事故分析报告15篇(精华)
在经济飞速发展的今天,报告的用途越来越大,不同种类的报告具有不同的用途。那么什么样的报告才是有效的呢?下面是小编为大家收集的事故分析报告,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。
事故分析报告1
第一条为了保障企业职工在生产劳动过程中的安全与健康,及时调查处理职工因工伤亡事故,根据国务院《工人职员伤亡事故报告规程》、《特别重大事故调查程序暂行规定》和《吉林省劳动保护暂行办法》有关规定,结合我省实际情况,制定本办法。
第二条本办法适用于我省境内所有企业及有生产经营活动的事业单位。
第三条企业职工(含合同工、临时工、季节工、轮换工等工人),在生产劳动过程中发生的伤亡事故,均按本办法进行报告、调查、处理和统计。
第二章事故报告
第四条企业发生伤亡事故后,按如下规定分别逐级向上报告。
一、企业所属基层单位发生伤亡事故应立即向企业报告。
二、一次一至二人的重伤事故,企业应立即向主管部门、当地劳动部门、计经委(经委)和工会组织报告。
三、一次三人以上的重伤事故,企业应立即向主管部门、当地劳动部门、计经委(经委)和工会组织及检察机关报告,县(市、区)上述各部门接到报告后,应分别报告市、地、州有关部门。
四、凡发生因工死亡事故的企业,应立即报告主管部门、当地劳动部门、计经委(经委)、工会组织、监察部门、检察机关(急性中毒事故,同时报卫生部门),上述各部门接到报告后,应分别逐级报告省有关部门。
一次死亡三人以上事故,市、地、州劳动部门接到报告后,应立即向所在市、地、州政府(行署)报告;省劳动部门接到报告后应立即向省人民政府和劳动部报告。
报告时间最迟不得超过事故发生后二十四小时。
第五条凡跨地区承包或流动性作业的企业发生伤亡事故的,应在企业注册所在地按第四条规定上报。
第六条事故报告的内容:
一、事故单位、主管部门及报告人单位、姓名、报告时间;
二、事故发生的时间、地点;
三、发生事故的简要经过,人员伤亡的情况,直接经济损失的初步估计;
四、事故发生原因的初步判断;
五、事故发生后采取的措施及事故控制情况。
第七条事故发生后,企业负责人应立即组织抢救受伤人员,采取防止事故扩大的紧急措施,严格保护事故现场。因抢险救护需要移动现场物件时,必须做出标志、拍照、详细记录和绘制事故现场图,要妥善保护好事故现场的重要痕迹和物证。
第三章事故调查
第八条有关部门接到企业伤亡事故报告后,应立即派员到现场,并组成调查组对事故进行调查。
第九条事故调查组的组成:
一、轻伤事故,由企业自行组织调查组。
二、一至二人的重伤事故,市、地、州属企业及其以下所属企业由其企业主管部门组织调查组;中、省直企业由企业自行组织调查组。
三、一次三人以上重伤或一次死亡一至二人的事故,由企业主管部门会同当地劳动、计经委(经委)、监察等部门并请工会组织、检察机关参加组成调查组(急性中毒事故,卫生部门应参加调查)。
四、一次死亡三至九人的事故,由市、地、州政府(行署)或其授权部门组织发生事故企业主管部门和当地有关部门成立调查组。对一次死亡五人以上的事故,省有关部门可派员参加调查组。省政府认为必要时,可由其授权的部门组织成立调查组。
五、一次死亡十人以上的事故,由省政府或其授权的部门组成调查组。
第十条事故调查组的任务:
一、调查事故的`经过、原因、性质和经济损失。
二、根据事故调查所确认的事实和有关法规提出处理建议。
三、写出事故调查报告书。
四、确认玩忽职守和重大责任事故,需要追究刑事责任的,应及时移交人民检察院审理。
五、协助事故单位总结教训,制定防止事故扩大的应急措施和类似事故再次发生的防范措施。
第十一条调查组的职权:
一、向事故发生单位、有关部门及有关人员了解事故的有关情况,索取有关资料。
二、决定事故现场的清理与保留。
三、根据调查工作的需要,聘请有关专家进行技术鉴定和经济损失评估(所需费用由事故发生单位承担)。
第十二条事故调查程序以及事故的性质、原因和责任分析,应按国家有关规定进行。
第十三条事故情况查清后,各有关方面如对事故的分析不能取得一致意见时,由劳动部门提出结论性意见。如仍有不同意见,可分别报告上级有关部门研究处理。
第十四条事故调查组写出事故调查报告书,经组织调查的部门同意后,调查工作即告结束。
第十五条任何单位或个人不得非法干预事故的调查工作。
第四章事故处理
第十六条组织事故调查的部门,根据事故调查组的调查报告书,提出对事故的处理意见,经审批后方为结案。
一、轻伤事故,由企业自行处理。
二、一次一至二人的重伤事故。中、省直企业,由企业提出处理意见,市、地、州属企业及其以下所属企业,由企业主管部门提出处理意见,而后由当地劳动部门征求有关部门意见后负责审批。
三、一次三人以上的重伤或一次死亡一至二人的事故,由企业主管部门提出事故处理意见,县(市、区)属企业及其以下所属企业发生的事故,由县(市、区)劳动部门审核,并征求有关部门意见后,报县(市、区)人民政府审批;市、地、州属企业及其以下所属企业发生的事故,由市、地、州劳动部门审核,并征求有关部门意见后,报市、地、州政府(行署)审批。
四、一次死亡三至四人的事故,由企业主管部门提出处理意见,市、地、州劳动部门审核,并征求有关部门意见后,报市、地、州政府(行署)审批。
五、一次死亡五至九人的事故,由市、地、州政府(行署)提出处理意见,省劳动部门审核,并征求有关部门意见后,报省政府审批。
六、一次死亡十人以上的事故和省政府组织调查的事故,由省政府直接处理。
第十七条伤亡事故处理应在一个月内结案,特殊情况不得超过两个月。事故结案后,结案材料应分别逐级报送劳动部门、计经委(经委)和工会组织备案。
第十八条对事故单位和责任者的处罚,在按规定的程序审批结案后,分别由企业或企业主管部门以及劳动、监察等部门按各自的处理程序办理。
第十九条事故处理结案后,应向企业全体职工宣布事故处理决定。对个人的处分决定,装入本人档案。
第五章事故统计
第二十条企业及其主管部门和劳动部门须有专人负责掌握事故情况,并建立完整的事故档案资料。
第二十一条凡生产过程中发生轻伤以上事故,企业都应认真填写《工人职员伤亡事故登记表》,作为原始资料保存。
企业应在每月底填写《企业职工伤亡事故月报表》并附文字说明和《企业职工伤亡事故经济损失表》,报企业主管部门(由企业主管部门汇总后连同文字说明逐级上报),同时分别报当地劳动部门、计经委(经委)和工会组织。
由市、地、州劳动部门填写的《职工伤亡事故综合月报表》、《经济损失月报表》,应于下月十日前,连同文字说明一并上报省劳动部门,并抄送市、地、州统计部门和工会组织。省劳动部门于当月十五日前报国家劳动部,同时抄送省统计部门和工会组织。
第六章附则
事故分析报告2
随着我国经济的持续高速发展,汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求迅速膨胀,一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般出现。从加油站管理的角度上,加油站具有作业频繁,且加油站流动车辆多,人员来往复杂,稍有不慎,易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。
由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生,个性是由于燃烧过程中油气浓度不断变化,使得燃烧和爆炸不断相互转化,火情不断扩大,而在火灾初期只能依靠站内自救,扑救十分困难,这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。个性是地处繁华市区的加油站,发生着火爆炸,极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故,给无辜的人们带来巨大的创伤。所以,加强对加油站的安全防范迫在眉睫。
一、加油站火灾事故的成因分析
1、加油站的建设存在先天性隐患;加油站建设不按照国家标准规定进行建设,就会造成防火间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。
2、操作人员文化素质低;加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工,这些人员的文化水平低,不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握,以致无法具备较高的操作水平,个性是辨识危险、防范火灾事故的潜力。
3、从业人员安全技能差;加油站的负责人只要求其员工能够进行基本的加油操作,而不能对其进行系统的技能培训,使得职工安全知识严重不足,对设备往往知其然而不知其所以然,对许多动态变化的状况不能及时觉察其中的危险,不能将火灾事故消灭在萌芽当中,发生了火灾事故,又不能及时准确地控制,从而造成初期火灾事故的恶化。
4、安全管理粗放,“重效益、轻安全”思想严重;许多加油站地处偏远,在日常的生产经营中,主要是依靠自主管理,缺乏有效的监控,便构成了管理上的粗放。还有一些加油站负责人,自身文化水平低,安全知识缺乏,安全意识难以提高到位,即便想管又不会管,安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立,本应落实的制度得不到落实,从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”,舍不得安全投入,以至一些重大隐患得不到彻底整改。
