事故分析报告（精选19篇）
随着个人的素质不断提高，我们都不可避免地要接触到报告，报告具有双向沟通性的特点。你所见过的报告是什么样的呢？下面是小编帮大家整理的事故分析报告，仅供参考，欢迎大家阅读。
事故分析报告 1
1.事故分析
从爆炸现象来看，这个爆炸的能量是很大的，不是一般三相短路能达到的，应该是一起严重的因雷击诱发铁磁谐振过电压造成的爆炸事故。因为母线电压互感器电感L和母线对地电容C一定的条件下能引起铁磁过电压。这个很高的电压（大于电压互感器的相电压35KV/√3=20207V），首先使B相的绝缘遭到了严重破坏，短路的热量使电压互感器出现裂纹，热量从裂纹中释放出来烧灼面板，进而对外壳击穿放电，随后发展成单相接地，继而发展为两相、三相的相间短路，发生了爆炸，造成了此次事故发生。
2.事故前存在的状况
（1）35KV三相电压从变电所投运以来，一年多始终不平衡，而且两台互感器柜（小车式）互换位置以后，情况依然如此。正常的35KV相电压是20207V，在同一时刻A相电压高时达到22400V，B相低时达到19700V。最大相差近2700V。而最高相电压大于额定值得10%以上，而且有时平衡，有时又不平衡。三相电压始终处在不稳定状态。
（2）因三相电压不平衡，会经常出现有接地报警的情况发生，经多次查找，但又找不到接地点。（开口三角接地报警装置电压，设置在20V动作）。
（3）事故前的负荷很小，基本上是空母线运行。
（4）事故发生时有雷电出现，改变电所处在雷击多发区，雷击产生感应过电压。
3.事故起因分析
（1）经过分析，我认为在雷击感应过电压情况下，且三相电压不平衡，瞬间的电压变化造成电压互感器组各只产生激磁涌流不一样，还有电压叠加的结果也不一样。使电压互感器的电感参数不再是一个常数，而是发生了很大的变化。当某相绕组通过的激磁涌流大时，就有可能使铁心工作在饱和区，此时该相绕组电感小，其他两相绕组电感大。（正常情况下，电感性状态，三相负载基本上是对称的，是不会发生谐振的。）如果这时饱和相的感抗正好等于容抗（xl=xc），就很容易发生谐振。
（2）电压互感器的电感参数是在工频下的测试和使用数据，它的电感一定，频率一定，那么感抗xl=ωL=2πfL，从公式知，当f变化时它的感抗也在变化，由于雷电的频率很高，电压互感器在很高频率的'作用下，电压互感器的参数发生了变化，如果这时B相的感抗正好满足了系统的容抗条件，xl=xc。也同样会发生谐振。
（3）由于当时负荷也很小，基本上是空母线运行，系统母线对地的电容也小。根据容抗公式xc=1/ωC可知，容抗与电容是反比的关系。所以容抗很大。如果在雷击激发的情况下，系统的感抗参数发生变化的结果，感抗和容抗相等，既xl=xc时，也能发生谐振现象。
谐振的结果就是使B相的绝缘首先遭到了严重破坏，随后发展成单相接地，继而发展为两相、三相的相间短路，发生了爆炸，造成了此次事故的发生。
4.措施
（1）核算接地保护范围，加装独立避雷器。独立避雷针及其接地装置与被保护建筑物及电缆等金属物之间的距离不应小于五米，主接地网与独立避雷针的地下距离不能小于三米，独立避雷针的独立接地装置的引下线接地电阻不可大于10Ω，并需满足不发生反击事故的要求。
（2）加装线路避雷器，当线路上出现过电压时，将有行波导线向变电所运动，起幅值为线路绝缘的50%冲击闪络电压，线路的冲击耐压比变电所设备的冲击耐压要高很多。因此，可在接近变电所的进线上加装线路避雷器是防雷的主要措施。
（3）对变电所、线路选配合适的避雷器装置，抑制雷击过电压。进线上装设阀型避雷器，阀型避雷器的基本元件为火花间隙和非线性电阻。变电所的每一组主母线和分段母线上都应装设阀式避雷器，用来保护变压器和电气设备。各组避雷器应用最短的连线接到变电装置的总接地网上。避雷器的安装应尽可能处于保护设备的中间位置。
（4）在35KVPT柜上加装一次和二次消弧消谐装置，消除PT柜产生的二次谐波，使得供电更加安全可靠。
5.结语
变电所是电力系统防雷的重要保护设施，如果发生雷击事故，将造成大面积的停电，严重影响生产和生活。因此变电所的防雷措施必须十分可靠。
事故分析报告 2
一、事故发生单位概况
企业详细名称：ABC有限公司
地址：xx市xx区xx路x号
经济类型：xxx
行业分类：参考GB/T4754-20xx
隶属关系：
直接主管部门：
组织机构代码：xxxxxx-x
法定代表人：xx
从业人员总数：xx人
企业规模：xx
联系人：xx
联系电话：xxxxxx
二、事故概况
事故地点：ABC有限公司xx厂房xx生产线xx机械
事故发生时间：20xx年x月xx日xx时xx分
事故类别：xxx
事故严重级别：一般事故
事故损失工作日总数：xx天
事故原因：xxxxxx
三、人员伤亡情况：
死亡人、重伤x人、轻伤人
四、本次事故经济损失(万元)：xx万元
(1)直接经济损失(万元)：xx万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元)：xx万元
①停产、减产损失的.价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用：
⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用：
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
(1)事故发生前，事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况。
事故分析报告 3
一、事故经过
xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析：
xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的.工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
事故分析报告 4
一、事故概况
20xx年xx月xx日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。
二、事故分析
1、通过6:11电触人事故，此次事故的`发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。
2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。
3、项目部：在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意，对队组员工安全教育不到位，平时跟踪落实工作力度不够，没有认真把平时预见发生的事情，苗头处理在萌发状态，根据施工现场的环境特点，在思想上高度重视施工安全生产管理制度。
4、队组长：作为施工队组长，缺乏安全生产教育，现场管理不到位，监督队组施工人员安全生产意识力度不够，安全意识淡薄，对一线员工安全管理教育落实不到位，联保互保、三不伤害不到位。
三、总结及要求
1、通过此次事故的发生，暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹，安全意识差，要求今后工作中，杜绝此类事件发生。
2、加强各职能部门的安全知识意识，必须加强对施工现场的巡查力度，同时发现安全隐患立即排除。
3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习，对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透，必须跟踪管理。
4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责，当工作点分散，监护有困难时，每个工作点要增设专责监护人。
5、坚持以人为本，开展安全知识教育，尤其是加强工作负责人的安全职责教育，提高员工的安全意识和自我保护意识。
四、事故处理建议：
第一责任，安全质检部门对安全工作监促，落实履行职责不到位，罚杨富600元，刘发扬200元，李兴民200元，周兴红200元。
第二责任：项目部，对施工现场监管不到位罚300元。
事故分析报告 5
我们常说“人多是非就多”，现在是车多车祸就多，究其原因，还是因为很多人不遵守交通规则，总是抱着侥幸的心理。在发生车祸的时候，为了弄清楚车祸的前因后果，我们都是要进行调查的.。本文将分享一篇车辆事故分析调查报告，供大家学习，希望对大家能有所启发！
20xx年8月29日，对xxx与xxx摩托车相撞事故做出以下调查，具体包括现场勘察、人员走访等方式对相关事宜进行调查了解，现将调查情况汇报如下：
一、事故概况
1、事故发生地点：生产6厂铲叉车班前十字路口。
2、事故发生时间：20xx年8月29日下午14：53左右。
3、事故损失：经医院检查证明，造成一名员工xxx左肩骨错位；左小腿大骨骨断。
4、事故双方；xxx，男，1983年出生，上溪发宁人，职工；xxx，男，送水员，外公司员工。
二、事故发生经过简述
据事故双方讲述，20xx年8月29日下午14：53分左右，xxx正在去旧炉打卡上班（自南向北行驶），当时车速大约30公里/小时（数据由当事人提供）。外单位送水员xxx（由西向东）行驶，车速大约40公里/小时（数据由当事人提供）。两者在环保分厂与6厂铲、叉车班旁之间的十字路口处发生碰撞。
