家庭医生签约服务协议书（精选9篇）
现如今，需要使用协议的场合越来越多，签订协议可以保护当事人的合法权益。那么写协议真的很难吗？下面是小编为大家收集的家庭医生签约服务协议书，希望能够帮助到大家。
家庭医生签约服务协议书 1
甲方：
乙方：
为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。
一 、甲方职责
甲方为乙方提供以下服务：
1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。
2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3.免费为所有建档立卡贫困户建立健康档案（含电子档案），并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的'系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。
4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。
6.各帮扶干部要大力宣传建档立卡贫困人口五道医疗保障线，即“基本医保+大病保险+疾病医疗补充保险+医疗救助+民政救急难”医疗保障体系，提供医疗费用报销政策、流程及健康扶贫相关政策咨询。
7.各帮扶干部每半个月需主动了解帮扶对象的健康状况，对有疾病的及时开展就诊指导，并帮助其联系对口签约医生、跟踪疾病治疗和医疗费用报销情况。对贫困户医疗费用经基本医保、大病保险、疾病医疗补充保险和医疗救助报销后还出现高额自付费用、可能会导致因病致贫因病返贫的联系对象，帮扶干部要及时向所在乡（镇）汇报。
以上7项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由双方协商确定。
为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。
二、乙方职责
1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。
三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。
四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。
五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。
六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。
七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。
甲方：签名：
乙方(签名)：
乡镇医生签名：
县级医生签名：
帮扶干部签字：
年 月 日
家庭医生签约服务协议书 2
甲方（家庭医生）：_________________________
服务站地址____________________________；
联系电话__________
乙方（服务对象）：______________________
家庭住址_____________________；
联系电话________
为了提高区域居民的健康水平，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照八五一一农场家庭医生制服务工作的相关规定，本着互惠、互利，自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。
一、甲方的职责
1、甲方工作人员要文明服务，科学服务，尊重和保护乙方家庭隐私。
2、为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务。
3、为乙方家庭建立健康档案。
4、为乙方家庭提供各种类型的健康教育。
5、为乙方家庭中的慢性病患者、残疾人等重点对象提供定期的随访和健康干预。
6、为乙方提供转诊指导和预约上级医院专家服务。
二、乙方的义务
1、乙方要尊重、理解甲方医生的工作和服务。
2、乙方需配合家庭医生及相关医务人员提供的'医疗卫生服务。
3、乙方应配合家庭医生完善家庭档案信息。
4、乙方应自觉参加甲方组织的各类健康知识宣传讲座。
5、乙方应听取甲方医生的健康干预和慢性病治疗方案。
6、乙方自觉配合家庭医生完成社区公共卫生服务所要求的其他工作项目。
三、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权利终止本协议。
四、本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为一年。
五、本协议书一式两份，甲乙双方各持一份。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。
甲方（家庭医生）签名：
日期：_______年_______月_______日
乙方（服务对象）签名：
日期：_______年_______月_______日
解约时间：____________
解约原因：________________
甲方确认签名：
乙方确认签名：
家庭医生签约服务协议书 3
甲方：_______区_______中心_______站
乙方（家庭成员代表）：
家庭电话：
住址：
家庭健康档案号：
甲、乙双方共同确定_______团队为乙方的家庭医生式服务团队。
团队成员：
健康通（手机）：
