赔偿承诺书

时间：2023-08-16 12:19:24 承诺书我要投稿

赔偿承诺书20篇

　　在发展不断提速的社会中，越来越多地方需要用到承诺书，承诺书必须在要约的有效期作出。你所见过的承诺书是什么样的呢？下面是小编为大家收集的赔偿承诺书，欢迎阅读与收藏。

赔偿承诺书20篇

　　赔偿承诺书1

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙双方经友好协商，乙方自愿自行修理因甲方施工损坏之房屋。为明确双方权利和义务特定签订立本协议书。

　　一、乙方房屋坐落在，建筑面积平方米。

　　二、受损房屋处置原则：一是乙方自修原则;二是双方约定赔偿原则。甲方对此无异议。

　　三、在房屋修理期间，乙方自行解决因自修房屋给日常生活带来各种困难。

　　四、甲方应尽义务：

　　(1)因乙方自修房屋，考虑到甲方施工和房屋修复造成乙方房屋结构以及装璜损坏，并因此给乙方租户生活带来的各种不便，由甲方一次性付给乙方房屋赔偿费人民币元(大写) ，由乙方自行修理房屋和恢复室内装潢。

　　(2)根据本承诺书第四条：甲方给予乙方各项费用合计人民币元，上述费用由甲方自本协议书签订之日起15日内一次性付给乙方。

　　(3)如果房屋以后发生质量问题，并经检测确认确实由于甲方此次施工导致的，甲方仍然需要支付修复乙方修复房屋所需费用。

　　五、本承诺书经双方签字盖章后即生效，任何方不得以任何理由无故变更和解除，否则应承担责任。

　　六、本承诺书一式贰份，甲方执壹份，乙方执壹份。

　　甲方[签章] 乙方[签章]

　　二〇〇九年月日二〇〇九年月日

　　第三章物权的保护

　　第三十二条物权受到侵害的，权利人可以通过和解、调解、仲裁、诉讼等途径解决。

　　第三十三条因物权的归属、内容发生争议的，利害关系人可以请求确认权利。

　　第三十四条无权占有不动产或者动产的'，权利人可以请求返还原物。

　　第三十五条妨害物权或者可能妨害物权的，权利人可以请求排除妨害或者消除危险。

　　第三十六条造成不动产或者动产毁损的，权利人可以请求修理、重作、更换或者恢复原状。

　　第三十七条侵害物权，造成权利人损害的，权利人可以请求损害赔偿，也可以请求承担其他民事责任。

　　第三十八条本章规定的物权保护方式，可以单独适用，也可以根据权利被侵害的情形合并适用。

　　侵害物权，除承担民事责任外，违反行政管理规定的，依法承担行政责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　赔偿承诺书2

　　本协议由以下双方于____年____月____日签订于市____区公安分局____派出所。

　　甲方：_____________公民身份证号码：_______________

　　乙方：_____________公民身份证号码：_______________

　　乙方担保人：__________公民身份证号码：_______________

　　____年____月____日____时许，甲方驾驶机动车与乙方骑电动车带人因争抢机动车道发生了纠纷，甲方与乙方在发生争执过程中发生打斗，乙方受伤并出现了身体上的创伤。

　　______年______月______日乙方的出院小结：

　　______年______月______日法医对乙方伤情的鉴定结论：

　　有鉴于此，现甲方与乙方就本案（交通事故及故意伤害等）的和解、赔偿等相关事宜，在公平公正的原则下，乙方提出和解，经过诚恳、友好地协商，一致自愿达成以下和解条款，定立协议，以兹双方共同信守履行：___

　　1、甲方为乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，乙方也已经给予宽恕和愿意与甲方达成和解。

　　2、甲方已承担乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治疗期间的医疗费。

　　3、甲方另一次性赔偿乙方损失（包括但不限于误工费、伤害赔偿金、营养费、精神损害赔偿金、后期医疗费用、财产损失等）合计人民币__________万元（大写：_____________整）。

　　4、乙方向甲方出具收条，甲方应在本协议签定后____日付清上述赔偿款项。

　　乙方指定下列帐户收款：___

　　户名：___________________________________；开户行：___________________________________；帐号：___________________________________；