事故发生后，（约14点56分），能源分厂生产管理员xxx上班经过看见到xxx坐在路边，了解情况后，经双方同意用摩托车送到农场医院就医。本人xxx收到通知后，立刻赶到医院，同时电话报告企管与品控中心xxx经理。在医院时，与双方了解事故发生情况。之后，由于发生事故现场已移动，只能采取各证人讲述。
三、事故原因分析
20xx年8月29日，根据双方当事人描述：
xxx口述：当时车速30公里，突然有一辆摩托车撞到左边，立刻翻车，当时出现头晕头痛，清醒时坐在路边，由xxx送去医院。
xxx笔录：14：53分，由万吨酒精开往饭堂门卫，当时车速大概30~40公里/小时，在路口被来车转弯撞到前轮部分，当时已刹车，但立刻摔倒，对方大概30到40时速/小时。
以下为20xx年8月29日现场调查取证情况：
1、由于双方车辆已搬移，路上车胎痕较多，事故现场已无法判断相撞情况。
2、对两辆车辆伤损做出描述：
xxx车辆为踏板燃油助力车，该车左面伤痕较多，左后镜脱落，左转向灯损毁，踏板、车身不同程度裂痕，前轮与前轮沙盖完整，整车右边无明显伤痕。
xxx为男装摩托车，该车前轮轮毂支撑柱与轮毂钢圈不同程度爆裂，右边有擦伤痕迹，其余无明显伤痕，后视镜完整。
3、由于事发突然，各证人并不注意到发生事故具体细节。附各证人现场事故经过。
以上是20xx年8月29日，xxx与xxx摩托车相撞事故经过。
事故分析报告 6
一、事故概况
12月2日上午8:20分左右，xxxx有限公司7名工人在杨绿热能供热站7.2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下面平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火，
二、事故原因分析
1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。
2、跟班队长对电焊气割要求管理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的`间接原因。
三、事故责任划分
1、电焊工陈明建 杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域，对事故的发生负有直接责任。
2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管，对事故的发生负有主要责任。
3、项目部对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防范意识淡薄，负有教育管理不到位的责任。
四、事故防范措施
1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。
2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。
3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。
4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范能力，杜绝事故的发生。
五、事故体会与感想
通过此起未遂事故可以想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。
事故分析报告 7
一、事故经过
20xx年6月16日中班10时30分左右，包装班李明等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩，然后指挥行车司机刘伟起吊，当起吊高度30-40公分时，行车司机停顿，李明略看一下后认为没问题指挥行车继续起吊，当钢板经过1#打包机上方时钢板突然滑落，将1#打包机横梁打掉，并将三根输出辊道的5个轴承座打坏，机电作业区进行紧急更换处理。
二、事故原因分析
1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢，起吊指挥人员李明在钢板起至30-40公分未按要求检查挂钩就继续起吊，至使钢板在吊运过程中滑落，是本次事故的'主要原因。
2、吊具使用不当，在短板起吊时采作了双钩起吊方式，也易造成脱钩。
3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证，也未经过起重知识培训，人员流动较频繁，业务不熟练也是原因之一。
三、吸取教训及整改措施
1、由机电作业区负责将1打包机横梁拆除，将打包位置前移，今后薄规程的短板都在此位置打包，避免辊道运输产生的不齐头现象，从而避免在现起吊位置上起吊钢板。
2、禁止使用双钩方式起吊短于4米的短板。
3、由成品作业区负责，督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议，并对外协人员的素质提出具体要求。
四、责任分析及考核
本次事故更换输出辊道轴承座5个，1#打包机立柱和横梁需进一步修复，经济损失约5000元，为设备小事故。
1、金属制品厂包装班负主要责任，考核200元;
2、成品作业负连带管理责任考核50元。
事故分析报告 8
一、水上交通事故概况
20xx年，温州瓯江海事处辖区共受理海事案件3件，无人员伤亡，沉船3艘，直接经济损失349.67万元（估计）。与20xx年相比，事故件数下降了75%，死亡人数下降100%，沉船艘数下降63%，直接经济损失上升632%。事故四项指标呈现三降一升的态势，辖区安全形势相对稳定。
其中，运输船舶达到一般以上等级上报的船舶水上交通事故2件，无人员伤亡，沉船2艘，直接经济损失346.27万元，与20xx年相比，事故件数下降了60%，死亡人数下降100%，沉船艘数下降60%，直接经济损失上升1302%，一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。
二、水上交通事故特点
（一）沿海货船事故多
辖区今年发生的3起事故中，与沿海货船相关的事故就有2起，占事故总数的67%。按事故船舶和沉船艘数统计，沿海货船共发生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要进一步加强对沿海货船的管理。
（二）事故水域分布
今年辖区港区水域、瓯江干流、楠溪江水域各发生事故1起，各占事故总件数的33%，水域分布相对均匀。
（三）触损事故多
全年共发生触损事故2起，占事故总数的67%；碰撞事故1件，占事故总数的33%。
（四）事故发生时间相对集中
按月份统计，8月份事故件数最多，共2件，占全年事故件数的67%；10月份1件，占全年事故件数的33%；其他月份无事故。
（五）等级以上的事故比率明显增加
今年辖区发生的3起事故中，重大事故2起，占事故总件数的67%，小事故1起，占事故总件数的33%，等级以上的事故比率与以往相比明显增加。
三、水上交通事故分布情况
（运输船）
四、事故原因分析
从辖区今年发生的事故来看，主要是船员主观方面失误造成的，但也有部分事故的发生与辖区通航环境方面存在着缺陷有一定的关系。如果从“人、船舶、环境”等因素来看，造成事故的原因是多方面的，也是复杂和综合的.。但针对辖区20xx年度所发生的事故，究其根源，主要有以下几方面原因。
（一）主观原因
船员文化素质较低，驾驶技能差，安全意识淡薄，没有树立“我要安全”的安全观，是事故发生的潜在因素。具体表现为：
1、船员值班疏忽，没有谨慎驾驶
船员值班疏忽和没有谨慎驾驶，最容易造成事故，主要表现为船舶航行中t望疏忽，及发现船舶重要设备存在安全隐患时，没有引起足够重视而继续冒险航行等。如8月4日，“浙温货0171”船与“永渔5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙温货0171”船航行中，船员t望疏忽，在碰撞前一直没有发现对方船所导致的。8月23日，“静涛16”触礁沉没事故，其触礁的直接原因就是船长发现舵机存在安全隐患后，没有及时选择安全水域锚泊检查，而继续冒险航行所致的。
2、船员缺乏基本的航海技能、操作不当
船员缺乏基本航海技能，在实际操纵过程中，没有根据船舶自身操作性能及周围环境情况等，及早采取防范措施，最终酿成事故。如10月24日“永港515”触损温州大桥桥墩事故，与船长在过通航孔前没有使用良好船艺，结合船舶自身性能和当时水域情况，提早调整船位有直接的关系。另如“静涛16”触礁沉没事故，在船舶触礁后，经检查，发现仅首尖舱进水，船长在没有判断船舶当时是否存在沉没危险和滩涂陡峭情况下，就采取全速冲滩，是导致船舶沉没，损失扩大的原因。
3、桥梁业主安全意识淡薄
随着温州经济的不断发展，辖区水域桥梁不当增多，个别桥梁业主存在安全意识淡薄，对桥涵标的维护存在疏忽，没有保证桥涵标正常发光，给船舶及早辨别通航孔带来一定的影响，容易发生事故。如“永港515”触损温州大桥桥墩事故，与大桥桥涵标没有正常发光也有因果关系。
4、船公司没有正确履行管理责任
船公司在船舶安全生产中负有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的内在原因。如个别船公司没有按照有关规定落实各项安全制度和措施，平时缺乏对船员的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。辖区今年发生的事故，不同程度上与船公司管理不善密切相联。
（二）客观原因
航行中发生意外机器故障，是造成事故的客观因素。如“静涛16”触礁沉没事故，与“静涛16”轮航行中船舶液压舵柱塞油缸底座发生断裂，导致舵机失控，存在一定的因果关系。