5、汽车油罐车采用敞口式卸油方式,且卸油台的静电接地装置不合格;按照规定,加油站卸油作业务必采用密闭卸油系统;以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而,一些加油站为了节省资金,仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式,从而引发了火灾事故。
6、防雷、防静电措施不到位;《汽车加油加气站设计与施工规范》50156—20xx第10。条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组务必进行防雷接地,接地点不应少于两处。”,防雷接地电阻不应大于10ω;第10。条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地,应设罐车卸车时用的防静电接地装置,并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故,要么缺少防雷、防静电装置,要么有装置可是没有经过资质部门检验合格后再使用,防雷、防静电措施不能满足安全需要。
7、油罐防腐处理不合格;加油站油罐外表面的防腐设计不贴合国家现行标准《钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范》sy0007的规定,没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果,在埋地油罐上方表土种菜、养花,这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏,缩短了油罐使用寿命。
8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计;由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视,经常会造成冒油,使油蒸气与空气构成爆炸性混合气体,遇火源将引起大火。
9、违章操作;操作人员未严格执行安全操作规程,违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋,违章给塑料桶加油,卸油速度过快,检修作业常常需要动火,油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等,引发火灾爆炸事故。
10、电气设备不贴合安全要求
很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设,不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气,但后期管理上不严格按照要求使用,私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。
二、加油站火灾事故的预防对策;针对上述火灾事故的成因,加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:
1、加强对从业人员的安全意识教育;良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低,就不会主动地去学习安全知识,提高安全技能,履行安全职责,并且,有些人还会错误地把对安全生产的要求,当成是影响正常作业的累赘,从而产生抵触情绪,以致让安全生产职责制、安全技术操作规程等得不到落实,事故的发生自然成为必然。所以,务必透过事故案例、安全法规等教育,使员工建立良好的安全意识,具有抓好安全工作的主动性。
2、加强从业人员的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能,是实现安全生产的关键。安全生产要搞好,光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的,仅有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解,熟练掌握了安全技能术操作规程,对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理,才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训,在注重专业性教育的同时,务必注重系统性,也就是对操作人员,不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款,还应讲解为何如此要求的原理性问题,让操作人知其然,知其所以然。这样不仅仅有利于他们更扎实地掌握操作规程,并且,个性有利于他们处理一些突发异常问题,及时化解险情;有利于他们进行创造性地改善作业。
3、加强工艺系统改造和硬件配置;先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统,会从根本上避免油气的挥发泄漏,消除爆炸性混合气体,从而消除油气爆炸事故的发生。可是由于硬件改造需要投入资金,一些人只算经济账,不算安全账,依然采用严禁使用的敞口式卸油,这就自然大大增加了事故发生的概率,一旦事故发生,伤人毁物,得不偿失。同样,配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置,是用科技手段来预防事故的发生,这些硬件的配置,会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式,用高稳定性的全天候动态检测,把不安全因素提前发现报警,险情自然会得到及时处置,从而有效避免事故发生。所以,严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备,对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。
4、加强消防安全监督管理;建立健全了各项安全生产规章制度,最为重要的.是要落到实处。规章制度的落实,首先是要靠员工建立良好的安全意识,具备良好的安全技能,构成良好的操作习惯;其次,还要依靠严格的监管,依靠管理部门采取不一样的奖惩激励形式,保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低,诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员职责意识差、操作技能低等因素的现状,加强加油站的消防安全监督管理,是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象,务必严厉纠正,该停业的停业,该整改的整改、该处罚的处罚,决不手软。
总之,随着我国经济的持续快速发展,汽车拥有量的迅猛增加,加油站无论从数量上,还是从规模上都会有很大的增长,并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求务必确保加油站的安全运营,从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展带给强有力的保障。
报告人:xxx
20xx年xx月xx日
事故分析报告3
本文从变电所设备、仪用互感器、电容器、断路器拒绝合闸方面具体阐述电力设备运行中的各种故障和处理方式,以保证供电的'可靠性和电力系统正常运行。
关键词供电工程;变电设备;故障处理方法
电力系统是否能够安全可靠的运行,直接关系到人民的生命安全和国家的经济发展。
变电所设备故障原因复杂,除了设备老化、质量不过关等原因之外,还有诸多不可控因素,如雷击等恶劣天气的影响,当然人为因素也是造成故障的主要原因,如工作人员不够认真负责,粗心大意。
因此要消除种种不安全因素和存在的隐患,以保证电力系统正常运行。
事故分析报告4
一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后,负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时,应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场,迅速采取必要措施抢救人员和财产,防止事故的扩大。
4、如特殊情景需要对现场进行损坏时,应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故,由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故,公司按要求尽努力进取协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人,必须如实向有关人员回答有关的`提问,供给有关的证据和证词。不准弄虚作假,隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会,确定事故处理的意见防范措施的提议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故,必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情景写出书面材料,向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的,可向上级有关部门提出异议和起诉。
