验和试验合格后的排水等工作。
d、施工现场内材料装卸、水平、垂直运输。
e、未施工层、正施工层及己施工层的临边、洞口防护，现场安全生产、文明施工的用工及包装回收、工完场清、共用部分卫生费等。
F、自备手头工具：施工线、铁铣、上料车、扫把、灰斗、水管、拖地电缆、照明灯具、安全帽、防护手套、防护胶鞋、防护罩、统一工作服、雨衣等劳保防护用品。
1.7、质量要求：防水层厚度必须达到1.5mm且经闭水试验后无渗漏现象，确保质量达到国家优质结构标准(漏一处罚500元);屋面防水质量要求：3mm防水卷材。
1.8、工期要求：随进度协调施工，确保甲方指定的施工进度计划。
1.9、安全文明施工：省级安全文明施工标准化工地，无伤亡事故，服从及配合甲方的创优活动等。
二、合同价款：
2.1、本合同为固定(含税)综合单价，厨房、阳台、卫生间36元/㎡、屋面78元/㎡的综合单价承包本合同第1.6条款中的所用内容，结算时工程量以现场实测为准(附加层包含在综合单价内);
2.2、最终合同价款以结算时工程量乘以综合单价为准; 2.3、本合同的综合单价包括1.6条款内所有施工内容及材料费用，并包含所有的检测试验费用，在合同履行过程中不再追加任何费用。
三、工程款结算与支付
3.1、工程支付根据建设单位支付甲方工程款时间，按乙方完工程量70%支付乙方工程进度款，待本工程竣工验收合格后30日内付至审批工程量的95%，留5%保修金待工程至保修期后支付(乙方要有垫资能力)，由乙方原因造成工程发生重大质量事故，进度严重滞后，甲方可单方面要求乙方解除合同，乙方完成的工程量一律按已完成合格工程量的60%对乙方结算，生产工人工资由乙方自行解决。
3.2、质保期限：本分项工程验收合格后五年。
四、质量要求及验收
4.1、防水材料进场必须提供出厂产品合格证、检验报告、备案证明等，并满足GB50207-20xx国家标准及本工程设计要求，每批进场材料经甲方、监理工程师现场取样复检合格后方可使用，原材料检测费用由乙方承担。乙方承担使用不合格材料给甲乙双方造成的损失和罚款。
4.2、卫生间、厨房、阳台等防水工程做法按照设计要求和经甲方、监理工程师审批的专项施工方案及相关技术规程、验收规范、地方标准进行施工和验收。
五、双方职责
5.1、甲方职责：
5.1.1、甲方按计划提供正常施工的工作面、垂直运输的机具。
5.1.2、负责本工程各施工层的现场交验。
5.1.3、负责与其他工序关系的协调，负责施工现场各工种交叉施工的协调。
5.1.4、负责施工方案、施工工艺等技术交底和安全交底，审核材料使用计划，监督工程质量、进度、安全生产、文明施工、后勤管理。及时审批、支付工程款。
5.2、乙方职责
5.2.1、建立健全本工程项目领导班子，组织好本工种专业安装施工人员，保证足够的施工力量。乙方按甲方的施工计划和合同约定的.控制工期组织施工，如乙方原因影响工程进度时，乙方必须采取紧急措施，增援突击，否则甲方可采取相应的果断措施让乙方退场。乙方施工人员必须持有防水专业岗位证书，报甲方审核后持证上岗。
5.2.2、严格按照设计施工图纸及变更通知组织施工，服从甲方现场管理人员的正确指令，积极配合各专业队伍施工，创建和谐的现场施工氛围。
5.2.3、乙方应认真按照国家标准、规范、设计要求和甲方的技术交底组织施工，建立质量控制制度，对本工程施工进行系统的科学管理，做到安全生产(做好现场防火等工作)、文明施工，其施工质量必须符合国家施工规范标准、行业标准、图纸设计要求以及国家优质结构工程标准要求。乙方在施工现场自觉接受甲方及监理单位的质量检查及验收，验收合格后方能进行下一道工序;如验收不合格造成返工，其返工费用由乙方自理，并赔偿甲方机械、材料损失费用，同时处以100～2000元的罚款。
5.2.4、乙方施工人员进场必须进行三级安全教育，开班前安全例会提高施工人员安全意识，杜绝重大安全事故的发生，并承担因自身原因违反有关规定造成的损失和罚款。