　　5、甲方履行上述赔偿义务后，双方之间交通事故及故意伤害事件的终止，双方没有其它任何争议。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究责任或索赔请求，乙方放弃向公安机关要求治安处罚或向法院起诉故意伤害刑事附带民事自诉的权利。乙方出院之后无论是个人因素或是第三方因素发生的.任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、后期治疗、复查等）均与甲方无关，由乙方自行负责。

　　6、双方本着化解矛盾的态度，乙方对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求司法机关追究甲方的行政、刑事责任。

　　7、任何一方违约，除全额返还赔款外，另向对方支付违约金人民币叁拾万元整。

　　8、协议内容系双方真实意愿的表达。

　　9、甲、乙双方经公安机关调解后签订的《治安调解协议书》之内容如与本和解协议书相不一致的事项，以本和解协议书之条款为准。

　　10、双方承诺均不得将本次事件信息向任何第三方（包括但不限于媒体或网络）提供或披露。

　　11、乙方担保人自愿为乙方保证人，与乙方为履行本协议承担连带责任。

　　12、本协议自双方当事人签字之日起生效（每页签字）。本协议一式叁份具有同等法律效力，由双方各执一份，呈交武汉市江汉区公安分局汉兴街派出所存档壹份。

　　甲方：___________ 乙方：__________ 乙方担保人：____________

　　_____年____月____日

　　赔偿承诺书3

　　甲方：___

　　乙方：___

　　20____年9月19日0时20分许，甲方的表弟孙____驾驶陕D31855号桑塔纳牌轿车由东向西行驶在延安市宝塔区大砭沟公路处追撞于乙方王____驾驶的陕JT1307号轿车，致王____受伤，两车受损的交通事故。后孙____涉嫌危险驾驶罪被拘留，王____受伤住院。现甲方代表孙____与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：___

　　一、赔偿总额:

　　甲、乙双方确定该交通事故赔偿总额为：___人民币大写______元，该赔偿总额包括但不限于乙方王____的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、车辆损失费等一切交通事故赔偿费用。

　　二、支付方式:

　　甲方的'赔偿款项于甲乙双方签订本协议后由甲方支付给乙方。

　　三、本协议签订后，甲、乙双方就本次交通事故的民事赔偿协议已达成。乙方不得就本次交通事故的损害赔偿事宜再次向对方及任何第三方提出赔偿要求或提起诉讼。

　　四、乙方认为，此交通事故发生后，甲方积极协商赔偿事宜、主动赔偿乙方损失，确有悔意，取得了乙方的谅解。鉴于此，乙方恳请人民检察院、人民法院等司法机关从轻、减轻或者免予追究肇事者的刑事责任。如需乙方配合甲方为减轻或免予追究肇事者刑事责任的工作，乙方有义务予以配合。

　　五、本协议书一式四份，甲、乙双方各执一份，呈检察院、法院各一份，甲乙双方签字生效。

　　甲方：___

　　________年____月____日

　　乙方：___

　　________年____月____日

　　赔偿承诺书4

　　甲方：____

　　乙方：____

　　乙方于_____年_____月_____日到甲方工地工作，所属班组长为，乙方于_____年_____月_____日不慎受伤，现已康复出院。

　　本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与甲方处理此事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及贵州省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：____

　　第一双方完全理解和认知本协议的内容，乙方自愿放弃追究各项相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的'瑕疵，特此声明;

　　第二甲方一次性给付乙方工伤医疗补助金、伤残就业补助金、伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金及其他各项金等各项费用共计人民币大写：____万元(小写：____元)，该款项于_____年_____月_____日一次性给付清楚，不存在任何余款;

　　第三乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

　　第四本协议生效后，双方解除劳动关系;

　　第五本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额及其他相关责任的权利;

　　第六乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

　　第七乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;

　　第八本协议为一次性终结处理协议，双方当事人以此为断，全面切实履行协议，不得再以任何理由纠缠，乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关;

