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医院感染自检自查报告范文（精选14篇）
忙碌而又充实的工作已经告一段落了，回想这一段时间的工作，获得了成绩，也存在着问题，是时候认真地做好自查报告了。那么一份详细的自查报告要怎么写呢？以下是小编为大家收集的医院感染自检自查报告范文，欢迎大家分享。
医院感染自检自查报告 1
根据上级下发的《北京市卫计委关于开展区医疗中心及基层医疗机构医院感染专项督导的通知》，我社区卫生服务中心组织人员对各科室进行了认真自查。现总结报告如下：
一、自查结果
1.我院已经成立了医院感染管理小组，全面负责医院感染监控管理工作，制定了医院感染三级管理体系，明确了各小组成员的岗位职责，制定了医院感染管理制度、监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期或不定期在全院范围内进行医院感染监测。每月进行一次院感质控并有登记。
2.加强对重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科、口腔科、妇科等科室的`感染质控工作。
3.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作。
4.按照医疗废物处置规范，与北京二清集团签订医疗废物转运协议，按照规范流程收集、暂存、转运医疗废物，并做好交接记录，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
5.治疗室、换药室、注射室日常做好清洁卫生及空气、物表消毒工作，并做好登记。工作中严格执行规章制度和操作流程，每月做好空气培养工作。
6.口腔科严格遵守口腔科消毒规范及口腔科诊疗器械消毒隔离制度，做到一人一机，进入口腔内的所有诊疗器械必需达到一人一用一灭菌的要求，工作人员做好个人防护。
7.医院感染管理小组对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。凡购入我院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。药库建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。一次性医疗用品使用后采取毁形消毒措施。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题
1.手卫生依从性不高
2.干手设备不完善
3.缺少医用织物管理制度
4.缺少医院感染管理委员会会议记录
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.进一步抓好宣传教育、培训工作，加强医院感染的基础知识及手卫生知识提高医务人员手卫生依从性。
2.配备一次性干手巾
3.制定医用织物洗涤制度及管理制度
4.定期召开医院感染委员会议，并及时进行记录。
医院感染自检自查报告 2
根据卫生局开展感染管理专项检查精神，进一步加强医院感染管理，增强医院感染防控能力，保障人民群众的健康。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，于20xx年xx月对我院医院感染工作进行了自查，现将自查结果汇报如下：
一、医院感染组织机构
1、领导挂帅，一把手亲自抓，分管院长具体抓。成立了医院感染管理委员会，医院感染管理小组，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，每季度召开专项工作会议，每月下科室进行检查督促医院感染工作，日常随时深入科室进行监督检查，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。
2、医院感染管理小组负责日常医院感染工作。
3、经常查看病历，做好医院感染病例漏报检查工作。
4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。
5、抓好宣传教育、培训工作，每月对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识培训，每年考核2次。
6、医院感染方面每月、每季有资料报表及分析，至今传染病漏报率为0。
二、完善监测制度，医院感染监测得到有效落实：
1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。
2、对使用中的`消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛等)每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。
3、对紫外线灯的强度每2月监测一次。
4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)。
5、一次性物品(注射器、输液器等)用后毁型统一回收。
6、药剂科对抗菌药物的使用有严格的监测制度。
7、医院感染管理小组对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。
8、全院各重点科室手术室、产房、供应室的细菌监测都能基本达标。
9、加强对医院感染防控重点环节的管理，手术部位感染率为0，留置导尿等有创操作感染率1%。
10、医务人员严格落实手卫生规范，严格执行无菌技术操作和医院隔离技术。
三、合理使用抗菌药物。
抗生素的合理使用能有效提高治疗效果
四、存在问题：
1、有个别科室对院内感染工作不重视，院感文字记录不全。
2、无菌溶媒、消毒液未写开启日期。
3、利器盒使用不规范，无菌缸未及时更换。
4、个别护士无菌操作执行不够严格，如：治疗时未戴口罩等。
五、整改措施：
1、消毒、灭菌观念有待加强。
2、院感记录及时记录。
3、加强医务人员职业安全防护，进一步加强无菌技术操作及无菌物品的使用。
4、严格落实《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物。
5、对医护人员进一步加强培训和学习。
医院感染自检自查报告 3
按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院领导亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。
我院成立了院内感染管理小组：
在以书记为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。
二、认真开展自查自纠
通过几次的自查我们还存在诸多问题：
⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄。
⑵部分科室消毒硬件配备不全。
⑶院内感染控制制度不全面。
⑷院内感染控制细节做得不够。
