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2022打击欺诈骗保专项整治行动实施方案（通用6篇）
为了确保工作或事情有序地进行，就常常需要事先准备方案，方案一般包括指导思想、主要目标、工作重点、实施步骤、政策措施、具体要求等项目。那么我们该怎么去写方案呢？以下是小编精心整理的2022打击欺诈骗保专项整治行动实施方案（通用6篇），希望能够帮助到大家。
打击欺诈骗保专项整治行动实施方案1
一、活动主题
此次宣传活动主题为：“打击欺诈骗保，维护基金安全”。各乡（镇）、街及各相关部门，要围绕本主题，在规定时间内同步开展各类宣传活动。
二、宣传目的
通过在全市范围内的大规模宣传活动，凝聚社会各方面力量，加大打击欺诈骗取医疗保障基金的工作力度，让社会各界了解、认识医保基金安全的`重要性，强化医保经办机构工作人员、定点医药机构从业人员、以及参保人员法律意识，达到全社会共同维护医保基金安全的效果。
三、成立领导小组
为切实加强对打击欺诈骗保工作的领导，全面营造打击欺诈骗保宣传氛围，使宣传工作达到预期效果，成立XX市欺诈骗保宣传月活动领导小组。
领导小组下设办公室，办公室设在市医保局，办公室主任由市医保局局长张宝良同志兼任。
此次宣传活动由市医保局牵头，各乡（镇）、街及市公安局、市卫健局、市市场监管局做好配合。
四、宣传内容
按照省和长春市提出的工作要求，主要围绕以下三方面内容开展宣传活动。
（一）对基本医疗保障基金监管相关法律、法规及政策进行宣传解读；
（二）动员全社会参与打击欺诈骗保行为，宣传举报投诉欺诈骗取医疗保障基金行为的渠道及将要实施的举报奖励办法；
（三）重点对欺诈骗取医疗保障基金典型案件查处情况进行宣传。
五、宣传方式
（一）多种形式宣传
主要通过海报、折页、宣传栏、公益广告、情景短片、宣传条幅、宣传单等群众喜闻乐见、通俗易懂的形式进行宣传，加强舆论引导和正面宣传。各乡（镇）、街及各相关部门要结合本单位实际，筹划好此次宣传活动。
（二）多种渠道宣传
各乡（镇）、街及各相关部门要利用电视、广播、报纸、微信公众号、网站等多种渠道进行宣传，提高医药机构负责人的守法经营意识，提高参保人员的维权意识，提高全社会的监督意识，全面形成打击欺诈骗保舆论宣传氛围。
（三）贴近群众宣传
此次宣传活动重点以进社区、进乡村、进定点医药机构等进行直接宣传。以定点医药机构、医疗保障经办窗口、社区及乡（镇）人员密集地点为主要宣传场所，并指派专门工作人员就医疗保障相关政策进行现场咨询解答。
（四）具体安排
利用4月份最后一周作为宣传周（4月22日—26日），各乡（镇）、街及各相关部门按照方案要求做好宣传。
1、在XX市网站发布活动方案及相关宣传内容；
2、在XX电视台播放宣传专题片；
3、市医保局要组织市医疗保险经办中心和市新农合管理中心在明珠广场和新东方购物广场设立咨询台，发放宣传单；
4、各乡（镇）、街要在醒目位置悬挂不少于2条标语，并且要召开会议抓好落实，让打击骗保家喻户晓。
5、市医疗保险经办中心、市新农合管理中心及医保定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）要有不少于2幅垂楼标语或横幅，在楼内醒目位置或医保报销窗口张贴宣传海报，并设立咨询台；
6、在全市276个公办村卫生室悬挂条幅，由乡（镇）卫生院和社区卫生服务中心负责制作；
六、工作要求
（一）加强组织领导
各乡（镇）、街及各相关部门要将此项工作列入重要日程，认清形势、提高认识、明确责任、细化分工，全力做好此次宣传活动，同时要将此次宣传工作主要负责人名单报送市欺诈骗保宣传月活动领导小组办公室。
（二）注重宣传实效
各乡（镇）、街及各相关部门要广泛告知群众打击欺诈骗保行为举报投诉渠道，做到实地宣传有人、有画、有条幅，新闻媒体宣传有字、有图、有声、有影。
（三）突出宣传重点
此次宣传活动的重点是使群众真正了解骗取医疗保障基金属违法行为，鼓励群众积极主动参与医保基金监管。
（四）谋划专项整治
各乡（镇）、街及各相关部门要按照要求，针对本单位医疗保障工作中存在的突出问题，谋划好打击欺诈骗保专项行动重点领域和项目。
（五）总结宣传经验
各乡（镇）、街及各相关部门要注意收集宣传活动中好经验、好做法，做好宣传工作总结。活动结束后，要将本单位宣传总结、宣传图片及相关资料统一收集，于20xx年5月1日前报送至市欺诈骗保宣传月活动领导小组办公室，同时提交宣传工作总结。
打击欺诈骗保专项整治行动实施方案2
按照辽源市医疗保障局、辽源市公安局、辽源市卫生健康委员会印发《关于20xx年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案的通知》（辽医保联〔20xx〕4号）要求，建立健全全县综合监管体制，持续推进打击欺诈骗保行为，保证医保基金合理规范使用。县医疗保障局联合县公安局、县卫生健康局决定在全县范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动。具体工作安排如下：
一、时间范围
专项整治行动范围为全县所有定点医药机构，时间从20xx年5月开始至20xx年12月结束。
二、整治内容
重点依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条等规定对欺诈骗保行为开展整治。其内容如下：