事故分析报告5
20xx年xx月=日中午12:00时左右在二区民工宿舍第二幢板房二楼走廊的工人(37座外架班)发现对面203房电线冒浓烟,班长马上跑下楼拉电闸,同时打电话通知项目部。此时203、202房电线已喷出火球,板房上部迅速燃烧起来。项目管理人员及保安员接到呼叫后,马上奔赴现场进行抢救,同时拔119求救。由于水源不足,加上风力较大,没多久第二幢板房也烧起来了。几分钟后消防队赶到,并立即投入抢救,经过半个多小时的扑救,大火终于被扑灭。
在此次火灾事故中,由于管理人员及时赶到,并迅速撤离所有人员,没有造成人员伤亡(注:只有一人从二楼窗口跳下,腿部骨折,伤势不是很严重)。事故中有两幢活动板房(一幢3k*9k、一幢3k*15k)被烧掉,还有部分工人的衣物、工具及生活用品;部分工人的手机、身份证、银行卡、摩托车(一辆)等也被烧掉,约计经济损失三十多万。
初步确定为用电量过大电线起火,而导致火灾的发生。
1、受灾工人均已转移到项目部内的生活区安置,住宿、吃饭等生活问题已解决。并且已按公司规定每人暂时发放500元生活费,给工人购买衣物及生活用品,最终处理方案正在商议中。
2、火灾现场屋架已用机械拆除,并且安排了人员进行清理,清理工作基本完成。
3、事故发生后项目部已及时向甲方、监理,以及我公司电话报告了事故发生的大体情况。在抢救过程中甲方、监理都到现场参与指挥,事后我公司领导也到现场了解情况,并主持召开现场会,商议了人员安置及赔偿问题。
4、增强安全管理是保证职工生命、财产安全的`重要措施。
5、由于第二生活区离饭堂较远,工人吃饭不方便,以至在宿舍煮饭人员较多,用电量过大,导致电线起火发生火灾。
6、安全管理不到位,不能及时发现情况以预防隐患,防止事故发生。
7、临电安装不规范,保险丝没有发挥作用。
8、消防安全不到位,现场没有消防用水,只有生活用水。火灾刚发生时火势不大,如有消防水可以扑灭,损失不大。
9、吸取事故教训,项目部对生活区进行了大检查,对不合格、不规范的进行大整改。明确生活区的专职管理人员,落实宿舍的各项管理制度,每周、每月对宿舍进行定期检查,保证管理出一个安全、舒适的生活区。
事故分析报告6
1.事故分析
从爆炸现象来看,这个爆炸的能量是很大的,不是一般三相短路能达到的,应该是一起严重的因雷击诱发铁磁谐振过电压造成的爆炸事故。因为母线电压互感器电感L和母线对地电容C一定的条件下能引起铁磁过电压。这个很高的电压(大于电压互感器的相电压35KV/√3=20207V),首先使B相的绝缘遭到了严重破坏,短路的热量使电压互感器出现裂纹,热量从裂纹中释放出来烧灼面板,进而对外壳击穿放电,随后发展成单相接地,继而发展为两相、三相的相间短路,发生了爆炸,造成了此次事故发生。
2.事故前存在的状况
(1)35KV三相电压从变电所投运以来,一年多始终不平衡,而且两台互感器柜(小车式)互换位置以后,情况依然如此。正常的35KV相电压是20207V,在同一时刻A相电压高时达到22400V,B相低时达到19700V。最大相差近2700V。而最高相电压大于额定值得10%以上,而且有时平衡,有时又不平衡。三相电压始终处在不稳定状态。
(2)因三相电压不平衡,会经常出现有接地报警的情况发生,经多次查找,但又找不到接地点。(开口三角接地报警装置电压,设置在20V动作)。
(3)事故前的负荷很小,基本上是空母线运行。
(4)事故发生时有雷电出现,改变电所处在雷击多发区,雷击产生感应过电压。
3.事故起因分析
(1)经过分析,笔者认为在雷击感应过电压情况下,且三相电压不平衡,瞬间的电压变化造成电压互感器组各只产生激磁涌流不一样,还有电压叠加的结果也不一样。使电压互感器的电感参数不再是一个常数,而是发生了很大的变化。当某相绕组通过的激磁涌流大时,就有可能使铁心工作在饱和区,此时该相绕组电感小,其他两相绕组电感大。(正常情况下,电感性状态,三相负载基本上是对称的,是不会发生谐振的。)如果这时饱和相的感抗正好等于容抗(Xl=Xc),就很容易发生谐振。
(2)电压互感器的电感参数是在工频下的测试和使用数据,它的'电感一定,频率一定,那么感抗Xl=ωL=2πfL,从公式知,当f变化时它的感抗也在变化,由于雷电的频率很高,电压互感器在很高频率的作用下,电压互感器的参数发生了变化,如果这时B相的感抗正好满足了系统的容抗条件,Xl=Xc。也同样会发生谐振。
(3)由于当时负荷也很小,基本上是空母线运行,系统母线对地的电容也小。根据容抗公式Xc=1/ωC可知,容抗与电容是反比的关系。所以容抗很大。如果在雷击激发的情况下,系统的感抗参数发生变化的结果,感抗和容抗相等,既Xl=Xc时,也能发生谐振现象。
谐振的结果就是使B相的绝缘首先遭到了严重破坏,随后发展成单相接地,继而发展为两相、三相的相间短路,发生了爆炸,造成了此次事故的发生。
4.措施
(1)核算接地保护范围,加装独立避雷器。独立避雷针及其接地装置与被保护建筑物及电缆等金属物之间的距离不应小于五米,主接地网与独立避雷针的地下距离不能小于三米,独立避雷针的独立接地装置的引下线接地电阻不可大于10Ω,并需满足不发生反击事故的要求。
(2)加装线路避雷器,当线路上出现过电压时,将有行波导线向变电所运动,起幅值为线路绝缘的50%冲击闪络电压,线路的冲击耐压比变电所设备的冲击耐压要高很多。因此,可在接近变电所的进线上加装线路避雷器是防雷的主要措施。
(3)对变电所、线路选配合适的避雷器装置,抑制雷击过电压。进线上装设阀型避雷器,阀型避雷器的基本元件为火花间隙和非线性电阻。变电所的每一组主母线和分段母线上都应装设阀式避雷器,用来保护变压器和电气设备。各组避雷器应用最短的连线接到变电装置的总接地网上。避雷器的安装应尽可能处于保护设备的中间位置。
(4)在35KVPT柜上加装一次和二次消弧消谐装置,消除PT柜产生的二次谐波,使得供电更加安全可靠。
5.结语
变电所是电力系统防雷的重要保护设施,如果发生雷击事故,将造成大面积的停电,严重影响生产和生活。因此变电所的防雷措施必须十分可靠。
事故分析报告7
一、事故概况
20xx年xx月xx日,下午13:15分左右,在四方地金水铜冶炼厂风压机房,新建空压机座柱子混泥土浇灌施工,振动器联接电缆线漏电触人事件,受伤人庞发荣吃过中午饭后,准备施工,当他的手触到振动器联接电缆线时,被电当场击倒,此时工地上的施工人员立即将电源开关断开,庞发荣此时倒在地上已经昏迷,然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺,观察他的心脉跳动缓慢,立即对他进行人工呼吸,同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗,经过两个小时后清醒,在医院治疗6天后,出院回家休养。
二、事故分析
1、通过6:11电触人事故,此次事故的`发生,公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育,但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。
2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、)管理工作,对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育,对施工现场的管理,跟班作业不到,落实不到,对
安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念,作为质检部门没有认真把“安全发展,预防第一”当首要任何来抓,没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。
3、项目部:在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意,对队组员工安全教育不到位,平时跟踪落实工作力度不够,没有认真把平时预见发生的事情,苗头处理在萌发状态,根据施工现场的环境特点,在思想上高度重视施工安全生产管理制度。
4、队组长:作为施工队组长,缺乏安全生产教育,现场管理不到位,监督队组施工人员安全生产意识力度不够,安全意识淡薄,对一线员工安全管理教育落实不到位,联保互保、三不伤害不到位。
三、总结及要求
1、通过此次事故的发生,暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹,安全意识差,要求今后工作中,杜绝此类事件发生。
2、加强各职能部门的安全知识意识,必须加强对施工现场的巡查力度,同时发现安全隐患立即排除。
3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习,对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透,必须跟踪管理。
4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责,当工作点分散,监护有困难时,每个工作点要增设专责监护人。
5、坚持以人为本,开展安全知识教育,尤其是加强工作负责人的安全职责教育,提高员工的安全意识和自我保护意识。
四、事故处理建议:
第一责任,安全质检部门对安全工作监促,落实履行职责不到位,罚杨富600元,刘发扬200元,李兴民200元,周兴红200元。
第二责任:项目部,对施工现场监管不到位罚300元。
事故分析报告8
xxxxX:
一、事故发生单位概况