⑸手卫生做的不到位。
⑹腔镜室设备不达标，消毒不合格
⑺院内感染病例上报不及时（医生对院内感染诊断不够明确。
⑻针刀室管理不到位、科内人员对感染控制意思淡薄。
⑼人流室管理不到位、科内人员对感染控制意思淡薄。
针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
⑴建立组织明确职责，责任到人。
⑵健全完善制度约束人。
⑶完善手卫生设施，认真执行手卫生规范，提高意识，定期进行手卫生监测。
⑷制定院内感染培训计划，提高职工思想意识。
⑸开展室内室外卫生大清扫。
⑹做好院内感染相关活动的登记工作等、完善各科基础物品购进保障院内感染控制工作正常运行。
⑺通过医务科培训，让医生熟练掌握院内感染诊断标准，及时上报，完善记录，有效控制院内感染。
⑻腔镜室按规范化建设，按要求对软式内镜进行洗消，把肠镜，胃经及喉镜纳入重点监测范围。保障患者和医疗安全。
⑼加强针刀室及人流室医生的无菌操作观念，对其进行培训，完善针刀室的设施设备，定期抽查，检查监督。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的.约束作用，使各项工作落实到实处。
四、加强了消毒室的消毒管理工作。
后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。消毒室的安排合理，坚持做到“三区”、“三分开”。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污物回收物与发放净物分开；
初洗与精洗分开；
未灭菌与已灭菌物品分开；
在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量，开展生物监测。
五、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。
1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每半月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。在消毒液更换及器械浸泡检查中，除有的科室偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间均符合要求。
2、对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。
3、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
六、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。
在一次性用品购进中，加强这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院领导与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，对抽查所发现的个别未毁形现象，给予严厉批评，并立即补做。使我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形、消毒率达100％。
七、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。
结合本院实际，院感委员会决定下半年组织预防院内感染的讲座、消毒、安全知识培训，输血有关法律、法规及输血知识学习等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。
提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的院内感染控制工作起步晚，还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不到位，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
医院感染自检自查报告 4
为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，科室执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，每月院里定期召开质量考核大会，进行全院医院感染存在问题进行反馈分析，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，在各科室积极配合下完成各项医院感染管理工作，将感控落到了实处。我院按照盟卫计委专项督导工作方案要求及调查表内容，结合实际，认真查找医院感染管理工作中的不足。自查报告如下：
一、医院感染管理体系
（一）医院感染管理组织体系
1、我院医院感染管理组织体系健全，设有医院感染管理委员会，主任由主管院长担任，委员包括医院感染管理部门、医务科、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、总务科、器械科等主要负责人。
2、2013年成立医院感染管理科，由3名医院感染管理专职人员组成，人员构成为主任医师、副主任护师、卫生管理初级师。
3、在临床科室成立医院感染监控小组，由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成。
（二）相关人员培训情况
1、医院每年选派医院感染管理科及临床相关科室成员参加内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心培训。
2、医院感染管理科每年组织4次医院感染管理知识的全员培训；组织一次对保洁员、新上岗职工的培训。培训形式多样，多以考试、讲座、现场示范等形式进行。
3、全院各科室每季度进行一次医院感染管理知识的培训，能够做到全院参加并有记录、有课件。
（三）医院感染管理规章制度、岗位责任的制定及落实情况
根据医院感染管理法律法规不断修订和完善医院感染规章制度和岗位职责。2016年根据《医院感染相关法律法规文件汇编（2016版）》、2013年版原有的《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》《医院隔离技术规范》重新修订为《医院感染管理手册》并下发各个科室。
医院感染管理科成员严格按照医院感染管理规章制度开展工作，通过每月考核督导检查各科室规章制度落实情况，发现问题及时反馈并监督整改。在每月考核过程中重点检查：
1、院内各科室细菌监测情况
2、含氯消毒剂配比、浓度监测记录及浓度试纸使用情况。
3、防刺针盒的使用、外包装毁型、拖布标识、紫外线
灯管表面洁净程度以及医疗废物分类、交接、登记情况。
4、多耐、传染病一览表标识、消毒隔离、记录情况。
5、院感病例报告情况。
6、感染管理工作手册、医院感染管理自查记录本、消毒登记本、院感病例登记本记录情况。
