代付款协议书

时间：2024-11-01 13:45:34 志彬付款协议书我要投稿

代付款协议书范本（通用16篇）

　　在当下社会，越来越多地方需要用到协议，签订协议可以使双方受到法律的保护。我敢肯定，大部分人都对拟定协议很是头疼的，下面是小编为大家整理的代付款协议书，欢迎大家分享。

代付款协议书范本（通用16篇）

　　代付款协议书 1

　　转让方：__________________

　　受让方：__________________

　　于____年____月____日签订的《产权交易合同》（合同编号_____），通过贵中心结算的转让价款为人民币_____万元，现我方委托将转让价款人民币_____万元付至贵中心结算账户。如果该公司没有按照《产权交易合同》约定时间付款，我方将履行付款责任，并承愿承担相关违约责任。

　　特此委托

　　受让方__________________（签章）

　　____年____月____日

　　代付款协议书 2

　　本协议由以下各方在_______年_____月_____日在_地区签订。

　　甲方：（供货委付方全称）

　　乙方：（受货代付方全称）

　　丙方：（供方受款方全称）

　　现甲乙丙三方经友好协商，就乙方代为甲方支付甲方所欠丙方款项的相关事宜，达成如下付款协议：

　　一、乙方代替甲方支付款项，乙方同意在_______年_____月_____日向丙方支付甲方货款共计人民币___元（大写：人民币___元整）。

　　二、乙方向丙方支付本协议第一条所述的款项后，即视为乙方对甲方履行完毕相应金额（具体金额以丙方实际收到的乙方代为支付的'款项为准）的付款义务，甲方将根据实际收款情况，向乙方开具符合法律规定的发票。

　　三、因乙方代为付款而导致甲乙双方可能发生的债权债务关系及发票关系，由甲乙双方另行约定，丙方无须向乙方偿还本协议第一条所述的款项，亦无须向乙方开具任何形式的发票。

　　四、本协议仅就代付款事项进行确认，不免除乙方对仍未支付货款（即到期货款本金-乙方代甲方并实际支付至丙方的金额）的付款责任，不免除乙方就全部到期货款本金（包括由乙方代为支付的金额）应承担的延期付款违约金等责任，乙方仍对全部到期且未支付的货款及因延期支付产生的违约金承担付款责任。

　　五、因本协议产生的争议，各方应协商解决，协商不成，各方均同意提交至甲方所在地人民法院裁决。

　　六、本协议一式肆份，甲方执两份，乙丙双方各持一份，自三方盖章之日起生效。

　　甲方：____乙方：____丙方：

　　签字（盖章）：签字（盖章）：签字(盖章)：

　　代付款协议书 3

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　丙方：__________

　　丁方：__________

　　甲方因资金紧张，将车牌号为浙_____的奥迪Q5车辆典当给丙方，现甲方为赎回该车辆，请求乙方代甲方向丙方支付当金以赎回当物车辆，丁方作为保证人，现就相关事宜达，经甲、乙、丙、丁协商，达成如下协议：

　　一、甲方请求乙方向丙方代付当金22.5万元，该款项由乙方代甲方支付给丙方后，丙方应在当天将浙_____的奥迪Q5车辆交付给乙方;

　　二、乙方代甲方支付的22.5万元当金由甲方在本协议签订后的1个月内归还给乙方。如逾期归还，甲方应向乙方按逾期金额的每日千分之三支付滞纳金。

　　三、丁方对上述甲方向乙方的还款承担连带责任保证。

　　四、如果乙方代甲方支付了上述当金款，丙方拒不将浙_____的奥迪Q5车辆交还乙方的`，丙方除应将该车辆交还乙方外，还应承担代付当金50%的违约金。

　　五、本协议未尽事宜，各方协商解决，协商不成的，提请乙方所在地人民法院诉讼解决。

　　六、本协议一式四份，甲、乙、丙、丁四方各执一份，自四方签字盖章后生效。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　丙方：__________

