学生外出安全承诺书

时间：2023-02-19 03:46:37 承诺书我要投稿

学生外出安全承诺书（精选13篇）

　　随着社会不断地进步，在很多情况下我们需要用到承诺书，承诺书是签署人内心真实意愿的表示，忌搞形式、走过场，忌出于无奈。相信写承诺书是一个让许多人都头痛的问题，下面是小编为大家收集的学生外出安全承诺书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

学生外出安全承诺书（精选13篇）

　　学生外出安全承诺书篇1

　　本次外出前学校已对本人进行相关安全教育，本人郑重承诺在外出期间严格遵守以下注意事项，规范言行，严守纪律。若出现意外事故和伤害，由本人负责。

　　一、严格遵守相关法律规定，听从安排，服从管理。

　　二、加强自我保护、自我防范意识，树立“安全第一”的思想。

　　三、按规定时间和地点集体活动，不单独擅自行动，出现意外事件及时向公安部门和救援部门求助。外出活动时，须征得家人同意，保持通讯畅通。

　　四、不酗酒闹事、聚众斗殴和涉足不健康的娱乐场所，不进行攀岩、探险、游泳等危险活动。

　　五、注意饮食卫生，不饮食过期、变质食品和饮料等，以防疾病发生。

　　六、不带火种进山，预防火灾发生。

　　七、其他未尽事宜，遵照教育部《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》、《学生伤害事故处理办法》及其他有关规定执行。

　　承诺人签名(全体外出人员)：xx

____年____月____日

　　学生外出安全承诺书篇2

　　为切实防范和杜绝校外实习中的各种不安全因素，确保安全顺利地完实习任务，本人特作如下承诺：

　　一、自觉遵守《浙江树人大学学生校外实习安全管理规定(试行)》，加强安全防范意识，确保人身财产安全，实习前告知家长实习地点、实习时间，实习期间与家长保持联系。

　　二、严格遵守实习单位的各项规章制度、操作规程、劳动纪律和安全条例，尊重实习单位指导老师，听从安排，认真向实习单位工程技术和管理人员学习。

　　三、保障与校内指导老师、班主任的沟通顺畅，每周至少联系三次。实习期间如果发生实习单位变动、通讯联系方式改变等情况，及时与校内指导老师和班主任联系报告。

　　四、出行在外时举止文明，认真了解并尊重当地的乡规民约、风俗习惯，避免与陌生人发生任何形式的冲突，注意自身形象，自觉维护学校和实习单位声誉。

　　五、实习期间不吸烟、不赌博、不酗酒、不打架斗殴，不到山塘水库及江河湖泊游泳，不擅自组织或参与观潮等具有安全隐患的活动，上下班注意交通安全。如果由于学生自身原因出现意外，学生责任自负。

　　六、在校外实习时严格遵守国家法律法规和实习单位的'各项规定，对自己的人身及财产安全负责，在实习单位外出同时向实习单位和学校履行请假手续(节日外出履行告知义务)，如有异常情况及时向校内指导教师和辅导员报告。