5.2.5、乙方工人进场必须做好入场登记(需办理出入证，押金50元/人)并向甲方提供工人身份证复印件一份，乙方配合甲方做好工人的考勤管理，特殊工种必须持证上岗。教育职工遵纪守法，杜绝以各种方式偷盗甲方施工机械、设备、工具、施工材料，一经发现，甲方将给乙方加倍的处罚，情节严重者交公安机关处理。
5.2.6、乙方确保防水材料供应及时并编制详细的进场计划，乙方必须科学的安排，合理的组织使用切实做到高效、低耗。乙方承担材料供应不及时造成的损失和罚款。
5.2.7、乙方食宿自理。
5.2.8、乙方与工人结算的工资时必须向甲方提供完整的工资表。否则甲方不予结算工资款。
六、补充协议
6.1、现场安全生产、文明施工的用工已含在综合单价中，乙方每个工作日必须组织专人落实，做到工完场清，及时把建筑垃圾清运至甲方指定地点堆放，服从现场专职管理人员监督，正确对待安全生产、文明施工有关法律法规，乙方承担不服从安全生产、文明施工现场管理办法规定造成的损失及罚款。
6.2、建筑工地设立《建筑领域农民工维权须知》公告牌，切实维护农民工的合法权益不受侵害。确保每一位农民工安装结束离开工地前结清工资款并将工资发放表原件交项目部劳资部门备案。
6.3、乙方保证不使用不满18岁及体弱高危病患的施工人员。
6.4、对甲方现场提供的机械设备，乙方心须设专人严格按照操作规程使用，负责机械设备的保养和维修。乙方承担不合理使用造成的损失和罚款。
6.5、甲方工程款暂不到位时，乙方必须保证连续施工，杜绝纠集民工现场闹事给甲方造成名誉损害，本工程不存在任何形式的停工补偿。
6.6、乙方承诺保证承包范围內防水材料按工期要求全部安装完毕，否则由乙方并承担因总体施工进度计划滞后给甲方所造成的损失和罚款。
6.7、未尽事宜,双方应本着实事求是的原则协商解决，协商不成提交工程所在地人民法院进行诉讼。
6.8、本合同壹式伍份，甲方肆份，乙方壹份，具有同等法律效力，经双方加盖公章(或合同专用章)后生效。
6.9、本合同约定工作内容全部完成工程款付清后自动终止。
甲方：__________________乙方：_________
地址：__________________地址：_________
法定代表人_________法定代表人：_________
(或授权签约人)：_________(或授权签约人)：_________
联系电话：_________联系电话：_________
银行帐号：_________银行帐号：_________
_________年_________月_________日_________年_________月_________日
防水工程施工承包合同3
委托单位：_________
施工单位：_________
经甲方对乙方承建专业资格的考核，同意将公司_________防水工程委托乙方施工，为了明确双方在施工过程中的权利、义务和责任，按照确保工程质量、工程进度、工程安全的原则，协商确定如下合同条款共同遵守执行。
一、总则：
1、工程名称：_________
2、工程地点：_________
3、工程内容：根据公司_________工程施工联系单和设计变更通知单要求，厨卫间防水工程采用聚合物水泥基防水涂膜，屋面防水工程采用“_________”聚氨酯防水涂膜。
二、承包方式：
乙方包工、包料、包质量、包管理、包安全、包进度等总包方式。
三、工程造价：
厨卫间聚合物防水每平米_________元;
屋面_________聚氨酯防水每平米_________元。
结算时按实际面积结算。
四、质量标准：
乙方应确保公司生产基地_________楼防水工程达到优良标准，严格参照_________有关标准及甲方要求施工，涂膜工程保证不起皮、不空鼓、不分层、不露点、平整均匀，与基层有一定粘结力，达到设计厚度等质量要求。
五、双方责任：
1、甲方责任：
相关的合同范本·施工分包合同·房屋建筑装修施工合同·钢结构施工合同·家装施工合同·施工监理合同·油漆施工合同·维修施工合同·广告牌施工合同·景观施工合同。
应提前提出施工计划，并将工作面整理达到防水施工标准提交乙方施工。