　　丁方：__________

　　签订时间：_____年_____月_____日

　　代付款协议书 4

　　委托人：____________，性别：__________，公民身份号码_______，联系电话_____

　　受托人：____________，性别：__________，公民身份号码_______，联系电话_____

　　委托范围：

　　现委托人___委托受托人___作为_____款项的收款人。_____经济合作社（需核对好全称）对受托人名下的账号的.付款，视为向委托人完成付款。

　　受托人账户信息：

　　账户名：

　　卡号：

　　开户行：

　　委托人：（签名）（按指印）

　　日期：___年__月__日

　　受托人：签名）（按指印）

　　日期：___年__月__日

　　上述内容写在同一页纸上。

　　附身份证复印件。

　　代付款协议书 5

　　甲方：（收款人全称）

　　乙方：（委托人全称）

　　丙方：（代付款人全称）

　　现甲乙丙三方经友好协商，就丙方代为支付乙方所欠甲方款项的相关事宜，达成如下付款协议：

　　一、丙方代替乙方支付款项，丙方同意在______年____月____日向甲方支付共计人民币_____元（大写：人民币_____元整）。

　　二、丙方向甲方支付本协议第一条所述的款项后，即视为乙方对甲方履行完毕相应金额（具体金额以甲方实际收到的丙方代为支付的款项为准）的付款义务，甲方将根据实际收款情况，向乙方开具符合法律规定的'发票。

　　三、因丙方代为付款而导致乙丙双方可能发生的债权债务关系及发票关系，由乙丙双方另行约定，甲方无须向丙方偿还本协议第一条所述的款项，亦无须向丙方开具任何形式的发票。

　　四、本协议仅就代付款事项进行确认，不免除乙方对仍未支付货款（即到期货款本金-丙方代乙方并实际支付至甲方的金额）的付款责任，不免除乙方就全部到期货款本金（包括由丙方代为支付的金额）应承担的延期付款违约金等责任，乙方仍对全部到期且未支付的货款及因延期支付产生的违约金承担付款责任。

　　五、因本协议产生的争议，各方应协商解决，协商不成，各方均同意提交至甲方所在地人民法院裁决。

　　六、本协议一式肆份，甲方执两份，乙丙双方各持一份，自三方盖章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　签字：

　　代付款协议书 6

　　甲方（付款方）：

　　乙方（委托付款方）：

　　双方本着自愿、平等的原则，达成以下代付款协议。

　　1、乙方委托甲方向收款方：支付货款，收款人开户银行为:_________，金额：_____元（大写：_____元整）

　　2、甲方应在付款账户中保留足够余额，保证乙方能够及时准确支付款项。

　　3、乙方提供收款方信息有误或因其它原因未能支付相关货款所造成的损失、纠纷，由乙方自行承担。

　　4、乙方对委托付款金额有异议，可向收款人进行查询。甲方对收费金额的.真实性、准确性不负有审查和鉴别责任。

　　5、以下事项发生变更时，乙方应及时以书面形式通知甲方。

　　（1）收款人名称;

　　（2）收款人开户银行及账号。因乙方未能将变更情况及时通知甲方，甲方仍按原收款方户名、账号等付款引发争议的，甲方不承担任何责任。

　　6、双方对本协议的规定发生争议时，应本着互让互利的原则，通过协商解决；协商无效，可向人民法院提出诉讼请求。

　　7、本协议未尽事宜经双方协商，可另拟协议补充条款，与本协议具有同等法律效力。

　　8、本协议如与国家新颁布的法律、法规、规定抵触，以国家新颁布的法律、法规、规定为准。

　　9、本协议一式贰份，甲、乙双方各执一份。本协议自甲、乙双方签字并加盖公章之日起生效。甲、乙双方如需终止本协议，应提前30日书面通知对方，并履行终止协议手续。乙方在办理完成终止协议手续的同时，停止该项委托付款业务。

　　甲方（委托付款方）

　　乙方（付款方）（签章）（签章）

　　法定代表人：

　　主要负责人：（或授权代理人:）（或授权代理人:）

　　______年____月____日______年____月____日

　　代付款协议书 7

　　委托人：_______(甲方)

　　受委托人：_______(乙方)