7、全院抗生素使用及上报情况。
8、检验科上报医院主要感染菌分布及细菌耐药性监测情况。
9、洗手液、器械液、无菌溶液、药品有效期及使用情况。
10、各科医护人员个人防护情况、手卫生情况。
11、无菌包、器械清洗、使用及一次性物品、灭菌物品使用情况。
每月全院各科室对所在科室医院感染管理相关规章制度的落实情况进行自查，发现问题及时进行整改并对原因以及整改情况进行分析，每年对所在科室的.医院感染管理现状进行分析。
二、重点部门和重点环节医院感染管理
（一）血透室医院感染管理
我院血透室成立于1999年，在医院的高度重视与支持下，规模逐渐壮大。目前，血透室已由最初3名医护人员、发展到24名医护人员、医生7人、护士15人（包括助理护士1人，主要配液），20台血透机。现在，每月平均血透人次能达到916人次。目前我院血透室医院感染管理情况如下：
1、血透室在不断地发展过程中取缔了血液透析器的复用，大大降低了感染风险。
2、在日常工作中严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程。
3、环境符合医院感染控制的要求。清洁区能够达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求；采用洁净屏24小时进行空气消毒；每次透析结束后对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。
4、根据医院感染管理需要，建立医务人员通道和患者通道。医务人员进入清洁区穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时遵循医疗护理常规和诊疗规范。
5、定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确保在安全范围内。
6、每月对透析用水、透析液进行1次细菌培养；每三个月对透析液进行1次内毒素检测；每年对透析用水的化学污染物情况进行测定；每周对软水硬度及游离氯进行检测。一旦发现问题，立即查找原因并及时整改。
7、4月10日血透室非触摸式水龙头更换触摸式水龙头预防感染的发生。
8、血透室存在不足
⑴、无污物处理区
⑵、床单元使用面积不少于3.2平方米。
⑶、透析单元间距满足医疗救治及医院感染控制的需要。
（二）环境清洁
我院各科室在日常工作中严格执行消毒隔离制度，拖布能够做到分区使用，并做好标识；抹布能够做到一桌一抹布，并且颜色区分清楚。每日对空气、地面、物表消毒两次，遇到明显污染随时去污、清洁与消毒，并作好相应记录。临床科室空气消毒采用紫外线灯照射消毒；重点科室空气采用洁净屏消毒；手术室、ICU、供应室采用层流净化消毒；全院采用含氯消毒剂对地面、物表进行消毒。
（三）手卫生
20xx年参加自治区医院感染质量控制中心培训后我院将手卫生作为院感工作的重点。通过完善重点科室手卫生设施，将原有的水龙头更换为感应式水龙头；多次组织手卫生知识的培训、在乌市感控公众号上不定期发布手卫生知识并将手卫生作为科室培训的重点；每月对各科室医务人员的手卫生依从性、正确率进行考核，发现问题及时反馈、督导其整改。通过加强管理与培训，目前我院医务人员手卫生意识、手卫生依从性及正确率有明显提高。
医院感染自检自查报告 5
为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，遵照郑州市卫生计委关于转发河南省卫生计生委关于印发河南省县级和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案的通知要求，现将我院感染管理工作总结汇报如下：
一、加强组织领导：
医院感染管理实行院长领导下，组建医院感染管理委员会，院感染管理小组，保证了医院感染管理工作的顺利开展。
二、进一步完善管理制度并贯彻落实：
制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。一年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。
三、加强对重点科室的.院感管理工作：
医院非常重视重点科室的建设，对重点科室请专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”， 高压蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。有效地控制了医院感染的发生。
四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作：
严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。 治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气。
五、有较完善的监测制度：
定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂(酒精、碘洒等)定期监测一次，含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的强度每月监测一次。医疗垃圾分类处理，一次性物品(注射器、输液器等)按要求统一收集集中处理。
六、一次性物品管理：
医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。
七、医疗废物管理：
医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。
八、认真开展自查自纠， 通过自查我们还存在诸多问题：
1、医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。
2、医务人员手卫生依从性差，消毒、灭菌观念有待加强。
3、抗菌素使用不够规范。
4、院内感染控制细节做得不够。
九、针对医院存在的问题，逐一分析并提出整改措施：
1、健全完善制度，加强管理力度。
2、明确职责，责任到人。
3、制定医院感染管理培训计划，加强培训，提高医务人员思想意识。
4、大力倡导洗手、使用干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。
由于医院条件有限，还存在很多不足，医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。在上级领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。
医院感染自检自查报告 6