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用凭证；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；
（四）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下违法违规行为：
1.分解住院、挂床住院；
2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
6.将不属于医疗保障基金支付范围的'医药费用纳入医疗保障基金结算。
（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
三、目标任务
20xx年专项整治主要目标是聚焦对“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）欺诈骗保行为开展专项整治。重点是要加强医保与公安、卫健等部门协调配合，联合开展行动，主要对2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围内所有医药服务行为、医疗费用，利用大数据查找并锁定可疑线索进行数据比对分析，依法整治违法违规行为。
（一）查处骗保案件。要加强“行刑衔接”，运用医保和卫健委等部门专业知识与公安机关侦查手段相结合，查处一批欺诈骗保案件，惩处一批违法犯罪欺诈骗保人员。
（二）曝光典型案例。要定期开展打击欺诈骗保形势分析，医保和卫健部门对专项整治查处的欺诈骗保典型案件要梳理汇总，形成典型案例纳入曝光平台，给予公开曝光，提升社会对欺诈骗保行为识别能力，对欺诈骗保形成有效震慑。
（三）树立先进典型。县内各定点医药机构要自觉开展警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。对认真履行服务协议、遵守法律法规，诚实守信、管理规范、服务优质的定点医药机构要树立先进典型，进行通报表彰。
四、责任分工
县医疗保障部门作为本次专项整治行动的牵头单位，联合县公安局、卫健局对医保定点医药机构开展联合检查。按照工作职能，具体分工如下：
（一）医疗保障部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违规违法行为。主要检查内容为：
1、对定点医药机构资质、医保医师及执业药师执业资格进行审核；
2、核实病例报告单与大型医疗设备诊疗行为是否相符等情况；
3、核实定点医药机构药品和卫生材料等进销存等情况；
4、通过大数据比对，确定疑似违规问题线索。
（二）公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保、非法经营药品犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。
（三）卫健部门负责加强医疗机构和医疗服务行为监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。抽调医疗专家对大数据分析提供的疑似违规病例进行核查。
五、工作安排
（一）制定方案（5月10前）。医疗保障部门要主动加强与公安、卫生健康部门的沟通协调，根据《关于20xx年打击欺诈骗保专项整治行动工作实施方案的通知》（辽医保联[20xx]4号）文件要求，制定我县《实施方案》并分别报县公安局、县卫生健康局备案。
（二）县内检查（5月11日-7月31日）。医疗保障部门会同相关部门对我县所属定点医药机构开展全覆盖联合检查，对检查的相关资料要认真汇总，注意保存，做到留痕留据，签字盖章确认；涉及违反《条例》第三十八条、第四十条的骗保行为，按照行政执法程序开展行政执法，确保基金监管工作落实到位。
（三）市级检查及省级抽查。8月-9月，市医疗保障部门对县内定点医药机构进行复核，联合开展专项整治活动。10月—11月，省医疗保障部门对辽源地区部分定点医药机构进行抽查复核。
（四）结果汇总（12月10日前）。县医疗保障局会同县公安、县卫生健康部门根据全年检查处理情况，对专项整治工作成果进行汇总，按照时限要求报市医疗保障局。
六、工作要求
（一）加强组织领导。医疗保障部门作为此次专项整治行动的牵头单位，公安、卫生健康部门是专项整治行动的成员单位。县医疗保障局与县公安、卫生健康部门建立专项整治工作联络制度，成立工作领导小组（附件1），建立主要负责同志亲自抓，分管领导直接负责工作机制。
（二）强化信息共享。医疗保障部门与公安、卫生健康部门要切实增强政治意识、加强协调配合，在对定点医药机构开展立案侦查或行政执法检查过程中，发现存在违法违规行医执业及违规使用医疗保障基金的，对相关问题及线索信息要互通共享，及时移交，做到“一案多查，一案多处”，严厉打击违法违规行为。
（三）重要线索要应查尽查。医疗保障部门要会同相关部门合理安排区域内重点问题线索排查和检查时间，有计划地分步推进，并做到对县内所有定点医疗机构违规使用医保基金专项治理全覆盖。对收到投诉举报和移交的重要线索要坚持问题导向，发挥与公安、卫生等相关部门联合办案优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，做到对重要问题线索的应查尽查。
（四）按时报送信息数据。市医疗保障部门将对我县相关数据进行分析筛查，为打击欺诈骗保提供信息可疑问题线索。医疗保障经办机构要将每个月医保基金征缴、结余、拨付、拖欠情况、两定机构医疗保障基金使用情况向市医疗保障经办机构申报，汇总后报市医疗保障局基金监管科备案。