五、安全管理建议和对策
针对我处辖区今年发生的事故统计和原因分析，为今后更好地预防事故发生，我们认为，要动员社会各界力量，从建立长效管理机制出发，狠抓源头管理，通过提高船员综合素质、加强对船公司的监督和指导、加强执法力度等措施或方法，全面消除各种事故隐患，保障航道安全畅通，确保辖区安全形势稳定。具体建议如下：
（一）加强船员安全教育和操纵等技能训练
船员的因素，是安全管理的关键因素，也是造成事故的主要因素，因此，要从根本上减少事故的发生，提高船员的综合素质是首要任务。目前由于船员法制观念淡薄，安全意识差，缺乏基本的航海技能等，经常出现值班疏忽、冒险航行等违反水上交通安全法律、法规现象。因此，加强船员法制安全教育和操纵等技能训练工作仍是安全工作的重点内容。加强船员管理可从下列几方面着手:
1、各航运公司要认真开展安全宣传教育工作，定期组织召开安全专题分析会，使广大船员深刻吸取事故的惨痛教训，以提高船员遵纪守法和安全意识。要认真落实船员后续教育工作，教育活动每年不少于24小时，教育中要注重对船员的基本操作能力和应急技能的培训，以全面提高船员综合素质。
2、在今后的船员培训工作中，要注重对船员法律、法规和安全意识的教育，使船员及早树立“安全第一”的思想意识，同时还要加强对船员应急驾驶技能的培训。
3、相关部门要加强对船公司开展船员后续教育工作的指导和监督力度，防止船公司搞形式或走过场。
4、严格执法，加大对事故责任船员或有违法行为船员的处罚力度。
（二）继续加强运砂船管理
今年辖区运砂船事故只占事故船舶总数的17%，与往年相比，有了很大幅度的下降，同时，往年的死人事故基本有运砂船导致，今年辖区保持零死亡的良好势态，与加大运砂船管理密切相关，因此，继续加大运砂船管理尤其重要。管理中，要不断总结和探索管理新方法，同时，还要做好下列工作:
1、船公司和船东在选择船员时要严格把关，在确保船员适任的同时，还要合理安排值班船员，保证船员得到充分的休息，防止疲劳值班等原因产生船员值班疏忽。
2、特别是要严格执行温州海事局《关于要求小型船舶从业人员穿着救生衣的通知》文件，要求船员在航行、作业时穿着救生衣，以提升船员自我保护能力。
3、船舶须途经复杂航段时，如施工水域和存在较大风浪水域等，驾驶员不要擅自冒险航行，特别是夜间，驾驶员首先应详细了解航道情况，以便提早采取防范措施，同时还要使用安全航速，谨慎驾驶。
4、海事等相关部门要加强巡查力度，采用日常管理和突击检查相结合的方式，加大力度打击运砂船超载等违法行为，对存在违法行为的运砂船，要按照从严、从快的原则，依法给予行政处罚。建议砂石开采公司继续实行对违法给予运砂船装载，造成运砂船超载的挖砂船采取相应的措施。
5、要充分利用相关课题研究成果，通过“链网工程”，发挥各职能部门的作用，齐抓共管，以船公司、砂石码头和开采公司等源头管理为重点，同时在运砂船运输生产的其他各环节上，也予以严打和施压，以全面杜绝运砂船违法、违章行为。
（三）改善通航环境，提供优质服务
辖区航道复杂，桥梁多，航道综合治理措施没有与港口航运业发展同步进行，加上个别业主单位对桥涵标维护存在疏忽，因此，辖区通航环境不容乐观。为此，就如何改善辖区通航环境，建议如下：
1、港口管理部门应及时进行航道综合规划和治理，改善港口通航环境。
2、各业主单位要提高安全意识，严格按照“两防”等要求，切实加强对桥区和施工水域助航标志的设置和维护，确保助航标志处于正常状态。
3、在目前情况下，相关部门或船舶代理单位应提高服务质量，应主动向外籍港船舶提供咨询服务。
4、各重点工程施工单位要切实加强现场管理，在重要时段要派人实施连续职守，同时，各单位要配置相关的宣传器材，加强对过往船舶的宣传和指挥。
5、做好巡查工作，对违章抛锚和挖砂船非法采砂等行为，要进行严厉的打击，进一步维护好辖区的通航环境。
（四）严格船舶机械设备的检查和保养工作
航行中，因船舶机械等设备意外故障而引发的事故也屡见不鲜，严格按规定做好船舶机械设备的检查和保养工作，是保证船舶安全航行的前提之一。因此广大船员要引起高度重视，严格按有关规定，认真履行好自己的职责，仔细做好对机械设备的定期检查和开航前检查等工作，对发现的缺陷，应及时纠正，不得存在半点侥幸心理，确保船舶航行安全。
（五）加大对船公司行业管理
目前许多船公司以挂靠经营为主，公司对船舶的实际营运情况和船员配备情况了解甚少，缺乏一套有针对性的管理办法和措施，无法压束船舶各种活动，带来诸多不安全因素。建议交通主管部门加强对船公司的行业管理，同时海事机构也要加强对船公司监督检查，以帮助公司完善各种安全管理办法和措施，并全面予以落实，切实提高其管理水平。
事故分析报告 9
一、事故基本情况
1、企业详细名称：xx
单位地址：xx市xx区。
2、经济类型：股份有限公司国民经济
行业：机械制造。
3、隶属关系：xx，事故
发生时间：xx
4、事故地点：xx厂房内
5、事故类别：
6、事故原因：20xx年xx月xx日xx时xx分xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别：
8、本次事故损失工作日总数：2500。
9、本次事故经济损失：5万元，其中：直接经济损失：3万元。
二、事故详细经过
xx月xx日8时30分，xx机械有限公司结构工场维修班维修钳工小崔、小王，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架，在其上部固定三块金属跳板，并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上，竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，小王未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，小崔刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分，小王从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，小王随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；小崔被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。
三、事故原因分析
（一）直接原因：小崔、小王违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，小王登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，小王从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、xx有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、xx有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的`发生负主要领导责任，建议对其给予5万元罚款。
2、xx有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予5万元罚款。
3、xx有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予一仟元罚款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对xx有限公司给予5万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、xx有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、xx有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
事故分析报告 10
一、事故背景
江苏省昆山市中荣金属制品有限公司坐落于昆山经济开发区，创办于1998年，已有10多年的历史，主要从事铝合金表面处理，表面镀层有铜镍铬，对高低档的铝合金制品均可以进行电动加工。公司通过了相关的iso和美国的oem认证，厂房面积达到五万多平方，职工有五百多名，有4条现代化全自动电镀生产线。20xx年8月2日上午7时37分许，该公司汽车轮毂抛光车间在生产过程中发生爆炸，当时在车间上班的员工261人。爆炸发生后，当场确认死亡44人，随后在前往医院救治途中和在抢救过程中死亡24人，截至8月4日，爆炸共造成75人死亡，185人受伤。
二、事故分析
（一）直接原因
事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。
因没有泄爆装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击，造成群死群伤。
原因分析：
由于一系列违法违规行为，整个环境具备了粉尘爆炸的五要素，引发爆炸。粉尘爆炸的五要素包括：可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。
1.可燃粉尘。
事故车间抛光轮毂产生的抛光铝粉，主要成分为88.3%的铝和10.2%的硅，抛光铝粉的粒径中位值为19微米，经实验测试，该粉尘为爆炸性粉尘，粉尘云引燃温度为500℃。事故车间、除尘系统未按规定清理，铝粉尘沉积。2.粉尘云。
