病理报告范文
病理报告范文
篇一：病理诊断审核制度
1、对病理诊断报告内容与格式有明确规定。
1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。
2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。
3）报告医师签字（盖章）、报告时间。
4）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或国际通用的规范术语。
2、有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需要重新审查。
3、病理诊断报告应在7个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。
4、严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。
5、原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。
6、病理诊断报告在7个工作日内发出≧90%，病理报告书内容与格式书写合格率≧90%。
7、有完整资料证实上述规定得到有效执行。
病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序
有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。
1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。
2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。
3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。
4）有完整资料证实上述制度得到有效执行。
5）发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人。由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。
院际病理切片会诊的相关制度与流程
1、具有高级职称的病理医师负责接受院际的病理学会诊。
2、对诊断时间较久的病例，考虑当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。
3、诊断意见必须有会诊病理医师的签字。
4、需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。
5、电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私。对接受院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权，落实到人。
6、会诊收费必须严格执行物价规定。
病理医师与临床医师沟通的相关制度与流程
病理科建立与临床医师沟通的长效制度，如遇以下情况，病理科医师须与临床医师进行随时的沟通：
1、病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变；
2、恶性肿瘤出现切缘阳性；
3、送检标本与送检单不符；
4、某些病例需要临床医师提供详细的病史及查体以及局部病变的描述，如皮肤科疾病，病理科医师应随时与临床医师沟通。
5、积极参加临床病例讨论与临床医师进行充分沟通，并进行详细的备案。
病理科具有完善的病理医师与临床医师沟通的相关制度与流程，并落实。有完整资料证实上述制度得到有效执行，定期召开临床病理讨论会。
篇二：食管癌定期复查
1.“复查时间”是指从手术日期算起，满3个月，6个月……，依此类推。
2.以上的复查内容是一般手术后共同的内容，如果手术有特殊情况需进行特殊追踪，例如：
（1）如果术后病理报告切缘有癌残留，应将上消造影和胃镜检查的间隔缩短，例如3个月就查一次，以防肿瘤复发。
（2）胸部CT一般做平扫就可，如果手术后结果报告报告有纵隔、腹腔淋巴结转移、肿瘤残留等情况，最好做增强CT。如果腹腔有淋巴结转移，应定期复查腹腔的增强CT
（3）如果条件许可，每年也可行头颅的增强CT或MRI检查和骨扫描检查。
（4）肿瘤标志物检查最好有术前检查结果的对照，因这项检查比较贵，最好有选择性查几项，例如SCC、Cefra21-1。如经济条件一般，除非术前检查有升高的指标，否则也可以不查肿瘤标志物。
（5）如术后行了化疗或放疗，也可结合这两种辅助治疗，一段时间内听化疗科或放疗科医生的复查计划。
3.术后5年以上，一般每年查一次，内容与每年的检查相同，如不愿继续检查也可。
4.以上是无特殊情况的定期复查，如果出现特殊不适情况，应当随时复查，以了解出现了什么情况。
篇三：KM-MP0307.12病理标本报告程序文件
1.目的(Purpose)
规范中心的报告格式、内容、审核和批准、报告修改和保存要求；保证中心出具的病理诊断报告准确、及时、规范，为病人及临床医生提供稳定、可靠的服务,加强规范病理室的内部管理.保证并持续提高病理诊断质量。
2.范围（Scope）
适用于组织病理所有的书面诊断报告、电子报告、电话或传真的报告。
3.职责(Responsibility)
3.1主治以上病理医师:负责复杂或异常病例的会诊
3.2病理主治医师（Anatomic-pathologist）（指有主治医师执照者）：负责日常诊断报告的诊断和签发
3.3打字员（Typist）：负责所有报告单信息和诊断结果的录入.
3.4报告单校对员(checkback):负责所有报告发放前的基本资料和结果信息的审核.