医疗保障部门要及时汇总专项整治情况，总结专项整治行动好的经验和做法，并于20xx年12月10日前将《20xx年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（附件2）报送市医疗保障局。
打击欺诈骗保专项整治行动实施方案3
为贯彻落实《浙江省医疗保障局浙江省公安厅浙江省卫生健康委员会关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》（浙医保联发〔20xx〕27号）文件精神，持续推进打击诈骗医保基金违法犯罪高压态势，结合我市欺诈骗保专项整治工作实际，特制定本方案。
一、工作目标
专项整治行动时间延长至2022年12月31日，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等诈骗医保基金违法犯罪行为。
二、工作内容
以打击“三假”等诈骗医保基金违法犯罪行为为重点，一是聚焦县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构，严厉查处虚假住院、伪造医疗文书、虚构医疗服务等行为；二是聚焦医养结合定点医疗机构，严厉打击各类虚假就医、虚构病情、虚构医药服务等行为；三是聚焦提供血液透析的定点医疗机构，严厉惩处虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”行为；四是聚焦基因检测，严肃查处篡改肿瘤患者基因检测结果，使用医保肿瘤靶向药危害群众健康的恶劣行为；五是聚焦岁末年初，重拳整治医保卡突击消费、兑付现金乱象；六是聚焦我省“五个一批”重点任务，持续发力，克尽全攻。
三、工作任务
（一）针对县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室
根据自查自纠、举报投诉线索、日常监管，结合数据分析结果，各区、县（市）医保、卫健部门对县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构按20%比例进行联合检查（检查家数不少于10家，含住院功能的医疗机构不少于检查家数的一半，不足一半的全额检查）。其中，卫健部门重点查处伪造医疗文书等违法违规行为，医保部门重点查处虚假住院、虚构医疗服务等违法违规行为。
（二）针对医养结合定点医疗机构
各级医保部门根据医养结合定点医疗机构数据分析情况，对本行政区域内的医养结合机构按照20%的比例进行抽查（不少于10家，不足10家的全额检查）。检查重点为费用总量较大或费用增长较快的机构，检查时通过调取医用耗材购买原始票据、领用使用记录，结合医疗机构购销存系统等方式，重点核查理疗费用、吸氧费用等医疗服务行为的真实性。对于检查中发现涉嫌虚构医疗服务行为的及时移送公安部门，精准打击医养结合定点医疗机构虚假就医、虚构病情、虚构医药服务等违法违规行为。
（三）针对提供血液透析的定点医疗机构
市医疗保障局梳理全市2020年1月1日至今血液透析相关费用，重点分析是否存在过度治疗、过度检查、超量开药、重复收费等违规行为。各级医保部门对本行政区域内发生血透费用的所有定点医疗机构开展全覆盖检查。检查过程中，通过透析器材与透析费用一致性的逻辑验证等方式方法，排查血透异常费用，坚决查处定点医疗机构通过虚构血透次数、虚记耗材、虚记诊疗项目等方式骗取医保基金的违法违规行为。
（四）针对基因检测问题
市医疗保障局筛选需提供基因检测报告的限定支付药品，并选取费用排名前十的药品。各级医保部门调取使用限定支付药品参保人员的基金检测结果（不少于100份，不足100份的全额检查），与定点医疗机构归档报告进行比对。同时，联合卫健、市场监管部门开展现场检查工作，核查基因检测机构资质（不少于5家，不足5家的全额检查），严肃查处篡改基因检测结果骗取医保金的违法违规行为。
（五）针对医保卡突击消费、兑付现金问题
重点关注中医诊所、零售药店等定点医药机构，各级医保部门在岁末年初、冬病夏治、冬季膏方节等关键时点加强对定点医药机构的`巡查力度（全市巡查的定点医药机构数量不少于500家，其中各区县不少于50家），紧盯“返现”、“返礼品”、“减免自付”等诱导性医保消费乱象，坚决遏制医保卡突击消费情形。
（六）针对“五个一批”重点任务
对贫困人口中完全或部分丧失劳动能力的人，由社会保障来兜底，加大其他形式的社会救助力度，加强医疗保险和医疗救助工作。
四、进度安排
（一）前期准备阶段（2022年3月至4月）
各区、县（市）医保、公安、卫健部门应按照本工作方案，制定本地工作计划，明确工作职责，建立工作台账，确保责任到人。各区、县（市）专项整治行动工作专班及时召开专题会议，部署落实各项工作任务。
（二）调查处理阶段（2022年4月至12月）
各区、县（市）医保、公安、卫健部门应根据本工作方案明确的工作任务，结合本地工作计划，认真开展监督检查，有序推进专项巡查，定期向市专班报告专项整治工作进度。
（三）分析上报阶段（2022年全年）
各区、县（市）要及时梳理专项整治行动进展情况，每月上报数据信息，2022年6月汇报阶段性成效和不足，2022年12月全面总结专项整治行动工作情况。
五、工作要求
（一）提高政治站位。各级各部门要将专项整治作为本部门年度重点工作，切实提高政治站位，统一思想认识，以坚决的态度、扎实的部署、有力的行动，持续完善常态化监管工作机制，筑牢医保基金安全红线，促进医疗保障制度健康和持续发展。