　　第九本协议一式两份，双方各持一份，自双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方：____

　　乙方：____

　　20____年____月____日

　　赔偿承诺书5

　　本人承诺在签署解除劳动关系证明书后自动离职且自愿放弃以任何方式再向XXXX公司索要包括但不限于解除劳动关系经济补偿金、补缴社会保险、加班费等各项赔偿。

　　特此承诺

承诺人（手印）：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　赔偿承诺书6

　　甲方：

　　乙方：

　　年日甲方车辆(牌照号) 与乙方车辆(牌照号)发生(事故经过)

　　甲乙双方经平等协商，就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，

　　双方须谨遵恪守：

　　一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计( )元人民币(大写： )

　　二、损失赔偿包括乙方的'交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

　　三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

　　本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

　　本协议自双方当事人签字后生效。

　　甲方：乙方：

　　时间

　　赔偿承诺书7

　　本人____，原在锦州康泰润滑油添加剂有限公司从事___工作，已于___年___月___日提出离职申请或公司辞退，本人对以下内容予以确认。

　　1、本人已同意与锦州康泰润滑油添加剂有限公司解除劳动合同，并配合人力资源部办理相关退保手续。

　　2、未办妥离职手续，不得擅自离职，按照正常工作时间打卡，如自行离职，公司不予办理相关手续，并追究其给公司造成的损失。

　　3、办理离职手续期间，不再以公司名义或本人原公司岗位、职务等从事任何活动，所有对外及相关往来业务均属个人行为，与公司无关，否则一切后果由本人承担。

　　4、将公司配发的办公用品等移交给相关部门负责人;将本人负责的所有工作事项及全部相关文件资料等(含电子文档)与公司做交接及详细说明，并归还所借公司的全部证照文件资料等，不存在任何隐瞒、错漏，遗失等。

　　5、离职后，在人力资源部留存有效联系方式，便于日后工作有效衔接，本人在职所经办未了的事务需要提供协助，本人愿意尽力协助。

　　6、本人承诺离职后遵守公司保密制度，保守在公司任职期间所知悉的`公司的商业秘密，决不泄露;

　　我将恪守以上承诺，如有违反，我愿意赔偿因此给锦州康泰润滑油添加剂有限公司造成的损失并承担由此引起的一切法律责任。

　　承诺人：_________

　　___年___月___日

　　赔偿承诺书8

　　本人____(身份证号：_____________)系__公司(以下简称“__公司”)员工，将于___年__月__日离职。为保障我本人与__公司的正当权益，现出具本承诺书。本人承诺：___

　　(一)本人在离职前已完成了工作及相关文件资料(包括且不限于记录有__公司秘密信息的任何书面或电子文件、资料、图表、笔记、报告、传真、磁盘、仪器以及其他任何形式的载体)的交接，不存在任何隐瞒、错漏、遗失等，不将这些载体及复制件擅自保留或交给其他任何人。

　　(二)本人离职后仍应遵守与__公司所签订的保密协议、竞业禁止条款，以及__公司的.保密制度，保守在__公司工作期间所知悉的商业秘密，若有泄密行为，自愿接受__公司制度所规定的惩罚或法律责任;

　　(三)本人在__公司工作期间，若有任何损害__公司权益的行为，即使本人离职，__公司仍然保留有追究责任的权利;

　　(四)本人离职后，不以__公司名义或本人原在__公司岗位、职务等从事任何活动;

　　(五)本人离职后，__公司若有在本人在职期间所经办未了的事务需要继续的，本人愿意尽力协助;

　　(六)本人自愿离职，离职后与__公司再无其他任何纠纷。本人对__公司的一切请求权(包括且不限于劳动工资报酬、加班费、津贴补贴、各类福利、经济补偿金、赔偿金以及社会保险、解除劳动合同手续等)均已在本承诺书签署前已经获得完全且彻底解决，本人就此无争议。

　　(七)本人将恪守以上承诺,如有违反,本人同意赔偿因此给__公司造成的损失并承担由此引起的一切法律责任.