企业详细名称:ABC有限公司
地址:xxxx市xxxx区xxxx路X号
经济类型:xxxxxxxx行业分类:参考GB/T4754-20xxxx
隶属关系:直接主管部门:
组织机构代码:xxxxxxxxxxxxxxxx-X法定代表人:xxxxX
从业人员总数:xxxxX人企业规模:xxxx
联系人:xxxxX联系电话:xxxxxxxxxxxxxxxx
二、事故概况
事故地点:ABC有限公司xxxxX厂房xxxx生产线xxxx机械
事故发生时间:20xx年X月xxxx日xxxx时xxxx分
事故类别:xxxxxxxx
事故严重级别:一般事故
事故损失工作日总数:xxxxX天
事故原因:xxxxxxxxxxxxxxxxX
三、人员伤亡情况:死亡人、重伤X人、轻伤人
xxxxX男/女xxxx高中合同xxxxxxxxxxxxxxxxX年xxxx
伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注
xxxxxxxxxxxx日身体某部分受伤情况籍贯
四、本次事故经济损失(万元):xxxx万元
(1)直接经济损失(万元):xxxx万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):xxxx万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的'费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况。
xxxxX
20xx年X月xxxx日
事故分析报告9
工伤事故分析报告
有限公司是牛仔服饰生产知名、核心企业之一,公司成立于20xx年9月,位于中国举世闻名的经济发达地区——长三角地区、江苏省服装名镇——程桥,占地面积达50亩,建设面积8500㎡。现拥有各类进口、国产设备1600多台,员工人数300多人,其中专业管理人员26人。自20xx年生产外贸订单以来,目前公司拥有固定资产20xx万元,配有空调服装流水线车间5900㎡。
总公司具备完整的产品研发、生产、洗水和后整理等配套作业能力,并能独立完成酵洗、漂洗、石洗、碧纹洗、套染喷砂、手擦、立体猫须等多种复杂洗水、染色加工工艺,年产量达400万件以上。
公司技术打样中心配有加拿大PAD服装CAD打版排料软
件,主要生产牛仔服装、茄克、风衣、晴棉防寒服、童装等十多个系列的服装,年生产能力150万件,产品远销美国、欧洲、日本、韩国和香港等十多个国家和地区,其中80%外销美国,公司与世界服装零售商BeBeJcpenneyPerry EllsKohl′s等建立了良好的合作关系。
公司通过ISO9001质量体系认证,严格执行各项质量标准,贯彻“高标准、零缺陷”的管理要求,并遵循“最快捷、最有效、最彻底”的处理原则,做到客户与工厂的“零距离” 、产品质量“零缺陷” 、企业内外“零抱怨”,也是企业近年
来提出的新要求新标准。
随着六合区社会保险的不断推进完善,所显现出的问题
更多。工伤问题涉及面广,社会影响巨大,一旦发生工伤事故,不但用工单位正常的`经营生产会受到影响,而且更为重要的是对工伤职工本人及其家庭带来严重后果,造成经济上、精神上的巨大损失。鉴于工伤问题的严重性,我们特对20xx年的工伤事故情况进行分析,来预防工伤事故的发生,维护工伤者的权益,促进生产经营单位的良好发展。
一、20xx年度工伤事故分析
1.工伤事故总体情况
20xx年受全球金融危机影响,纺织服装业等企业生产用
工规模在上半年有较大萎缩,但是工伤事故依旧呈现增长趋势,安全生产形势不容乐观。我服装业小伤频繁发生,无法预测和防范,在职职工316人,全年工伤人数26起,主要通过以下数据分析:
表1: 20xx年受伤部位统计表
2.工伤事故区域分布
根据我服装单位的生产工艺特点工伤事故区域分布特
点主要分布在以下几个岗位:
表2: 20xx年工伤事故分布统计表
3.工伤职工组成结构分析
(1)年龄结构
20xx年的工伤职工涵盖了各年龄阶段,22-40岁之间的
工伤占到总工伤人数的76%,30-50岁之间的受伤人数占的26%,年轻人比例较大。
表3: 20xx年工伤年龄分布统计表
(2)工伤职工性别结构
全年26起工伤案件中,全厂职工316人;男女职工分
别为5人和21人,女职工比例为76.92%。女性占据绝了大部分,这与行业特点及体力、机械操作等主要以女性为主有关。
表4: 20xx年职工性别部位统计表
二、工伤事故原因分析
根据我服装行业所发生的工伤事故,发生工伤事故的原
因多种多样,但综合起来不外乎是人的不安全因素,物的不安全状态,管理缺陷三个方面,具体体现如下:
人的因素
一是员工安全意识淡薄,违章违规作业时有发生。不少
员工工作中重生产、轻安全,存有侥幸心理,贪图一时便利,违章操作、盲目蛮干,结果酿成惨剧。更多的员工认为自己是熟练技术工、老手艺了;不存在这样的安全问题。
二是企业管理人员缺乏安全意识,对安全工作重视不足。规模以上企业往往将工作重心放在了产品生产上,安全生产未能够纳入服装行业日常工作中去。部分中小企业,缺少专门的安全管理人员,企业主管既管生产经营,又要管安全生产,企业安全管理就形同虚设。
三是员工技能素质不强,防范技能欠缺。一是员工专业
技能不强,文化素质偏低,对缝纫机械性能、防护罩、防护栏等防护用品认识不够,公司所提供的防护用品,员工为图省事,直接不用;加上技术不够娴熟,容易发生事故。
物的因素
企业缺乏安全防护设施。缝纫机械传动装置无防护罩,
是造成事故的一个重要方面。对车间电路,水暖等保障设施日常巡查力度不足,结果因管线老化,破损出现意外事故。
管理因素
一是新员工上岗前缺少必要的技能和安全生产知识培
训。当前员工流动性很大,加上招工困难,不少企业一招到工人,不管熟练与否,新手直接上岗,往往引发事故。
二是日常管理不规范,制度执行不到位。企业对员工管理不规范,缺少专人进行日常管理巡查,员工违反劳动纪律不同程度存在。
三、对策及措施
1.要加强安全生产培训,提高员工安全生产能力。建立健全岗前培训制度,对新员工及换岗员工开展有关技能、安全防范以及紧急避险的岗前培训。对在岗职工有针对性地分工种、分岗位进行全员培训,切实提高员工劳动技能和安全生产意识。
2.建立健全规章制度,强化作业现场管理。企业要严格建立和完善科学合理的安全生产制度和操作规则,使员工有章可循。同时要加大安全检查力度,将突击检查与全面检查相结合,要对本单位的每一个生产环节进行定期巡查,发现问题立即进行整改,杜绝安全生产隐患。同时加强对员工的日常管理,对违反劳动纪律的现象要予以批评教育,确保员工有章必循。
3.落实安全责任,建立绩效考核机制。安全生产要层层落实责任,明确安全责任制度,对发生安全事故的,要追究本部门管理人员的责任。
四、建议和和问题
事故分析报告10
一、事故基本情况
1、企业详细名称:xx单位地址:xx市xx区
2、经济类型:股份有限公司国民经济行业:机械制造
3、隶属关系:xx事故发生时间:x年xx月xx日x时x分
4、事故地点:x x厂房内
5、事故类别:
6、事故原因:x年xx月xx日x时x分xx单位维修xxx在厂房内,违章企业,造成xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别:重伤
9、本次事故损失工作日总数:2500
10、本次事故经济损失:5万元其中:直接经济损失:3万元
二、事故详细经过
x月x日8时30分,x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔x x、王x x,按工场下达的工作票要求,来到工场结构厂房东门,维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上,竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定,竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许,王x x未配戴安全带登上竹梯,手持撬棍和方木,从上往下修理铝合金卷帘门滑道,崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
约10时30分,王x x从上往下维修到5.5米高度时,下部金属支架失稳、向南侧倾倒,王x x随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面,造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害,急送至市中心医院,于次日凌晨2时死亡;崔x x被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面,幸好没有受伤。
三、事故原因分析
(一)直接原因:崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王x x登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较,导致金属支加侧倾,
垮架,王x x从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因:
