事故分析报告14篇[热门]
在不断进步的时代,越来越多人会去使用报告,报告中涉及到专业性术语要解释清楚。在写之前,可以先参考范文,下面是小编为大家收集的事故分析报告,欢迎阅读与收藏。
事故分析报告 篇1
近年来,随着社会的不断发展,各行各业的事故频发,给人们的生命财产安全带来了严重威胁。因此,对于事故分析报告的撰写变得尤为重要,它可以帮助相关部门深入了解事故原因,从而制定更加有效的预防措施。本文将以一起工厂火灾事故为例,展示一份事故分析报告的范文。
1、事故概况
事故地点:某某工厂
事故时间:20xx年12月15日
事故经过:当晚7点左右,工厂发生了火灾,导致3名员工受伤,数十台机器被烧毁,损失惨重。
2、事故原因分析
(1)违规操作:据现场目击者称,事故当时是由于一名员工在操作机器时未按照操作规程进行,而是随意操作,导致机器发生故障引发火灾。
(2)安全设施不全:在事故调查中发现,该工厂的消防设施并不完善,灭火器过期未更换,疏散通道被杂物堵塞,严重影响了事故的应急处理效率。
(3)管理不善:工厂管理层对员工的安全培训和管理不到位,对违规操作也缺乏有效监督,从而造成了这起严重的火灾事故。
3、教训及改进措施
(1)加强安全培训:工厂应提升对员工的安全意识,增加安全操作培训课程,确保员工清楚明白操作规程,并建立责任制度。
(2)完善安全设施:对消防设施进行全面检查与维护,确保灭火器、火灾报警器等设备完好有效,同时保持疏散通道畅通,以便在发生事故时快速疏散员工。
(3)加强管理监督:加强对员工违规操作的监督,建立严格的管理制度,对于违规者进行严肃处理,倡导安全第一的企业文化。
4、结论
通过对这起火灾事故的`分析,我们深刻认识到事故的发生往往并非偶然,而是与多种因素相互作用有关。只有全面排查事故隐患、加强相关管理和监督,才能有效地减少事故发生的可能性。希望该报告能够成为我们加强安全管理、预防事故的重要参考,使类似事故不再发生。
5、致谢
在本次事故调查中,我们要感谢所有参与调查的人员,以及支持与配合我们工作的各方单位。只有大家的共同努力,才能更好地提高工作场所的安全水平。
通过以上,我们可以看出,一份完整的事故分析报告需要包括事故概况、事故原因分析、教训及改进措施、结论和致谢等内容,这些内容具体细致地分析了事故的原因和推动安全管理改进的措施,为相关部门提供了重要参考。希望每个行业都能够重视事故分析报告的撰写,以期预防事故的发生,确保人民群众的生命财产安全。
事故分析报告 篇2
随着我国经济的持续高速发展,汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求迅速膨胀,一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般出现。从加油站管理的角度上,加油站具有作业频繁,且加油站流动车辆多,人员来往复杂,稍有不慎,易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。
由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生,是由于燃烧过程中油气浓度不断变化,使得燃烧和爆炸不断相互转化,火情不断扩大,而在火灾初期只能依靠站内自救,扑救十分困难,这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。是地处繁华市区的加油站,发生着火爆炸,极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故,给无辜的人们带来巨大的创伤。所以,加强对加油站的安全防范迫在眉睫。
一、加油站火灾事故的成因分析
1.加油站的建设存在先天性隐患。
加油站建设不按照国家标准规定进行建设,就会造成防火间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。
2.操作人员文化素质低。
加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工,这些人员的文化水平低,不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握,以致无法具备较高的操作水平,是辨识危险、防范火灾事故的潜力。
3.从业人员安全技能差。
加油站的负责人只要求其员工能够进行基本的加油操作,而不能对其进行系统的技能培训,使得职工安全知识严重不足,对设备往往知其然而不知其所以然,对许多动态变化的状况不能及时觉察其中的危险,不能将火灾事故消灭在萌芽当中,发生了火灾事故,又不能及时准确地控制,从而造成初期火灾事故的恶化。
4.安全管理粗放,“重效益、轻安全”思想严重。
许多加油站地处偏远,在日常的生产经营中,主要是依靠自主管理,缺乏有效的监控,便构成了管理上的粗放。还有一些加油站负责人,自身文化水平低,安全知识缺乏,安全意识难以提高到位,即便想管又不会管,安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立,本应落实的制度得不到落实,从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”,舍不得安全投入,以至一些重大隐患得不到彻底整改。
5.汽车油罐车采用敞口式卸油方式,且卸油台的静电接地装置不合格。
按照规定,加油站卸油作业务必采用密闭卸油系统;以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而,一些加油站为了节省资金,仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式,从而引发了火灾事故。
6.防雷、防静电措施不到位。
《汽车加油加气站设计与施工规范》50156—20xx第10条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组务必进行防雷接地,接地点不应少于两处。”,防雷接地电阻不应大于10ω;第10条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地,应设罐车卸车时用的防静电接地装置,并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故,要么缺少防雷、防静电装置,要么有装置可是没有经过资质部门检验合格后再使用,防雷、防静电措施不能满足安全需要。
7.油罐防腐处理不合格。
加油站油罐外表面的防腐设计不贴合国家现行标准《钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范》sy0007的规定,没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果,在埋地油罐上方表土种菜、养花,这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏,缩短了油罐使用寿命。
8.储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计。