　　七、实习过程中如果对单位安排持有异议，主动通过正常途径向指导教师及所在单位反映，并协商解决。

　　学院专业班

　　承诺人：

　　指导教师：

　　联系方式：

　　后备联系方式：年月日

　　注：1、本承诺书一式两份，一份留学生所在学院，一份由学生本人持有。

　　学生外出安全承诺书篇3

　　为了确保学生能正常参加山西省第八届职业院校技能大赛，确保学生的人身安全，争取获得优异的'比赛成绩，特要求全体参赛学生在安全方面保证做到以下几点：

　　一、学生必须服从学校、专业组的活动安排，在规定的时间到指定地点活动。

　　二、参赛期间，学生必须遵守学校及活动单位的各种规章制度，听从活动单位的安排，不准擅自离队，不准私自外出活动，有特殊情况必须和带队教师请假。

　　三、在活动现场，必须执行有关现场操作安全管理规定和现场工作纪律。不得违反工作纪律，要服从有关人员的安排与管理。

　　四、带队指导老师和学生实行每日点名制度，每天学生向带队指导老师汇报工作及安全状况，指导老师要每日向带队领导汇报学生活动情况、安全状况。

　　五、参赛学生除注意安全外，在外期间一定认真执行学校安全规定，严禁大吃大喝，要多休息，注意交通、人身、财务等方面的安全。

　　六、参赛期间，对违反工作纪律，不服从管理的学生，出现安全事故由学生和家长自行负责。

　　班级：

　　学生姓名：

　　家长姓名：

　　联系电话：

　　年月日

　　学生外出安全承诺书篇4

　　为保证本次活动顺利开展，共同维护自身安全，现作出如下承诺：

　　1、已主动接受安全教育，学习安全知识，强化安全意识，提高自我防范能力。在外出期间，举止文明，遵纪守法;

　　2、注意饮食卫生和人身财产安全，保持良好的生活规律，不酗酒;自觉遵守交通规则，选择安全合法交通工具;外出地点涉及环境恶劣、复杂的区域时，会了解当地气象、地理、治安等有关情况，尊重地方民风、民俗，执行地方政策法规。

　　3、已填写《学生外出申请表》，确定校内联系人，经导师签字、系部审核，并备案。

　　4、按预定的区域、路线、内容与时间进行，应主动与校内联系人通过电话、短信、电子邮件、QQ等方式保持联系，保证每天至少沟通一次，及时通报情况;若临时改变外出区域和路线，或申请延长假期，必须及时向班主任汇报并委托校内联系人办理相应手续;外出结束后会立即返校报到、销假。

　　5、外出期间如果发生人身意外伤害等突发事故，保持冷静，采取积极有效的`处理措施，并及时向当地公安机关和学校报告。

　　6、外出期间，由于与公务无关的个人行为造成外出事故的，责任由本人承担。

　　7、不听信谣言，不传播有害信息，不从事非法销活动;不参加非法宗教组织和活动。

　　8、外出期间如违反国家法律法规、社会公共行为准则、学校的规章制度等，由本人依法承担责任，愿意接受学校按相关规定进行处分。

　　9、本人已仔细阅读《福建农业职业技术学院学生外出安全管理办法》、《福建农业职业技术学院学生外出安全须知》，我自愿接受并严格遵守有关规定，与学校保持联系，注意自己的人身财产安全。

　　本承诺书一式两份，学生本人签字确认后保留一份，交班主任保留一份。

　　承诺人签名：

　　本人联系方式：

　　日期：

　　学生外出安全承诺书篇5

　　实习是学校人才培养的重要组成部分，是学生进行理论联系实际，培养独立工作能力的重要实践教学环节。为确保学生有效的完成教学实习，机电工程学校与实习学生就教学实习期间的安全达成如下共识，并签定本安全承诺书。

　　一、严格遵守党纪国法、院纪院规，坚决服从实习老师的安排。尊重实习单位的领导和职工，虚心向他们学习。严格遵守操作规程和安全制度。

　　二、服从领导，听从指挥，不迟到、不早退、不旷实习、不擅离职守。实习期间无特殊情况不得请假，有特殊情况者按学校规定程序审批。一天以内须经带队老师、指导老师书面批准;一天以上要经实习学校领导书面批准，否则按旷课论处并记入实习鉴定表和课程成绩。

　　三、团结友爱，文明礼貌，尊敬师长、严禁酗酒闹事、打架斗殴以及其他不文明行为。同学之间团结友爱，相互协作，开展批评与自我批评，坚决杜绝任何形式的吵架。做到同学之间互相关心和帮助，使实习小组成为一个团结坚强的集体。做文明人、讲文明话、干文明事。