1、x x有限公司结构工场,对这类危险性较的.没有制定切实可行的,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施,没有高空作业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险,是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x,x x有限公司、董事长,未切实履行监督,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
2、x x x,x x有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
3、x x x,x x有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。
4、x x有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对x x有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。
2、x x有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、x x有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。
附件:
1、调查人员名单(签字)
2、事故有关材料
3、现场照片事故调查组x年xx月xx日
事故分析报告11
我们常说“人多是非就多”,现在是车多车祸就多,究其原因,还是因为很多人不遵守交通规则,总是抱着侥幸的心理。在发生车祸的时候,为了弄清楚车祸的'前因后果,我们都是要进行调查的。本文将分享一篇车辆事故分析调查报告,供大家学习,希望对大家能有所启发!
20xx年8月29日,对XXX与XXX摩托车相撞事故做出以下调查,具体包括现场勘察、人员走访等方式对相关事宜进行调查了解,现将调查情况汇报如下:
一、事故概况
1、事故发生地点:生产6厂铲叉车班前十字路口。
2、事故发生时间:20xx年8月29日下午14:53左右。
3、事故损失:经医院检查证明,造成一名员工xxx左肩骨错位;左小腿大骨骨断。
4、事故双方;XXX,男,1983年出生,上溪发宁人,职工;XXX,男,送水员,外公司员工。
二、事故发生经过简述
据事故双方讲述,20xx年8月29日下午14:53分左右,XXX正在去旧炉打卡上班(自南向北行驶),当时车速大约30公里/小时(数据由当事人提供)。外单位送水员XXX(由西向东)行驶,车速大约40公里/小时(数据由当事人提供)。两者在环保分厂与6厂铲、叉车班旁之间的十字路口处发生碰撞。
事故发生后,(约14点56分),能源分厂生产管理员XXX上班经过看见到XXX坐在路边,了解情况后,经双方同意用摩托车送到农场医院就医。本人XXX收到通知后,立刻赶到医院,同时电话报告企管与品控中心XXX经理。在医院时,与双方了解事故发生情况。之后,由于发生事故现场已移动,只能采取各证人讲述。
三、事故原因分析
20xx年8月29日,根据双方当事人描述:
XXX口述:当时车速30公里,突然有一辆摩托车撞到左边,立刻翻车,当时出现头晕头痛,清醒时坐在路边,由XXX送去医院。
XXX笔录:14:53分,由万吨酒精开往饭堂门卫,当时车速大概30~40公里/小时,在路口被来车转弯撞到前轮部分,当时已刹车,但立刻摔倒,对方大概30到40时速/小时。
以下为20xx年8月29日现场调查取证情况:
1、由于双方车辆已搬移,路上车胎痕较多,事故现场已无法判断相撞情况。
2、对两辆车辆伤损做出描述:
XXX车辆为踏板燃油助力车,该车左面伤痕较多,左后镜脱落,左转向灯损毁,踏板、车身不同程度裂痕,前轮与前轮沙盖完整,整车右边无明显伤痕。
XXX为男装摩托车,该车前轮轮毂支撑柱与轮毂钢圈不同程度爆裂,右边有擦伤痕迹,其余无明显伤痕,后视镜完整。
3、由于事发突然,各证人并不注意到发生事故具体细节。附各证人现场事故经过。
以上是20xx年8月29日,XXX与XXX摩托车相撞事故经过。
事故分析报告12
(一)事故原因调查报告。
经调查认定,导致事故发生的原因是:通号集团所属通号设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中管理混乱,通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力,致使为甬温线温州南站提供的LKD2—T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后,采集数据不再更新,错误地控制轨道电路发码及信号显示,使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动,在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常,导致其三次转目视行车模式起车受阻,7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶,未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息,使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯,向D301次列车发送无车占用码,导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。
(二)事故性质调查报告。
经调查认定,“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。
(三)事故暴露出各有关方面的主要问题。
1、通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。
通号集团所属通号设计院研发的LKD2—T1型列控中心设备设计存在严重缺陷,设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试,以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(PIO板)软件进行测试,并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证,查明:从软件及系统设计看,温州南站使用的LKD2—T1型列控中心保险管F2熔断后,采集驱动单元检测到采集电路出现故障,向列控中心主机发送故障信息,但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息,导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后,仅把故障信息转发至监测维护终端,也未采取任何防护措施,继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息,并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看,LKD2—T1型列控中心设备主要存在以下问题:PIO采集电源仅有一路独立电源,未按规定采用两路独立电源设计,一旦电源失效,PIO机柜中全部PIO板将失去采集电源,当列控中心保险管F2熔断后,造成采集驱动单元采集回路失去供电;两路输入采集来自一个源点,无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下:
(1)通号集团的问题。
通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力,未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位,集团领导及其有关部门未认真履行职责,未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查,未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责,监督管理缺失,对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问,致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2—T1型列控中心设备上道使用。
(2)通号设计院的问题。
一是决定研发LKD1—T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1—T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下,仅凭列控所负责人口头汇报,即同意启动升级平台研发工作。
二是对列控中心设备研发设计审查不严,未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力,对LKD2—T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。
三是科研质量管理责任不落实,对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定,未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控,未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。