固定电话：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的'约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：
乙方:服务项目：（写序号）
成员1:服务项目：（写序号）
成员2:服务项目：（写序号）
化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为_______年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）：
_______年_______月_______日
甲方确认：
乙方：
_______年_______月_______日
乙方确认：
家庭医生签约服务协议书 4
甲方： 医师 联系电话：
乙方（家庭代表）： 身份证号：
固定电话： 移动电话：
家庭地址：
丙方：连平县 卫生院
根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。
一、甲方（家庭医生）职责：
按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：
（一）建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。
（二）为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：
星期一到星期五上午（8时 / 分至12时_/_分）
下午（14时30分至17时30分）
（三）为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：
1、对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导（老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育）。
2、为家庭成员中0—6岁的.儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导），为新生儿进行家庭访视。
3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导（计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等）。
4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。
5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。
（四）为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。
（五）为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读（发放健康处方）。
（六）为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。
（七）为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。
（八）乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。
（九）履行健康信息的告知义务。
二、乙方（社区居民）责任与义务：
（一）提供详实的住址信息和个人资料。
（二）提供真实的个人健康资料。
（三）为每一次预约登记提供保证。
（四）对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。
（五）定期管理和维护个人及家庭的信息。
（六）按照家庭医生要求进行周期性体检。
（七）在医疗救治时，服从甲方的安排。
（八）及时为付费项目结账。
三、丙方（基层卫生院）责任：
（一）加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。
（二）承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。
四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不续约。
本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。
甲方签字：
乙方签字：
丙方签字（盖章）：
签订日期： 年 月 日
家庭医生签约服务协议书 5
甲方（患者）：____________________
身份证号码：____________________
联系电话：____________________
地址：____________________
乙方（家庭医生）：____________________
执业证号码：____________________
联系电话：____________________
医院/诊所名称：____________________
根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就家庭医生签约服务达成如下协议：
一、服务内容
1. 乙方为甲方提供以下服务：
（1）健康档案管理
（2）定期健康检查
（3）疾病预防与健康促进
（4）日常健康咨询
（5）就诊引导及转诊服务
（6）其他：____________________
二、服务时间
1. 本协议有效期为______年，自______年______月______日至______年______月______日。