　　就甲方委托乙方向_______有限公司代为履行付款事宜，本着双方自愿、平等的原则，经过协商一致，达成以下协议条款，签订本协议。

　　1、根据甲方与_______有限公司于____年____月____日签署的`买卖合同，合同号(_____)，甲方已于支付拾柒萬肆仟元(174000)，剩余拾壹萬陆千元(116000)

　　2、原合同甲方履行过程中所有的款项，以及运输发票的出具，设备交接清单等事项，全部由乙方承担，原合同后期支付款项由乙方支付。

　　3、付款义务。

　　4、本协议自双方签字或盖章之日起生效，本协议一式三份，甲方一份，乙方一份，_______有限公司一份，具有同等的法律效益。

　　5、本协议未写事宜，双方应当协商解决。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日

　　代付款协议书 8

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　丙方：_______________

　　签订时间：_______________

　　签订地点：_______________

　　为妥善解决甲、乙、丙的债权债务问题，甲、乙、丙三方经协商，依法达成如下债权转让协议，以资信守

　　一、甲乙丙三方一致确认，截至本协议签署之日，甲方欠乙方____________万元人民币，乙方欠丙方____________万元人民币。

　　二、甲乙丙三方一致同意，乙方将针对甲方的债权共计____________万元人民币全部转让给丙方行使，甲方按照本协议直接付款给丙方，由乙方于____________年_______月______日前向丙方支付共计____________万元人民币。付款后三方债权债务即履行完毕。

　　三、陈述、保证和承诺

　　1、甲方承诺并保证

　　(1)其依法设立并有效存续，有权实施本协议项下的债权转让并能够独立承担民事责任;

　　(2)其转让的债权系合法、有效的债权。

　　2、乙方承诺并保证

　　(1)其依法设立并有效存续，有权受让本协议项下的债权并能独立承担民事责任;

　　(2)其受让本协议项下的债权已经获得其内部相关权力机构的`授权或批准。

　　四、如本协议无效或被撤销，则乙方仍继续按原合同及其他法律文件履行义务。

　　五、本协议经甲、乙、丙三方加盖公章并由三方法定代表人或由法定代表人授权的代理人签字后生效。

　　六、本协议未尽事宜，遵照国家有关法律、法规和规章办理。

　　七、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

　　甲方：_______________(公章)

　　乙方：_______________(公章)

　　丙方：_______________(公章)

　　____________年_______月______日

　　代付款协议书 9

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　为妥善解决甲乙双方、甲丙双方的代收代付运费问题，甲、乙、丙三方经协商，依法达成如下协议，以资信守：

　　甲乙丙三方一致同意：乙方同意甲方在其账上代扣水泥款作为丙方运费，并由丙方开具运输发票给乙方。

　　本协议生效后，三方共同遵守，经甲、乙、丙三方加盖公章，并由三方法定代表人或由法定代表人授权的代理人签字后生效。

　　本协议未尽事宜三方另行协商解决。

　　本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

　　甲方（签章）：_________

　　_________年____月____日

　　乙方（签章）：_________

　　_________年____月____日

　　丙方（签章）：_________

　　_________年____月____日

　　代付款协议书 10

　　甲方(委托方)：_________

　　乙方(被委托方)：_________

　　我公司因__县高标准基本农田建设项目投标，根据招标文件的规定和要求，没有注册造价工程师的投标单位，必须委托具有相应资质的工程造价咨询机构审核合理发包价并签署无异议承诺书。

　　现由甲方委托乙方进行代理审核本工程的合理发包价，乙方现委派注册造价工程师梁兆辉全权代理负责上述工程的工程预算审核，并签字盖章事项。经双方协商，达成如下条款：

　　一、甲方应负责提供设计图纸、工程招标文件及有关资料交由乙方注册造价工程师。

　　二、乙方应根据甲方的委托事项，认真做好对合理发包价的审核，对其无异议承诺书的签字盖章。负责按招标文件规定提供必须的'造价工程师签字盖章。负责提供注册造价工程师证书供本工程开标时使用。负责答复甲方提出的有关本工程的造价咨询。乙方对于甲方的投标结果不予负责。