　　四、顾全大局，虚心接受指导教师和带队教师的指导，不许随便议论实习学校的有关问题，如有意见和建议，应向带队老师汇报后按组织系统反映。

　　五、爱护公共财物，不得擅自动用实习单位的仪器设备和实习用品。实习结束时，要归还借用的一切财物，损坏东西要赔偿，手续要办妥。

　　六、注意交通安全，遵守交通规则，防止交通事故。并且注意防盗、防骗，提高自我保护意识，保持高度警惕性。未经批准，学生一律不准离队单独活动，不准离队外宿，按时就寝。

　　七、培养勤俭节约的优良习惯，实习期间杜绝铺张浪费，节约水电，不准私自使用电炉、煤炉等。

　　八、坚决不参与社会上各种不良活动和聚会;不准进出舞厅、游戏厅、录像厅、网吧;杜绝打架斗殴、结帮团伙、偷盗财物的'现象发生。

　　九、不得到江、河、湖、海中游泳或洗澡。

　　十、衣着整洁、朴素大方，发型端正，男生不穿背心、拖鞋，女生不穿背心或吊带，不得奇装异服进入工作场所或会议室。

　　十一、实习期间做到准时、守时，不迟到，不早退，不缺席。有事一律先向指导老师报告。

　　十二、实习期间一定要注意饮食卫生。

　　十三、不做有辱国家和学校形象、声誉的事情。

　　十四、凡违反上述规定造成个人人身安全事故和损失的，由个人负责。造成集体和国家损失的视情节轻重，按照学校单位规定或国家有关法纪、法规处理。

　　十五、在外实习期间，一切行动听指挥，否则，课程成绩按不及格处理。

　　承诺人:xxx

　　日期:XX年XX月XX日

　　学生外出安全承诺书篇6

　　为度过一个安全、健康、愉快的寒假，特向老师作如下保证：

　　1、寒假期间，生活有规律，按时作息。

　　2、遵守社会公德，爱护公共设施，做一名文明的学生。

　　3、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，防止被拐骗、拐卖。注意防盗，外出时关好门窗，不让陌生人入室。

　　4、不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　5、走路靠右边，过马路时走人行横道，不攀爬沿街护栏。

　　6、不燃放鞭炮，如果要燃放，必须有家长陪同。不玩火、易燃易爆危险品及火枪等危险玩具。

　　7、保证自身安全，不在危险的高压线周围玩。

　　8、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

　　9、遵守交通法规，注意安全，不在马路上骑自行车，不在道路上追逐打闹、玩耍、游戏;乘坐交通工具保障安全。乘车时不将头、手伸出窗外。乘车注意文明礼貌，主动给老人和残疾人让座，不在车厢内大声吵闹。

　　10、注意饮食卫生，不随便在路边小摊吃不卫生的食物，不购买三无食品，不吃腐烂变质过期的食物，防食物中毒。

　　11、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。

　　12、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。

　　13、讲文明，有礼貌，待人接物体现小学生的良好精神风貌。

　　xx年年2月7日

　　本人受单位（法定代表人）授权，担任工程项目的施工项目负责人，对该工程项目的施工工作实施组织管理。本人承诺严格依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，对工程建设过程中和工程设计使用年限内因施工导致的工程质量事故或质量问题承担终身责任。在工程建设过程中严格履行下列职责：

　　1. 严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定的`责任和义务。严格按照经审查合格并加盖了专用章的施工图设计文件、施工技术标准和合同约定的质量标准进行施工。

　　2. 不超越本单位资质等级许可范围承接工程，不挂靠承揽工程。不允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程。承揽工程后依法签订承包合同，不转包或者违法分包工程。在领取施工许可证后，方进行施工。

　　3. 保证在岗履职，不超范围执业，不同时在两个及以上的工程项目担任项目负责人。

　　4. 对工程项目施工质量负全责，负责建立质量管理体系，按要求配备施工现场管理人员，负责落实质量责任制、质量管理规章制度和操作规程。

　　5. 负责组织编制施工组织设计，负责组织编制、论证和实施危险性较大分部分项工程专项施工方案，负责组织质量技术交底。

　　6. 负责组织对进入施工现场的建筑材料、构配件、设备、预拌混凝土等进行检验，未经检验或检验不合格的不投入使用；对涉及结构安全的试块、试件以及有关材料进行见证取样检测，保证送检试样的真实性和代表性，不篡改或伪造检测报告，不明示或暗示检测机构出具虚假检测报告。