我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生和计划生育局的领导下，于2016年1月26日至2016年1月31日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的`在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了厦门天济医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染科到各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。
2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。
6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。
原因分析：医院规模较小，人员紧凑。
3.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。
原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染科进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。
6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
医院感染自检自查报告 7
按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。我村卫生室特别重视，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。
一. 加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。
我村卫生室成立了院内感染管理小组。
在以卫生室负责人为首，全体医务人员参与；负责卫生室的控制工作，并对村组进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科室院内感染控制工作进行督促，检查，对全村的相关数据进行收集，统计，并向镇卫生院汇报。各科室人负责本科室的监控工作，按时向卫生室负责人汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我村卫生室院内感染管理工作的顺利开展。
二. 认真开展自查自纠
通过几天的自查我们还存在诸多问题：
（1） 医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；
（2） 注射室及病室消毒记录不全，消毒不及时；
（3） 院内感染控制制度不全面；
（4） 院内感染控制细节做得不够；
（5） 院内感染登记不全；
针对我村卫生室存在的问题及时召开工作会逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
（1） 建立组织明确职责，责任到人；
（2） 健全完善制度约束人；
（3） 制定院内感染培训计划，提高职工思想意思；
（4） 开展室内室外卫生大清扫；
（5） 做好院内感染相关活动的登记工作等；
三. 进一步完善管理制度并贯彻落实。
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。
制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医务人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。
四.加强了注射室的消毒管理工作。
会上，大家一致认为要特别重视注射室的`建设，经常检查室内墙面，天花板，保持光滑，无裂缝，不落尘，注射室的安排合理，坚持做到“三区”，“三分开”
三区：污染区，清洁区，无菌区；
三分开：污物回收物与发放净
物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；
五.继续抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工作。
1.根据《传染和防治法》《消毒管理法》《院内感染的规定》等，每半月检查一次，对发现问题及时处理。
2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。
3.每天晨会了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报防保科，进行相应处理。
4.认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。
六.管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。
在以后的一次性用品购进中，我们要加强这方面的管理工作，严格查证，检查质量，库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，的毁形消毒率100%。
七.加强院感知识培训，提高安全隐患医务人员控制院内感染意识。
我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
医院感染自检自查报告 8
为了进一步规范医院感染管理，有效控制医院感染的发生，保障患者医疗安全，根据《医院感染管理办法》的要求，现将20xx年第二季度我院院感工作情况进行反馈。
今年4-6月份，在各个临床科室全体医护人员的积极参与和配合下，医院感染管理工作平稳进行，未出现感染爆发流行，现将具体情况汇报如下：
一、提高认识，加强学习，不断促进医院感染工作的发展和开展，第二季度进行了两次全体员工的院感知识培训，并不定期在医院微信群里发送院感知识，使全院员工便于看到，对新员工进行了岗前培训，经考核全部合格。
二、通过加强院内感染的监测、自查及上级领导来院检查给予的指导意见，根据我院的实际情况进行了院感监测方面的改进，对有关院感的各项制度、操作流程进行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加强了手卫生的学习，使手卫生依从性也得到了提高，消毒隔离措施也更加完善，有效防止了医院内交叉感染的发生。
1、院内感染的发生率、漏报率。
4-6月份共计病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度减少，无漏报，全院病人病原体送检人数xx人，送检率xx%，按例次算送检率为xx%，数目较第一季度上升1.6%，多重耐药菌感染8人次（包括带入感染和院内感染的）。
2、对于多重耐药菌感染，我们院感办也采取了措施，发现有耐药菌感染者，由检验科电话通知院感监测人员，院感人员再到病人所在科室进行督导、干预处置，并提醒大家加强手卫生依从性，做好消毒隔离，避免了院感的流行与爆发。
3、抗生素的合理使用。
内科：4-6月份住院病人及出院病人病史查阅显示，通过不断反馈和医务科、院感办的督查，不合理使用抗生素现象明显减少，并提高了血常规、病原学的送检率，个别不合理使用的.，已反馈到所在科室。