(3)通号设计院列控所的问题。
一是草率研发LKD2—T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要,以及现有LKD1—T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下,不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1—T型列控中心设备升级平台(即后来定型使用的LKD2—T1型列控中心设备)。
二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2—T1型列控中心设备研发设计团队,仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发;对设备研发设计过程管理控制不严格,导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患;编制、审核研发文档不规范,且部分文档缺失。
三是违反程序开展LKD2—T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审,也未进行单板故障测试,未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。
2、铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。
(1)铁道部的问题。
铁道部执行基本建设程序不规范、不认真,在铁路建设中抢工期、赶进度,片面追求工程建设速度,对安全重视不够,事故应急预案和应急机制不完善;铁路客运专线系统集成工作管理不力,规章制度和标准不健全;设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室,未建立相应工作制度,造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清,削弱了有关部门正常职能;相关职能部门未认真履行职责,在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严,进行无依据、不规范的'技术预审查,同意没有经过现场测试的LKD2—T1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的
58个车站、18个中继站使用,根据事故调查组提出的整改建议,铁道部于8月19日全面整改完毕);对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。
(2)运输局客运专线技术部(司局级机构)的问题。
一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS—2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下,草率对合宁、合武线列控设备定标选型,造成两线列控设备接口不统一,无法互联互通,不能满足工程需要,引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更,导致后续一系列工作操作不规范;指导、协调甬温铁路招标时,审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2—T1型列控中心设备。
二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS—2级列控系统集成方案研讨会议,要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后,跟踪督促不力,未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为,对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。
三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2—T1型列控中心设备进行技术预审查,并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2—T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。
(3)运输局基础部(司局级机构)的问题。
一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法,未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。
二是作为信号设备的业务主管部门,对LKD2—T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2—T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下,会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。
三是违规同意合武线全线改用LKD2—T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议,有关人员在LKD2—T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下,未经严格试验、审查,草率同意合武全线改用LKD2—T1型列控中心设备。
(4)科学技术司的问题。
一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件,致使LKD2—T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。
二是对LKD2—T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2—T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下,根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS—2级列控系统技术审查的申请,会同有关部门对LKD2—T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。
三是违规同意LKD2—T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件,同意LKD2—T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中,不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行,客观上对仅通过技术预审查的LKD2—T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。
3、上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。
(1)上海铁路局的问题。
上海铁路局安全生产责任制不落实,安全基础管理薄弱,执行应急管理规章制度、作业标准不严不细,对职工安全教育培训不力;相关单位(部门)安全管理不力,对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位;相关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,没有及时采取有效措施,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用;上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全,在社会上造成不良影响。
(2)车务系统的问题。
一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况,但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况,未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况,没有及时提醒D301次列车司机注意运行,违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定;调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力,对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。
二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实,行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后,虽然不知道信号升级的情况,但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定,没有及时与D301次列车执行车机联控;车站盯岗负责人在车站转为非常站控后,没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。