（二）强化线索分析。各级各部门要充分运用大数据分析手段，深挖涉嫌诈骗医保基金违法犯罪行为线索，精准打击欺诈骗保违法违规行为。
（三）深化部门联动。完善跨部门联动工作机制，建立健全欺诈骗保案件信息共享、联合查处、共同会商、成果共用机制，实现“一案共查”“一案多处”。各级各部门在检查中发现重大欺诈骗保问题线索的，要及时向市专班报告。
打击欺诈骗保专项整治行动实施方案4
为进一步贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，坚决打击我县医疗保障领域欺诈骗保行为，保持打击欺诈骗保高压态势，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，根据国家医保局、公安部、卫生健康委《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（医保发〔20xx〕20号）和省医保局、省公安厅、省卫生健康委《江西省20xx年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》（赣医保发〔20xx〕7号）及市医保局、市公安厅、市卫生健康委《关于印发<赣州市20xx年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案>的通知》（赣市医保字〔20xx〕18号）精神，决定全县医保、公安、卫生健康部门联合开展打击欺诈骗保专项整治行动。为确保专项整治顺利实施，特制定本方案。
一、总体要求
按照全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重的整治思路,聚焦易发多发欺诈骗保行为，加强政策引导和部门联动，打响联合专项整治阻击战，在全县范围形成打击欺诈骗保的压倒性态势,确保医保基金安全高效、合理规范使用。
二、目标任务
重点聚焦“假病人、假病情、假票据”（以下简称“三假”，详见附件1）等欺诈骗保行动，开展打击欺诈骗保专项整治行动。紧扣“清零行动”工作要点，覆盖全县所有定点医药机构，综合运用政策调整、定点准入、协议管理、经办稽查、行政处罚、信用监管、部门协同等多种监管手段，持续强化欺诈骗保行为打击力度，巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势，努力维护全县医疗保障基金安全，守护好人民群众的“救命钱”。
三、工作重点
（一）查处一批大案要案。推进医保、公安、卫生健康等部门信息共享，加强欺诈骗保案件查处沟通协作，建立日常联络机制，及时通报重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。按照《江西省涉嫌医疗保险欺诈犯罪案件查处和移送工作办法（试行）》要求，加强行刑衔接，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为,查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。
（二）曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案件，持续开展“以案释法”，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。
（三）树立一批先进典型。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。加快推进基金监管信用体系建设，充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推动定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。
四、工作职责
信丰医保、公安、卫生健康部门是专项整治行动的牵头单位，建立医疗保障基金监管和信用体系建设联席会议制度，确保确保部门联动，联席会议办公室（赣州市医疗保障局信丰分局）具体对专项治理工作进展进行统计协调。
（一）市医疗保障局信丰分局：负责拟定专项治理行动方案并牵头组织实施，全程跟踪并汇总全县专项治理行动情况，督促两定医药机构提供相关数据。对专项治理行动中发现的违规使用医保基金行为进行确认和处罚，涉嫌违法犯罪的及时移交公安部门查处，牵头负责其他日常工作。
（二）信丰公安局：负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的.涉嫌犯罪案件及时开展侦查。
（三）信丰卫生健康委：负责对医疗机构及其医务人员的诊疗行为和内部管理的监督检查，对不合理诊疗、虚假诊疗、不规范义诊等违规行为进行查处。
五、时间安排
按照省、市统一部署，此次专项整治行动时限为20xx年5月至20xx年12月底。我县专项整治分为以下三个阶段：
（一）动员部署阶段（20xx年5月底前）。参加全省医保基金监管专题工作电视电话会，部署开展20xx年打击欺诈骗保专项整治行动和《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻实施工作。制定专项整治行动实施方案，明确全县专项整治的目标任务和工作要求。进一步抓好全省医保基金监管专题工作电视电话会议精神落实工作，跟进落实落细专项整治各项安排，确保全县整治工作有条不紊向前推进。