外科：手术围术期抗生素的使用，对于手术病人预防用抗生素的，术前带入手术室的达xx%，肛肠科手术术前半小时用抗生素者达xx%，一类切口预防用抗生素使用率xx%，术后使用抗生素超过3天的较第一季度有减少，所以，这要从观念上改变，并组织大家学习合理使用和抗生素原则。
4、医务人员职业暴露在日常的工作中也很重要，通过学习大家提高了认识，今年第一季度，工作人员无人因职业暴露受伤，但还是要提醒大家按操作规程做，养成好的习惯。
5、存在的问题：个别医生在感染处置方面意识较差，感染出现后，未及时予以送检病原体及药敏培养；有些入院时尿常规异常，未予以复查；分析原因是医生对病原学检查观念差；院内感染漏报现象仍存在，对于漏报存在原因，主要是医生忙于日常医疗工作，对此项工作还不够重视而致，另外，手术后预防用抗生素超过72小时现象仍有，原因是医生的用药习惯及使用抗生素的观念而致。
综合上述问题，希望各科室在今后的工作中加强院感知识学习，按照抗生素应用管理规范用药，从思想上引起重视，院感管理是医院管理的重要组成部分，是医疗质量的重要保障，院感工作责任重大。并就院感工作近期重点安排如下：
1、今后各科室要高度重视院感控制，加强院感知识学习，强调手卫生和标准预防的重要性，并认真落实。
2、根据《抗菌药物临床应用管理办法》规范应用抗生素，控制一类手术切口预防应用抗生素，治疗应用抗生素也要严格掌握指征，减少多重耐药菌感染，强化病原体送检意识。
3、提高手卫生依从性管理，加强监测。
4、医院感染病例及时上报，如有漏报、迟报者与奖金结合，加大惩罚力度。
医院感染自检自查报告 9
根据卫生局浮卫字【xxxx】111号文件精神，我院开展了医院感染和医疗废物处置检查工作，为了加强医院感染与医疗废物的安全管理，进一步完善本单位医疗废物的收集、运送、储存位置的管理规范，防止疾病传播，保护环境安全，切实维护群众健康，我院重新组织学习了《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》，对自身存在的问题进行了剖析及自查。
一、主要发现的问题有以下几点：
1、医务人员普遍对院内感染知识与控制意识浅薄。
2、院领导对医院感染管理重视不够。
3、院内相关消毒硬件配备不全。
4、医疗废物处理存在乱放、乱丢、登记不及时和遗漏登记等，医疗废物处置时无双方签字。
5、治疗室及处置室紫外线消毒登记不健全。
二、鉴于以上几点问题，我院做出了以下几项整改：
1、健全组织，完善制度。
成立了医院医疗废物管理领导组，由院长司东红任组长，副院长刘杰、宋安强任副组长，成员由各相关科室负责人组成，领导组明确了职责任务，制定了医疗废物制度，专用运送工具及销毁制度。
2、组织全员培训，重新学习了《医院感染管理办法》，《医疗废物管理条例》，并做出了考核。
3、新添加了紫外线消毒灯及医疗废物存放桶，并贴好了相关标识。
4、细化医疗废物分类收集管理。
（1）将医疗垃圾及生活垃圾分类收集，杜绝医疗垃圾与生活垃圾混装，统一规定医疗废物使用黄色塑料袋盛装，生活垃圾用黑色塑料袋盛装，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。
（2）将医疗废物分别扎口密闭，针头、穿刺针、刀片等毁形后放防渗漏耐穿刺的`利器内3/4满时闭锁，不得再取出，贴上标签。
（3）病原体培养基、标本、菌种和毒种保存液应先高压灭菌后再按感染性废物处理。
（4）隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活垃圾废物，应用双层专用包装物及时密封，贴上标签。
5、加强对一次性使用的医疗器械、器具的管理。
一次性使用的医疗用品用后，按医疗废物处理，禁止重复使用和回流市场，并做好登记工作，使用过的一次性使用医疗用品如：一次性注射器、输液器、和输血器等物品必须就地进行消毒、毁形，无回收价值的可放入专用收集袋、直接焚烧。
6、加强资料登记及管理。
相关科室建立医疗废物管理情况登记表，登记核对来源、种类、或数量，以及经办人签名等项目，要求登记资料保存齐全。
7、制定了医疗废物处置应急预案。
建立了发生医疗废物意外事故的《应急预案》，对转运途中发生医疗废物泄露必须采取相应的安全应急处理措施，严防发生二次感染、确保安全。
通过这次对我院的医疗废物管理工作的自检自查，对存在的问题提出了具体的整改意见，各科室也逐步规范了医疗操作行为，在今后我院要加强对各相关科室的检查力度。我们在医疗废物的管理上有了很大的提高，但因单位客观条件限制，在医疗废物转运工作还不能完全规范，我们将在以后的工作中逐步加大资金投入、规范操作，彻底杜绝因医疗废物管理不当而造成的对广大人民身心健康的损害。
医院感染自检自查报告 10
按照《县卫生局关于转发的通知》（睢卫【20XX】103号）文件指示精神和《医院感染管理办法》，认真查找我院在医疗活动过程中医院感染和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制感染事件的滋生，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导班高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，开展自查自纠工作，现将情况汇报如下：
一、加强组织领导
我院成立了院内感染管理小组，以一把院长为首的院感组，指定专人负责全院的控制工作，并对科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科室的.院内感染工作进行督促、检查。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。
二、认真开展自查自纠
通过几天的自查我们发现存在以下问题：
1、个别医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；
2、部分科室消毒设施不全；
3、院内感染控制制度不全面；
4、院内感染细节做得不够。
三、针对我院存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
1、进一步完善制度并落实，管理制度是搞好医院感染的基础和主要保证。制定一套科学实用的管理制度，健全完善院内感染管理、科室消毒隔离、院内感染报告、危重病例讨论、死亡病历讨论、转诊制度、医疗废弃物处理等制度，来规范有关人员行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻落实执行，对于提高防范意识，降低医院感染的发病率极为重要。
2、加强消毒供应室的消毒管理工作，院领导非常重视供应室的建设，为改善消毒条件，在资金紧张情况下，又规范了供应室的流程布局，并重新装饰，使其整洁、美观、合理。坚持做到“三区”、“三分开”。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污物回收物与发放净物分开；初洗与精洗分开；未灭菌与已灭菌物品分开。