由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视,经常会造成冒油,使油蒸气与空气构成爆炸性混合气体,遇火源将引起大火。
9.违章操作。
操作人员未严格执行安全操作规程,违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋,违章给塑料桶加油,卸油速度过快,检修作业常常需要动火,油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等,引发火灾爆炸事故。
10.电气设备不贴合安全要求。
很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设,不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气,但后期管理上不严格按照要求使用,私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的.作用。
二、加油站火灾事故的预防对策;针对上述火灾事故的成因,加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:
1.加强对从业人员的安全意识教育。
良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低,就不会主动地去学习安全知识,提高安全技能,履行安全职责,并且,有些人还会错误地把对安全生产的要求,当成是影响正常作业的累赘,从而产生抵触情绪,以致让安全生产职责制、安全技术操作规程等得不到落实,事故的发生自然成为必然。所以,务必透过事故案例、安全法规等教育,使员工建立良好的安全意识,具有抓好安全工作的主动性。
2.加强从业人员的安全技能教育;
良好的安全操作和防范事故的技能,是实现安全生产的关键。安全生产要搞好,光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的,仅有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解,熟练掌握了安全技能术操作规程,对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理,才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训,在注重专业性教育的同时,务必注重系统性,也就是对操作人员,不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款,还应讲解为何如此要求的原理性问题,让操作人知其然,知其所以然。这样不仅仅有利于他们更扎实地掌握操作规程,并且,个性有利于他们处理一些突发异常问题,及时化解险情;有利于他们进行创造性地改善作业。
3.加强工艺系统改造和硬件配置;
先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统,会从根本上避免油气的挥发泄漏,消除爆炸性混合气体,从而消除油气爆炸事故的发生。可是由于硬件改造需要投入资金,一些人只算经济账,不算安全账,依然采用严禁使用的敞口式卸油,这就自然大大增加了事故发生的概率,一旦事故发生,伤人毁物,得不偿失。同样,配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置,是用科技手段来预防事故的发生,这些硬件的配置,会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式,用高稳定性的全天候动态检测,把不安全因素提前发现报警,险情自然会得到及时处置,从而有效避免事故发生。所以,严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备,对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。
4.加强消防安全监督管理;
建立健全了各项安全生产规章制度,最为重要的是要落到实处。规章制度的落实,首先是要靠员工建立良好的安全意识,具备良好的安全技能,构成良好的操作习惯;其次,还要依靠严格的监管,依靠管理部门采取不一样的奖惩激励形式,保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低,诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员职责意识差、操作技能低等因素的现状,加强加油站的消防安全监督管理,是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象,务必严厉纠正,该停业的停业,该整改的整改、该处罚的处罚,决不手软。
总之,随着我国经济的持续快速发展,汽车拥有量的迅猛增加,加油站无论从数量上,还是从规模上都会有很大的增长,并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求务必确保加油站的安全运营,从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展带给强有力的保障。
xxx
20xx年xx月xx日
事故分析报告 篇3
一、事故发生时间:
20xx年11月5日17时17分。
二、事故前工况:
qb电厂#1、#2、#3、#4机组运行,由沁5011开关,5021、5022开关,5031开关,5041、5042开关给500kV Ⅰ母线提供电源;沁获Ⅰ回线由5011、5012开关送出;沁获Ⅱ回线由5021、5022开关送出;沁博Ⅰ回线由5051、5052开关送出;沁博Ⅱ回线由5061、5062开关送出;500kV Ⅱ母线按秋季检修计划正在进行由运行转检修的操作。
#3机组负荷398MW,给水流量:1130t/h,总煤量:189.5 t/h,主汽压力:15.15MPa,磨煤机运行方式:3A、3B、3C、3E运行,机组协调方式运行。
#4机组负荷449MW,给水流量:1358t/h,总煤量:217t/h,主汽压力:17.3MPa,磨煤机运行方式:3A、3B、3C、3E运行,机组协调方式运行。
三、事故发生和处理情况:
11月5日15时02分,网调下达综合命令票(网调综字:201000475),操作任务:“qb电厂500 kVⅡ母由运行转检修”,相关方式:“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063开关由运行转检修”。
11月5日15时45分,运行三值(当班值)按照网调下达综合命令票(网调综字:201000475)要求,开始执行“500 kVⅡ母由运行转检修倒闸操作票”,编号为:DC361011005(操作项目共计198项),操作人肖普庆(主值班员),监护人:桑秀军(值长),批准人:周永春(值长)。辅助操作人员:A巡检值班员周志忠(20xx年入厂员工,具备电气监护人资格)负责检查就地开关、刀闸位置;新员工张凯(20xx年新员工)跟师傅周志忠学习;运行部电气专工王东振现场监督指导;到现场监督操作的还有值长王长海、策划部电气专工张继文。