（二）具体实施阶段（20xx年6月至11月底前）。结合开展医保基金监管存量问题“清零行动”、飞行检查或交叉检查、日常稽核等工作，充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定违法违规使用医保基金可疑线索，让欺诈骗保行为无处遁形。用好用足《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，综合运用司法、行政、协议等手段，加强综合监管、联合执法，依法依规严厉查处各类骗保、套保行为，并及时曝光。同时，要坚持示范引领，积极选树一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。对专项整治期间，查处的欺诈骗保案件和选树的先进典型情况，信丰分局将按照附件3、附件4、附件5要求，于20xx年6月18日、9月18日、11月23日前向市医疗保障局基金监管科报送；曝光典型案例，信丰分局每月月底前向市医疗保障局基金监管科报送。
（三）总结巩固阶段（20xx年12月底前）。及时梳理汇总专项整治进展情况，注重总结提炼工作中的经验做法，在此基础上建立健全医保基金监管长效机制，切实巩固整治工作成果。对照填报《20xx年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（附件6）,于20xx年6月20日、12月10日前将专项整治工作总结及情况统计表一并报送市医疗保障局基金监管科。
六、工作要求
（一）加强组织领导。要切实增强维护医保基金安全的使命感、责任感、紧迫感，充分认识开展联合专项整治的重要政治意义和社会意义。成立相应的联合整治工作专班，加强统筹协调，扎实推进专项行动。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。
（二）提升监管能力。要坚持问题导向，法治思维，强化医保基金监管法治能力建设，以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》为契机，提升基金监管法规政策水平。要对监督检查机构、人员和资金等方面给予支持和保障，强化技术手段支撑，充分发挥商业保险机构、信息技术服务机构等第三方机构优势，积极引导其参与检查，不断提升基金监督检查能力。
（三）建立督导机制。县医保、公安、卫生健康部门要建立案件办理督查考核机制，加强对全县定点医药机构违法违规行为处理情况的督查考核，确保专项整治工作落实到位。国家及省、市医保、公安、卫生健康部门将适时采取“四不两直”等方式对各县（市、区）专项整治落实情况开展督促检查。
（四）加强宣传监督。结合20xx年基金监管集中宣传月活动要求，开展多种形式宣传解读，充分利用网络、媒体、电视等渠道，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法"的良好监管环境。畅通各层级的举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。
打击欺诈骗保专项整治行动实施方案5
为认真贯彻落实中央、省委、市委、县委“不忘初心、牢记使命”主题教育要求，着力整治医疗卫生方面的突出问题，增强人民群众就医上的获得感，根据县纪委《关于开展民生领域突出问题专项整治的实施方案》（攸纪发〔20xx〕13号），决定在全县开展深化打击欺诈骗保专项整治行动。现结合我县实际制定本方案。
一、工作目标
以大数据分析为抓手，以控制医疗费用不合理增长为主要目标，切实加强医疗保障基金监管，规范医疗机构运行秩序。通过严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，规范医疗机构医疗服务行为，大力整治过度检查、过度用药、过度医疗问题，明显减少不合理的就医负担，增强人民群众的获得感。
二、组织领导
本次专项整治行动由县纪委会同县医保局、县卫健局等部门组织开展，成立专项整治行动领导小组，由县纪委常务副书记、监委副主任谭心飞任组长，县纪委常委、监委委员龙小兵，县医保局局长文龙彪，县医保局党组书记龙雪刚、县卫健局党委书记、局长洪虎龙任副组长，负责统一指挥专项行动，研究解决专项整治行动工作中的重大问题。领导小组下设办公室，设在县医保局，由县医保局医药管理股长唐庆仕任办公室主任，县纪委、县医保局、县卫健局相关工作人员为成员。
三、职责分工
县专项整治行动成员单位具体职责分工如下:
县纪委:对相关公职人员履职尽责情况进行监督，对专项整治行动中发现的党员干部、公职人员违法违纪问题线索进行处置，严肃查处不作为、慢作为、乱作为、贪污受贿、失职渎职等违法违纪行为。
县医保局:负责拟定专项整治行动方案；牵头开展专项整治工作，提供数据信息支撑；具体负责对医保经办机构、定点医疗机构的核查，对违反医疗保障规定的行为实施协议处理、行政处罚；汇总专项整治情况。
县卫健局：督促各级定点医疗机构配合专项整治行动检查，具体负责检查医疗机构及医务人员规范诊疗行为（合理检查、合理治疗、合理用药）和医院管理制度，配合县医保局抽调医疗质量控制相关专业的工作人员参与专项整治行动检查，对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。
四、工作重点
结合大数据分析筛查疑点，对20xx年7月至20xx年的医保基金使用情况开展检查。对违规违约行为逐一排查，项目化管理，一追到底。整治内容主要包括：