　　7. 负责组织做好隐蔽工程的验收工作，参加地基基础、主体结构等分部工程的验收，参加单位工程和工程竣工验收；在验收文件上签字，不签署虚假文件。

　　8. 不偷工减料，不使用国家明令淘汰、禁止使用的危及施工质量的工艺、设备、材料。

　　9. 定期组织质量隐患排查，及时消除质量隐患；落实住房城乡建设主管部门和工程建设相关单位提出的质量隐患整改要求。

　　10. 组织对施工现场作业人员进行岗前质量教育，不允许未经质量安全教育和无证人员上岗。

　　11. 按规定报告质量安全事故，及时启动应急预案，保护事故现场，开展应急救援。

　　12. 资料收集真实、准确完整，签章手续齐全，并及时整理移交建设单位归档。

　　13. 对施工中出现的质量问题或竣工验收不合格的工程，负责返修。向建设单位出具质量保修书，保修书中明确建设工程的保修范围、保修期限和保修责任等。建设工程在保修范围和期限内发生质量问题，严格依法依规履行保修义务，并对造成的损失承担赔偿责任

　　14. 法律法规及标准规范规定的其他质量责任。

　　承诺人：

　　承诺日期：

　　学生外出安全承诺书篇7

　　大学生是具有完全民事行为能力的自然人，能够为自已的行为承担相应责任。为了提高学生的安全意识，明确学生在外实习期间发生伤亡事故时学生与学生家长的.责任，特签订学生安全责任协议书。

　　一、时间：自年月至年月

　　二、在外实习期间，学生如果仍需在校住宿或期间返校办理相关事务，必须严格遵守院系的相关管理制度。在宿舍不得有使用大功率电器、吸烟、喝酒、不整理内务等违纪行为，违者按院系相关规定处理。

　　三、若学校和系部需要学生按时参加学校统一安排、组织的一些活动，如信息采集、期末考试、就业信息情况统计等，应积极配合，不得缺席，违者按院系相关规定处理。

　　四、学生在外（包括从实习单位到学校往返途中）期间，出现学生一切人身伤亡事故的，由学生、学生家长或责任人承担责任，学校不承担任何责任。

　　（一）在外实习期间，因地震、雷击、台风、洪水等不可抗拒的自然因素造成学生人身伤亡的；

　　(二) 在外实习期间，在实习单位，应遵守实习单位的规章制度，工作中发生人身伤亡事故的，学生本人、学生家长或者相关责任主体承担责任；

　　（三）在外实习期间，因自身行为不慎引起学生本人人身伤亡的，由学生本人承担相应责任；

　　（四）在外实习期间，因他人行为引起学生人身伤亡的，由致害人承担相应责任；

　　（五）在外实习期间，学生因行为不慎造成他人人身伤亡或者故意侵害他人的，由学生本人承担相应责任；

　　（六）在外实习期间，因往返校内外途中所发生的一切安全事故，由学生家长和本人承担；

　　（七）其他实习期间发生的人身伤亡事故。

　　学生签字：xx

　　家长签字：xx

　　学生外出安全承诺书篇8

　　XXXX学院XX协会预定20xx年X月XX日到XXXXX公司进行参观，协会有关负责人已经明确告知相关安全要求以及注意事项，为此，本协会参观的同学做出如下承诺：

　　1、在参观过程中严格遵守国家法令和校纪校规，不参与任何违法犯罪活动。不准擅自离队，不擅自单独活动。如果有特殊情况不与协会同学一起集体活动或返校，必须向带队老师申请同意后方能单独活动(在申请中明确单独活动的原因、返回时间、联系电话等，同时明确单独活动期间发生的任何事故后果，由单独活动学生自己负责)。

　　2、在活动的过程中，一切行动听从老师和活动组织者的'指挥，时刻把安全放在第一位，每时每刻要注意安全，不到有危险的地方去;对违反工作纪律，不服从管理的学生，出现安全事故由学生自行负责。

　　3、活动时学生在老师和负责人的带领下有组织、按顺序依照指定路线认真开展活动、参观，带队负责人和外出活动的学生实行点名制度，并及时向带队老师汇报学生活动情况、安全状况。