运行三值操作人员在进行500 kVⅡ母线由运行转检修的操作时,执行到操作票第186项“推上500kVⅡ母线#2接地刀闸5227”时,为培训新员工,运行部电气专工王东振在核对检查5227地刀无误后让新员工张凯操作,在操作人肖普庆、监护人桑秀军和专工王东振及周志忠的监护下,张凯操作合上5227 A、B、C三相地刀,操作完毕后,桑秀军、肖普庆、王东振及其他人员依次走向502317接地刀闸。11月5日17时17分,周志忠带领张凯走到带电间隔502117接地刀闸处停下,并将应急钥匙交给张凯,张凯接过钥匙,进行解锁操作500kV沁502117 B相接地刀闸,接地刀闸在行进过程中导致50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电,500kV Ⅰ母母差保护动作,500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061开关跳闸,500kV Ⅰ母线失电。因当时500kV Ⅱ母线已停电,导致qb#3、#4主变失电,#3、#4机组甩负荷,机组联锁保护动作、锅炉MFT、发电机跳闸,机组保护动作正常。
经检查,事故没有造成人身伤害和设备损坏。
19时02分500 kV沁5021开关转冷备,故障点与系统隔离。
19时22分经网、省调同意,500kVⅠ母线充电正常。
20时10分#4主变充电正常。20时56分#3主变充电正常。22时03分#4炉点火,00时05分并网。00时17分 #3炉点火,02时08分并网。
四、原因分析:
1、直接原因:违章操作。由于5227接地刀闸操作中,周志忠已监护张凯完成了操作,使其在潜意识上进入了监护人的角色。当听到桑秀军值长说下一步操作502317后,周志忠并没有注意桑秀军、肖普庆去操作下一项的行走路线,周志忠、张凯二人走到“502117地刀间隔”处停了下来,周志忠误认为是“502317间隔”,将解锁钥匙交给张凯,默认张凯操作。周志忠关注的只是张凯的操作动作,并没有核对设备名称编号,没有检查刀闸位置。当张凯操作502117 B相接地刀闸时,该接地刀闸行进过程中造成50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电,500kV Ⅰ母母差保护动作,500kVⅠ母失电,#3、#4机组跳闸。
事后检查发现502117 接地刀闸的机械闭锁机构联锁板与输出转轴焊点,已在操作过程中开裂,接地刀闸机构闭锁凸轮发生位移(标记线已错位见附图2),刀闸与地刀机械闭锁失灵,失去了最后一道防误措施。
2、间接原因:
(1)重大操作组织不力。在重大操作中违规让新员工学习练手,随意终止操作票签字操作者操作,让实习人员代替,事实上形成了不具备合法操作资格、无票、无能力的一组操作人和监护人,为走错间隔、违章操作埋下了隐患。
(2)电气重大操作现场人员安排不合理。管理人员参与指挥,各级岗位人员职责不清,随意改变操作进程,给操作带来巨大的风险。管理人员越权指挥,影响操作人员的操作思路,造成操作现场管理无序,削弱了签字监护人桑秀军的监护效能。
(3)闭锁装置失效。500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮板和联锁板输出转轴为点焊,不牢固。
(4)备用钥匙管理混乱。为防止五防锁不好用,周志忠带着应急钥匙备用,此次误操作就是用应急钥匙开的锁,这是事故发生的又一因素。
3、其他原因:电厂规章制度没有很好地与集团公司、股份公司的规章制度相结合,对规章制度的理解和定位不到位,对各级制度和集团公司、股份公司的要求执行不到位;在操作票管理方面存在漏洞,执行不严格;安全监督管理不到位;安全生产责任制落实不到位;人员安全意识和认识不到位。工作中存在管理违章、行为违章、装置违章现象。
五、暴露的问题:
1、安全生产管理制度执行不严格。在操作中没有认真执行集团和股份及厂部对操作票的管理规定。暴露出电厂人员对安全生产管理制度执行不严肃,生产部门领导没有合理安排、组织好本次操作。
2、应急钥匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解锁钥匙,暴露出电气防误装置的管理存在死角,没有认真落实防止《电力生产事故重点要求》和运行规程的相关规定。
3、运行生产培训管理不扎实。在新员工培训过程中没能做到“四懂三会”(即懂装置的原理,性能、结构和操作程序,会操作、会安装、会维护),新员工张凯在没有完全掌握基本操作技能的情况下就被允许进行操作。电气专工王东振违章指挥培训新员工,致使新员工在进行重大操作过程中发生事故,暴露出生产培训存在不规范和随意性。
4、运行作业危害分析不到位。在大型操作中虽然进行了危险点分析,但对于人员操作的危险因素没有进行分析和预控,暴露出运行作业危害分析不深入,对人的行为因素没有有效控制。
5、人员安全知识培训不到位。事故中,周志忠对电气操作的严肃性没有充分认识,没有执行操作票制,暴露出周志忠安全意识淡薄,工作中没有时刻保持清醒的头脑,没有认真执行“四关四对照(受令复诵关、签字审核关、模拟对照关、操作监护关。对照设备名称、设备编号、设备间隔、刀闸的拉合方向)”,暴露出周志忠安全知识缺乏,安全意识淡薄,表明电厂在人员安全知识培训方面不到位。
六、防范措施:
1、按照“四不放过”原则,深层次分析查找事故原因,举一反三,认真吸取事故教训,堵塞管理漏洞,提高管理水平,杜绝类似事故的再次发生。
2、提高认识,进一步强化保电网、保人身、保设备的意识,严格执行电力安全作业规程和各项安全生产管理制度,落实各级人员安全生产责任制,踏踏实实开展本质安全管理工作。从人的不安全因素,设备的不安全状态,管理上的漏洞上入手,在全厂范围内进行全面排查,彻底整改,真正做到以“零违章”确保“零事故”,尽快扭转安全生产的被动局面。
3、提高各级人员的管理能力,认真履行各级人员岗位责任制,按照股份公司本质安全管理体系文件要求梳理电厂的安全生产管理制度,形成切合电厂实际的本质安全管理体系,按照PDCA的闭环控制原则,组织全员认真学习、落实,并严格执行。(安监部)
4、将每年的11月5日定为电厂的“安全日”,保持警钟长鸣,并在全体员工中深入开展自查自纠、互查互纠、反违章活动,要求全厂员工时刻牢记“11.5”事故的深刻教训。在500kV开关场内设立安全警示牌,注明事故的原因和教训,时刻警醒操作人员,以此为鉴。
5、在全厂范围内开展全员本质安全再教育,认真履职,严格执行法律法规、规章制度,真正做到体系健全,制度管人,形成良好的.企业安全文化。在全厂生产、基建、多经、外包范围内开展一次全面的“杜绝违章,从我做起”大讨论和安全大检查活动。全体人员认真反思,全面查找工作中存在的不足,举一反三。组织生产人员重新学习集团公司《电力安全作业规程》。此次事故相关责任人认真反思、深刻检讨。(安监部)。
6、坚持“以人为本,安全生产”的原则,切实抓好培训管理工作,加强生产人员的安全技能和专业技能培训,提高培训效果。按照本质安全体系和公司管理的要求修订生产系统各岗位培训标准使之系统化、实用化,将安全培训做为岗位技能培训的一部分。(人资部)
7、运行部立即将20xx年新员工召回部门重新安全培训,使生产作业人员真正达到“四懂三会”,全面提高运行人员的安全技能和专业技术水平,把本质安全思想理念灌输到位。(运行部)
8、认真组织学习股份公司《SHEO S-021操作票管理规范》(R1.0),全面规范操作票管理。全面细致地开展作业危害分析,把各项操作中人的不安全因素、设备的不安全状态分析到位,在操作中认真执行,真正做到事前预控。(生产各部门)