（一）辅助药滥用问题。检查是否存在滥用辅助用药，无指征、超剂量或过度用药；是否超范围使用限制性药品，出院带药是否超过标准量；是否存在将非医保药品换串为医保目录药品进行报销。在作用相似的情况下，是否优先选择更为经济的耗材；是否超出病情实际需要和诊疗护理有关规定，过度更换医用耗材。
（二）特殊检查化验问题。重点检查是否以虚开、重复、无指征、套餐式、体检式等方式滥用检查化验，以及高套、分解等违规收费现象。检查是否存在特殊检查化验和特殊疾病筛查项目作为常规检查；进销存不一致，处方与药品使用不一致。辅助用药滥用。
（三）中医康复理疗问题。重点检查医保支付排名靠前的中医治疗项目（中医外治、针刺灸法、中医推拿治疗等），检查是否存在虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规现象；中医理疗登记是否规范；是否按中医理疗项目适应症、治疗时间及疗程标准严格执行；中医理疗师是否具备相关执业资质。
（四）住院标准执行问题。检查是否将无入院指征的参保人员收住院治疗、未及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续；是否为连续住院患者办理两次或两次以上入、出院手续，为需要转科治疗的住院患者办理出、入院手续；是否存在擅自减免自付费用、免费伙食、免费体检、夸大病情等方式将不符合住院标准的.多名参保人员收治住院的；是否将非医保病种纳入医保报销；是否将符合条件的单病种按普通疾病结算，或普通疾病按单病种结算；是否将符合意外伤害结算的费用按普通住院结算。
（五）病历规范及原始登记问题。检查是否按病历书写规范的要求书写病历资料，是否存在相关检查、治疗项目无原始登记或登记不规范等情况（输液输氧执行卡、治疗登记、中医理疗登记、代刷卡取药人员信息等原始资料需详细记录并保存一年）；使用部分自费及完全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目前是否告知患者或家属并签字同意；病历中是否有内置耗材条形码等标识；是否存在利用参保人员参保凭证，伪造病历资料，骗取医保基金。
（六）处方医嘱与实际治疗不一致问题。检查是否存在收费与医嘱、治疗单、检查单、病程记录不一致；是否严格按照物价标准收费，有无将物价部门规定的单收费项目（套餐）分解为多个子项目超标准收费、在HIS系统违规设立套餐；是否存在未经物价、药监等部门批准自立收费项目、无依据的增加或重复收费；是否存在违反物价收费内涵规定，手术按步骤名称收费，检查部位按器官收费，超内涵收取医用材料费等；是否存在超过物价部门规定或协议约定的加成比例进行收费。
（七）进销存不一致问题。检查是否定期盘点，进销存账是否相符；药品、耗材进货单据、退货单据、明细清单是否清晰完整；药品、耗材台账是否建立，是否按有关规定建立健全财务管理制度；财务资料中是否能清晰明了地体现收取的每名参保人员自付费用金额、收费时间；医院是否存在自行减免患者自付费用；医院有无收取住院患者的预交款并留存住院预收款相关凭证；医保结算单是否有参保人或其家属签名；定点医疗机构结算申报资料是否整理归档。
五、行动步骤
（一）自查自纠阶段（11月22日前）。县专项整治行动办公室按照专项整治要求组织协议医疗机构开展自查自纠工作，对县本级协议医药机构公布医保基金退款账户（县本级医保基金退款账户：，开户行：，开户名：）。各协议医疗机构按要求积极主动进行自查自纠，将查出的问题形成自查自纠报告，在11月22日前报送县专项整治行动办公室，涉及的医保基金主动退还至县本级医保基金退款基金账户。
（二）监督检查阶段（11月30日前）。成立两个专项整治行动监督检查小组，根据系统数据筛查情况和各医疗机构自查自纠情况，对照各单位上报的“三清单一方案”，检查组采取查资料、看现场、访民意等方式开展监督检查，不事先发通知、不透露检查信息、不听取一般性汇报、不安排接待、直奔现场等方式，对被检查单位进行突击检查或暗访。通过重点检查五保户、贫困户等特殊人群住院的真实性，中医康复理疗项目、特殊检查化验项目是否违规，住院患者是否缴纳预交款并留存收款相关凭证，收治住院是否存在降低入院指征或自付费用减免等诱导行为。检查组人员由县纪委监委、县卫健局和县医保局工作人员组成，具体分工安排如下：第一组由龙雪刚同志担任组长，由杨千同志担任副组长，组员为杨体吾、陈治刚、黄容、刘新跃；第二组由兰华同志担任组长，由唐庆仕同志担任副组长，组员为李珍爱、刘运新、高天、朱玲。在开展县本级监督检查的同时，积极配合株洲市专项整治异地交叉检查小组进行监督检查。
（三）重点核查阶段（12月18日前）。对在规定时间自查自纠不到位、不彻底的协议医疗机构进行重点核查，对市检查组交办案件，对在监督检查中发现的违法违规行为及不认真、不落实、不到位、走过场的形式主义、官僚主义等问题，将视情节轻重予以严肃问责，对涉嫌犯罪的，移送纪委或公安机关处理。
（四）规范总结阶段（12月31日前）。对查实的违法违规行为督促整改，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对典型案例进行重点分析，必要时通过媒体曝光，发挥警示和震慑作用。同时，认真总结专项整治中好的做法和工作成效，对整治工作中发现的问题进行分析汇总，做到举一反三、查漏补缺、总结经验，进一步完善相关制度。
六、工作要求
（一）高度重视，加强组织领导。要从维护广大人民群众利益出发，重视医疗保障基金安全，组织开展好本次专项整治工作。对整治过程中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。