3.5病理实验室报告修改人员需负责未托运报告单的追回和销毁并记录，已托运报告单需通知客户服务部、配送部的责任。
3.6配送部负责报告单的送达，并对需要截留的异常报告进行拦截
3. 7客服部负责第二天晨对配送部对需拦截报告的处理情况进行核实。
4.报告时间(Turn-around time, TAT)
4.1一般标本病理实验室在接收到标本后24小时出报告。
4.2需要重新阅片、会诊应在接到反馈意见24小时内出报告，需重切片者、重取者48小时内出报告。需做特染及免疫组化者适当延时，需在LIS系统标记并填写《迟发通知单》，告知医生，并注明拟发单日期。。
4.3脱钙需3-5天，个别甚至更迟，需在LIS系统标记并填写《迟发通知单》，告知医生，并注明拟发单日期。
4.4标本固定不良、组织自溶，出报告时间难定，对不合格标本，不能够发出报告的不宜勉强，需在LIS系统标记并填写《迟发通知单》，告知医生，并注明拟发单日期。
4.5需与临床联系者，尽量在病理实验室接收到标本48小时内取得联系并发出报告，难以联系者可适当延迟，需延迟时应在LIS系统标记并填写《迟发通知单》，告知医生，并注明拟发单日期。
4．6特殊原因如需科内会诊或科外会诊时需延迟报告时应在LIS系统标记并填写《迟发通知单》，告知医生，并注明拟发单日期。
5.报告原则与内容（Principle and content of pathology report）
5.1原则（Principle）：
5.1.1报告单的格式由中心根据项目要求统一设计；病理报告可以是电子版并且是可以复制的。（ results are reported electronically and hard copy）.
5.1.2所有组织病理报告必须由有资质的病理医生签字方能发出。病理医生要确保病理报告的准确性(Accuracy)，完整性（Completeness），一致性（Consistency）。
5.1.3病理医生需在原始申请单上写明诊断信息，并签名确认
5.2内容（Content）每一份结果应包括下列信息（除客户有特殊要求外）
5.2.1标题
5.2.2中心名称、地址、联系方式（外包项目时报告单上必须标明外包实验室的名称）（Name and address of Kingmed ）。
5.2.3客户名称、地址。
5.2.4要有合法授权的开单医生的姓名、工号或代码。如果是工号或代码，要通过计算机索引系统或其它编码记录形式可以查到相应的开单医生（requestingdoctor）。
5.2.5要有标本采集日期和时间（如果申请单上提供）（Date and Time of specimencollection）(if given)。
5.2.6标本接收日期及报告日期（Date of specimen received and Date of report）。
5.2.7 病人的一般信息（Demographic）如姓名、性别、年龄、住院号、病床号、科室名称、实验室病理号、条形码、临床诊断意见 （如果有提供）（diagnostic report (if application)、 laboratory request no.）。
5.2.8 大体描述（Gross description）:包括标本类型、三维大小、数量和/重量，病变的大小和范围和其他有意义的信息。
5.2.9 镜下描述（Microscopic description）
5.2.10 镜下影像（Microscopic photos）
5.2.11 病理诊断（Diagnosis）: 如果是肿瘤病例（tumor case）病理报告应参照标准肿瘤报告模式，如WHO的肿瘤分类和TNM的肿瘤分期，其中包括肿瘤的组织学分级（grading）和病理分期（staging）以及其他对临床有意义的信息如切缘情况(margin of resection).
5.2.12报告医生签名（Underwrite）；复查病例需同时质控医生签名，请专家会诊报告需注明经哪位专家会诊，专家会诊意见需在原始申请单上体现并签名（如Name of the responsible reviewing pathologist）
6.组织病理报告的差错（Error in pathology report）
在组织病理室工作的任何人如发现病理报告中的任何差错（Errors）应及时向自己的直接主管报告。主管要及时调查错误发生的原因并填写差错报告（Incident report）.主管还要及时与签发报告的病理医生沟通，发出改正报告（Corrected report）并及时通知送检的临床医生（Clinician）。
7.病理报告的随机抽查（Random assessment of pathology report）
病理科主任至少每月要对发出的病理报告的的准确性(Accuracy)，完整性（Completeness），一致性（Consistency）进行随机抽查。每次抽查十例。如发现差错（Error）要及时与签发报告的病理医生沟通并填写季度病理报告的随机抽查表（Quarterly random assessment of pathology report form）。
8．报告单的审核与批准（Checking and approving of result reports)