　　__公司已经就本承诺书中可能限制本人权利、加重本人责任的条款进行了提示和说明，本人已经理解并同意本承诺书的全部内容。

　　承诺人：_________

　　___年___月___日

　　赔偿承诺书9

　　甲方：___ ______，男，身份证号码：________，住址__________，以下简称甲方。

　　乙方：_________，男，身份证号码：________ ，住址__________，以下简称乙方。

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的.原则，就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：___

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：________ (小写：________元)。

　　二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

　　三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。

　　四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。

　　五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。

　　六、本协议一式三份，甲、乙双方和 ______交警大队各持一份。

　　甲方签字：___

　　乙方签字：___

　　交警部门：___

　　___年___月___日

　　赔偿承诺书10

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的'塬则，就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故，对交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：_____(小写：_____元)。

　　二、乙方同意上述赔偿款项，乙方收到上述全部款项后即放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

　　叁、甲乙双方当事人应积极协助交警部门处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。

　　五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。

　　六、本协议一式叁份，甲、乙双方和交警大队各持一份。

　　甲方：___________乙方：___________

　　日期：___________日期：___________

　　赔偿承诺书11

　　兹有本人###（身份证号码：###）于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。在###有限公司（以下简称公司）为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：

　　一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。

　　二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的`票据归还于公司。

　　三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。

　　四、本承诺书由###（与本人关系，身份证号码：###）代为书写，是本人真实意思的表示。

承诺人：####

　　代书人：####

　　承诺时间：##年##月##日

　　赔偿承诺书12

　　本人（姓名：）使用的粤E-WY703号传祺牌小汽车(所有权人: ) ，在20xx年2月9日前往卓誉汽车服务连锁车吧店，由该店维修人员(姓名： )作车辆发动机更换机油保养，于20xx年2月11日返乡的'贵阳高速途中发生机油格漏油事故，经贵阳传祺4S店维修鉴定系更换机油意外。因此，造成车辆损失: 贵阳传祺4S店维修费人民币7193元(下指人民币)、拖车费850元。经与卓誉汽车服务连锁车吧店协商，前述的贵阳传祺4S店维修费人民币7193元(下指人民币)、拖车费850元等共款8043元由卓誉汽车服务连锁车吧店支付，另外，本人自愿接纳卓誉汽车服务连锁车吧店提供的粤E-WY703号传祺牌小汽车一年内的不限次数洗车服务、漆面起渍密封、车室内环保杀菌等项目(共价值元) 作为一次性赔偿，粤E-WY703号传祺牌小汽车以后发生的关联维修事件与卓誉汽车服务连锁车吧店无关。

　　承诺人：粤E-WY703号传祺牌小汽车车主

　　签名：

　　卓誉汽车服务连锁车吧店支付的贵阳传祺4S店维修费人民币7193元(下指人民币)、拖车费850元等共款人民币捌仟零肆拾叁元整(8043元) 已收款。

　　收款人：粤E-WY703号传祺牌小汽车车主

　　签名：

　　二〇一五年三月日

　　赔偿承诺书13

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年xx月xx日，因乙方过错，在xx-x发生事故，该事故造成乙方左脚受伤，现甲、乙双方达成如下协议，双方共同遵守：

　　一、甲方向乙方支付赔偿款共计人民币xx-x元，其中人民币xx-x作为医疗费、生活费于签订本协议日前已经支付，签订本协议日甲方再向乙方支付人民币xx-x元。乙方全部损失（含医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、残疾补助费、用具费、后期治疗费等全部费用）甲方已支付完毕。

　　二、乙方受伤事件不涉及甲、乙方以外的任何第三方，甲方赔偿乙方上述款项后，甲、乙方再无任何权利义务关系，双方互不追究任何责任。如乙方身份存在问题，或就该事故再主张任何权利，应退还上述赔偿款，并承担两倍赔偿款的违约责任。

　　三、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日生效。

　　四、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　住址：

　　身份证号：

　　时间：

　　赔偿承诺书14

　　本人叫xxx，人于xxxx年xx月xx日在xxx与xxx发生交通事故，造成对方一死一伤的严重后果。造成悲剧的发生，我感到很难过，我想尽力去补偿。案发后我给付对方家属三万元现金，只是出于道德支付，这三万元不包括在我方应承担的'赔偿金数额内，以后关于这个事故的协商或诉讼中确定的赔偿数额是多少我就赔偿多少，不能扣除这三万元。在事故处理过程中，如本人违反该承诺，该承诺书视为本人向对方家属出具的借条，对方家属有权拿该份承诺书要求我还款三万元及承担相关损失费，该承诺是我自愿做出的，承诺有效。