（二）协调配合，严肃查处问题。各相关职能部门要密切配合、加强联动、互通信息，围绕专项整治工作重点，结合各自工作职责，做好工作衔接，将专项整治工作抓实抓细，抓出成效，切实形成打击欺诈骗保专项整治行动的合力。
（三）严明纪律，遵守廉政规定。在开展专项整治行动中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定。严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得因检查影响医疗机构的正常工作秩序。
（四）剖析总结，完善管理制度。要对发现的问题认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，实现源头治理。
打击欺诈骗保专项整治行动实施方案6
为了加强医疗保障基金监管工作，进一步引深打击欺诈骗保专项治理行动，切实保障参保群众合法权益，维护基金安全可持续运行，根据国家、省、市局安排部署，结合当前工作实际，决定在全县范围内深入开展打击欺诈骗保专项治理行动，特制订本工作方案。
一、工作目标
按照省、市医疗保障工作会议部署和强化医疗保障基金监管的工作要求，围绕重点领域、重点单位、重点问题和重要线索，以严厉打击违法违规和欺诈骗保行为为震慑，以全面规范定点医药机构协议管理为依托，以构建医保诚信体系建设为保障，建立部门联动机制，保持打击高压态势，加快推进建章立制，规范医疗服务行为，切实维护医保基金安全，切实维护人民群众切身利益。到20xx年4月底，定点医药机构监督检查率达100％、监管岗位人员培训率达100％、智能监控系统覆盖率达100％，定点医药机构规范管理水平明显提升，医保领域违法违规和欺诈骗保行为得到有效遏制。
二、专项行动内容
根据医疗保障法规文件及医疗服务协议管理内容，结合对定点医药机构日常监管、风险评估、智能监控筛查疑点、投诉举报线索核实等情况，对全县定点医疗机构、定点零售药店医疗服务行为和医保基金使用情况开展专项检查。要将评估风险系数高、以往有违规记录、有举报线索，或有疑似违规行为的定点医药机构作为重点检查对象，检查采取现场排查、突击检查、暗访调查等形式展开。
（一）定点医疗机构重点检查内容：
聚焦“假病人”“假病情” “假票据”等“三假”欺诈骗保问题，深挖细查、严厉打击；
重点检查是否存在分解住院、挂床住院、重复收费、超标准收费、分解项目收费、套用项目收费、串换项目收费、违反诊疗规范不合理诊疗、 串换药品、串换耗材、串换诊疗项目以及将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；
是否利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等方式，或者通过“有偿推荐、减免起付线及个人自付比例”等手段，诱导不符合住院指征的参保群众住院等违法违规行为；
是否对既往检查出的问题进行了有效整改、落实到位等。
（二）定点零售药店重点检查内容：
是否建立医保内部管理制度、是否存在进销存管理系统数据与上传医保经办机构数据不一致情况；是否存在盗刷医保卡、虚假结算、串换药品、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等违法违规行为。
（三）参保人员重点检查内容：
重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医疗保障卡套取药品、耗材等行为，要把异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的报销对象作为筛查的重中之重。
三、工作步骤
专项行动时间为20xx年4月－－8月，分四个阶段进行。
（一）宣传发动阶段（4月中旬－－5月中旬）
医保部门及各定点医疗机构、定点零售药店广泛开展专项行动宣传活动，通过印发宣传传单，悬挂宣传标语，制作宣传展板，播放动漫短片等形式，广泛宣传医疗保障法律法规和有关政策，要邀请新闻媒体，结合典型案例处理，开展跟踪报道。要利用新媒体平台等渠道，对典型案例查处情况进行曝光，对损害人民群众切身利益的违法违规分子形成舆论震慑。4月份开展“打击欺诈骗保集中宣传月”活动，制定举报奖励制度，公布举报投诉电话，为专项行动顺利开展营造良好舆论氛围。医保局要适时与定点医药机构负责人进行约谈，传达国家和省市打击欺诈骗保的有关政策和会议精神，强化全县上下积极参与专项治理的思想认同和行动自觉。
（二）自查自纠阶段（20xx年5月－－6月底）
全县定点医药机构要针对本次专项行动整治内容，坚持实事求是、刀刃向内，全面开展自查工作。要针对自查发现的问题，建立问题清单，明确整改时限、整改措施和具体责任科室、责任人员。整改到位的要形成专门报告，并明确下一步堵塞漏洞、防微杜渐的具体工作举措。自查自纠阶段，在确保医保基金不受损失的前提下，对定点医疗机构和零售药店主动揭摆并纠正到位的问题，政策范围内可以从轻处罚。同时，县医保局要对所有定点医药机构的资质进行全面复审，完善细化服务协议，并与定点医药机构重新签订服务协议。
（三）集中整治阶段（20xx年7月）