应提出工期计划，但应考虑到天气及人力等不可避免的因素，工期顺延。
配合乙方施工，如提供必要的垂直运输、工人工地住宿等。
甲方有权对乙方在施工过程中的工程质量进行监督检查，发现问题，提交乙方限时整改。
2、乙方责任：
听候甲方通知，即时将防水材料进场，提交防水材料合格证、检测报告及_________建设局颁发的准用证，由甲方现场负责人抽检合格后使用，必要时由甲方抽送_________检验合格后使用。
配合市建公司_________基地整体进度，按甲方提出的施工计划施工，除不可避免的'因素外，不得人为拖延。
应遵守施工现场的各项规章管理制度，不得有违规行为，否则接受甲方各种形式的处罚。
应严格按防水工程标准规范施工，发现问题，及时自行解决，确保工程质量达到优良标准，并对工程保修三年。
六、付款方式：
本工程无预付工程款，甲方按乙方进度支付进度款，待工程全部完工验收达优良标准后甲方付至全部工程款的95%给乙方，留5%的工程款作保修金，三年保修期满后乙方无质量问题，甲方支付余款。
七、本合同一式二份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力，待三年保修期满，甲方支付余款后，合同自动失效。
未尽事宜，双方共同协商解决。
甲方：_________乙方：_________
甲方代表：_________乙方代表：_________
_________年____月____日_________年____月____日
防水工程施工承包合同4
发包单位： 湖南一路有你建筑工程有限公司 （以下简称甲方）
承包单位： 湖南冠业防水工程有限公司 (以下简称乙方）
通过甲方对乙方的考核考察与乙方的投标报价，同意将 娄底市东方财富广场防水工程委托乙方施工，为了明确双方在施工过程中的权利、义务和责任，按照确保工程质量、工程进度、工程安全的原则，协商确定如下合同条款共同遵守执行：
第一条 工程概况
1、工程名称：
2、工程地点：
第二条 工程承包范围及内容：
地下室底板，地下室侧墙，转换层顶板。
第三条 承包方式
包工、包料、包质量、包管理、包安全、包进度、含税金等总包方式。
第四条 防水材料和工程单价
1、所使用的防水材料为防水材料。
2、地下室底板防水采用
3、地下室侧墙防水采用每平方米
4、地下室顶板防水采用每平方米
本合同单价是指材料费加上施工人工费、管理费、措施费、利润、税金等一切费用，不再读取其它任何费率 。
第五条 工程计量
按实际完成的防水基层接触面的展开面积计算，其中审计图纸图集所要求节点附加防水层经双方协商按实签证，刚性层上面伸缩缝处防水油膏及防水附加卷材另外计算。每米 根据现场实际情况确定价格 元。(因甲方要求另行加强部分或增加部分按实另行签证）。
第六条 合同工期
工程按甲方正式书面通知要求结合现场实际情况为准。
第七条 付款方式
本合同签订3日之内乙方向甲方交纳合同履约金5万元(到期不付视乙方违约），于完成地下室一层防水工程后甲方一次性退还到乙方指定银行账户；
本工程无预付款，按进度（以每完成两层为支付周期）支付完成工程量的75％进度款，乙方完成甲方前期指定的工作，待甲方验收合格后即付施工区域之工程款的85％，±0.000m以下完成后半年内无渗水时再付10％，留5％作为保质金，一年内退还5％保证金中的3％，其余2％两年内退还到乙方指定银行账号。
第八条 质量标准
乙方所施工用的产品必须由国家建设行政主管部门技术监督局认可并颁发的使用认可证书和合格证书方可进入现场使用。如发现使用假冒产品或偷工减料，甲方有效拒付工程款项，并且甲方有权索赔。
乙方应确保所施工的防水工程达到优良标准，必须严格按现行的国家、 地方的质量验收规范、标准和规定要求组织施工，按国家GB5028—20xx、
GB5027---20xx验收规范的要求验收，并接受甲方和质监部门的监督。达到 设计厚度等质量要求，确保工程质量为一次性合格。
质量达不到验收标准时，甲方有权利要求其整改到位其费用由乙方负 责，乙方根据验收规范，应无条件整改到位，防水局部完成后出现渗水由 乙方负责返工处理，直到不渗水为止，费用由乙方负责，返工整改不得影 响整体工程进度。