三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位,对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。
四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力,对车务系统专业监督、检查不到位。
(3)电务系统的问题。
一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱,组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况,但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准,得知出现轨道电路故障后,未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认,未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换,违反了《铁路信号维护规则》的有关规定;现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。
二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位,设备故障应急管理不力,对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。
三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位,设备故障应急管理责任和措施不落实,对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。
(4)工务系统的问题。
温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法(试行)》(200—250km/h部分)的规定,向列车调度员申请上道检查的调度命令,擅自打开防护网通道门上道检查作业,属于违规作业行为。
事故分析报告13
一、事故发生时间:
20xx年11月5日17时17分。
二、事故前工况:
qb电厂#1、#2、#3、#4机组运行,由沁5011开关,5021、5022开关,5031开关,5041、5042开关给500kV Ⅰ母线提供电源;沁获Ⅰ回线由5011、5012开关送出;沁获Ⅱ回线由5021、5022开关送出;沁博Ⅰ回线由5051、5052开关送出;沁博Ⅱ回线由5061、5062开关送出;500kV Ⅱ母线按秋季检修计划正在进行由运行转检修的操作。
#3机组负荷398MW,给水流量:1130t/h,总煤量:189.5 t/h,主汽压力:15.15MPa,磨煤机运行方式:3A、3B、3C、3E运行,机组协调方式运行。
#4机组负荷449MW,给水流量:1358t/h,总煤量:217t/h,主汽压力:17.3MPa,磨煤机运行方式:3A、3B、3C、3E运行,机组协调方式运行。
三、事故发生和处理情况:
11月5日15时02分,网调下达综合命令票(网调综字:201000475),操作任务:“qb电厂500 kVⅡ母由运行转检修”,相关方式:“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063开关由运行转检修”。
11月5日15时45分,运行三值(当班值)按照网调下达综合命令票(网调综字:201000475)要求,开始执行“500 kVⅡ母由运行转检修倒闸操作票”,编号为:DC361011005(操作项目共计198项),操作人肖普庆(主值班员),监护人:桑秀军(值长),批准人:周永春(值长)。辅助操作人员:A巡检值班员周志忠(20xx年入厂员工,具备电气监护人资格)负责检查就地开关、刀闸位置;新员工张凯(20xx年新员工)跟师傅周志忠学习;运行部电气专工王东振现场监督指导;到现场监督操作的还有值长王长海、策划部电气专工张继文。
运行三值操作人员在进行500 kVⅡ母线由运行转检修的操作时,执行到操作票第186项“推上500kVⅡ母线#2接地刀闸5227”时,为培训新员工,运行部电气专工王东振在核对检查5227地刀无误后让新员工张凯操作,在操作人肖普庆、监护人桑秀军和专工王东振及周志忠的监护下,张凯操作合上5227 A、B、C三相地刀,操作完毕后,桑秀军、肖普庆、王东振及其他人员依次走向502317接地刀闸。11月5日17时17分,周志忠带领张凯走到带电间隔502117接地刀闸处停下,并将应急钥匙交给张凯,张凯接过钥匙,进行解锁操作500kV沁502117 B相接地刀闸,接地刀闸在行进过程中导致50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电,500kV Ⅰ母母差保护动作,500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061开关跳闸,500kV Ⅰ母线失电。因当时500kV Ⅱ母线已停电,导致qb#3、#4主变失电,#3、#4机组甩负荷,机组联锁保护动作、锅炉MFT、发电机跳闸,机组保护动作正常。
经检查,事故没有造成人身伤害和设备损坏。
19时02分500 kV沁5021开关转冷备,故障点与系统隔离。
19时22分经网、省调同意,500kVⅠ母线充电正常。
20时10分#4主变充电正常。20时56分#3主变充电正常。22时03分#4炉点火,00时05分并网。00时17分 #3炉点火,02时08分并网。
四、原因分析:
1、直接原因:违章操作。由于5227接地刀闸操作中,周志忠已监护张凯完成了操作,使其在潜意识上进入了监护人的角色。当听到桑秀军值长说下一步操作502317后,周志忠并没有注意桑秀军、肖普庆去操作下一项的行走路线,周志忠、张凯二人走到“502117地刀间隔”处停了下来,周志忠误认为是“502317间隔”,将解锁钥匙交给张凯,默认张凯操作。周志忠关注的只是张凯的操作动作,并没有核对设备名称编号,没有检查刀闸位置。当张凯操作502117 B相接地刀闸时,该接地刀闸行进过程中造成50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电,500kV Ⅰ母母差保护动作,500kVⅠ母失电,#3、#4机组跳闸。
事后检查发现502117 接地刀闸的机械闭锁机构联锁板与输出转轴焊点,已在操作过程中开裂,接地刀闸机构闭锁凸轮发生位移(标记线已错位见附图2),刀闸与地刀机械闭锁失灵,失去了最后一道防误措施。
2、间接原因:
(1)重大操作组织不力。在重大操作中违规让新员工学习练手,随意终止操作票签字操作者操作,让实习人员代替,事实上形成了不具备合法操作资格、无票、无能力的一组操作人和监护人,为走错间隔、违章操作埋下了隐患。
(2)电气重大操作现场人员安排不合理。管理人员参与指挥,各级岗位人员职责不清,随意改变操作进程,给操作带来巨大的风险。管理人员越权指挥,影响操作人员的操作思路,造成操作现场管理无序,削弱了签字监护人桑秀军的监护效能。
(3)闭锁装置失效。500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮板和联锁板输出转轴为点焊,不牢固。
(4)备用钥匙管理混乱。为防止五防锁不好用,周志忠带着应急钥匙备用,此次误操作就是用应急钥匙开的锁,这是事故发生的又一因素。
3、其他原因:电厂规章制度没有很好地与集团公司、股份公司的规章制度相结合,对规章制度的理解和定位不到位,对各级制度和集团公司、股份公司的要求执行不到位;在操作票管理方面存在漏洞,执行不严格;安全监督管理不到位;安全生产责任制落实不到位;人员安全意识和认识不到位。工作中存在管理违章、行为违章、装置违章现象。
五、暴露的问题:
1、安全生产管理制度执行不严格。在操作中没有认真执行集团和股份及厂部对操作票的管理规定。暴露出电厂人员对安全生产管理制度执行不严肃,生产部门领导没有合理安排、组织好本次操作。
2、应急钥匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解锁钥匙,暴露出电气防误装置的管理存在死角,没有认真落实防止《电力生产事故重点要求》和运行规程的相关规定。
3、运行生产培训管理不扎实。在新员工培训过程中没能做到“四懂三会”(即懂装置的原理,性能、结构和操作程序,会操作、会安装、会维护),新员工张凯在没有完全掌握基本操作技能的情况下就被允许进行操作。电气专工王东振违章指挥培训新员工,致使新员工在进行重大操作过程中发生事故,暴露出生产培训存在不规范和随意性。
4、运行作业危害分析不到位。在大型操作中虽然进行了危险点分析,但对于人员操作的危险因素没有进行分析和预控,暴露出运行作业危害分析不深入,对人的行为因素没有有效控制。
5、人员安全知识培训不到位。事故中,周志忠对电气操作的严肃性没有充分认识,没有执行操作票制,暴露出周志忠安全意识淡薄,工作中没有时刻保持清醒的头脑,没有认真执行“四关四对照(受令复诵关、签字审核关、模拟对照关、操作监护关。对照设备名称、设备编号、设备间隔、刀闸的拉合方向)”,暴露出周志忠安全知识缺乏,安全意识淡薄,表明电厂在人员安全知识培训方面不到位。