3、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
4、加强感染知识培训，提高全院职工控制院内感染意识，结合本院实际，组织开展预防院内感染的专题讲座，增强大家预防、控制医院感染意识，进一步提高我院预防、控制医院感染水平。
医院感染自检自查报告 11
我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将自查情况汇报如下：
一、完善管理体系，发挥体系作用
为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年年初重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。
在感染管理委员会和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了相应的奖惩办法。
二、医院感染监测方面
我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。
病历监测
对院感病例采取随机调查模式(在院病历，防止漏报)，真实了解我院的医院感染率的基线，密切观察院内感染发生情况，既做到对病人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，能及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。
环境监测方面
①加大了监测范围和内容，去年转念对全院环境采样223份，合格211份，合格率为94.6%。重点科室手卫生采样34份，合格32份，合格率为94%。对于不合格的者，及时查找原因并重新采样。
对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。
三、加强医疗废弃物管理，规范相关制度
按照近期相关卫生部门对我院医疗废物的专项检查结果，我院认真对照条例、管理办法开展了自查、自纠、整改。
组织制度的建设。有健全的医疗废物管理组织，有规章制度，工作职责，工作流程，有医疗废物流失，泄漏，扩散，意外事故时的应急预案，责任分工明确，有专人负责日常医疗废物的监管。
硬件的配备，基本上符合医疗废物的安全管理要求。有密闭的收集容器，有专用的运送工具，修建了新的医废暂存间，有紫外线消毒及上下水，能够有效的防止渗漏和遗漏。按照执法大队的要求，对于部分不明确及不规范的指示与标识已经做了更换和调整。
分类收集，能够严格区分损伤性，感染性，病理性，药物性，化学性医疗废物，已更换检验科的消毒高压蒸锅，对需要消毒灭菌处理的.医废做到先消后转。已经制作新的封口用标签，封口有注明产生地名称，类别，时间等。
人员的培训，能够定期对全院的医务人员，包括隶属的下属单位进行医疗废物相关的法律法规，专业技术，安全防护，紧急处理等相关知识的培训和考核。有培训资料和考核试卷。
院内各科室能够每天按照规定的时间及路线及时将医疗废物收集，运送至暂存地，对于暂存处管理，有专人负责，有明显的各种警示标志，要养成随手关门的习惯。
能够按照医疗废物的安全管理要求，将医疗废物交与有资质的成都骨科医院进行集中处置，并签署了委托处置协议书，建立和规范了医疗废物的转移联单，有记录，有资料。
严格按照卫生、环保等部门的相关规定，高度重视污水的排放工作。认真按照国家相关标准规划、设置污水处理系统。
四、加强传染病报送管理
建立完善医院直报系统，做到报送及时、准确、规范。健全了相关组织机构及规章制度，成立了由院长任组长的预防突发公共卫生事件领导小组及传染病防治领导小组，从院领导到传染病管理的相关人员，进行了具体的分工，做到了分工明确，相互配合，职责分明。
为规范传染病的管理，规定了全体医务人员必须进行传染病相关知识培训，对全院医务人员进行传染病相关知识定期培训。
制度还需进一步落实；
有关传染病管理的硬件条件还需进一步改善；
五、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。
对在岗医务职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为97%;对医院护工及相关工作人员进行了医院感染知识培训。
采取多种形式的感染知识的培训，定期进行无菌操作考核及院感知识考核，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。
六、存在问题
临床感染管理小组没有充分发挥其作用，科室院感管理工作落实不够。
感染监测结果没有定期向临床科室反馈部分临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。
医疗废弃物未做好有效封口，并贴上标签，标签内容有废物类别、生产日期、科室。
部分医务人员对医疗废物的知识了解不够全面，未能引起重视，还需要继续加强相关的知识普及与培训。
出入院登记本项目不齐，现已按相关要求实施电子化管理，完善相关项目。
医院感染自检自查报告 12
按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺利开展。
职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有：
1.因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。
2.对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次。
3.对紫外线灯的强度每月监测一次。
4.压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月监测。
5.一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。
6.手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。
医疗废物管理方面：
1.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。
2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。
手卫生管理方面：
1.有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。
2.抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。
3.洗手设施符合要求。
通过自查我们还存在诸多问题：
1.职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。