　　4、在活动的过程中，互助互爱，相互关心，处理好同学之间的关系。

　　5、在活动中遵守纪律，遵守时间安排，准时在指定地点集中出发，并安全准时地在返回指定地点集中和返回，确保安全返校。

　　6、在外活动学生除注意安全外，还需注意防火、防盗、防骗等其他安全事项，在外期间一定认真执行学院安全规定，注意交通、人身、财务等安全。

　　在活动中如有违反上述条款的行为，所造成的一切后果由违反规定学生本人负责。

　　承诺人签名：

　　20xx年X月X日

　　学生外出安全承诺书篇9

　　本次外出前学校已对本人进行相关安全教育，本人郑重承诺在外出期间严格遵守以下规定，规范自己的言行，严守纪律，若出现意外事故和伤害，由本人负责，特作如下承诺：

　　一、本人自愿参加本次活动，加强自我保护、自我防范意识，树立“安全第一”的'思想。

　　二、集体外出活动期间保证遵守国家法律法规、企业或公司规章、校纪校规，遵守社会公德，做文明人、讲文明话、干文明事，自觉维护学校和大学生形象。

　　三、尊重当地群众民俗习惯，遵守景区管理规定，爱护自然景观和人文景观。

　　四、自觉服从带队教师的安排，听从指挥，服从管理；不许随便议论活动单位的有关问题，如有意见和建议，应向带队老师提出，由带队老师反映。

　　五、按规定时间和地点集体活动，不单人擅自行动，出现意外事件及时向带队人报告。

　　六、遵守安全教育会议提出的相关要求和规定；团结友爱，文明礼貌，尊敬师长。

　　七、不酗酒闹事、聚众斗殴和涉足娱乐场所，不进行攀岩、探险、私自下水游泳等危险性活动。

　　八、保证不擅自脱离队伍，一定按时随队返回学校。

　　九、注意饮食卫生，不饮食过期、变质食品和饮料等，以防疾病发生。

　　十、不带火种进山，预防火灾发生。

　　十一、自愿承担不遵守上述承诺或发生意外事故所造成的一切后果。

　　此安全承诺书一式两份，经学生本人签字确认后，一份由学生本人留存，另一份由活动组织者保留备查。

　　承诺人签名（全体外出人员）：

　　年月日

　　学生外出安全承诺书篇10

　　为进一步加强对毕业生的教育和管理，明确责任，使学生正确处理学习、毕业论文和就业的。关系，根据学校的有关管理规定，特签订安全协议如下：

　　1、毕业生外出求职，在离校前必须认真填写《数计学院学生专用请假条》并找班主任、论文指导

　　老师请假，经允许后方可离校。已签订就业协议的学生在不影响学校各项活动的情况下可以凭就业协议书办理请假手续。

　　2、毕业生离校期间要遵守国家法律、法规和社会公德，自觉维护大学生的良好形象，严禁参与、传销等不法组织。违反社会公德和大学生行为准则的学生，学校将按照《学院学生手册》的有关规定进行处理。

　　3、毕业生离校期间要主动和论文指导老师加强联系并保证论文的完成及答辩。由学生本人原因而造成论文不过关或答辩不合格的，责任全部由学生本人承担。

　　4、毕业生离校期间必须保持电话畅通，联系方式如有变更必须及时告知班主任和论文指导老师。经常与家长、老师和同学联系，时刻关注学校、教务处、招生就业处和数计学院的网站，及时获取有关信息。因无法联系到本人或学生未登录网页而造成的后果由学生本人负责。

　　5、毕业生离校期间要注意人身安全、财产安全、行路安全、住宿安全，增强安全防范和自我保护意识，以免遭伤害和损失。学生在校期间必须入住学生公寓，不允许在外住宿。离校外出期间的'一切安全责任都由学生本人和家长承担。

　　6、找到工作的学生必须将就业协议书、单位合同或就业证明邮寄给辅导员，以便办理相关的毕业派遣及户口手续。因学生本人失误造成户口和派遣信息不准确的，责任由学生本人承担。

　　7、毕业生要正确处理好学习、毕业论文和就业的关系，按时参加学校的各项活动，按照要求填写毕业生登记表等相关材料，按时参加毕业考试、毕业清考等考试。不按要求参加活动、填表、考试而造成的后果均有学生本人负责。

　　8、毕业生必须本人亲自领取毕业证、学位证、户口迁移证和报到证，其他任何人不得代领。

　　9、本协议一式两份，数信学院和学生本人各持一份。

　　10、联系方式：xx手机

学生签名（签字前请认真阅读以上条款）。

　　xx年xx月xx日

　　学生外出安全承诺书篇11

　　本人系班学生，已被xx单位招聘录用，现因该单位要求我于xx年xx月xx日提前上班，特申请学校批准我提前离校。为保证自身安全，同时处理好自己的后续学业问题，离校前本人郑重承诺：