除尘系统风机启动后，每套除尘系统负责的4条生产线共48个工位抛光粉尘通过一条管道进入除尘器内，由滤袋捕集落入到集尘桶内，在除尘器灰斗和集尘桶上部空间形成爆炸性粉尘云。3.引火源
集尘桶内超细的抛光铝粉，在抛光过程中具有一定的初始温度，比表面积大，吸湿受潮，与水及铁锈发生放热反应。除尘风机开启后，在集尘桶上方形成一定的负压，加速了桶内铝粉的放热反应，温度升高达到粉尘云引燃温度。
（1）铝粉沉积:1号除尘器集尘桶未及时清理，估算沉积铝粉约20千克。
（2）吸湿受潮:事发前两天当地连续降雨；平均气温31℃，最高气温34℃，空气湿度最高达到97%;1号除尘器集尘桶底部锈蚀破损,桶内铝粉吸湿受潮。
（3）反应放热：根据现场条件，利用化学反应热力学理论，模拟计算集尘桶内抛光铝粉与水发生的放热反应，在抛光铝粉呈絮状堆积、散热条件差的条件下，可使集尘桶内的铝粉表层温度达到粉尘云引燃温度500℃。
4.助燃物。
在除尘器风机作用下，大量新鲜空气进入除尘器内，支持了爆炸发生。
5.空间受限。
除尘器本体为倒锥体钢壳结构，内部是有限空间，容积约8立方米。
（二）管理原因
1.中荣公司无视国家法律，违法违规组织项目建设和生产，是事故发生的主要原因。
（1）厂房设计与生产工艺布局违法违规。
事故车间厂房原设计建设为戊类，而实际使用应为乙类，导致一层原设计泄爆面积不足，疏散楼梯未采用封闭楼梯间，贯通上下两层。事故车间生产工艺及布局未按规定规范设计，是由林伯昌根据自己经验非规范设计的。生产线布置过密，作业工位排列拥挤，在每层1072.5平方米车间内设置了16条生产线，在13米长的生产线上布置有12个工位，人员密集，有的.生产线之间员工背靠背间距不到1米，且通道中放置了轮毂，造成疏散通道不畅通，加重了人员伤害。
（2）除尘系统设计、制造、安装、改造违规。
事故车间除尘系统改造委托无设计安装资质的昆山菱正机电环保设备公司设计、制造、施工安装。除尘器本体及管道未设置导除静电的接地装置、未按《粉尘爆炸泄压指南》（gb/t15605-2008）要求设置泄爆装置，集尘器未设置防水防潮设施，集尘桶底部破损后未及时修复，外部潮湿空气渗入集尘桶内，造成铝粉受潮，产生氧化放热反应。
（3）车间铝粉尘集聚严重。
事故现场吸尘罩大小为500毫米×200毫米，轮毂中心距离吸尘罩500毫米，每个吸尘罩的风量为600立方米/小时，每套除尘系统总风量为28800立方米/小时，支管内平均风速为20.8米/秒。按照《铝镁粉加工粉尘防爆安全规程》（gb17269-2003）规定的23米/秒支管平均风速计算，该总风量应达到31850 立方米/小时，原始设计差额为9.6%。因此，现场除尘系统吸风量不足，不能满足工位粉尘捕集要求,不能有效抽出除尘管道内粉尘。同时，企业未按规定及时清理粉尘，造成除尘管道内和作业现场残留铝粉尘多，加大了爆炸威力。
（4）安全生产管理混乱。
中荣公司安全生产规章制度不健全、不规范，盲目组织生产，未建立岗位安全操作规程，现有的规章制度未落实到车间、班组。未建立隐患排查治理制度，无隐患排查治理台账。风险辨识不全面，对铝粉尘爆炸危险未进行辨识，缺乏预防措施。未开展粉尘爆炸专项教育培训和新员工三级安全培训，安全生产教育培训责任不落实，造成员工对铝粉尘存在爆炸危险没有认知。
（5）安全防护措施不落实。
事故车间电气设施设备不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》（gb50058-1992）规定，均不防爆，电缆、电线敷设方式违规，电气设备的金属外壳未作可靠接地。现场作业人员密集，岗位粉尘防护措施不完善，未按规定配备防静电工装等劳动保护用品，进一步加重了人员伤害。
三、经验教训
粉尘的爆炸可视为由以下三步发展形成的：第一步是悬浮的粉尘在热源作用下迅速地干馏或气化而产生出可燃气体；第二步是可燃气体与空气混合而燃烧；第三步是粉尘燃烧放出的热量，以热传导和火焰辐射的方式传给附近悬浮的或被吹扬起来的粉尘，这些粉尘受热汽化后使燃烧循环地进行下去。随着每个循环的逐次进行，其反应速度逐渐加快，通过剧烈的燃烧，最后形成爆炸。
1、粉尘爆炸的概念
粉尘爆炸是指粉尘在爆炸极限范围内，遇到热源（明火或温度），火焰瞬间传播于整个混合粉尘空间，爆炸发生，同时释放大量的热，形成高温高压，具有很强的破坏力。
2、粉尘爆炸产生的条件
（1）可燃性粉尘以适当的浓度在空气中悬浮，形成人们常说的粉尘云；
（2）有充足的空气和氧化剂；
（3）有火源或者强烈振动与摩擦。
3、粉尘爆炸的爆炸原理
一般比较容易发生爆炸事故的粉尘易发生爆炸燃烧的原因是都有较强的还原剂h、c、n、s等元素存在，当它们与过氧化物和易爆粉尘共存时，便发生分解，由氧化反应产生大量的气体，或者气体量虽小，但释放出大量的燃烧热。粉尘爆炸的难易与粉尘的物理、化学性质和环境条件有关。这些导电不良的物质由于与机器或空气摩擦产生的静电积聚起来，当达到一定量时，就会放电产生电火花，构成爆炸的火源。
4、粉尘爆炸的主要特点
粉尘爆炸的最大特点就是多次爆炸。第一次爆炸气浪，会把沉积在设备或地面上的粉尘吹扬起来，在爆炸后短时间内爆炸中心区会形成负压，周围的新鲜空气便由外向内填补进来，与扬起的粉尘混合，从而引发二次爆炸。二次爆炸时，粉尘浓度会更高，破坏力更大。
（2）粉尘爆炸所需的最小点火能量较高，一般在几十毫焦耳以上。
（3）与可燃性气体爆炸相比，粉尘爆炸压力上升较缓慢，较高压力持续时间长，释放的能量大，破坏力强。
5、粉尘爆炸的影响因素 物理化学性质
物质的燃烧热越大，则其粉尘的爆炸危险性也越大，例如煤、碳、硫的粉尘等；越易氧化的物质，其粉尘越易爆炸，例如镁、氧化亚铁、染料等；越易带电的粉尘越易此起爆炸。粉尘在生产过程中，由于互相碰撞、磨擦等作用，产生的静电不易散失，造成静电积累，当达到某一数值后，便出现静电放电。静电放电火花能引起火灾和爆炸事故。粉尘爆炸还与其所含挥发物有关。如煤粉中当挥发物低于10%时，就不再发生爆炸，因而焦炭粉尘没有爆炸危险性。颗粒大小
粉尘的表面吸附空气中的氧，颗粒越细，吸附的氧就越多，因而越易发生爆炸，而且，发火点越低，爆炸下限也越低。随着粉尘颗粒的直径的减小，不仅化学活性增加，而且还容易带上静电。粉尘的浓度与可燃气体相拟，粉尘爆炸也有一定的浓度范围，也有上下限之分。但在一般资料中多数只列出粉尘
6、粉尘爆炸的主要危害
（1）具有极强的破坏性；
（2）容易产生二次爆炸，二次爆炸时，粉尘浓度会更高，破坏性更强，威力更大。
（3）能产生有毒气体。一种是一氧化碳；另一种是爆炸物(如塑料)自身分解的毒性气体。毒气的产生往往造成爆炸过后的大量人畜中毒伤亡，必须充分重视。
7、粉尘爆炸的防范措施
如采用有效的通风和除尘措施，严禁吸烟及明火作业。在设备外壳设泄压活门或其他装置，采用爆炸遏制系统等。对有粉尘爆炸危险的厂房，必须严格按照防爆技术等级进行设计，并单独设置通风、排尘系统。要经常湿式打扫车间地面和设备，防止粉尘飞扬和聚集。保证系统要有很好的密闭性，必要时对密闭容器或管道中的可燃性粉尘充入氮气、二氧化碳等气体，以减少氧气的含量，抑制粉尘的爆炸。常用的防护措施或方案主要有四种：遏制、泄放、抑制、隔离。在实际应用中，并不是每一种防护措施单独使用，往往采用多种防护措施进行组合运用，以达到更可靠更经济的防护目的。
综上所述，在工业高速发展的今天，伴随的粉体爆炸事故日益增加，非常普遍，并且给工业带来了巨大的损失，甚至远远超出了火灾带来的危害。根据国际标准规范的指导，为了工业的安全生产，为了人身和设备的安全，又由于爆炸的不确定性，务必提高安全防范意识，在设计、制造、使用带危险性的粉体设备时，应当给工业粉体设备上保险：采取合适的防护措施进行防爆。
四、事故启示
纵观安全生产事故中，大多数企业存在着制度不落实，制度挂在墙上，应付检查，形同虚设，企业主注重经济效益，忽视安全工作，把落实安全保障措施与创造经济效益，争取最大利润对立起来。企业主还存有侥幸心理，认为企业不会出安全事故，一旦出现安全事故后悔莫及，给劳动者造成极大的心理和身体伤害，给他们的家庭带来了不幸，企业也会受到严厉的处罚和问责。因此，安全工作责任重于泰山，这绝不是小题大做。
一是要克服侥幸心理，思想重视安全生产工作。安全生产工作做得怎么样，很大程度取决于企业主思想上重视程度，对职工生命的关心就是对职工最大的关心，必须认识到安全生产关系到每一个劳动者家庭幸福美满，关系到企业和谐稳定。安全生产也是效益，是口碑，一个经常出安全事故的企业，劳动者怎么敢去应聘，怎么去工作。企业必须贯彻执行《安全生产法》，根据安全生产的需要制定企业安全生产规章制度，成立安全生产组织，要把安全工作当作企业经营工作的一项重要内容，坚持同布置、同检查、同考核、同奖惩。要组织职工学习安全制度，要把安全制度的学习纳入职工教育培训中来，不走形式，不走过场，确保安全制度落实到位，要在构建安全文化上下功夫，注重预防，要用事故教训推动企业落实责任。安全隐患早发现、早排除，让安全的意识扎根在职工的心窝上，落实在企业日常管理中。
二是要克服形式主义，加强安全的督促检查。企业要成立安全生产的管理部门，配备一定数量的安全检查人员。要加强安全生产的日常检查，发现隐患及时排查，要把安全工作与部门、车间负责人的聘任、晋升、奖励、考核结合起来，使他们重视安全、落实安全，确保安全生产网无漏洞。要克服形式主义，认为企业安全检查就是走走过场，应付一下。要对安全生产有作为、有成效的部门和人进行奖励，对无视安全、漠视职工生命的行为给予重罚，提高安全管理者的法治理念，要坚决打击企业不重视安全，草菅人命的违法犯罪行为。