　　三、其他事项：

　　1.按照达成的约定双方规定，甲方一次性付给乙方费用。

　　2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，由双方签字盖章后生效，本工程完毕后失效。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　签订时间：_________

　　代付款协议书 11

　　甲方(委托方)：_________

　　乙方(被委托方)：_________

　　一、委托人委托咨询人为以下项目提供建设工程造价咨询服务：

　　服务内容指以下内容：

　　①工程概算编制

　　②工程量清单编制

　　③工程量清单计价法预算编制

　　④定额计价法预算编制

　　⑤工程量清单及招标控制价审核

　　⑥工程实施阶段造价控制

　　⑦工程造价纠纷鉴定

　　⑧竣工决算编制

　　⑨拦标价的编制

　　二、本合同的措词和用语与所属建设工程造价咨询合同条件及有关附件同义。

　　三、下列文件均为本合同的组成部分：

　　1、建设工程造价咨询合同标准条件。

　　2、建设工程造价咨询合同专用条件。

　　3、建设工程造价咨询合同执行中共同签署的补充与修正文件。

　　四、咨询人同意按照本合同的.规定，承担本合同专用条件中议定范围内的建设工程造价咨询业务。

　　五、委托人同意按照本合同规定的期限、方式、币种、额度向咨询人支付酬金。

　　1、正常服务酬金：按云价综合6号文件收费优惠20%收取。取费标准为总造价的1.8‰

　　2、支付时间：工作成果提交后七日内支付

　　六、本合同的建设工程造价咨询业务自本合同签订之日起实施，至工作成果出具委托人支付咨询服务费后当日终结。

　　七、本合同一式肆份，具有同等法律效力，委托人执贰份。咨询人执贰份。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　签订时间：_________

　　代付款协议书 12

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　为保证交易资金安全，甲乙丙三方协商一致，对土地租用资金实行代收代付，三方约定如下：

　　1、乙方租用甲方坐落于______的土地，面积_____亩，土地租用年限为10年，土地租用价款为人民币___________元（大写_________）。

　　2、乙方委托丙方查询是否需要缴纳土地_______费用，如需缴纳应一并委托代收代付。

　　3、甲乙双方同意在签订《土地租用协议书》后，乙方将土地租用资金____元，转让手续费_____元，合计人民币__元（大写__________），委托丙方代收。

　　4、乙方于签订本协议之日起5日内，将土地租用资金及手续费，合计人民币___元（大写_______），一次存入丙方在______银行设立的专用账户。

　　5、甲方提供收取土地租用资金的结算账户如下

　　开户银行：________________________________

　　户名：____________________________________

　　账号：____________________________________

　　6、丙方应自乙方将土地租用资金转入账户之日起5个工作日内将委托交易资金划入甲方收款账户。

　　7、有下列情形的，丙方有权解除本协议，并将乙方已存入丙方专用账户的委托交易资金退还乙方。

　　（1）甲乙双方约定解除土地租用协议的；

　　（2）乙方未在协议规定期限内将委托交易资金存入丙方专用账户的；

　　（3）其他造成丙方不能有效实施委托交易资金代收代付的`情形。

　　8、甲乙双方签订《土地租用协议》后，单方提出解除协议的，丙方应中止本协议的执行。人民法院或仲裁机构做出生效判决或仲裁后，丙方按生效的法律文书执行。

　　9、本协议自乙方将第四条规定的资金解交专用账户之日起生效。

　　10、本协议未尽事宜三方另行协商解决。

　　11、本协议一式三份，三方各执一份。

　　12、本协议发生争议，三方协商解决。协商不成时，向人民法院提起诉讼的方式处理。

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　丙方：_________________

　　经办人：______________________

　　复核人：______________________

　　________年________月________日

　　________年________月_______日

　　代付款协议书 13

　　出租方(以下简称甲方)：________________

　　承租方(以下简称乙方)：________________

　　根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲、乙双方在平等、自愿的基础上，就甲方将房屋出租给乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，为明确双方权利义务，经协商一致，订立本合同。