　　1、离校后按时到就业单位报到，遵守用人单位规章制度，认真工作。

　　2、按时向学校提交顶岗实习报告册，对因未按时提交顶岗实习报告册给自己学业造成的不良后果，自愿承担责任。

　　3、本人保证与单位签订的就业协议（或接收函、合同）真实有效，保证不擅自违约（如因个人原因违约，原单位提供的成绩无效），对因违约所引起的成绩问题责任由个人承担。

　　4、离校后工作单位一旦变动，必须及时向年级辅导员及班主任说明，并及时返校办理相关手续。

　　5、保证在20xx年6月1日前将《毕业生质量跟踪调查表》及《人才需求调查表》加盖单位公章后交回学校。

　　6、办理完提前离校手续后及时离校。如未能及时离校须向学工办说明原因，若滞留校内则按旷课论处，且必须参加本学期各门课程的考核及毕业实习等。

　　7、经常主动和论文（实习）指导老师联系，按期提交毕业论文，并按规定参加论文答辩。

　　8、离校后个人安全责任完全自负。保证上下车小心、行走时远离车辆，住宿时不使用危险的'取暖方式，工作中按规程操作，遇到矛盾纠纷保持理智不与人发生激烈冲突，总之保证远离危险。在校办理了保险的同学，如发生意外伤害或住院，应及时向班主任和辅导员老师说明情况（学工办电话：xxxx）。

　　9、保证经常主动和班主任老师联系，主动汇报自己的工作和思想情况，一旦联系方式发生变动，须及时告知班主任老师。

　　10、在毕业离校时，按期返校，积极配合学校办理毕业生离校手续。

　　身份证号码：xx

　　个人电话：xxx

　　家庭详细地址：xxx

　　家庭电话：xxx

　　单位地址：xxx 单位固定联系电话：xxx

　　承诺人签名：xxx

　　家长签名：xxx（并提供身份证复印件）

　　xx年xx月xx日

　　学生外出安全承诺书篇12

　　为了孩子能健康成长，我们将积极配合学校各项工作，遵守学校制定的一系列安全制度。我们承诺：

　　1、自觉按照《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》、《学生伤害事故处理办法》等有关法律法规的要求，认真履行监护职责，承担起相应的'法律责任。

　　2、积极配合学校对孩子进行交通、饮食、用电、用煤气、防火、防骗、防盗、防抢、防暴、防溺水、防雷击、防疾病传染等安全教育，增强孩子自我保护意识和能力。

　　3、加强对孩子的校外管理，不让孩子进入不安全场所和不宜进入的场所。教育自己的孩子学习并遵守交通法规，上下学时不让孩子乘坐无牌、无证、拼装车、报废车、农用车、货运车等非法运营车辆、超载的车辆以及其他不符合安全标准与规定的社会车辆。发现子女的人身安全受到威胁、侵害时，及时报告学校和公安机关。

　　4、模范遵守各项安全管理制度，做孩子的表率。创造良好的家庭环境，关心孩子的身心健康，做合格家长。

　　5、及时掌握孩子的思想动态和身体状况，对孩子早恋、逃课、吸烟、赌博、打架斗殴、敲诈勒索等不良现象严加管束。积极主动地与学校、老师保持联系，共同做好对子女的安全和纪律教育及管理工作。

　　学生外出安全承诺书篇13

尊敬的校领导、老师们：

　　你好，我是学生XX的家长，为了缓解就业压力，促进孩子就业，同意年月日—年月日在XXXX。对于学生在XX实习期间出现的'任何情况均由学生本人及家长负责，并配合好XX实习完成本科实习任务，同时配合好学校的其他相关工作，学生XX实习费用由学生个人承担，实习期间个人的人身安全、财产安全、各项法律责任均由本人和家长负责。

　　家长签字：

　　父亲联系方式：

　　家庭电话：

　　辅导员签字：

　　申请人：xxx

　　20xx年x月x日

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