三是劳动者要遵守安全操作规程，强化安全责任心。劳动者不遵守安全操作规程是安全工作最大的隐患，必须加强安全常识和责任心教育，让劳动者思想上的“安全弦”不松懈。要充分利用发生在身边的安全事故为教材，举办安全大讨论，班组例会等教育职工熟练掌握安全生产操作流程，认识到安全生产对家庭、对企业的重要性。发生安全事故对家庭、对企业都没有好处，安全工作要反复讲、天天讲，入心、入脑，见行动，增强劳动者安全防范意识，提高劳动者的预防事故，自救、互救能力，在企业营造安全和谐文化。
四是工会组织要主动作为担当，保护劳动者合法权益。企业工会组织要切实贯彻《工会法》、《安全生产法》等法律法规，配合企业多渠道、多形式宣传安全生产法律法规及常识，提供政策法规、应急救援等方面的咨询与服务。自觉承担起保护劳动者合法权益的责任，不怕得罪人，克服老好人思想，主动作为，配合企业做好安全生产工作，加大安全生产制度落实检查，加强劳动保护，督促企业贯彻《社保法》，主动为职工缴纳工伤等社会保险，对侵害劳动者权益的行为要坚决站出来，并予以纠正，防患于未然。对发生安全生产事故要积极参与调查处理，并提出整改意见，构建稳定、和谐的劳动关系，促进企业健康持续发展。
事故分析报告 11
一、基本情况
佳木斯市区现有7家燃气企业，天然气门站两座，液化石油气储配站三座，液化石油气加气站5座，天然气加气站四座在用（另有两座歇业）。现有天然气管线总长度815公里，居民用户250025户，工商服用户2957户，现有天然气管线总长度815公里，居民用户250025户，工商服用户2957户
二、安全风险分析
燃气行业安全风险主要有三个方面：
1、燃气场站设施安全运行风险。主要由于燃气设施失查、失修、失测，违反安全操作规程，站内安全管理不到位等因素引发。
2、燃气管道泄漏风险。主要由于管道腐蚀、老化，存在质量缺陷，外力破坏等因素引发。
3、燃气用户安全使用风险。主要由于燃气用户燃气具不符合国家标准，胶管质量不合格，胶管连接不紧密，未按安全规定程序操作，私自改动燃气设施，报警器和切断阀缺失或失效等因素引发。
三、事故防范对策措施及应急处置
为切实做好国庆期间燃气行业安全生产工作，督促落实各燃气企业落实安全主体责任，针对国庆期间安全生产工作的'特点，加强安全生产工作监管，各燃气企业要建立隐患排查治理工作台账，对可能存在安全生产隐患进行逐项排查、逐项整治，不放过一个隐患；增强全员的安全意识，消除各类不安全因素和风险，并制定有效的应急处理措施，防范杜绝各类事故发生。现从以下几方面作出安排部署。
1、进一步强化燃气场站安全管理工作，节前开展一次全面安全生产大检查（已完成），节日期间再进行一轮安全检查，确保燃气场站国庆节期间不发生任何问题。
2、监督督促管道燃气企业认真做好燃气管线巡检、巡查工作，每日一次全覆盖巡检到位，发现问题及时处理。
事故分析报告 12
一、事故概况
1、事故工程概况
①事故项目名称：
②施工：主体结构施工、内外墙装修等
③项目概况：建筑面积xxx㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。
2、事故再现描述
经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：20xx年xx月xx日上午x点x分，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续，至7：30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxx，直接经济损失约xxx元。
二、事故原因分析
1、直接原因
xxx（木工）早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。
2、间接原因
①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。
②项目部安全管理人员疏于对班组的.管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。
三、事故教训及整改措施
①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针
②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故“四不放过原则”。
③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。
四、事故处理建议
为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整（10000.00元），以儆效尤。
事故分析报告 13
一、事故概况
20xx年xx月xx日，下午13：15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。
二、事故分析
1、通过6：11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣意识淡薄是造成本次事故的.主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。
2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位；没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。
3、项目部：在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意，对队组员工安全教育不到位，平时跟踪落实工作力度不够，没有认真把平时预见发生的，苗头处理在萌发状态，根据施工现场的特点，在思想上高度重视施工安全生产管理制度。
4、队组长：作为施工队组长，缺乏安全生产教育，现场管理不到位，监督队组施工人员安全生产意识力度不够，安全意识淡薄，对一线员工安全管理教育落实不到位，联保互保、三不伤害不到位。
三、总结及要求
1、通过此次事故的发生，暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹，安全意识差，要求今后工作中，杜绝此类事件发生。
2、加强各职能部门的安全知识意识，必须加强对施工现场的巡查力度，同时发现安全隐患立即排除。
3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习，对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透，必须跟踪管理。
4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责，当工作点分散，监护有困难时，每个工作点要增设专责监护人。
5、坚持以人为本，开展安全知识教育，尤其是加强工作负责人的安全职责教育，提高员工的安全意识和自我保护意识。
四、事故处理建议：
第一责任，安全质检部门对安全工作监促，落实履行职责不到位，罚杨xx600元，扬xx200元，李xx200元，周xx200元。
责任：项目部，对施工现场监管不到位罚300元。
事故分析报告 14
一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。
4、如特殊情景需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽努力进取协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，供给有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的'时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的提议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情景写出书面材料，向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。
事故分析报告 15
随着我国经济的持续高速发展，汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求迅速膨胀，一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般出现。从加油站管理的角度上，加油站具有作业频繁，且加油站流动车辆多，人员来往复杂，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。
由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生，特别是由于燃烧过程中油气浓度不断变化，使得燃烧和爆炸不断相互转化，火情不断扩大，而在火灾初期只能依靠站内自救，扑救非常困难，这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。特别是地处繁华市区的加油站，发生着火爆炸，极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故，给无辜的人们带来巨大的创伤。所以，加强对加油站的安全防范迫在眉睫。