　　承诺人：xxx

　　时间：xxxx年xx月xx日

　　赔偿承诺书15

　　甲方：甘肃××景区管理委员会乙方：陈海×，男，1963年4月12日出生，汉族，住（略），系受害人陈××之父。

　　xx年10月3日16时26分许，受害人陈××在××景区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达s天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币23万元。

　　二、付款时间及办法：

　　三、保险费事项：

　　四、工资事项：

　　五、向法院申请宣告死亡事项：六、搜寻尸体事项：

　　七、资料的提供事项：本协议书一式×份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

　　甲方：

　　乙方：

　　时间：

　　赔偿承诺书16

　　我是XXXX有限公司的员工，我承诺在签订本承诺书之日已经收到公司赔付的XXXX元赔偿款，在签订本承诺书后，自动离职，放弃以任何方式再向公司索要包括但不限于经济补偿金、补缴社会保险、加班费等各项赔偿。

　　特此承诺

　　承诺人：XXX

　　XXXX年X月X日

　　赔偿承诺书17

　　甲方：(受害人或者其亲属)：

　　乙方：(驾驶人或者其亲属)：

　　20xx年11月15日22时45分许，乙方驾驶二轮摩托车载着甲方沿文曾路由北往南方向行驶至文曾路(144号灯杆)前时，因二轮摩托车驶出路外，车前左侧与竹篱笆及绿化树发生相撞，致甲乙坠落山沟，造成乙方受伤及甲方当场死亡的事故。事故发生后，双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，达成如下协议：

　　一、双方一致同意，乙方支付甲方死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费，处理事故人员交通费、住宿费、误工费等一切合理费用共计人民币xxxxxxx元(大写：xxxxxxxxx元整)。

　　二、在乙方支付人民币xxxxxx元(后，甲方同意向乙方出具谅解书，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明，剩余的赔偿款xx于xx支付，同时，甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向乙方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担。

　　三、在甲方收到乙方支付的人民币xxxxxxxx元)后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由甲方自行承担，乙方对此不再承担任何责任。

　　四、上述费用支付给甲方后，甲方内部自行分配、处理，其分配、处理的后果与乙方无关。

　　五、甲乙双方代理人即是甲乙双方授权人，完全代理甲乙双方行使权利与义务且负法律责任。

　　六、本协议为此事故的'终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按印后立即成立生效。

　　七、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

　　八、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，相关部门存档一份，具有同等的法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　签字时间：xxxx年xx月xx日

　　赔偿承诺书18

　　(姓名)________身份证号码：__________________，因本人原因在户籍所在地享受国家政策，不愿放弃在户籍所在地的优惠政策，本人自愿放弃在贵公司的员工基本福利待遇及社会保险的`缴纳，由此产生的一切后果和相关事宜都与贵公司公司无关，发生工伤意外，本人也愿意自行承担费用，并承诺不追究公司一切法律责任。以上情况属实，并无任何强迫情况，如发生任何虚假本人愿承担一切后果。

承诺人(加盖手印)：xxx

　　赔偿承诺书19

中国人民财产保险股份有限公司张家口市分公司：

　　我本人（姓名：_________，身份证号：____________________________），对于中国人民财产保险股份有限公司出具的编号为______________________________保险单项下承保的______________（车型），车牌号__________于______年___月___日___时___分，由________驾驶在________________（出险地点），发生___________________________的事故，进行保险赔偿金的索取行为及后果，我愿意根据《中华人民共和国刑法》中的“保险诈骗罪”承担相应的法律责任，如下：

　　《中华人民共和国刑法》第一百九十八条：有下列情形之一，进行保险诈骗活动，涉及诈骗保险金数额较大的，构成保险诈骗罪。

　　（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；

　　（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的.程度，骗取保险金的；

　　（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；

　　（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；

　　（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。

　　有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。对于骗取保险金数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下的罚金。

　　（注：根据《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》规定：个人进行保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”范畴。）

　　承诺人：XXX

　　时间：XXXX年XX月XX日