2.部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。
3.手术室、产房建筑设计不够合理。
4.院内感染控制细节做得不够。
5.院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。
6.对传染病卡的填报工作欠缺认真。
针对我院存在的问题，认真分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
1.建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。
2.经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。
3.制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。
4.抓好宣传教育、培训工作，对新毕业医护人员进行了培训及考核，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核。
5.开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。
6.做好院内感染相关活动的登记工作等。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定和健全一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。
医院加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。定期不定期检查，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，我院增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。
1.每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理。
2.医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的`卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
五.继续管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。
在一次性用品购进中，加强管理工作，严格查证、检查质量。对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严
防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形率达100％。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。
结合本院实际，组织开展医疗事故处理条例，消毒、安全知识培训等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
医院感染自检自查报告 13
一、自查目的
为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量和医疗安全，依据相关法律法规及医院感染管理规范，我院组织开展了此次全面的感染自检自查工作。
二、自查时间
20xx年xx月xx日
三、自查人员
由医院感染管理科牵头，联合医务科、护理部、检验科、药剂科等多部门专业人员组成自查小组，确保检查全面、深入。
四、自查内容及结果
（一）组织管理与制度落实
医院感染管理委员会定期召开会议，研究部署感染防控工作，但近一年会议记录存在部分缺失，共缺失xx次会议记录细节。
感染管理制度较为完善，涵盖消毒隔离、手卫生、医疗废物管理等各个方面，且已下发至各科室组织学习，但抽查发现个别科室医护人员对部分制度细节掌握不够精准，准确率约为xx%。
（二）人员培训与防护
本年度组织医院感染相关培训xx次，培训内容包括最新感染防控指南、职业暴露防护等，培训人员覆盖全院医护人员、保洁人员及后勤工作人员，培训后考核通过率达到xx%。但仍有xx%的保洁人员在实际操作中手卫生依从性较差，未严格按照“七步洗手法”执行。
防护用品配备充足，各科室均能按需领取医用口罩、手套、防护服等，但在部分发热门诊等高风险区域，发现个别医护人员未规范佩戴防护用品，存在口罩佩戴不严密等问题xx起。
（三）消毒隔离措施
病房环境消毒执行情况良好，每日定时通风换气，地面、物体表面采用含氯消毒剂擦拭消毒，消毒记录完整。但在检查中发现个别病房的消毒湿巾存在过期未更换现象，涉及xx个病房。
医疗器械消毒灭菌工作规范，消毒供应中心严格按照流程对复用器械进行回收、清洗、消毒、灭菌处理，灭菌合格率达xx%。然而，在口腔科门诊，发现个别牙科手机灭菌后存放时间超过规定的有效期，共xx把。
（四）医疗废物管理
医疗废物分类收集制度落实到位，各科室均能将感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性废物分别置于相应标识的黄色医疗废物袋或利器盒内，收集转运流程规范，交接记录完整。
医疗废物暂存设施符合要求，设有专人管理，每日定时转运，但现场检查发现暂存间存在异味，经排查是由于部分医疗废物袋密封不严导致，涉及xx袋医疗废物。
（五）重点部门管理
手术室布局合理，严格区分清洁区、污染区和无菌区，手术器械消毒灭菌及空气净化效果监测均达标。不过，在抽查手术记录时发现，有xx份手术的术前访视记录中未详细记录患者感染相关风险因素排查情况。
重症监护室（ICU）各项感染防控措施执行较好，医护人员手卫生依从性较高，达到xx%。但在查看病房设备带时，发现部分氧气接口处有灰尘积聚，未做到定期清洁，涉及xx个床位。
五、整改措施
（一）完善组织管理
立即安排专人补齐医院感染管理委员会缺失的会议记录，并做好会议资料的归档保存，确保今后会议记录详实完整。
由感染管理科组织，针对全院医护人员开展感染管理制度强化培训，采用案例分析、知识问答等形式加深人员对制度的.理解，培训结束后进行闭卷考核，确保制度知晓率达到xx%以上。
（二）强化人员培训与防护监督
对保洁人员进行手卫生专项培训，培训现场由感染管理科人员进行一对一指导，纠正错误操作，培训后持续监督其手卫生执行情况，每周至少抽查xx次，对不遵守规范的人员进行再培训及相应处罚。
在发热门诊等高风险区域设置专人负责监督医护人员防护用品佩戴情况，发现问题及时纠正，并建立防护违规记录台账，每月进行统计分析，将结果与个人绩效挂钩。
（三）严格消毒隔离措施执行
各科室护士长负责，每日检查本科室消毒用品有效期，建立消毒用品更换登记本，感染管理科每周进行巡查，发现过期未更换问题对护士长进行问责。
口腔科门诊加强对牙科手机灭菌后有效期的管理，设立专门的存放架，按照灭菌先后顺序取用，同时在存放架上标注明显的有效期提醒标识，感染管理科每月进行抽查核实。