9、明确外围与机组电气系统的专职电气监护人职责,组建专职电气操作队,平时在值内跟班操作,遇有机组检修和大型操作时抽出,专门进行电气操作。(运行部)
10、大型或复杂操作必须由前一天白班人员填写并交部主任或运行专工认真审核并在操作票上签字后执行,监护人、值班负责人审核无误,并结合操作票确定操作行走路线,做为作业危害分析重要一部分。操作时严格执行各级岗位人员到位职责。
11、规范电气防误装置管理。按照集团公司《防止电力生产事故重点要求》和《电力安全作业规程》的相关规定,重新修订电气防误装置管理规定,规范现场应急钥匙和备用应急钥匙管理。(安监部、运行部)
12、完善500kV“五防”系统使用的电子记录,记录时间不允许低于三个月。(检修部)
13、加强500kV开关场的管理,将500kV系统Ⅰ、Ⅱ母线接地刀闸分别按不同颜色标记,并标清设备名称,防止走错间隔。将500kV开关场内所有开关、刀闸、接地刀闸的设备标识重新着色,使其醒目。将串与串间用明显标识隔开,并在每串间隔的前、中、后三个部位分别设立电气一次接线图,防止操作人员走错间隔。制定防腐计划对开关场内设备腐蚀情况全面排查处理,完善开关场的管理(运行部、检修部)
14、500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮连接部位在每次春秋检时,应检查凸轮板和联锁板,调整好后将联锁板与输出转轴焊牢,500kVⅡ母线设备检查焊牢在本次检修中完成,其他500kV设备利用检修机会完成。(检修部)
七、事故定性及处理:
依照华能集团《电力生产事故调查规程》附则第十条第五款规定,本次事故定性为走错间隔、带电合地刀的恶性电气误操作事故。
根据股份公司《安全生产考核管理规范》及qb电厂《安全生产经济责任考核办法》和厂部研究决定,按照“四不放过”的原则,对事故相关责任人处理如下:
厂长李纪元,负领导责任,考核2000元。
生产副厂长陈国军,负生产领导责任,考核5000元。 总工丁峰,负技术管理责任,考核5000元。
相关人员:
1)值班员周志忠,是本次事故主要责任者,下岗进行安全、技术培训,培训合格后,重新从基础岗位逐步上岗,考核10000元。
2)运行部电气专工王东振违章指挥、现场安全监管不到位,负直接管理责任,考核10000元。
3)监护人值长桑秀军监护不到位,管理失职,负直接管理责任,考核10000元。
5)当班值长周永春,负管理责任,考核5000元。
6)运行部副主任(主持工作)黄纯亮在本次事故负主要管理责任,考核5000元。
7)运行部副主任(主抓生产)陈学兵,负管理责任,考核5000元。
8)运行部安全培训专工韩义武,负安全培训管理责任,考核3000元。
9)安监部副主任于军,负安全监督不到位责任,考核5000元。
10)运行部值长王长海,负监督不到位责任,考核1000元。
11)违章操作人张凯,虽然是本次事故的直接操作者,考虑其为实习学员,重新进行安全、技术培训,延长实习、转正期。
12)扣除运行三值全月奖金。
事故分析报告 篇4
一、水上交通事故概况
20xx年,温州瓯江海事处辖区共受理海事案件3件,无人员伤亡,沉船3艘,直接经济损失349.67万元(估计)。与20xx年相比,事故件数下降了75%,死亡人数下降100%,沉船艘数下降63%,直接经济损失上升632%。事故四项指标呈现三降一升的态势,辖区安全形势相对稳定。
其中,运输船舶达到一般以上等级上报的船舶水上交通事故2件,无人员伤亡,沉船2艘,直接经济损失346.27万元,与20xx年相比,事故件数下降了60%,死亡人数下降100%,沉船艘数下降60%,直接经济损失上升1302%,一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。
二、水上交通事故特点
(一)沿海货船事故多
辖区今年发生的3起事故中,与沿海货船相关的事故就有2起,占事故总数的67%。按事故船舶和沉船艘数统计,沿海货船共发生事故2艘,沉船2艘,各占事故船舶的67%。因此,要进一步加强对沿海货船的管理。
(二)事故水域分布
今年辖区港区水域、瓯江干流、楠溪江水域各发生事故1起,各占事故总件数的33%,水域分布相对均匀。
(三)触损事故多
全年共发生触损事故2起,占事故总数的67%;碰撞事故1件,占事故总数的33%。
(四)事故发生时间相对集中
按月份统计,8月份事故件数最多,共2件,占全年事故件数的67%;10月份1件,占全年事故件数的33%;其他月份无事故。
(五)等级以上的事故比率明显增加
今年辖区发生的3起事故中,重大事故2起,占事故总件数的67%,小事故1起,占事故总件数的33%,等级以上的事故比率与以往相比明显增加。
三、水上交通事故分布情况
(运输船)
四、事故原因分析
从辖区今年发生的事故来看,主要是船员主观方面失误造成的,但也有部分事故的发生与辖区通航环境方面存在着缺陷有一定的关系。如果从“人、船舶、环境”等因素来看,造成事故的原因是多方面的,也是复杂和综合的。但针对辖区20xx年度所发生的事故,究其根源,主要有以下几方面原因。
(一)主观原因
船员文化素质较低,驾驶技能差,安全意识淡薄,没有树立“我要安全”的安全观,是事故发生的潜在因素。具体表现为:
1、船员值班疏忽,没有谨慎驾驶
船员值班疏忽和没有谨慎驾驶,最容易造成事故,主要表现为船舶航行中t望疏忽,及发现船舶重要设备存在安全隐患时,没有引起足够重视而继续冒险航行等。如8月4日,“浙温货0171”船与“永渔5906”船碰撞事故,主要原因就是“浙温货0171”船航行中,船员t望疏忽,在碰撞前一直没有发现对方船所导致的。8月23日,“静涛16”触礁沉没事故,其触礁的直接原因就是船长发现舵机存在安全隐患后,没有及时选择安全水域锚泊检查,而继续冒险航行所致的。
2、船员缺乏基本的航海技能、操作不当
船员缺乏基本航海技能,在实际操纵过程中,没有根据船舶自身操作性能及周围环境情况等,及早采取防范措施,最终酿成事故。如10月24日“永港515”触损温州大桥桥墩事故,与船长在过通航孔前没有使用良好船艺,结合船舶自身性能和当时水域情况,提早调整船位有直接的关系。另如“静涛16”触礁沉没事故,在船舶触礁后,经检查,发现仅首尖舱进水,船长在没有判断船舶当时是否存在沉没危险和滩涂陡峭情况下,就采取全速冲滩,是导致船舶沉没,损失扩大的原因。
3、桥梁业主安全意识淡薄
随着温州经济的不断发展,辖区水域桥梁不当增多,个别桥梁业主存在安全意识淡薄,对桥涵标的`维护存在疏忽,没有保证桥涵标正常发光,给船舶及早辨别通航孔带来一定的影响,容易发生事故。如“永港515”触损温州大桥桥墩事故,与大桥桥涵标没有正常发光也有因果关系。
4、船公司没有正确履行管理责任
船公司在船舶安全生产中负有特殊的作用,由于船公司管理的疏忽,往往是船舶交通事故的内在原因。如个别船公司没有按照有关规定落实各项安全制度和措施,平时缺乏对船员的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。辖区今年发生的事故,不同程度上与船公司管理不善密切相联。
(二)客观原因
航行中发生意外机器故障,是造成事故的客观因素。如“静涛16”触礁沉没事故,与“静涛16”轮航行中船舶液压舵柱塞油缸底座发生断裂,导致舵机失控,存在一定的因果关系。