六、防范措施:
1、按照“四不放过”原则,深层次分析查找事故原因,举一反三,认真吸取事故教训,堵塞管理漏洞,提高管理水平,杜绝类似事故的再次发生。
2、提高认识,进一步强化保电网、保人身、保设备的意识,严格执行电力安全作业规程和各项安全生产管理制度,落实各级人员安全生产责任制,踏踏实实开展本质安全管理工作。从人的不安全因素,设备的不安全状态,管理上的漏洞上入手,在全厂范围内进行全面排查,彻底整改,真正做到以“零违章”确保“零事故”,尽快扭转安全生产的'被动局面。
3、提高各级人员的管理能力,认真履行各级人员岗位责任制,按照股份公司本质安全管理体系文件要求梳理电厂的安全生产管理制度,形成切合电厂实际的本质安全管理体系,按照PDCA的闭环控制原则,组织全员认真学习、落实,并严格执行。(安监部)
4、将每年的11月5日定为电厂的“安全日”,保持警钟长鸣,并在全体员工中深入开展自查自纠、互查互纠、反违章活动,要求全厂员工时刻牢记“11.5”事故的深刻教训。在500kV开关场内设立安全警示牌,注明事故的原因和教训,时刻警醒操作人员,以此为鉴。
5、在全厂范围内开展全员本质安全再教育,认真履职,严格执行法律法规、规章制度,真正做到体系健全,制度管人,形成良好的企业安全文化。在全厂生产、基建、多经、外包范围内开展一次全面的“杜绝违章,从我做起”大讨论和安全大检查活动。全体人员认真反思,全面查找工作中存在的不足,举一反三。组织生产人员重新学习集团公司《电力安全作业规程》。此次事故相关责任人认真反思、深刻检讨。(安监部)。
6、坚持“以人为本,安全生产”的原则,切实抓好培训管理工作,加强生产人员的安全技能和专业技能培训,提高培训效果。按照本质安全体系和公司管理的要求修订生产系统各岗位培训标准使之系统化、实用化,将安全培训做为岗位技能培训的一部分。(人资部)
7、运行部立即将20xx年新员工召回部门重新安全培训,使生产作业人员真正达到“四懂三会”,全面提高运行人员的安全技能和专业技术水平,把本质安全思想理念灌输到位。(运行部)
8、认真组织学习股份公司《SHEO S-021操作票管理规范》(R1.0),全面规范操作票管理。全面细致地开展作业危害分析,把各项操作中人的不安全因素、设备的不安全状态分析到位,在操作中认真执行,真正做到事前预控。(生产各部门)
9、明确外围与机组电气系统的专职电气监护人职责,组建专职电气操作队,平时在值内跟班操作,遇有机组检修和大型操作时抽出,专门进行电气操作。(运行部)
10、大型或复杂操作必须由前一天白班人员填写并交部主任或运行专工认真审核并在操作票上签字后执行,监护人、值班负责人审核无误,并结合操作票确定操作行走路线,做为作业危害分析重要一部分。操作时严格执行各级岗位人员到位职责。
11、规范电气防误装置管理。按照集团公司《防止电力生产事故重点要求》和《电力安全作业规程》的相关规定,重新修订电气防误装置管理规定,规范现场应急钥匙和备用应急钥匙管理。(安监部、运行部)
12、完善500kV“五防”系统使用的电子记录,记录时间不允许低于三个月。(检修部)
13、加强500kV开关场的管理,将500kV系统Ⅰ、Ⅱ母线接地刀闸分别按不同颜色标记,并标清设备名称,防止走错间隔。将500kV开关场内所有开关、刀闸、接地刀闸的设备标识重新着色,使其醒目。将串与串间用明显标识隔开,并在每串间隔的前、中、后三个部位分别设立电气一次接线图,防止操作人员走错间隔。制定防腐计划对开关场内设备腐蚀情况全面排查处理,完善开关场的管理(运行部、检修部)
14、500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮连接部位在每次春秋检时,应检查凸轮板和联锁板,调整好后将联锁板与输出转轴焊牢,500kVⅡ母线设备检查焊牢在本次检修中完成,其他500kV设备利用检修机会完成。(检修部)
七、事故定性及处理:
依照华能集团《电力生产事故调查规程》附则第十条第五款规定,本次事故定性为走错间隔、带电合地刀的恶性电气误操作事故。
根据股份公司《安全生产考核管理规范》及qb电厂《安全生产经济责任考核办法》和厂部研究决定,按照“四不放过”的原则,对事故相关责任人处理如下:
厂长李纪元,负领导责任,考核20xx元。
生产副厂长陈国军,负生产领导责任,考核5000元。 总工丁峰,负技术管理责任,考核5000元。
相关人员:
1)值班员周志忠,是本次事故主要责任者,下岗进行安全、技术培训,培训合格后,重新从基础岗位逐步上岗,考核10000元。
2)运行部电气专工王东振违章指挥、现场安全监管不到位,负直接管理责任,考核10000元。
3)监护人值长桑秀军监护不到位,管理失职,负直接管理责任,考核10000元。
5)当班值长周永春,负管理责任,考核5000元。
6)运行部副主任(主持工作)黄纯亮在本次事故负主要管理责任,考核5000元。
7)运行部副主任(主抓生产)陈学兵,负管理责任,考核5000元。
8)运行部安全培训专工韩义武,负安全培训管理责任,考核3000元。
9)安监部副主任于军,负安全监督不到位责任,考核5000元。
10)运行部值长王长海,负监督不到位责任,考核1000元。
11)违章操作人张凯,虽然是本次事故的直接操作者,考虑其为实习学员,重新进行安全、技术培训,延长实习、转正期。
12)扣除运行三值全月奖金。
事故分析报告14
一、事故概况
12月2日上午8:20分左右,=======有限公司7名工人在杨绿热能供热站7.2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下面平台有易燃品油漆,在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火,
二、事故原因分析
1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫,仍然存有可燃物空油漆桶,是造成此起事故的直接原因。
2、跟班队长对电焊气割要求管理不严,执行措施不严,工作不细,造成施工现场作业人员马虎从事,安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。
三、事故责任划分
1、电焊工陈明建 杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域,对事故的发生负有直接责任。
2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管,对事故的发生负有主要责任。
3、项目部对员工管理不严,教育不够,没有严格按照措施施工,现场管理不到位,安全防范意识淡薄,负有教育管理不到位的`责任。
四、事故防范措施
1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。
2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。
3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。
4、加强对措施的学习贯彻,提高安全意识和防范能力,杜绝事故的发生。
五、事故体会与感想
通过此起未遂事故可以想象:如果此事扩大酿成火灾,后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳,会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施,进行作业,严抓现场管理,加强互保联保,杜绝此类事故和现象发生。
事故分析报告15
一、事故经过
20xx年6月16日中班10时30分左右,包装班李明等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩,然后指挥行车司机刘伟起吊,当起吊高度30-40公分时,行车司机停顿,李明略看一下后认为没问题指挥行车继续起吊,当钢板经过1#打包机上方时钢板突然滑落,将1#打包机横梁打掉,并将三根输出辊道的5个轴承座打坏,机电作业区进行紧急更换处理。
二、事故原因分析
1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢,起吊指挥人员李明在钢板起至30-40公分未按要求检查挂钩就继续起吊,至使钢板在吊运过程中滑落,是本次事故的主要原因。
2、吊具使用不当,在短板起吊时采作了双钩起吊方式,也易造成脱钩。
3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证,也未经过起重知识培训,人员流动较频繁,业务不熟练也是原因之一。
三、吸取教训及整改措施
1、由机电作业区负责将1打包机横梁拆除,将打包位置前移,今后薄规程的短板都在此位置打包,避免辊道运输产生的.不齐头现象,从而避免在现起吊位置上起吊钢板。
2、禁止使用双钩方式起吊短于4米的短板。
3、由成品作业区负责,督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议,并对外协人员的素质提出具体要求。
四、责任分析及考核
本次事故更换输出辊道轴承座5个,1#打包机立柱和横梁需进一步修复,经济损失约5000元,为设备小事故。
1、金属制品厂包装班负主要责任,考核200元;
2、成品作业负连带管理责任考核50元
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