2. 乙方将为甲方提供定期健康咨询服务，每______个月提供一次上门服务。
三、服务费用
1. 甲方应向乙方支付家庭医生服务费用，具体金额为：____________________。
2. 费用支付方式：____________________。
四、甲方权利与义务
1. 甲方有权获取乙方提供的`各项服务。
2. 甲方应如实填写个人健康信息，并配合乙方的健康管理工作。
3. 甲方如需终止协议，须提前______天通知乙方。
五、乙方权利与义务
1. 乙方应提供专业、及时的医疗服务。
2. 乙方有权随时了解甲方的健康状况，如发现甲方隐瞒健康信息，可以终止服务。
3. 乙方应保持甲方健康信息的保密，不得向第三方泄露。
六、违约责任
1. 任何一方违反协议条款，应承担违约责任，赔偿因此造成的损失。
2. 若因不可抗力因素导致一方无法履行协议，双方应友好协商解决。
七、争议解决
1. 协议在履行过程中如发生争议，双方应首先协商解决；若协商不成，可向______（相关机构或法院）申请解决。
八、其他
1. 本协议经双方签字盖章后生效。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商，签订补充协议。
甲方签字：________________
乙方签字：________________
日期：______年______月______日
家庭医生签约服务协议书 6
甲方（乡村家庭医生团队）：
团队负责人：__________________
联系电话：__________________
服务区域：__________________
乙方（居民）：
姓名：__________________
性别：__________________
年龄：__________________
身份证号码：__________________
家庭住址：__________________
联系电话：__________________
为了提高乡村居民的健康水平，充分发挥乡村家庭医生在基层医疗卫生服务中的作用，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，甲乙双方就家庭医生签约服务事宜达成如下协议：
一、服务内容
1. 基本医疗服务
提供一般常见病、多发病的诊治服务，在符合诊疗规范的情况下，为乙方提供便捷的门诊服务，优先安排就诊及转诊服务。
建立健康档案，记录乙方的健康信息，包括基本信息、健康体检情况、疾病诊疗记录等，并对健康档案进行动态管理，根据乙方健康状况变化及时更新档案内容。
为乙方提供健康咨询服务，解答乙方关于健康问题的疑问，通过电话、微信或当面咨询等方式，给予专业的健康指导和建议。
2. 公共卫生服务
按照国家基本公共卫生服务规范要求，为乙方提供免费的健康体检，包括身高、体重、血压、血糖、血脂、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等项目的检查，并对体检结果进行评估和反馈，及时发现健康问题并提出干预措施。
开展健康教育活动，定期组织健康讲座、发放健康宣传资料等，向乙方传授健康知识和技能，提高乙方的健康意识和自我保健能力，内容涵盖常见疾病的预防、饮食营养、运动保健、心理健康等方面。
进行预防接种服务，为乙方提供适龄儿童预防接种信息管理，通知乙方按时带儿童进行预防接种，并对疫苗接种后的不良反应进行监测和处理。
实施妇幼保健服务，为孕期妇女提供孕期保健指导，包括孕期营养、产检安排等；为产后妇女提供产后访视，检查产后恢复情况并给予育儿指导；为 0——6 岁儿童提供健康管理服务，包括生长发育监测、喂养指导、疾病预防等。
3. 个性化健康管理服务
根据乙方的健康状况和需求，制定个性化的健康管理方案，如针对高血压、糖尿病等慢性病患者，制定饮食、运动、用药等个性化的治疗和管理计划，并定期进行随访，监测病情变化，调整治疗方案。
为乙方提供家庭病床服务，对于病情稳定但需要长期护理的患者，经评估符合条件后，在乙方家中设立家庭病床，提供定期上门医疗服务，包括伤口换药、康复指导、注射等。
二、服务期限
本协议自______年____月____日起至______年____月____日止。协议期满后，双方如无异议，则自动续约______年。
三、双方权利与义务
（一）甲方权利义务
1. 权利
按照协议约定获取相应的服务报酬，报酬由政府财政补贴和乙方支付的部分费用组成，具体金额和支付方式按照相关规定执行。
对乙方的健康信息进行保密，未经乙方书面同意，不得向第三方泄露乙方的健康档案及相关信息，但法律法规另有规定或涉及公共卫生安全等紧急情况除外。
2. 义务
遵守职业道德和诊疗规范，热情服务、尽职尽责，为乙方提供高质量的医疗服务和健康管理服务。
按照协议约定的服务内容、服务时间和服务方式，为乙方提供全面、连续、综合的'医疗卫生服务，不得无故推诿或拒绝乙方的合理服务需求。
在提供服务过程中，充分尊重乙方的知情权、选择权和隐私权，向乙方详细说明服务内容、流程、注意事项等，征得乙方同意后开展相关服务，并保护乙方的隐私信息。
定期对乙方的健康状况进行评估和总结，根据乙方健康状况变化及时调整健康管理方案，并将评估结果和调整方案告知乙方。
（二）乙方权利义务
1. 权利
享有甲方提供的各项家庭医生签约服务，包括基本医疗服务、公共卫生服务和个性化健康管理服务等。
对甲方的服务质量和服务态度进行监督评价，有权向甲方提出意见和建议，如对甲方的服务不满意，可向当地卫生行政部门投诉。
在符合转诊条件的情况下，有权要求甲方协助办理转诊手续，转至上级医疗机构进行进一步的诊断和治疗，并获取转诊相关的信息和指导。
2. 义务