五、安全管理建议和对策
针对我处辖区今年发生的事故统计和原因分析,为今后更好地预防事故发生,我们认为,要动员社会各界力量,从建立长效管理机制出发,狠抓源头管理,通过提高船员综合素质、加强对船公司的监督和指导、加强执法力度等措施或方法,全面消除各种事故隐患,保障航道安全畅通,确保辖区安全形势稳定。具体建议如下:
(一)加强船员安全教育和操纵等技能训练
船员的因素,是安全管理的关键因素,也是造成事故的主要因素,因此,要从根本上减少事故的发生,提高船员的综合素质是首要任务。目前由于船员法制观念淡薄,安全意识差,缺乏基本的航海技能等,经常出现值班疏忽、冒险航行等违反水上交通安全法律、法规现象。因此,加强船员法制安全教育和操纵等技能训练工作仍是安全工作的重点内容。加强船员管理可从下列几方面着手:
1、各航运公司要认真开展安全宣传教育工作,定期组织召开安全专题分析会,使广大船员深刻吸取事故的惨痛教训,以提高船员遵纪守法和安全意识。要认真落实船员后续教育工作,教育活动每年不少于24小时,教育中要注重对船员的基本操作能力和应急技能的培训,以全面提高船员综合素质。
2、在今后的船员培训工作中,要注重对船员法律、法规和安全意识的教育,使船员及早树立“安全第一”的思想意识,同时还要加强对船员应急驾驶技能的培训。
3、相关部门要加强对船公司开展船员后续教育工作的指导和监督力度,防止船公司搞形式或走过场。
4、严格执法,加大对事故责任船员或有违法行为船员的处罚力度。
(二)继续加强运砂船管理
今年辖区运砂船事故只占事故船舶总数的17%,与往年相比,有了很大幅度的下降,同时,往年的死人事故基本有运砂船导致,今年辖区保持零死亡的良好势态,与加大运砂船管理密切相关,因此,继续加大运砂船管理尤其重要。管理中,要不断总结和探索管理新方法,同时,还要做好下列工作:
1、船公司和船东在选择船员时要严格把关,在确保船员适任的同时,还要合理安排值班船员,保证船员得到充分的休息,防止疲劳值班等原因产生船员值班疏忽。
2、特别是要严格执行温州海事局《关于要求小型船舶从业人员穿着救生衣的通知》文件,要求船员在航行、作业时穿着救生衣,以提升船员自我保护能力。
3、船舶须途经复杂航段时,如施工水域和存在较大风浪水域等,驾驶员不要擅自冒险航行,特别是夜间,驾驶员首先应详细了解航道情况,以便提早采取防范措施,同时还要使用安全航速,谨慎驾驶。
4、海事等相关部门要加强巡查力度,采用日常管理和突击检查相结合的方式,加大力度打击运砂船超载等违法行为,对存在违法行为的运砂船,要按照从严、从快的原则,依法给予行政处罚。建议砂石开采公司继续实行对违法给予运砂船装载,造成运砂船超载的挖砂船采取相应的措施。
5、要充分利用相关课题研究成果,通过“链网工程”,发挥各职能部门的作用,齐抓共管,以船公司、砂石码头和开采公司等源头管理为重点,同时在运砂船运输生产的其他各环节上,也予以严打和施压,以全面杜绝运砂船违法、违章行为。
(三)改善通航环境,提供优质服务
辖区航道复杂,桥梁多,航道综合治理措施没有与港口航运业发展同步进行,加上个别业主单位对桥涵标维护存在疏忽,因此,辖区通航环境不容乐观。为此,就如何改善辖区通航环境,建议如下:
1、港口管理部门应及时进行航道综合规划和治理,改善港口通航环境。
2、各业主单位要提高安全意识,严格按照“两防”等要求,切实加强对桥区和施工水域助航标志的设置和维护,确保助航标志处于正常状态。
3、在目前情况下,相关部门或船舶代理单位应提高服务质量,应主动向外籍港船舶提供咨询服务。
4、各重点工程施工单位要切实加强现场管理,在重要时段要派人实施连续职守,同时,各单位要配置相关的宣传器材,加强对过往船舶的宣传和指挥。
5、做好巡查工作,对违章抛锚和挖砂船非法采砂等行为,要进行严厉的打击,进一步维护好辖区的通航环境。
(四)严格船舶机械设备的检查和保养工作
航行中,因船舶机械等设备意外故障而引发的事故也屡见不鲜,严格按规定做好船舶机械设备的检查和保养工作,是保证船舶安全航行的前提之一。因此广大船员要引起高度重视,严格按有关规定,认真履行好自己的职责,仔细做好对机械设备的定期检查和开航前检查等工作,对发现的缺陷,应及时纠正,不得存在半点侥幸心理,确保船舶航行安全。
(五)加大对船公司行业管理
目前许多船公司以挂靠经营为主,公司对船舶的实际营运情况和船员配备情况了解甚少,缺乏一套有针对性的管理办法和措施,无法压束船舶各种活动,带来诸多不安全因素。建议交通主管部门加强对船公司的行业管理,同时海事机构也要加强对船公司监督检查,以帮助公司完善各种安全管理办法和措施,并全面予以落实,切实提高其管理水平。
事故分析报告 篇5
调查时间:X年X月X日星期X18:10
调查人员:发展中心:王、郑、刘
X公司安全部:刘X
调查内容:XX车间工伤事故
事故发生时间:
事故发生地点:
当事人:郭某、申某、牛某
负责人:车间主任——申某
安全部负责人——刘X
事故处理:事故发生当天早上5:30左右,事故发生后相关负责人等第一时间将伤者送往东胜中心医院接受治疗。经医院检查和包扎后因院方无再植技术而将伤者于早上九点多送往包头接受再植技术。目前伤者手部已经接受了再植技术和植皮,医院表示经过15天的住院治疗拆线后可出院。出院休养半月左右再进行二次手术。目前伤者治疗情况良好、情况稳定。
当事人对事故的描述:
郭某——与伤者搭档工作,并负责指挥天车
牛某——天车工
郭某的说法:
事故发生当时,郭正与申合作,准备将工件进炉。郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作,给工件的顶部上一个零件。天车先起吊位于摆放底部的工件,磁铁没有吸好,在起吊过程中工件滑开,并碰到了位于上部的另一个工件,致使上部的这个工件滑落。而申当时正在给上部的这个工件拧零部件,滑落的工件向半米外的冷却池的水泥墙撞去,致使位于墙和工件之间的申手部被砸伤。
牛某的说法:
郭某平时干活比较老实,来的早干的多。申在当天凌晨一点多才到(本来交接班时间应在午夜12时),此时 郭已经将活干的差不多了。因此,郭心里不舒服,和申在干活时可能带有情绪。而申也很犟,你让我干这个我偏不干这个,二人干活时气氛很僵。当时申在给工件上零件,先把位于底部的零件上好后又接着给上部的工件拧零件。郭指挥天车起吊下部工件,申也认为下部的已经上好让先起吊下部的工件。天车工心里觉得下部的工件压着,起不起来,且申还在工件周围作业。但是指挥让起吊下部的,申也同意,她认为申有防范意识,于是先将工件起了一下,意在提醒申躲让。申也躲了一下,身体向后撤开,于是天车工起吊。但申当时手部仍然在作业,并没有完全撤离,致使在天车起吊下部工件时,上部工件因无受力支撑滑落砸伤申无名指指端部分。
对事故的反思:
1、事故发生后,安全部第一时间启用紧急备用金,将伤者送往医院进行救治。
及时有效地保住了伤者的手指。为伤者和单位减少了不必要的损失。——应急措施很重要,关乎单位和每个员工的切身利益。
2、事故发生后,安全部前去事故发生场地拍照取证,但第一现场已经被破坏,为取证和工伤鉴定增加了难度。——加强员工安全知识培训,保护好事发现场有利于员工工伤的鉴定和单位对事故原因的调查,以便于总结类似事件的经验教训,以免重蹈覆辙。