（四）优化医疗废物管理
加强对医疗废物收集人员的培训，要求其在收集时仔细检查医疗废物袋密封情况，对密封不严的及时重新密封，感染管理科不定期进行现场检查，发现问题给予警告并责令整改。
定期对医疗废物暂存间进行清洁消毒，增加通风换气次数，确保暂存间无异味，每周至少进行xx次全面清洁消毒工作，由专人负责记录。
（五）加强重点部门精细管理
手术室完善手术记录模板，将患者感染相关风险因素排查情况列为必填项，由手术麻醉科主任负责督促落实，感染管理科每月进行手术记录抽查，对未按要求记录的手术医生进行批评教育。
ICU 立即安排专人对病房设备带进行全面清洁，包括氧气接口、电源插座等部位，此后每日进行清洁维护，护士长负责监督检查，感染管理科每周进行复查。
六、自查总结
通过本次自检自查，我院在医院感染管理方面取得了一定成效，但仍存在一些不容忽视的问题。我们将以此次检查为契机，严格落实整改措施，持续加强医院感染防控工作，不断提高医疗质量，确保患者安全。
医院感染自检自查报告 14
一、自查背景
随着医院业务量的不断增长，医院感染风险也随之增加。为及时发现并解决潜在的感染问题，依据国家卫生健康委相关文件要求，我院开展了此次深入细致的医院感染自检自查行动。
二、自查时段
20xx年xx月xx日
三、自查团队组成
由医院感染管理专职人员担任组长，成员涵盖各临床科室护士长、检验科微生物专家、后勤保障部门负责人等，共计xx人，具备多学科专业知识，保障自查的全面性与权威性。
四、自查详情与成果
（一）感染防控组织架构与职责履行
医院感染管理组织架构完整，感染管理委员会、感染管理科及各科室感染管理小组各司其职。但在实际工作中，部分科室感染管理小组活动开展不频繁，近半年仅有xx个科室感染管理小组组织活动xx次以下，未能充分发挥基层监督作用。
各部门职责明确，书面文件齐全，但在跨部门协作处理突发感染事件时，沟通协调机制略显迟缓，在模拟演练中发现信息传递耗时平均达xx分钟，影响应急处置效率。
（二）人员感染防控知识与技能掌握
过去一年累计举办感染防控培训xx场，培训对象覆盖全院xx%的工作人员，培训内容丰富，涉及医院感染基础知识、多重耐药菌防控、消毒灭菌技术等。培训后通过理论考试与现场操作考核相结合的方式进行评估，整体成绩良好，但仍有xx名医护人员（占比xx%）在现场操作考核中，消毒技术操作不规范，如消毒剂配置浓度不准确。
新入职员工入职一周内均接受感染防控专项培训，培训资料完整，但跟踪调查发现，部分新员工在实际工作的前三个月内，手卫生依从性较低，仅为xx%，未养成良好的职业习惯。
（三）消毒灭菌工作执行情况
消毒供应中心严格遵循“两规一标”，对全院复用医疗器械进行集中处理，流程规范，质量监测严格，物理监测、化学监测及生物监测合格率均达xx%。不过，在追溯系统的使用上，发现部分科室反馈追溯信息查询不够便捷，影响工作效率，共收到此类反馈xx份。
各临床科室消毒设施配备齐全，病房、治疗室每日紫外线消毒并记录，现场检测紫外线强度均达标。但在检查治疗车使用情况时，发现有xx辆治疗车的下层物品存放杂乱，未按要求分区存放清洁与污染物品，增加交叉感染风险。
（四）医院废物管理状况
医疗废物管理流程清晰，各科室能按时分类收集医疗废物，转运交接记录详实准确，每日转运至暂存间，暂存间管理规范，有防鼠、防蚊蝇、防渗漏等设施，且定期清洁消毒。然而，在对暂存间周边环境检查时，发现有少量散落的医疗废物包装袋碎片，虽未造成污染扩散，但暴露出转运环节的细微疏忽，共发现xx处。
医疗废物处置合同齐全，合作的专业处置公司资质合规，按时清运医疗废物。但在沟通反馈机制上，医院与处置公司之间缺乏定期的满意度调查，近一年未开展相关调查，不利于持续改进服务质量。
（五）重点科室感染防控落实
产房布局合理，严格执行无菌操作规程，助产器械一用一灭菌，空气、物体表面微生物监测合格。但在查看产妇分娩记录时，发现有xx份记录未详细记录产妇会阴侧切后的切口感染预防措施，存在感染防控漏洞。
血液透析室防控措施严格，透析用水质量达标，患者透析管路一次性使用，医护人员操作规范。不过，在患者候诊区，发现座椅扶手清洁消毒频次不足，每周仅消毒了xx次，低于规定的每日消毒次数，不利于控制感染传播。
五、整改策略
（一）健全组织协调机制
感染管理科督促各科室感染管理小组每月至少开展一次活动，活动内容包括感染防控知识学习、本科室感染隐患排查等，并要求提交活动记录，每季度进行全院通报，对活动开展不力的科室进行重点帮扶。
建立跨部门感染防控应急沟通群，利用即时通讯工具确保信息快速传递，在下次模拟演练前制定详细的信息传递流程表，规定各环节响应时间，演练后根据实际情况优化流程，争取信息传递耗时缩短至xx分钟以内。
（二）深化人员培训与监督
针对消毒技术操作不规范的医护人员，组织一对一的强化培训，由感染管理科资深人员现场指导，直至操作熟练准确，培训后一周内进行复考，确保掌握程度达标；同时，将消毒技术操作纳入每月科室质量考核指标，与绩效挂钩。
对于新员工手卫生依从性低的问题，采用“导师制”，为每位新员工指定一名资深同事作为手卫生导师，在工作的`前三个月内进行实时监督提醒，新员工手卫生依从性纳入导师个人考核内容；另外，在医院公共区域、各科室显眼位置张贴手卫生宣传海报，强化宣传引导。
（三）优化消毒灭菌管理细节
信息科与消毒供应中心合作，对医疗器械追溯系统进行优化升级，根据科室反馈意见，简化查询界面，增加筛选功能，提高追溯信息查询的便捷性，升级完成后组织全院相关人员进行系统培训，确保熟练使用。
各临床科室护士长负责，加强对治疗车的管理，按照清洁区、污染区分区要求，在治疗车下层张贴明显标识，每日检查物品存放情况，感染管理科每周至少抽查xx次，发现问题及时纠正，并对护士长进行批评教育。
（四）强化医疗废物精细管理
医疗废物转运人员在每次转运完成后，必须对暂存间周边环境进行仔细检查，清理散落的医疗废物包装袋碎片等杂物，感染管理科不定期进行监督检查，发现问题给予经济处罚；同时，在暂存间周边增设垃圾桶，方便转运人员临时存放杂物。
每季度开展一次医院与医疗废物处置公司之间的满意度调查，由双方共同设计问卷，涵盖清运及时性、服务态度、沟通反馈等方面，根据调查结果召开沟通协调会，共同解决存在的问题，持续提升服务质量。
（五）完善重点科室防控细节
产房修订产妇分娩记录模板，将会阴侧切后的切口感染预防措施列为必填项，由助产士长负责审核，确保记录完整准确；同时，组织助产士开展切口感染预防专题培训，提高防控意识和技能。
血液透析室立即将患者候诊区座椅扶手清洁消毒频次增加至每日xx次，安排专人负责，制定详细的消毒记录表格，护士长每日检查，感染管理科每周复查，确保消毒落实到位。
六、自查感悟
此次自检自查全面揭示了我院在医院感染防控方面的优势与不足。我们将持之以恒地落实整改措施，持续优化感染防控体系，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。
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