一、加油站火灾事故的成因分析
1、加油站的建设存在先天性隐患;加油站建设不按照国家标准规定进行建设，就会造成防火间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。
2、操作人员文化素质低;加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工，这些人员的文化水平低，不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握，以致无法具备较高的操作水平，特别是辨识危险、防范火灾事故的能力。
3、从业人员安全技能差;加油站的负责人只要求其员工能够进行基本的加油操作，而不能对其进行系统的技能培训，使得职工安全知识严重不足，对设备往往知其然而不知其所以然，对许多动态变化的情况不能及时觉察其中的危险，不能将火灾事故消灭在萌芽当中，发生了火灾事故，又不能及时准确地控制，从而造成初期火灾事故的恶化。
4、安全管理粗放，“重效益、轻安全”思想严重;许多加油站地处偏远，在日常的生产经营中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的监控，便形成了管理上的粗放。还有一些加油站负责人，自身文化水平低，安全知识缺乏，安全意识难以提高到位，即便想管又不会管，安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立，本应落实的制度得不到落实，从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”，舍不得安全投入，以至一些重大隐患得不到彻底整改。
5、汽车油罐车采用敞口式卸油方式，且卸油台的静电接地装置不合格;按照规定，加油站卸油作业必须采用密闭卸油系统;以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而，一些加油站为了节省资金，仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式，从而引发了火灾事故。
6、防雷、防静电措施不到位;<汽车加油加气站设计与施工规范>gb50156-2002第10.2.1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组必须进行防雷接地，接地点不应少于两处。”，防雷接地电阻不应大于10ω;第10.3.2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地，应设罐车卸车时用的防静电接地装置，并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故，要么缺少防雷、防静电装置，要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用，防雷、防静电措施不能满足安全需要。
7、油罐防腐处理不合格;加油站油罐外表面的防腐设计不符合国家现行标准<钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范>sy0007的规定，没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果，在埋地油罐上方表土种菜、养花，这种做法加速了地下油罐的`腐蚀损坏，缩短了油罐使用寿命。
8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计;由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视，经常会造成冒油，使油蒸气与空气形成爆炸性混合气体，遇火源将引起大火。
9、违章操作;操作人员未严格执行安全操作规程，违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋，违章给塑料桶加油，卸油速度过快，检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等，引发火灾爆炸事故。
10、电气设备不符合安全要求
很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设，不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气，但后期管理上不严格按照要求使用，私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。
二、加油站火灾事故的预防对策
针对上述火灾事故的成因，加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:
1、加强对从业人员的安全意识教育;良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低，就不会主动地去学习安全知识，提高安全技能，履行安全职责，而且，有些人还会错误地把对安全生产的要求，当成是影响正常作业的累赘，从而产生抵触情绪，以致让安全生产责任制、安全技术操作规程等得不到落实，事故的发生自然成为必然。因此，必须通过事故案例、安全法规等教育，使员工建立良好的安全意识，具有抓好安全工作的主动性。
2、加强从业人员的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是实现安全生产的关键。安全生产要搞好，光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的，只有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解，熟练掌握了安全技能术操作规程，对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理，才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训，在注重专业性教育的同时，必须注重系统性，也就是对操作人员，不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款，还应讲解为何如此要求的原理性问题，让操作人知其然，知其所以然。这样不仅有利于他们更扎实地掌握操作规程，而且，特别有利于他们处理一些突发异常问题，及时化解险情;有利于他们进行创造性地改进作业。
3、加强工艺系统改造和硬件配置;先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统，会从根本上避免油气的挥发泄漏，消除爆炸性混合气体，从而消除油气爆炸事故的发生。但是由于硬件改造需要投入资金，一些人只算经济账，不算安全账，依然采用严禁使用的敞口式卸油，这就自然大大增加了事故发生的概率，一旦事故发生，伤人毁物，得不偿失。同样，配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置，是用科技手段来预防事故的发生，这些硬件的配置，会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式，用高稳定性的全天候动态检测，把不安全因素提前发现报警，险情自然会得到及时处置，从而有效避免事故发生。因此，严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备，对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。
4、加强消防安全监督管理;建立健全了各项安全生产规章制度，最为重要的是要落到实处。规章制度的落实，首先是要靠员工建立良好的安全意识，具备良好的安全技能，形成良好的操作习惯;其次，还要依靠严格的监管，依靠管理部门采取不同的奖惩激励形式，保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低，诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员责任意识差、操作技能低等因素的现状，加强加油站的消防安全监督管理，是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象，必须严厉纠正，该停业的停业，该整改的整改、该处罚的处罚，决不手软。
总之，随着我国经济的持续快速发展，汽车拥有量的迅猛增加，加油站无论从数量上，还是从规模上都会有很大的增长，并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求必须确保加油站的安全运营，从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展提供强有力的保障。
事故分析报告 16
1、事故概况
事故地点：xx工厂
事故时间：20xx年12月15日
事故经过：当晚7点左右，工厂发生了火灾，导致3名员工受伤，数十台机器被烧毁，损失惨重。
2、事故原因分析
（1）违规操作：据现场目击者称，事故当时是由于一名员工在操作机器时未按照操作规程进行，而是随意操作，导致机器发生故障引发火灾。