3、车间主任表示安全工作一直在做,今年更是狠抓安全。六月份就是安全月,但由于车间工作人员流动频繁,工作难度大。尽最大可能把能想到的`考虑到的安全隐患已经全部印发资料下发学习,但考虑的细节还不够。以这件事情为例,考虑到了热处理过程中的流程问题和主要操作步骤的安全问题,但像上零件这样的细节考虑不够周全,对员工的搭档问题和情绪问题也注意的较少,平时很少得到这方面问题的反馈。以后要加强安全意识的教育,多说、多讲、多看,让员工进一步了解各工种的工作流程,加强安全防范意识。做到安全以预防为主,防微杜渐。——生产过程中的安全问题,不仅仅是可以
看得见得操作安全,还有看不见的心理原因等。管理者要在加强安全教育的同时还要多注意员工日常生活中的个人习惯和性格问题,及时发现和了解情况,和员工进行及时有效的沟通,避免员工带情绪上班,让员工在工作时能够集中精神,减少安全事故的发生。
事故分析报告 篇6
一、事故概况
12月2日上午8时20分左右,公司7名工人在阳陆七号热能加热站工作。2m平台除氧器动火时,未发现下平台有易燃油漆。在动火作业期间,火星落入油漆桶,导致油漆桶起火。
二、事故原因分析
1.施工单位陈明建在电焊、气割作业前未对周围工作环境进行认真检查和清理,事故的直接原因是油漆桶内仍有可燃物。
2.班长对电焊、气割要求管理不严,实施措施不严,工作粗心,导致施工现场作业人员工作粗心,安全总监孙波缺乏有效监督,是事故的间接原因。
三、事故责任划分
1.电焊工陈明健、杜忠军在作业前未严格按照措施将易燃品清理出施工区域,对事故负有直接责任。
2.安全负责人孙波对陈明健不遵守措施的操作行为进行了有效监督,并对事故的发生负有主要责任。
3.项目部对员工管理不严格,教育不够,施工未严格按照措施进行,现场管理不到位,安全意识薄弱,项目部负责教育管理不到位。
四、事故预防措施
1.电焊、气割作业前,必须将作业现场及附近的易燃易爆物品彻底清理干净。
2.施工现场必须配备足够且合格的灭火器、防火砂、水源等消防设施和设备。
3.严格执行《电焊、气割作业安全技术措施》的其他规定。
4.加强措施的.研究和落实,提高安全意识和防范技能,杜绝事故发生。
五、事故经历和感受
在这起未遂事故发生后,可以想象,如果事故扩大并导致火灾,后果是无法想象的。火灾发生后,会产生大量有毒有害气体一氧化碳,给安全生产和员工生命财产带来巨大损失。因此,必须严格按措施进行作业,严格现场管理,加强互保和联保,防止此类事故和现象的发生。
记者:XXX
20xx年XX月XX日
事故分析报告 篇7
一、事故件数:
2020年1-12月车队共上报事故12件,占7件,路占3件761路占2件。其中客伤3件,行车事故9件,与行人接触3件,与机动车接触6件,,事故件数与2019年同期的减少3件。下降20%。
二、通过分析发现,10年以上驾龄的驾驶员发生事故3件占总数的25%,3年以下驾龄的驾驶员发生事故3件,占总数的25%。与机动车接触事故6件,占总数的50%,客伤事故3件,占总数的`25%,从时间上分析,早平峰和午平峰发生事故8件,占总数的67%,晚高峰发生事故2件,占总数的17%,12件事故,其中6件机动车接触事故发生在平峰时间段的有4 件,经过分析说明,驾驶员在平峰时段,安全行车意识有待提高,精神不集中,观察不周,发现情况晚,采取措施晚 ,对存在的隐患认识不足。
1、事故结案情况:截止目前,2020年事故全部结案,2020年全年无违法摄录汇转,现案事故借款91969.34元,积案事故借款59061.90元。
2、积案事故情况:行车1件,2019年8月16日事故法院审理中。
3、客伤1件,8路,2019年12月27日客伤事故正在商谈中(家属在北京,因疫情原因无法回津,)
2020全年违纪汇总:16人次19项违纪
三、2021年工作目标
1.杜绝重大伤亡行车事故的发生。将事故件数控制在个位数。
2、加强安全防范工作,加大上车,上岗检查力度,对违法违纪驾驶员严格兑现安全晋级考核,将违法和事故苗头扼杀在萌芽状态。
3、加强对今年发生过事故人员、重点人,新学员,3年以下、10年以上驾龄的驾驶员,安全行车培训工作,同
4、降低一般行车事故率,提高安全行车意识,提高对特需乘客的服务意识,提高对安全隐患的认识程度,杜绝重大客伤事故发生,努力将全年事故件数控制在个位数。
5、提高积案事故结案率,提高交卷,报卷率。
6、严格落实基础考核工作,加强基础账目填写。
事故分析报告 篇8
事故发生后,当事人或者事故现场有关人员应及时采取自救措施,保护事故现场,并立即报告本单位负责人;事故单位负责人接到事故报告后,应迅速启动事故应急救援预案,采取有效措施组织抢救,防止事故扩大或者发生次生事故,减少人员伤亡和财产损失。
一、重要证据应妥善保护:发生一般、重大、特大、特别重大安全事故的生产经营单位主要负责人和有关人员应立即赶赴事故现场,不得在事故抢救期间和调查处理期间擅离职守或逃匿;不在单位的应立即返回。
事故现场的重要证据应当妥善保护,任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭有关证据。由于抢救、防止事故扩大需要移动现场物体时,应当作出标志、绘制现场简图、拍摄现场照片,事故抢救完成后,事故现场能够恢复原状的应当恢复原状。一般、重大、特大、特别重大事故现场需经安全生产监管部门和有关部门同意,方可撤除和清理。
二、重特大事故2小时内报告:安全事故发生后,有关部门的负责人应立即赶赴现场进行调查和处理。事故报告工作应符合下列规定:发生安全事故,由事故所属车辆驾驶员在事故发生后立即向分公司报告。
三、60日内完成事故调查:事故调查组应当自事故发生之日起60日内完成事故调查工作、写出事故调查报告并报有权作出事故批
复结案的.安全生产监管部门,特殊情况一般不得超过90日。
轻伤事故由事故单位根据事故调查报告批复结案。事故单位自作出批复结案之日起10日内,报所在地安全生产监管部门备案。
安全生产监管部门应在接到事故调查报告30日内对事故进行批复结案,特殊情况不得超过60日。自作出结案批复之日起10日内,报上一级安全生产监管部门备案。生产安全事故等级分六类:
轻伤事故:指只有轻伤但没有重伤和死亡的事故;
重伤事故:指一次重伤(含急性中毒,下同)3人以下、没有死亡的事故(本办法所称“以上”,包含本数;所称“以下”,不包含本数,下同);
一般安全事故:指一次死亡3人以下,或重伤3人以上10人以下,或直接经济损失50万元以上100万元以下的事故;
重大安全事故:指一次死亡3人以上10人以下,或重伤10人以上50人以下,或直接经济损失100万元以上500万元以下的事故;
特大安全事故:指一次死亡10人以上30人以下,或重伤50人以上100人以下,或直接经济损失500万元以上1000万元以下的事故;
特别重大安全事故:指一次死亡30人以上,或重伤100人以上,或直接经济损失1000万元以上的事故。安全生产事故报告和调查处理制度
一、事故发生后,街道领导和有关人员应在第一时间赶赴事故现场,采取有效措施组织抢救,减少人员伤亡和财产损失。
二、事故发生后,街道安全生产监督管理人员应在时限内,及时、准确、完整地报告事故情况,做到不迟报、不漏报、不谎报、不瞒报。
三、认真做好地区安全稳定工作,积极配合有关部门、事故单位做好事故伤亡人员(亲属)的善后工作,积极配合事故调查组的各项工作。
四、监督事故发生单位严格落实防范和整改措施,防止事故事态扩大和再次发生。
事故分析报告 篇9
施工现场机械设备事故处理制度有哪些?