如实向甲方提供个人健康信息及相关资料，包括既往病史、家族病史、过敏史等，确保信息的真实性和准确性，以便甲方为乙方制定科学合理的健康管理方案。
积极配合甲方开展各项服务工作，按照甲方的要求接受健康体检、预防接种、疾病治疗等服务，并遵守甲方的健康管理建议，如合理饮食、适量运动、按时服药等。
按照相关规定支付家庭医生签约服务费用，费用标准为每人每年______元，其中政府补贴______元，乙方自付______元。乙方应在签订协议时一次性支付自付部分费用，或按照当地规定的支付方式和时间缴纳费用。
四、服务费用及支付方式
1. 服务费用
如前文所述，家庭医生签约服务费用每人每年______元，由政府财政补贴和乙方自付两部分组成。
2. 支付方式
乙方自付部分费用可采用现金、微信支付、支付宝支付等方式，在签订协议时支付给甲方指定的收款账户或工作人员。收款账户信息如下：
开户银行：__________________
银行账号：__________________
账户名称：__________________
五、协议变更与解除
1. 协议变更
在协议履行期间，如遇国家政策调整、服务内容增加或减少等情况，双方可协商变更协议内容，并签订书面协议变更书。变更书自双方签字（盖章）之日起生效，与本协议具有同等法律效力。
2. 协议解除
经双方协商一致，可以解除本协议。协议解除后，双方应按照相关规定办理服务终止手续，并结清服务费用。
如乙方未按照协议约定支付服务费用，经甲方催告后在合理期限内仍未支付的，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担相应的违约责任。
如甲方违反协议约定，未按照服务内容和要求为乙方提供服务，经乙方投诉后仍未整改或整改后仍不符合要求的，乙方有权解除本协议，并要求甲方退还已支付的服务费用，同时甲方应承担相应的违约责任。
六、争议解决
甲乙双方在协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向当地卫生行政部门申请调解，或向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他条款
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（盖章）之日起生效。
甲方（签字或盖章）：__________________
乙方（签字或盖章）：__________________
日期：______年____月____日
家庭医生签约服务协议书 7
甲方（患者/家庭）：_______________________
乙方（家庭医生团队）：_______________________
为提升居民健康水平，增强医疗卫生服务可及性，甲乙双方根据《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》及相关政策，经友好协商，就家庭医生签约服务事宜达成如下协议：
一、服务内容
1. 乙方为甲方提供基本医疗服务，包括但不限于常见病、多发病的初步诊断与治疗，慢性病管理，健康咨询与指导等。
2. 乙方为甲方建立健康档案，定期进行健康评估，根据评估结果制定个性化的健康管理计划。
3. 乙方提供预约就诊、双向转诊服务，协助甲方在需要时联系上级医院专家会诊或转诊治疗。
4. 乙方开展健康教育，提供健康讲座、健康资讯等服务，增强甲方健康意识。
二、甲方权利与义务
1. 甲方有权选择乙方作为其家庭医生团队，享受协议约定的各项服务。
2. 甲方应主动向乙方提供真实、完整的个人健康信息，配合乙方完成健康评估与管理。
3. 甲方需尊重乙方的工作，遵守医疗机构的就诊规定，按时参加预约的'诊疗与健康管理服务。
4. 甲方在享受服务过程中，如对乙方服务不满意，有权向乙方提出意见或建议，并可向相关部门投诉。
三、乙方权利与义务
1. 乙方有权要求甲方提供准确的个人健康信息，以便更好地提供健康管理服务。
2. 乙方应按照协议约定的内容，为甲方提供及时、有效的健康管理与医疗服务。
3. 乙方应保护甲方个人隐私，未经甲方同意，不得泄露其个人信息。
4. 乙方应接受甲方监督，对甲方提出的合理建议进行改进，不断提高服务质量。
四、服务期限与费用
1. 本协议自_________年____月____日起至_________年____月____日止，有效期为_________年。
2. 本协议服务费用为_________元/年，由甲方承担，支付方式为_________（如：一次性支付/分期支付等）。
3. 乙方提供的部分特殊服务，如上门服务、专项检查等，可能需额外收费，具体费用及支付方式由双方另行约定。
五、协议变更与解除
1. 本协议如需变更，须经甲乙双方协商一致，并以书面形式确认。
2. 如遇不可抗力因素或法律法规调整，导致本协议无法继续履行的，甲乙双方可协商解除本协议。
六、争议解决
本协议执行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地卫生健康行政部门申请调解，或依法向人民法院提起诉讼。
七、其他
1. 本协议一式___份，甲乙双方各执___份，自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决，并可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方（签字）：______________
乙方代表（签字）：______________
日期：____年__月__日
家庭医生签约服务协议书 8
甲方（家庭医生团队）：______________________