　　第一条乙方应提供身份证明文件。双方验证后可复印对方文件备存。所有复印件仅供本次租赁使用。

　　第二条租赁期限、用途

　　1、该房屋租赁期共_______个月。自__________年_______月_______日起至_____年_______月_______日止。

　　2、乙方向甲方承诺，租赁房屋仅作为营业性歌厅使用，不得进行非法营业，如出现违法经营一切后果由乙方负责。

　　3、租赁期满，甲方有权收回出租房屋，乙方应如期交还。

　　乙方如要求续租，则必须在租赁期满1个月之前书面通知甲方，经甲方同意后，重新签订租赁合同。

　　第三条租金及支付方式

　　1、该房屋每日租金为400元(大写：肆佰元整)，于每日18：00以前付清。

　　2、房屋租金支付方式如下：________________现金。

　　第四条房屋修缮与使用

　　乙方应合理使用其所承租的房屋及其附属设施。如因使用不当造成房屋及设施损坏的，乙方应立即负责修复或经济赔偿。

　　第五条房屋的转让与转租

　　1、租赁期间，甲方有权依照法定程序转让该出租的房屋，转让后，本合同对新的房屋所有人和乙方继续有效。

　　2、未经甲方同意，乙方不得转租、转借承租房屋。

　　第六条合同的变更、解除与终止

　　1、双方可以协商变更或终止本合同。

　　2、房屋租赁期间，乙方有下列行为之一的，甲方有权解除合同，收回出租房屋;

　　(1)未经甲方书面同意，转租、转借承租房屋。

　　(2)损坏承租房屋，在甲方提出的'合理期限内仍未修复的。

　　(3)未经甲方书面同意，改变本合同约定的房屋租赁用途。

　　第七条房屋交付及收回的验收

　　1、甲方应保证租赁房屋本身及附属设施、设备处于能够正常使用状态。

　　2、验收时双方共同参与，如对装修、器物等硬件设施、设备有异议应当场提出。

　　3、乙方应于房屋租赁期满后，将承租房屋及附属设施、设备交还甲方。

　　4、乙方交还甲方房屋应当保持房屋及设施、设备的完好状态，不得影响房屋的正常使用。对未经同意留存的物品，甲方有权处置。

　　第八条本合同自双方签(章)后生效。

　　第九条本合同及附件一式两份，由甲、乙双方各执一份。具有同等法律效力。

　　甲方：________________乙方：________________

　　身份证号(或营业执照号)：________________身份证号：________________

　　签约日期：________________签约日期：________________

　　代付款协议书 14

　　甲方(委托方)：_________________

　　乙方(受托方)：_________________

　　鉴于甲方与_____________(以下简称“收款方”)之间存在_____________的业务关系，现甲方委托乙方代为支付相关款项给收款方。为明确双方的权利和义务，确保代付款项的顺利进行，经双方友好协商，达成如下协议：

　　一、代付款项

　　1. 代付款金额：人民币_____________元整。

　　2. 代付款用途：_____________。

　　3. 收款方信息：

　　收款方名称：_____________

　　收款方账号：_____________

　　收款方开户行：_____________

　　二、委托期限

　　本协议自双方签署之日起生效，至代付款项成功支付至收款方账户之日止。

　　三、甲方权利和义务

　　1. 甲方应确保提供的收款方信息真实、准确、完整，并承担因信息错误导致的一切后果。

　　2. 甲方应在本协议签署后_____________天内，将代付款项全额支付至乙方指定账户。

　　3. 甲方有权要求乙方及时、准确地完成代付款项支付。

　　四、乙方权利和义务

　　1. 乙方应在收到甲方支付的'代付款项后，按照甲方提供的收款方信息，及时、准确地将款项支付至收款方账户。

　　2. 乙方有权要求甲方提供真实、准确、完整的收款方信息。

　　3. 如因甲方提供的收款方信息错误导致代付款项无法成功支付，乙方应及时通知甲方并协助解决。

　　五、违约责任

　　1. 如甲方未按照本协议约定支付代付款项，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担违约责任。

　　2. 如乙方未按照本协议约定完成代付款项支付，甲方有权要求乙方承担违约责任，并赔偿因此给甲方造成的损失。

　　六、争议解决

　　因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决;协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