（2）安全设施不全：在事故调查中发现，该工厂的消防设施并不完善，灭火器过期未更换，疏散通道被杂物堵塞，严重影响了事故的应急处理效率。
（3）管理不善：工厂管理层对员工的安全培训和管理不到位，对违规操作也缺乏有效监督，从而造成了这起严重的火灾事故。
3、教训及改进措施
（1）加强安全培训：工厂应提升对员工的安全意识，增加安全操作培训课程，确保员工清楚明白操作规程，并建立责任制度。
（2）完善安全设施：对消防设施进行全面检查与维护，确保灭火器、火灾报警器等设备完好有效，同时保持疏散通道畅通，以便在发生事故时快速疏散员工。
（3）加强管理监督：加强对员工违规操作的监督，建立严格的管理制度，对于违规者进行严肃处理，倡导安全第一的企业文化。
4、结论
通过对这起火灾事故的分析，我们深刻认识到事故的发生往往并非偶然，而是与多种因素相互作用有关。只有全面排查事故隐患、加强相关管理和监督，才能有效地减少事故发生的可能性。希望该报告能够成为我们加强安全管理、预防事故的重要参考，使类似事故不再发生。
5、致谢
在本次事故调查中，我们要感谢所有参与调查的人员，以及支持与配合我们工作的各方单位。只有大家的共同努力，才能更好地提高工作场所的安全水平。
通过以上，我们可以看出，一份完整的.事故分析报告需要包括事故概况、事故原因分析、教训及改进措施、结论和致谢等内容，这些内容具体细致地分析了事故的原因和推动安全管理改进的措施，为相关部门提供了重要参考。希望每个行业都能够重视事故分析报告的撰写，以期预防事故的发生，确保人民群众的生命财产安全。
事故分析报告 17
一、事故概况
20xx年xx月xx日，午时13：15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。
二、事故分析
1、通过6：11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。
2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作，对施工队组人员没有很好的'进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位；没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及职责才导致事故的发生。
3、项目部：在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意，对队组员工安全教育不到位，平时跟踪落实工作力度不够，没有认真把平时预见发生的事情，苗头处理在萌发状态，根据施工现场的环境特点，在思想上高度重视施工安全生产管理制度。
4、队组长：作为施工队组长，缺乏安全生产教育，现场管理不到位，监督队组施工人员安全生产意识力度不够，安全意识淡薄，对一线员工安全管理教育落实不到位，联保互保、三不伤害不到位。
三、总结及要求
1、通过此次事故的发生，暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹，安全意识差，要求今后工作中，杜绝此类事件发生。
2、加强各职能部门的安全知识意识，务必加强对施工现场的巡查力度，同时发现安全隐患立即排除。
3、质检部门务必经常组织员工安全教育学习，对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透，务必跟踪管理。
4、各个项目负责人务必始终在工作现场认真履行监护职责，当工作点分散，监护有困难时，每个工作点要增设专责监护人。
5、坚持以人为本，开展安全知识教育，尤其是加强工作负责人的安全职责教育，提高员工的安全意识和自我保护意识。
四、事故处理推荐：
第一职责，安全质检部门对安全工作监促，落实履行职责不到位，罚杨富600元，刘发扬200元，李兴民200元，周兴红200元。
第二职责：项目部，对施工现场监管不到位罚300元。
事故分析报告 18
一、事故概况
12月2日上午8：20分左右，有限7名工人在杨绿热能供热站7.2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下头平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火。
二、事故原因分析
1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。
2、跟班队长对电焊气割要求管理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。
三、事故职责划分
1、电焊工陈明建杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域，对事故的发生负有直接职责。
2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管，对事故的发生负有主要职责。
3、项目部对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防范意识淡薄，负有教育管理不到位的职责。
四、事故防范措施
1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。
2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。
3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的.其他条款。
4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范本事，杜绝事故的发生。
五、事故体会与感想
经过此起未遂事故能够想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生很多的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。
事故分析报告 19
一、事故发生时间：
20xx年11月5日17时17分。
二、事故前工况：
qb电厂#1、#2、#3、#4机组运行，由沁5011开关，5021、5022开关，5031开关，5041、5042开关给500kV Ⅰ母线提供电源；沁获Ⅰ回线由5011、5012开关送出；沁获Ⅱ回线由5021、5022开关送出；沁博Ⅰ回线由5051、5052开关送出；沁博Ⅱ回线由5061、5062开关送出；500kV Ⅱ母线按秋季检修计划正在进行由运行转检修的操作。
#3机组负荷398MW,给水流量：1130t/h，总煤量：189.5 t/h，主汽压力：15.15MPa,磨煤机运行方式：3A、3B、3C、3E运行，机组协调方式运行。
#4机组负荷449MW,给水流量：1358t/h，总煤量：217t/h，主汽压力：17.3MPa,磨煤机运行方式：3A、3B、3C、3E运行，机组协调方式运行。
三、事故发生和处理情况：
11月5日15时02分，网调下达综合命令票（网调综字：201000475），操作任务：“qb电厂500 kVⅡ母由运行转检修”，相关方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063开关由运行转检修”。
11月5日15时45分，运行三值（当班值）按照网调下达综合命令票（网调综字：201000475）要求，开始执行“500 kVⅡ母由运行转检修倒闸操作票”，编号为：DC361011005（操作项目共计198项），操作人肖普庆（主值班员），监护人：桑秀军（值长），批准人：周永春（值长）。辅助操作人员：A巡检值班员周志忠（2007年入厂员工，具备电气监护人资格）负责检查就地开关、刀闸位置；新员工张凯（2010年新员工）跟师傅周志忠学习；运行部电气专工王东振现场监督指导；到现场监督操作的还有值长王长海、策划部电气专工张继文。
运行三值操作人员在进行500 kVⅡ母线由运行转检修的操作时，执行到操作票第186项“推上500kVⅡ母线#2接地刀闸5227”时，为培训新员工，运行部电气专工王东振在核对检查5227地刀无误后让新员工张凯操作，在操作人肖普庆、监护人桑秀军和专工王东振及周志忠的监护下，张凯操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完毕后，桑秀军、肖普庆、王东振及其他人员依次走向502317接地刀闸。11月5日17时17分，周志忠带领张凯走到带电间隔502117接地刀闸处停下，并将应急钥匙交给张凯，张凯接过钥匙，进行解锁操作500kV沁502117 B相接地刀闸，接地刀闸在行进过程中导致50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电，500kV Ⅰ母母差保护动作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061开关跳闸，500kV Ⅰ母线失电。因当时500kV Ⅱ母线已停电，导致qb#3、#4主变失电，#3、#4机组甩负荷，机组联锁保护动作、锅炉MFT、发电机跳闸，机组保护动作正常。
经检查，事故没有造成人身伤害和设备损坏。
19时02分500 kV沁5021开关转冷备，故障点与系统隔离。
19时22分经网、省调同意，500kVⅠ母线充电正常。
20时10分#4主变充电正常。
20时56分#3主变充电正常。