在自查自纠基础上，医保局要综合运用数据分析、智能审核、群众举报、明察暗访等手段，对定点医药机构基金支付使用情况进行深入核查，掌握疑点信息。要建立部门联动机制，对定点医药机构集中检查，不留死角。对查实的违法违规案件，根据医疗保障管理有关规定进行处理；对违反医保服务协议的，严格按协议条款规定追究违约责任；对违法医药机构依法给予行政或法律处罚；对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节严重程度给予停止1—5年医保结算资格的处理，并将违规行为通报卫健部门。对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，要勒令退回骗取基金，暂停医保直接结算处理。涉嫌违反法律或行政法规的，给予行政处罚或移送司法机关处理。对不作为、慢作为、乱作为等违纪问题，有责必究，严肃问责。
集中整治过程中，同时开展以下专项检查活动：一是以查处降低入院标准，小病大养为主的专项检查活动；二是以规范慢性病为主的专项检查活动；三是以查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买非医保用品为主的专项检查活动；四是以规范医疗机构医保账务管理为主的专项检查活动。
查实医疗机构发生以下违约行为的，一律解除服务协议：
通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；
为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；
在协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；
被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；
拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的；
其他造成严重后果或重大影响的违规行为的。
查实零售药店发生以下违约行为的，一律解除服务协议：
伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；
为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；
将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；
协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；
被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；
拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的；其他造成严重后果或重大影响的违规行为的。
巩固提高阶段（20xx年8月）
认真总结专项行动中好的'经验及做法，深入查找风险管理漏洞，健全完善相关制度，建立医保诚信体系，逐步建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，推动行业规范和行业自律建设，加强源头监管和治理。积极配合省市抽查复查，查漏补缺，巩固专项行动治理效果。进一步加强和规范医保协议管理，完善和细化协议内容，明确违约行为及对应处理措施，增强协议管理的针对性和有效性，建立长效约束机制。大力开展基金监管法律法规、执法规程、费用稽核等业务知识培训，提高行政监管能力和执法水平，提升经办机构内审稽核能力，实现基金监管岗位人员培训全覆盖。建立健全医保智能审核监控系统，推广互联网＋视频监控，促进智能监控提质增效，实现对医疗服务行为的事先提示、事中监控预警和事后责任追溯。
四、保障措施
（一）加强组织领导。成立“中阳县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组”，组长由政府分管副县长高元胜担任，医保、卫健、公安、市场等相关部门负责人任小组成员，同时要确定具体联系人。各成员单位要结合各自工作职责，服从调度，密切配合，形成合力。卫健局要结合医疗乱象整治行动，进一步规范医疗机构服务行为，督促医疗机构配合专项行动。对存在问题的医疗机构勒令整改，性质严重的依法吊销营业执照，对涉嫌违法违规的医务人员依法取消行医资格。公安局要依法受理有关部门移送的欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索并立案侦办。市场局要全面彻查药品耗材供销存情况，为专项行动提供有力的技术支撑。各成员单位要抽调精干力量，协同一致，共同搞好专项治理工作。领导小组下设办公室，办公室设在县医保局，负责协调开展专项行动。
（二）坚持依法依规。打击欺诈骗保专项行动要坚持以法律法规为准绳，公平公正、依法依规推进，要统一检查标准、统一检查范围，对被检查对象一视同仁。各相关部门要严格遵守廉政规定，杜绝收受被检查对象的财物和宴请等违纪违法行为。要坚决杜绝滥用权力，不准向被检查对象提出任何与检查工作无关的要求。
（三）做好宣传报道。要持续深入地做好专项行动宣传报道工作，用好广播、电视等主流媒体，借助网络、微信、公众号等新兴媒体，用群众听得懂的语言、乐于接受的形式，普及医保政策，讲好医保故事，让参保群众家喻户晓、人人皆知，为开展好工作营造良好环境。要认真做好信息报送，建立周报告制度，各部门要把各自工作开展情况每周五及时报送领导组办公室；建立重大案件报告制度，及时准确地向省市推送工作要情，对查实的欺诈骗保典型案例，要适时在有关媒体公开曝光。
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