第九条甲方驻工地代表
甲方委派为驻施工现场甲方代表，行使合同约定的权利，履行合同约定的义务。有关甲方的指令、通知，以甲方代表签字并加盖公司项目专用章后方有效，并视其为甲方意见的有效表达。
乙方委派为驻施工现场乙方代表，行使合同约定的权利，发行合同约定的义务。乙方的`要求和通知须以书面形式由乙方代表签字并加盖公章 或项目章后方可有效，并视其为乙方意见的有效表达。
第十条 双方责任与义务
1、甲方责任：
（1）应提前15天提出施工计划，督促施工单位将工作面整理达到防水施工标准提交乙方施工。
（2）应提出工期计划，但应考虑到天气及人力等不可抗拒的因素、工期顺延。
（3）配合乙方施工，协调必要的填运输、脚手架和材料场施场点，其费用乙 方负责。
（4）协调与其他施工单位的矛盾。
（5）甲方有权对乙方在施工过程中的工程质量进行监督检查，发现问题，提 交乙方限时整改返工。
（6）工程验收后，对防水层成品，甲方应督促施工单位保护成品，谁破坏谁 负责。
防水工程完工后乙方必须提出收申请，经监理审核后报甲方，向质监
部门申请，质监同意后，乙方三天内组织验收，验收合格后15天内就按
合同付款，如不按期付款，四方应承担乙方的所有经济损失。
2、乙方责任
（1）按甲方的施工要求，作详细的施工方案，报甲方监理审核，听候甲方通知，及时组织防水材料进场，及时向甲方与监理提供产品合格证和检验报告单及施工的其他档案资料，由甲方现场负责人抽检合格后方可使用。
（2） 乙方应文明安全施工，施工中所有工伤事故乙方自理，甲方概不负责。
（3） 乙方必须组织有丰富经验的施工人员进场施工，对施工所有的设备必 须符合安全生产要求。
（4）配合工程的整体施工进度，按甲方提出的施工计划施工，除不可避免 的因素外，不得人为拖延。
（5）应遵守施工现场的各项规章制度，不得有违规行为，否则接受甲方各 规章制度制定的处罚。
（6）应严格按防水工程标准规范竣工，发现问题，及时自行解决，确保工 程质量达到优良标准，并对工程保修五年。
（7）在保修期内，由于乙方施工质量或施工缺陷原因引起的质量问题均由 乙方负责修复，费用由乙方承担，若非正常情况（人为破坏，私自改动防水 层、自然灾害等）下漏水乙方不予以承担责任。
第十一条 违约责任
甲方在未经乙方同意，不得单方面对本工程项目进行再次转包，如发生此 情况，属违约，乙方一经发现，由此造成直接经济损失均由甲方承担。
工程质量达不到验收标准的部分，乙方就按甲方要求的时间内予以返工维复，直到符合验收标准为止，其费用与工期造成的损失由乙方承担。
工程延误或施工质量达不到规范要求，而乙方义无积极措施确保按合同工期完成，或无力按质量标准返修者，乙方应承担违约责任，甲方有权单方面 终止合同，乙方应赔偿由此造成直接经济损失。
第十二条 其他条款
1、 根据双方附属工程总承包合同，乙方有权进行分包、转包，甲方无权就此终止合同并索赔。
2、 本合同一式 贰 份，甲乙双方各执 壹 份，具有同等的法律效力。
3、 本合同执行中若有争议，先协商解决，如协商无效向人民法院诉讼解决。
4、 本合同的有效期，自签约日起至工程保修期满为合同有效期，逾期自然失效。
5、 乙方在与分包方履行合同的过程中，如因甲方原因无法支付乙方工程款导致分包方的起诉及经济纠纷时，甲方应与乙方共同处理相关事宜。
6、本合同价款现金支付或转账支付，乙方指定付款帐号为：
户名：湖南冠业防水工程有限公司
账号： 开户行：
防水工程施工承包合同5
签订时间：
签订地点：
发包方(以下简称甲方)：
承包方(以下简称乙方)
根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国合同法》和《建设工程质量管理条例》及有关规定，为明确双方在施工过程中的权利、义务和责任，经双方协商同意签订本合同。
第一条 工程概况
1.1工程名称：
1.2工程地点：
1.3承包范围：
1.4承包方式：