乙方（居民/家庭成员）：______________________
为了提升社区居民的健康管理水平，加强家庭医生与居民之间的紧密联系，确保居民能够获得及时、连续、综合的健康管理服务，甲乙双方经友好协商，自愿签订本协议。
一、服务内容
基本医疗服务：甲方为乙方提供常见病、多发病的初步诊断与治疗，慢性病管理，急诊转诊指导等服务。
健康管理服务：为乙方建立个人健康档案，定期进行健康检查，评估健康状况，提供个性化健康建议。
健康教育与咨询：开展健康讲座，提供健康生活方式指导，解答乙方关于健康问题的'咨询。
预防接种与儿童保健：为乙方家庭中的儿童提供计划免疫接种服务，进行生长发育监测与指导。
特殊人群关怀：对老年人、残疾人、慢性病患者等特殊人群提供特别关注与照护。
二、双方权利与义务
甲方权利与义务：
尊重乙方隐私，保护乙方个人健康信息安全。
按照约定时间提供上门或约定地点的服务，确保服务质量。
定期评估乙方健康状况，及时调整健康管理计划。
为乙方提供紧急医疗援助指导，必要时协助联系急救服务。
乙方权利与义务：
积极参与健康管理活动，配合甲方完成健康检查与评估。
及时向甲方反馈健康状况变化，接受甲方的健康指导与建议。
按时支付可能产生的非基本医疗服务费用（如特殊检查、药品等）。
尊重甲方工作，不提出不合理要求，保持良好的医患关系。
三、服务期限与终止
本协议自____年____月____日起至____年____月____日止。任何一方欲提前终止协议，需提前____天书面通知对方，并说明理由。
四、保密条款
双方承诺对协议内容及在合作过程中获取的对方信息严格保密，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。
五、争议解决
因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至甲方所在社区卫生服务中心或乙方所在地人民法院解决。
六、其他
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方代表（签字）：__________
乙方（签字）：__________
日期：____年____月____日
家庭医生签约服务协议书 9
甲方（服务提供方）：
地址：
联系方式：_____________
法定代表人：_____________
乙方（服务接受方）：
地址：
联系方式：_____________
鉴于甲方为合法成立并有效经营的医疗机构，具备提供专业家庭医生服务的资质和能力；乙方为需要接受家庭医生服务的个人或家庭，甲方愿意为乙方提供家庭医生签约服务，经双方友好协商，特订立本协议，以共同遵守。
第一条 服务内容
定期上门或到甲方指定的医疗机构进行健康检查。
提供医疗咨询、健康指导、疾病预防、慢性病管理等服务。
协助乙方办理医疗机构的挂号、就诊、转诊等手续。
_____________（其他双方约定的服务内容）。
第二条 服务时间
定期上门服务：每______周一次，每次服务时间不少于______小时。
电话咨询：每日______:-:______，如有紧急情况，甲方应及时响应。
其他服务时间双方可另行约定。
第三条 服务费用
乙方向甲方支付的服务费用为人民币______元整（大写：______元整），用于支付甲方提供的家庭医生签约服务。
甲方应在收到乙方支付的服务费用后，按照本协议约定提供服务。
服务费用支付方式：_____________（现金、转账等方式）。
第四条 双方权利与义务
甲方权利与义务
甲方应按照本协议约定的服务内容和服务时间，提供优质、专业的家庭医生服务，确保乙方的健康权益。
甲方应建立健全服务质量保障制度，对服务过程中出现的问题及时进行整改，确保乙方满意度。
甲方应对乙方提供的'个人信息和隐私予以保密，不得泄露给第三方。
甲方应免费为乙方建立健康档案，并实施动态管理。
乙方权利与义务
乙方及其家庭成员自愿接受服务项目，将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并允许甲方在卫生主管部门的监管下获取本家庭成员的健康档案，积极配合甲方的服务。
乙方可免费享受国家、省、市、区（县）规定开展的基本公共卫生服务。
乙方根据自己需求后期增加的个性化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准支付甲方。
乙方应提前预约并商定服务形式和时间。
第五条 违约与纠纷解决方式
甲乙双方因履行本协议而发生的争议，双方应本着友好合作的精神进行协商、调解解决。协商、调解不成的，任何一方均可向协议签订或履行地仲裁委员会和人民法院提出调解或诉讼。
如果对任何争议向人民法院提起诉讼，除争议事项或争议事项所涉及的条款外，双方应继续履行本协议项下的其它义务。
第六条 其他
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年，自协议生效之日起计算。
本协议未尽事宜，经双方协商一致，签订补充协议，补充协议具有同等效力。
本协议的解释权归甲方。
第七条 保密条款
签约居民授权其所签约的家庭医生及其团队成员可调阅其电子健康档案和在其他医疗机构的诊疗记录信息。甲方有义务对签约居民的电子健康档案和在其他医疗机构的诊疗记录信息予以保密。除法律法规规定外，未经签约居民允许，不得泄露给第三方。
甲方（服务提供方）：（盖章）
甲方代表（签字）：
签订日期：____年____月____日
乙方（服务接受方）：_____________（签字）
签订日期：____年____月____日
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