为合理处理由于使用、维修、管理不当等原因而造成机械设备非正常损坏的'统称为机械事故,事故分类
一般事故:机械设备直接经济损失为~20000元,或因损坏造成停工7~14天者。
大事故:机械设备直接经济损失为20001~50000元,或因损坏造成停工15~30天者。
重大事故:机械设备直接经济损失为50001元以上,或因损坏造成停工31天以上者,非责任事故:指事前不可预料的自然灾害所造成的破坏行为。
事故处理原则
事故发生后应先抢救受伤人员,保护事故现场,以利于事故的分析处理。
各类事故发生后,都应进行认真的检查、分析,任何人不得隐瞒不报,弄虚作假。
严格执行三不放过原则,即事故原因分析不清不放过、事故责任者与群众未受到教育不放过、没有防范措施不放过。
事故处理方法
一般事故由分公司处理,并填写《设备事故报告表》报公司设备管理部备案。
大事故由公司处理,并填写《设备事故报告表》报总公司主管部门备案。
重大事故由公司设备管理部逐级上班,按上级有关部门指示精神对事故进行分析并提出处理意见,报送总公司主管部门审批,并填写《设备事故报告表》。
事故分析报告 篇10
一、事故概况
20xx年xx月xx日,下午13:15分左右,在四方地金水铜冶炼厂风压机房,新建空压机座柱子混泥土浇灌施工,振动器联接电缆线漏电触人事件,受伤人庞发荣吃过中午饭后,准备施工,当他的手触到振动器联接电缆线时,被电当场击倒,此时工地上的施工人员立即将电源开关断开,庞发荣此时倒在地上已经昏迷,然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺,观察他的心脉跳动缓慢,立即对他进行人工呼吸,同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗,经过两个小时后清醒,在医院治疗6天后,出院回家休养。
二、事故分析
1、通过6:11电触人事故,此次事故的`发生,公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育,但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。
2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、)管理工作,对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育,对施工现场的管理,跟班作业不到,落实不到,对
安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念,作为质检部门没有认真把“安全发展,预防第一”当首要任何来抓,没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。
3、项目部:在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意,对队组员工安全教育不到位,平时跟踪落实工作力度不够,没有认真把平时预见发生的事情,苗头处理在萌发状态,根据施工现场的环境特点,在思想上高度重视施工安全生产管理制度。
4、队组长:作为施工队组长,缺乏安全生产教育,现场管理不到位,监督队组施工人员安全生产意识力度不够,安全意识淡薄,对一线员工安全管理教育落实不到位,联保互保、三不伤害不到位。
三、总结及要求
1、通过此次事故的发生,暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹,安全意识差,要求今后工作中,杜绝此类事件发生。
2、加强各职能部门的安全知识意识,必须加强对施工现场的巡查力度,同时发现安全隐患立即排除。
3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习,对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透,必须跟踪管理。
4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责,当工作点分散,监护有困难时,每个工作点要增设专责监护人。
5、坚持以人为本,开展安全知识教育,尤其是加强工作负责人的安全职责教育,提高员工的安全意识和自我保护意识。
四、事故处理建议:
第一责任,安全质检部门对安全工作监促,落实履行职责不到位,罚杨富600元,刘发扬200元,李兴民200元,周兴红200元。
第二责任:项目部,对施工现场监管不到位罚300元。
事故分析报告 篇11
医疗纠纷发生原因分析通过对深圳市某医院20xx年6月到20xx年6月3年间的87例医患纠纷案例进行逐一的分析,然后提炼出引起纠纷发生的共性原因,归纳为六个方面:
(1)业务水平不足。主要包括技术水平或经验欠缺、漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。
(2)诊疗效果不佳。包括手术或治疗效果差、治死、残废、延长住院时间、增加痛苦等。
(3)管理环节疏漏。包括沟通告知不完善、设备或器械故障等。
(4)职业道德缺失。包括工作不认真、责任心不强、违反医疗相关制度规范、对病人不负责、态度生硬等。
(5)并发症和医疗意外。包括病情突变、输血输液反应、药物不良反应、过敏反应、院内感染、麻醉意外等。
(6)治疗或抢救不及时。包括未及时安排治疗、病情变化未及时发现、延误最佳抢救时机等。
医疗纠纷的发生特点
此次调查结果显示:在87例医疗纠纷案例中,外科的医疗纠纷发生数和发生率都远高于其他科室。在其下辖科室中又以骨科、耳鼻喉—头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多,且绝大多数与手术有关。由此可见,手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要矛盾。
外科作为一级学科,其下辖科室多,病种多,急症多、术后感染多、病情复杂。外科的治疗效果往往较为直观,患者对诊疗效果的过高期望,以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素,导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。
妇产科一直是医疗纠纷的高发科室,妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同,一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全,甚至关系到胎儿的生命,责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事,一旦出现意外,本人和家属的情绪波动大,不容易调解。患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院,就是希望治好病,解除痛苦,希望医生技术高超,医到病除。
由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性,妊娠分娩仍然存在许多风险,如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性,甚至危及母婴的生命安全。
一些无法在产前检出的疾病,一旦在新生儿身上被发现,容易导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿,对医疗护理服务的需求较高,难以满足。当医疗结局与患者的期望出现差距时,往往导致医疗纠纷的发生。
此次调查结果显示数量排在后面的内科,赔付金额是排前列。在其下辖科室中又以心内科发生纠纷最多。内科医疗纠纷反映在诊断上的'特点是初诊时容易误诊漏诊,或者住院期间猝死。内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主,诊断思路有一定难度,因此漏诊误诊容易发生。如果发现或纠正不及时,常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病员和疑难复杂病员治疗过程中,与及出现危重情况后的医患沟通、处臵缺乏技巧。
医疗纠纷的影响因素
在案例分析的过程中,我们将医疗纠纷产生的原因归纳为业务水平不足、诊疗效果不佳、管理环节疏漏、职业道德缺失、并发症和医疗意外、治疗或抢救不及时这六个方面。事实上,产生医疗纠纷的原因纷繁复杂,不仅有院方的管理和技术因素,也有社会、经济、文化、法律与患方的因素。因此,我们按照原因的产生源头将其取二大类进行讨论。
一、医疗纠纷与患方因素患方法律意识的增强。随着人们的文化水平的提高,患者的法律意识也有了空前的提高,在就医过程当中,医务人员不恰当的一句话或不规范的一个操作都能使患者或家属看作是一个对其权利的侵犯,而引起医疗纠纷。
患方对医疗知识认知不足。医疗行业的专业性较强,使得医患双方的知识不对等。医学科学有诸多的未知性,很多的医疗行为具有不可避免的侵袭性。在这种情况下,由于患方缺乏对医疗行业的了解,也会引发医疗纠纷。如患方对疾病本身可能产生的合并症、后遗症,对手术或操作可能出现的并发症,对某些不良后果,以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不理解,认为上述不良后果的发生是医务人员的过错造成,要求医疗机构承担责任。而对于有些疾病,以现有医学水平,医务人员尽最大努力也无法完全治愈。如果患方对医疗结果期望值过高,就会对结果产生极大的失望,不能接受现实,从而与医疗机构或医务人员产生纠纷。
二、医疗纠纷与院方因素从医院内部来看,导致医疗纠纷的原因有业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失、治疗或抢救不及时、诊疗效果不佳、管理环节疏漏等。
帕累托图分析的结果显示:在这些原因中,业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失是导致医疗纠纷的主要原因。
