人感染h7n9禽流感诊疗方案

时间：2024-05-14 01:34:53 方案我要投稿

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人感染h7n9禽流感诊疗方案

　　在人感染H7N9禽流感(以下简称H7N9)疫情高发季节，为有效应对H7N9疫情，做好H7N9医疗救治有关工作，切实保障人民群众健康安全，国家制定了人感染h7n9禽流感诊疗方案，一起来看看。

人感染h7n9禽流感诊疗方案

　　人感染H7N9禽流感诊疗方案(2017年第1版)

　　人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)，甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。

　　我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布，相互之间没有流行病学关联，流行病学的主要特征没有变化，分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。

　　一、病原学

　　流感病毒属正粘病毒科，病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为18个H亚型(H1～H18)和11个N亚型(N1～N11)。禽流感病毒属甲型流感病毒属，除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要为H7N9禽流感病毒。

　　H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2禽流感病毒。与H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。

　　禽流感病毒普遍对热敏感，加热至value="65" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">65℃ 30分钟或value="100" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">100℃ 2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在value="4" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。

　　二、流行病学

　　(一)传染源。为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的`证据，应警惕医院感染的发生。

　　(二)传播途径。呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染;或通过接触病毒污染的环境感染。

　　(三)高危人群。在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。

　　三、发病机制和病理

　　人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸α-2,6型受体(人流感病毒受体);人类肺组织分布有唾液酸α-2,3型受体(禽流感病毒受体)和唾液酸α-2,6型受体。H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体和唾液酸α-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸α-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。

　　H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10(IP-10)、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8(IL-6, IL-8)等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。

　　四、临床表现

　　潜伏期多为7天以内，也可长达10天。

　　(一)症状、体征。

　　肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在value="39" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。

　　少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。

　　(二)实验室检查。

　　1.血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。

　　2.血生化检查。多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。

　　3.病原学及相关检测。采集呼吸道标本(如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液)送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。

　　(1)核酸检测：对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。

　　(2)甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。

　　(3)病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。

　　(4)血清学检测:动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

　　(三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。

　　(四)预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。

　　五、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断。

　　1.流行病学史。发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。

　　2.诊断标准。

　　(1)疑似病例:符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。

　　(2)确诊病例:有上述临床表现和病原学检测阳性。

　　(3)重症病例：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例。

　　主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗;②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

　　次要标准：①呼吸频率≥30次/分;②氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0.133kPa);③ 多肺叶浸润;④意识障碍和(或)定向障碍;⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L;⑥ 收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。

　　3.易发展为重症的危险因素。

　　(1)年龄≥65岁。

　　(2)合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。

　　(3)发病后持续高热(T≥value="39" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">39℃)。

　　(4)淋巴细胞计数持续降低。

　　(5)CRP、LDH及CK持续增高。

　　(6)胸部影像学提示肺炎快速进展。

　　(二)鉴别诊断。

　　主要依靠病原学鉴别诊断。

　　六、治疗

　　(一)隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

　　(二)对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。

　　(三)抗病毒治疗。对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。

　　1.抗病毒药物使用原则。

　　(1)在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。

　　(2)抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果。

　　2.抗病毒药物。

　　(1)神经氨酸酶抑制剂：

　　①奥司他韦(Oseltamivir)：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药(宜选择儿童剂型)。

　　②帕拉米韦(Peramivir)：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，常规疗程5～7天，可根据临床需要调整。

　　③扎那米韦(Zanamivir)：适用于7岁以上人群。每日2次，间隔12小时;每次10mg(分两次吸入)。不建议用于重症或有并发症的患者。

　　(2)离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不建议使用。

　　(四)中医药辨证论治。

　　1.热毒犯肺，肺失宣降证(疑似病例或确诊病例病情轻者)。

　　症状：发热，咳嗽，甚者喘促，少痰，或头痛，或肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。

　　治法：清热解毒，宣肺止咳。

　　参考处方和剂量：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。

　　金银花value="30" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">30g、连翘value="15" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">15g、炒杏仁value="15" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">15g、生石膏value="30" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">30g

　　知母value="10" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">10g、桑白皮value="15" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">15g、全瓜蒌value="30" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">30g、青蒿value="15" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">15g

　　黄芩value="15" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">15g、麻黄value="6" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">6g、生甘草value="6" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">6g

　　水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。

　　加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。

　　中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。

　　中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。

　　2.热毒壅肺，内闭外脱证(临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者)。

　　症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见痰中带血，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。

　　治法：解毒泻肺，益气固脱。

　　参考处方和剂量：宣白承气汤、参萸汤、参附汤。

　　生大黄value="10" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">10g、全瓜蒌value="30" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">30g、炒葶苈子value="30" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">30g、人参value="15" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">15g

　　生石膏value="30" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">30g、栀子value="10" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">10g、虎杖value="15" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">15g、制附子value="10" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">10g

　　山萸肉value="15" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">15g

　　水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次。

　　加减：

　　高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸;

　　肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎;

　　中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。

　　3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，宜尽早中医治疗。

　　(五)加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。

　　(六)重症病例的治疗。采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。

　　1.氧疗。患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗:

　　①吸空气时SpO2<92%。

　　②呼吸频率增快(呼吸频率>24bpm),呼吸困难或窘迫。

　　2.呼吸功能支持。

　　机械通气:患者经氧疗2小时,SpO2仍<92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症,应当引起注意。

　　无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。无创通气治疗1～2小时无改善,需及早考虑实施有创通气。

　　有创正压通气：运用ARDS保护性通气策略,采用小潮气量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)。

　　七、医院感染预防与控制

　　根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施，加强个人防护。在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作，采取相应措施，预防继发感染。具体措施参考国家卫生计生委制定的人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南等相关技术方案执行。

　　八、解除隔离标准

　　人感染H7N9禽流感住院患者，间隔24小时病毒核酸检测2次阴性，解除隔离。

　　附件：人感染H7N9禽流感早检早治流程图

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