　　甲方(盖章)：_________________

　　乙方(盖章)：_________________

　　签署日期：____________年______月______日

　　代付款协议书 15

　　甲方（付款方）___________，身份证号码________________，住址________________，电话号码______________，依法为合法的付款方。

　　乙方（收款方）___________，身份证号码________________，住址________________，电话号码______________，依法为合法的收款方。

　　丙方（代付方）___________，身份证号码________________，住址________________，电话号码______________，依法为合法的代付方。

　　鉴于：

　　一、甲方为债权人，乙方为债务人，乙方欠甲方款项（具体金额由双方商定，包括本金和利息）。

　　二、丙方担保代付乙方欠甲方的款项。

　　三、三方均同意以书面形式签订本协议，以明确双方的`权利和义务，确保合同的履行，维护双方的利益。

　　经双方友好协商，达成如下协议：

　　第一条代付款

　　甲方向丙方支付代为付款的款项，并向乙方给付完毕提供书面确认，作为该笔债务清偿的证明。

　　第二条代付款的方式和时间

　　1. 代付款的方式：甲方将应付的款项支付至丙方指定的账户，由丙方代为付款。

　　2. 代付款时间：甲方应在____________日内向丙方支付上述款项。如有迟延，除支付款项外还应按照当时人民币贷款基准利率加收利息。

　　第三条代付方的权利和义务

　　1. 代付方应保证所付款项数额正确，及时支付，并且向甲方提供有关支付码的凭证。

　　2. 如乙方在规定时间内未能归还该笔债务，且未能与甲方达成其他方式的偿还协议，丙方无需征得甲方同意，可以将乙方债务所涉及的财产处置，用以偿还该笔债务。

　　第四条乙方的权利和义务

　　1. 乙方应按协议约定将所欠款项还给丙方。

　　2. 如乙方未能在规定时间内偿还该笔债务，则应该自行承担逾期利息等费用。

　　第五条甲方的权利和义务

　　1. 甲方应按协议约定向丙方支付代付款项，如发现代付方未履行付款义务或者损失情况，应立即提出异议。

　　2. 如乙方未能按期偿还款项，甲方有权向丙方追偿，要求丙方代为清偿乙方所欠款项。

　　第六条其他

　　1. 任何一方在履行本协议过程中，如发生违反协议内容的行为，均应承担相应的法律责任。

　　2. 本协议未尽事宜，经双方协商一致后通知书面确认。

　　3. 本协议自双方签字盖章之日起生效，为期____年，到期前如需续签，应在到期前30日向对方提出书面申请。

　　第七条合同生效

　　本协议一式两份，甲方、乙方、丙方各执一份，经双方签字、盖章后生效，具有法律效力。

　　甲方（付款方）：_____________ 乙方（收款方）：_____________

　　丙方（代付方）：_____________ 签约日期：_________________

　　代付款协议书 16

　　甲方：（收款人全称）

　　乙方：（委托人全称）

　　丙方：（代付款人全称）

　　现甲乙丙三方经友好协商，就丙方代为支付乙方所欠甲方款项的相关事宜，达成如下付款协议：

　　一、丙方代替乙方支付款项，丙方同意在__年__月__日向甲方支付共计人民币____________元（大写：人民币____________元整）。

　　二、丙方向甲方支付本协议第一条所述的款项后，即视为乙方对甲方履行完毕相应金额（具体金额以甲方实际收到的丙方代为支付的款项为准）的付款义务，甲方将根据实际收款情况，向乙方开具符合法律规定的发票。

　　四、本协议仅就代付款事项进行确认，不免除乙方对仍未支付货款（即到期货款本金-丙方代乙方并实际支付至甲方的金额）的.付款责任，不免除乙方就全部到期货款本金（包括由丙方代为支付的金额）应承担的延期付款违约金等责任，乙方仍对全部到期且未支付的货款及因延期支付产生的违约金承担付款责任。

　　五、因本协议产生的争议，各方应协商解决，协商不成，各方均同意提交至甲方所在地人民法院裁决。

　　六、本协议一式肆份，甲方执两份，乙丙双方各持一份，自三方盖章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　____________年____________月____________日

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