(一)业务水平不足医务人员是医疗服务的直接提供者,医务人员水平的高低直接影响到医疗服务的质量和病人的安危。
医疗纠纷案例原因分析显示:有28例医疗纠纷是因为业务水平不足所致,占所有原因的32.18%,在医疗纠纷原因顺位中位居第一。医务人员业务水平不足主要体现在:临床经验不足,对某些疾病诊断、鉴别认识不清,未能及时会诊或适应症考虑不当;对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不够,缺乏操作经验,不能有效地防范和减少并发症;缺乏药理知识,用药不当,药物用法用量不准确,未能采取防范药物副作用的有效措施;不能正确理解或简单照搬检查报告结果,不结合临床实际情况,造成漏诊误诊。
(二)并发症与医疗意外并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一,对此应当高度重视。
医疗纠纷案例原因分析显示:有16例医疗纠纷是因为并发症与医疗意外所致,占所有原因的18.39%,在医疗纠纷原因顺位中位居第二。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中,发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。
并发症包括可以避免的并发症和不可避免的并发症,作这样的区分在法律上是有很大意义的。如果医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生,则在主观上不存在过错,医院不需要承担赔偿责任。如果医务人员未尽到注意义务,导致本可以避免的并发症出现,其在主观上存在过错,并且和患者的损害后果存在因果关系,则医院需要承担相应的赔偿责任。患者到医院就诊希望得到良好的医治,
但现代医学水平尚未达到人们预期的目标,在治疗过程中有许多不尽人意的地方,治疗后常常产生一些难以避免的并发症和后遗症,但病人及家属不理解,认为是医院的过错,花钱来医院治病就应当治好。尽管在治疗之前医师会向患者及其家属告之可能发生的并发症,在手术同意书上认定签字,履行了告知义务,但有的患者出现并发症后仍然找医院麻烦,要求继续免费治疗或到要医院作经济赔偿。
事故分析报告 篇12
随着社会的不断进步,人们生活水平的大幅度提高,我国的经济越来越发达,交通是越来越便利,撇开飞机、火车、轮船不说,就单单公路交通的发展已经让人大为吃惊,短短的改革开放30年让中国现在的交通地图上布满了穿越南北,横七竖八的公路,就像蜘蛛结的网似的,从高速、省道、乡村大大小小的公路让人看的眼花缭乱。
本来,看到国家日新月异,飞速发展是值得每个人高兴和骄傲的,但其中又隐藏着一些隐患,这又不免让人有些担忧。去过几次大城市,堵车现象很常见,在这几次的回家过程中,也发现我们那种小地方,小市区、小县城的堵车现象也很频繁。以前觉得小轿车只有城里人开得起,如今的农民也开上了各种各样的小轿车,随着交通的便利,车辆的增多,交通事故也随之越来越多,我们不可能为了避免事故的发生而去控制车辆的生产,然而我们只能尽量的避免事故的发生。虽然国家制订了相关的管理措施和法律,但交通事故的发生仍是很常见。所以我和我的小组针对相关问题做了这次调查,我们希望每个人都能看到自己的亲人高高兴兴出去,平平安安归来。
预防措施:
国家应当加大交通管理力度,把事故防范工作切实列入政府工作的议事日程,形成对策研究,措施制定,部署实施,监督评估等完整的事故防范工作运行机制;同时政府要健全和完善交通安全责任管理体系,把交通安全作为重中之重。
利用各种宣传教育渠道,提高国民的道德素质和交通事故的自我防范能力。学校、家庭、社会、交警要坚持交通安全从娃娃抓起的战略方针政策,定期对中小学生进行交通安全常识和法制教育,要把主干线公路沿线的乡、镇、村庄和中小学校全部建成交通安全村和小交警学校,采取群众喜闻乐见、通俗易懂的形式进行宣传教育的增强,不断提高受教育者的思想道德和科学文化素质。
深入调查研究,加强对辖区内事故多发路段和危险路段的治理,完善路面交通设施。在目前道路不堪入流、车流重负,呈超饱和状态的条件下,强化路面治理,完善路面交通设施建设,充分利用现有路面状况进行交通渠化,是解决人、车、路矛盾的应急方法,也是向交通设施要警力,提高道路通行能力,缓解目前警力严重不足的一个重要举措。
狠抓源头管理,加大专业运输单位和个体的整治力度强化内部安全管理机制。国家颁布政策,回收那些废旧的,不安全不经济排污超标的车辆,确保车辆性能更新,结构优化。要通过放开汽车注册、登记优先公共交通、扩大机动车专用道等政策,有计划地限制非机动车、二轮摩托车保有量的膨胀;要大力发展和推广有利于提高汽车安全性能的产业和技术,使车辆防御交通事故伤害的.能力不断增强。对个体车辆,关键是要把分散的个体车主、驾驶员组织起来,加强管成立驾协工作站领导下的安全管理联合组织,明确管理制度、章程职责权限,经费收支,切实加强对个体车主和驾驶员的管理教育,落实各项安全管理制度。
进一步改革勤务制度,落实领导安全目标责任制和路段承包责任制,加大路面执法力度,提高管理覆盖面。针对市场经济条件下,传统的静态交通管理已不适应的现状,必须推行勤务制度改革,合理调配警力向一线倾斜,把早高峰到晚高峰工作制扩展为多次高峰,实行错时上岗和弹性工作制,对重点路段、高峰时间、主干线,实行定人员、定路段、定职责、定奖惩、包安全畅通的勤务制度,全天候管理;有条件的地方,要把警力从岗台指挥中解放出来,用于路面巡逻,加大动态违章的查纠力度,机动灵活,减少管理盲区,形成点、线、面为一体的区域化管理。对无牌无证,农用车、三轮车载人,报废车上路行驶,明显三超车辆以及酒后驾驶、疲劳驾驶、超速行驶、强超强会等严重违章行为要严格重罚,决不能姑息迁就。另外,根据季节的不同和一个时期的交通形势,采取相应的专项治理措施和城区交通秩序整顿活动,也是压事故、保畅通的一个重要举措。尤其对交通肇事犯罪要加大打击力度,凡发生特大事故要坚持按照三不放过(即事故原因分析不清不放过,事故责任者和群众没有受到教育不放过,没有防范措施不放过)的原则,认真追究有关人员的责任;对构成交通肇事罪的,要严格依法追究刑事责任。
结语:
我们认为交通法是生命之友,如果你无视交通法,把它视为儿戏,你就随时可能遇到危险,如果你能时时处处严格遵守交通法,你的安全系数将大大提高。所以我国迫在眉睫的事情应该还是在全国范围内尽的努力去普及《交通法》,只有懂法、守法才能减少事故的发生。
在此,我衷心的祝愿国家繁荣富强,飞速发展。也同样希望每位驾驶员能平平安安,免于车祸。
事故分析报告 篇13
xxxxX:
一、事故发生单位概况
企业详细名称:ABC有限公司
地址:xxxx市xxxx区xxxx路X号
经济类型:xxxxxxxx行业分类:参考GB/T4754-20xxxx
隶属关系:直接主管部门:
组织机构代码:xxxxxxxxxxxxxxxx-X法定代表人:xxxxX
从业人员总数:xxxxX人企业规模:xxxx
联系人:xxxxX联系电话:xxxxxxxxxxxxxxxx
二、事故概况
事故地点:ABC有限公司xxxxX厂房xxxx生产线xxxx机械
事故发生时间:20xx年X月xxxx日xxxx时xxxx分
事故类别:xxxxxxxx
事故严重级别:一般事故
事故损失工作日总数:xxxxX天
事故原因:xxxxxxxxxxxxxxxxX
三、人员伤亡情况:死亡人、重伤X人、轻伤人
xxxxX男/女xxxx高中合同xxxxxxxxxxxxxxxxX年xxxx
伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注
xxxxxxxxxxxx日身体某部分受伤情况籍贯
四、本次事故经济损失(万元):xxxx万元
(1)直接经济损失(万元):xxxx万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):xxxx万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的.培训费用:
⑥其他损失费用:
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况。
xxxxX
20xx年X月xxxx日
事故分析报告 篇14
一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后,负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时,应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场,迅速采取必要措施抢救人员和财产,防止事故的扩大。
4、如特殊情景需要对现场进行损坏时,应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故,由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的'事故,公司按要求尽努力进取协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人,必须如实向有关人员回答有关的提问,供给有关的证据和证词。不准弄虚作假,隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会,确定事故处理的意见防范措施的提议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故,必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情景写出书面材料,向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的,可向上级有关部门提出异议和起诉。
【事故分析报告】相关文章:
事故分析报告【经典】08-15
事故分析报告11-28
【推荐】事故分析报告12-10
事故分析报告【荐】12-10
事故分析报告范文03-01
【热门】事故分析报告03-01
(推荐)事故分析报告10-09
事故分析报告【推荐】04-14
事故分析报告集合03-15
【精】事故分析报告12-10