22时03分#4炉点火，00时05分并网。
00时17分 #3炉点火，02时08分并网。
四、原因分析：
1、直接原因：违章操作。由于5227接地刀闸操作中，周志忠已监护张凯完成了操作，使其在潜意识上进入了监护人的角色。当听到桑秀军值长说下一步操作502317后，周志忠并没有注意桑秀军、肖普庆去操作下一项的行走路线，周志忠、张凯二人走到“502117地刀间隔”处停了下来，周志忠误认为是“502317间隔”，将解锁钥匙交给张凯，默认张凯操作。周志忠关注的只是张凯的操作动作，并没有核对设备名称编号，没有检查刀闸位置。当张凯操作502117 B相接地刀闸时，该接地刀闸行进过程中造成50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电，500kV Ⅰ母母差保护动作，500kVⅠ母失电，#3、#4机组跳闸。
事后检查发现502117 接地刀闸的机械闭锁机构联锁板与输出转轴焊点，已在操作过程中开裂，接地刀闸机构闭锁凸轮发生位移（标记线已错位见附图2），刀闸与地刀机械闭锁失灵，失去了最后一道防误措施。
2、间接原因：
（1）重大操作组织不力。在重大操作中违规让新员工学习练手，随意终止操作票签字操作者操作，让实习人员代替，事实上形成了不具备合法操作资格、无票、无能力的一组操作人和监护人，为走错间隔、违章操作埋下了隐患。
（2）电气重大操作现场人员安排不合理。管理人员参与指挥，各级岗位人员职责不清，随意改变操作进程，给操作带来巨大的风险。管理人员越权指挥，影响操作人员的操作思路，造成操作现场管理无序，削弱了签字监护人桑秀军的监护效能。
（3）闭锁装置失效。500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮板和联锁板输出转轴为点焊，不牢固。
（4）备用钥匙管理混乱。为防止五防锁不好用，周志忠带着应急钥匙备用，此次误操作就是用应急钥匙开的锁，这是事故发生的又一因素。
3、其他原因:电厂规章制度没有很好地与集团公司、股份公司的规章制度相结合，对规章制度的理解和定位不到位，对各级制度和集团公司、股份公司的要求执行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，执行不严格；安全监督管理不到位；安全生产责任制落实不到位；人员安全意识和认识不到位。工作中存在管理违章、行为违章、装置违章现象。
五、暴露的问题：
1、安全生产管理制度执行不严格。在操作中没有认真执行集团和股份及厂部对操作票的管理规定。暴露出电厂人员对安全生产管理制度执行不严肃，生产部门领导没有合理安排、组织好本次操作。
2、应急钥匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解锁钥匙，暴露出电气防误装置的管理存在死角，没有认真落实防止《电力生产事故重点要求》和运行规程的相关规定。
3、运行生产培训管理不扎实。在新员工培训过程中没能做到“四懂三会”（即懂装置的原理，性能、结构和操作程序，会操作、会安装、会维护），新员工张凯在没有完全掌握基本操作技能的情况下就被允许进行操作。电气专工王东振违章指挥培训新员工，致使新员工在进行重大操作过程中发生事故，暴露出生产培训存在不规范和随意性。
4、运行作业危害分析不到位。在大型操作中虽然进行了危险点分析，但对于人员操作的危险因素没有进行分析和预控，暴露出运行作业危害分析不深入，对人的行为因素没有有效控制。
5、人员安全知识培训不到位。事故中，周志忠对电气操作的严肃性没有充分认识，没有执行操作票制，暴露出周志忠安全意识淡薄，工作中没有时刻保持清醒的头脑，没有认真执行“四关四对照（受令复诵关、签字审核关、模拟对照关、操作监护关。对照设备名称、设备编号、设备间隔、刀闸的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知识缺乏，安全意识淡薄，表明电厂在人员安全知识培训方面不到位。
六、防范措施：
1、按照“四不放过”原则，深层次分析查找事故原因，举一反三，认真吸取事故教训，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜绝类似事故的再次发生。
2、提高认识，进一步强化保电网、保人身、保设备的意识，严格执行电力安全作业规程和各项安全生产管理制度，落实各级人员安全生产责任制，踏踏实实开展本质安全管理工作。从人的不安全因素，设备的不安全状态，管理上的漏洞上入手，在全厂范围内进行全面排查，彻底整改，真正做到以“零违章”确保“零事故”，尽快扭转安全生产的被动局面。
3、提高各级人员的管理能力，认真履行各级人员岗位责任制，按照股份公司本质安全管理体系文件要求梳理电厂的安全生产管理制度，形成切合电厂实际的.本质安全管理体系，按照PDCA的闭环控制原则，组织全员认真学习、落实，并严格执行。（安监部）
4、将每年的11月5日定为电厂的“安全日”，保持警钟长鸣，并在全体员工中深入开展自查自纠、互查互纠、反违章活动，要求全厂员工时刻牢记“11.5”事故的深刻教训。在500kV开关场内设立安全警示牌，注明事故的原因和教训，时刻警醒操作人员，以此为鉴。
5、在全厂范围内开展全员本质安全再教育，认真履职，严格执行法律法规、规章制度，真正做到体系健全，制度管人，形成良好的企业安全文化。在全厂生产、基建、多经、外包范围内开展一次全面的“杜绝违章，从我做起”大讨论和安全大检查活动。全体人员认真反思，全面查找工作中存在的不足，举一反三。组织生产人员重新学习集团公司《电力安全作业规程》。此次事故相关责任人认真反思、深刻检讨。（安监部）。
6、坚持“以人为本，安全生产”的原则，切实抓好培训管理工作，加强生产人员的安全技能和专业技能培训，提高培训效果。按照本质安全体系和公司管理的要求修订生产系统各岗位培训标准使之系统化、实用化，将安全培训做为岗位技能培训的一部分。（人资部）
7、运行部立即将2010年新员工召回部门重新安全培训，使生产作业人员真正达到“四懂三会”，全面提高运行人员的安全技能和专业技术水平，把本质安全思想理念灌输到位。（运行部）
8、认真组织学习股份公司《SHEO S-021操作票管理规范》（R1.0)，全面规范操作票管理。全面细致地开展作业危害分析，把各项操作中人的不安全因素、设备的不安全状态分析到位，在操作中认真执行，真正做到事前预控。（生产各部门）
9、明确外围与机组电气系统的专职电气监护人职责，组建专职电气操作队，平时在值内跟班操作，遇有机组检修和大型操作时抽出，专门进行电气操作。（运行部）
10、大型或复杂操作必须由前一天白班人员填写并交部主任或运行专工认真审核并在操作票上签字后执行，监护人、值班负责人审核无误，并结合操作票确定操作行走路线，做为作业危害分析重要一部分。操作时严格执行各级岗位人员到位职责。
11、规范电气防误装置管理。按照集团公司《防止电力生产事故重点要求》和《电力安全作业规程》的相关规定，重新修订电气防误装置管理规定，规范现场应急钥匙和备用应急钥匙管理。（安监部、运行部）
12、完善500kV“五防”系统使用的电子记录，记录时间不允许低于三个月。（检修部）
13、加强500kV开关场的管理，将500kV系统Ⅰ、Ⅱ母线接地刀闸分别按不同颜色标记，并标清设备名称，防止走错间隔。将500kV开关场内所有开关、刀闸、接地刀闸的设备标识重新着色，使其醒目。将串与串间用明显标识隔开，并在每串间隔的前、中、后三个部位分别设立电气一次接线图，防止操作人员走错间隔。制定防腐计划对开关场内设备腐蚀情况全面排查处理，完善开关场的管理（运行部、检修部）
14、500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮连接部位在每次春秋检时，应检查凸轮板和联锁板，调整好后将联锁板与输出转轴焊牢，500kVⅡ母线设备检查焊牢在本次检修中完成，其他500kV设备利用检修机会完成。（检修部）
七、事故定性及处理：
依照华能集团《电力生产事故调查规程》附则第十条第五款规定，本次事故定性为走错间隔、带电合地刀的恶性电气误操作事故。
根据股份公司《安全生产考核管理规范》及qb电厂《安全生产经济责任考核办法》和厂部研究决定，按照“四不放过”的原则，对事故相关责任人处理如下：
厂长李纪元，负领导责任，考核2000元。
生产副厂长陈国军，负生产领导责任，考核5000元。 总工丁峰，负技术管理责任，考核5000元。
相关人员：
1）值班员周志忠，是本次事故主要责任者，下岗进行安全、技术培训，培训合格后，重新从基础岗位逐步上岗，考核10000元。
2）运行部电气专工王东振违章指挥、现场安全监管不到位，负直接管理责任，考核10000元。
3）监护人值长桑秀军监护不到位，管理失职，负直接管理责任，考核10000元。
5）当班值长周永春，负管理责任，考核5000元。
6）运行部副主任（主持工作）黄纯亮在本次事故负主要管理责任，考核5000元。
7）运行部副主任（主抓生产）陈学兵，负管理责任，考核5000元。
8）运行部安全培训专工韩义武，负安全培训管理责任，考核3000元。
9）安监部副主任于军，负安全监督不到位责任，考核5000元。
10）运行部值长王长海，负监督不到位责任，考核1000元。
11）违章操作人张凯，虽然是本次事故的直接操作者，考虑其为实习学员，重新进行安全、技术培训，延长实习、转正期。
12）扣除运行三值全月奖金。
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