1.5工程造价：防水层每平方米 元，防水面积约 平方米。工程总造价金额约 元，竣工后按实际施工面积结算。
1 . 6材料选用
第二条 工程期限
2.1本工程自20xx年 月 日开工，20xx年 月 日竣工(如因天气等不可抗力之因素的影响，工期顺延)。
2.2开工前 天，甲方向乙方发出防水开工通知书。
2.3如遇下列情况，经甲方现场代表签证后，工期相应顺延，乙方不承担任何责任：
(1) 按施工准备规定，甲方不能提供施工场地、水、电源，道路未能接通，障碍物未能清除，影响进场施工。
(2) 经乙方检查，并经甲方确认基层不具备施工条件。
(3) 在施工中如因停电停水影响正常施工。
(4) 非乙方原因，监理签证不及时而影响施工：签证期限默许。
(5) 不可抗力因素而延误工期。
第三条 结算方式
材料及施工人员进入施工现场，甲方付工程款的 %，防水工程竣工验收合格后, 甲方付至工程款的 %，3%留作质保金，无质量问题一年后支付给乙方。
第四条 工程质量
4.1本工程质量必须达到国家质量评定的标准。
4.2乙方必须严格按照施工图纸、设计说明文件和国家颁发的建筑工程规范和标准进行施工，并接受甲方派住代表的监督。
第五条 双方责任
5.1.1乙方进入工地，甲方负责给乙方防水施工单位提供用水、用电等方便。负责向乙方提供必要的材料仓库，并配备消防设备及其它安全设施。
5.1.2甲方指派 为甲方代表，负责合同履行及协调有关事项。对工程质量、进度进行监督检查，办理验收、变更登记手续和其它相关事宜。
5.1.3开工前，甲、乙双方应对基层进行验收，经双方依据验收规范对基层验收合格后方可施工。
5.1.4甲方应提供必要的夜间及地下的照明工作。
二、乙方工作
5.2.1乙方拟定施工组织设计或施工方案交甲方审批，及时制定施工进度计划报甲方确认。
5.2.2乙方指派 为乙方代表，负责合同履行，按要求组织施工，保质、保量、按期完成施工任务，解决由乙方负责的相关事宜。
第六条 工程验收
6.1工程竣工验收，应以国家颁布的施工验收规范和质量检验标准规定时间限制为依据。
6.2乙方随时接受甲方对工程质量的检查检验。在条允许的情况下，可对竣工的工程做闭水试验，来检验工程施工质量。
第七条 合同争议的解决方式
本合同在履行过程中发生争议，由当事人双方协商解决;协商不成的，按下列第 种方式解决：
1.提交 仲裁委员会仲裁。
2.依法向人民法院起诉。
第八条 违约责任
甲方责任：
(1) 未能按照合同的约定履行自己应付的责任，除竣工日期可以顺延外，还应赔偿乙方由此造成的.经济损失。
(2) 工程中途停建、缓建或由于设计变更以及设计错误造成的返工，应采取措施弥补或减少损失。同时，赔偿乙方由此造成的停工 、
乙方责任：
(1) 因施工造成工程质量不符合合同规定的，在施工期间负责无偿修理或返工。
(2) 工程不能按合同约定的工期交付使用的，除不可抗拒的自然条件外，均视为人为障碍并偿付逾期违约金，造成损失的，还要赔偿损失。
(3) 因建筑结构破裂变形(经由关部门认定)造成房屋的有关部位渗漏，乙方不予承担任何责任。
(4) 乙方拖欠工人工资，一切责任由乙方承担，甲方不负责任何责任。
第九条 质量保修
根据《建设工程质量管理条理》、《房屋建筑工程质量保修办法》及有关规定，双方约定本工程质量保修期为 5 年，自工程竣工验收之日起计算。如因施工原因造成渗漏由乙方负责免费维修并赔偿造成相应的经济损失。
第十条 附则 一.本合同正本一式两份，甲、乙双方各一份，副本两份。
二.本合同自双方代表签字，加盖双方公章或承建合同专用章即生效，工程竣工验收符合要求，结算工程款后终止。但该终止不影响质量保修及质保金条款的效力。
三.本合同签定后，甲、乙双方如需提出修改时，经双方协商一致后，可以签定补充协议，加盖双方公章即生效，作为本合同的补充合同。
甲方：(盖章)
甲方代表：
电话：
年 月 日
乙方：(盖章)
乙方代表：
电话：
年 月 日
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