8.1基本资料的输入及审核
8.1.1打字员将客户申请单上的基本资料输入检验系统。
8.1.2报告单校对员必须认真审核输入检验系统内的基本资料是否与原始申请单一致；
8.1.3审核内容包括：①检测项目和项目方法是否满足客户要求；②检测报告单的患者基本资料是否与客户申请单一致；当提供给检测科室的客户检测项目及方法不对时立即收回样本并重新发放到相关科室进行检测。
8.2 检测结果的录入
8.2.1结果录入前审核检验系统内项目的编号顺序是否与当天标本清单上编号一致。
8.2.2结果录入具体流程：在检验系统左侧界面内选择“病理实验单” →在菜单栏内选择“实验中” → 在右边界面选择相对应的病人确定 →“结果录入”→选择保存。
8.2.3项目结果录入后诊断医生必须认真校核检验系统内的结果是否与原始诊断一致，确保病人结果的真实；
8.2.4 LIS系统结果审核具体流程：在检验系统左侧界面内选择“病理实验单” →在菜单栏内选择“实验中” → 在右边界面选择相对应的病人确定后双击→“审核”。
8.3 报告单的批准
8.3.1批准报告人员是具有执业主治医师资格的诊断医生；在批准及审核确认系统报告录入无误后对报告单进行LIS系统内批准并打印报告单签名。
8.3.2 LIS系统报告单批准的具体流程：在检验信息系统左边栏实验单中选择“已审核” → 在 “查看组织病理结果”界面内“批准”命令 → 认真观察右边结果栏内的结果，确定批准。
8.3.3批准人批准报告单必须注意下面内容：
① 基本资料和实验结果审核后才能进行结果的批准，确保每份报告单都经过审核；
② 批准报告单时认真观察右边结果栏内结果的状态（如是否与原始报告单一样等）。
③ 认真审核结果与临床诊断的相关性：关注复查病例的临床病史，包括出血史、以前发现的异常、子宫切除术后、病人年龄及末次月经，查看以前或现在的活体组织检查结果，使诊断结果与临床信息相吻合，发现明显不符情况时建议复查；
④ 批准报告时可能通过中心检验信息系统历史查询功能来查询病人历史诊断结果或临床其他相关检测结果，必要时电话联系客户了解原因后做出正确的判断。
8.4 报告单的打印：
8.4.1只有项目报告单LIS系统审核及批准后才能进行报告单打印签名和发放。
8.4.2报告单打印的具体方法：选择检验信息系统左边栏内报告单下“已批准”→调整实验号后使用鼠标拖动选择当天所有的报告单→ 选择菜单栏内“成批打印报告单”命令 → 确定打印。
8.5 诊断报告单的发放
8.5.1经批准的书面的检验报告由配送人员直接送至客户手中，并做好记录；报告发放一定要按照《服务客户及保护机密和所有权规定》来保护客户机密和所有权。
8.5.2批准报告单时应注意客户是否需要用电话、电传、图文传真和其它电子设备传送检测结果并根据要求进行报告，但报告时应确认对方身份后才可进行，并尽可能保密，记录在《客户联系记录本》内。
9．报告修改（（Corrected/amended report and addendum report）
9．1在组织病理室工作的任何人如发现病理报告中的任何差错（Errors）应及时向直接主管报告。主管要及时调查错误发生的原因并填写差错报告（Idcident report）。主管还及时与签发报告的病理医生沟通，参照《KM-MP0309修改和补发实验报告的管理程序（Procedure for handling and reporting reissued or amended laboratory result）》发出改正报告（Corrected report），并及时通知送检的临床医生（Clinician）。
9．2如果需要改变关键的病理诊断称为更正的报告（Corrected report）。所有更正的报告要明确标记为“更正报告”。如果需要改变的内容为“非关键的（non-critical）”，称之为修改报告（Revised report）；如果在原报告的基础上加以补充称之为补充报告（Amended report）。修改报告的原因应清楚的在报告中说明或以电话的方式与临床医生沟通。
9．3下列情况满足要求时可以修改报告单：
① 病人基本信息资料确定输入错误；
② 医生（或客户）有充足的理由或者出具要求修改的证明对病人基本信息资料进行修改。注意：病人全名修改必须提供医院修改要求的证明。
③ 经过审核、复查等验证程序证明需要在中心检验信息系统内修改原先的检测结果或检测项目。
10．分包检测结果报告
10.1公司应制定分包检测管理程序，来对分包实验室进行评价、选择以及对分包实验室结果报告进行规范（The laboratory should be have a documented process for evaluating and selecting reference laboratories）。具体参照《分包检测管理程序》
10.2 病理实验室主任应该确保外包实验室提供满足临床需求的周转时间（The laboratory director should ensure that the reference laboratories provide
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