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医保市级统筹政策调整的管理方案
一、统账结合基本医疗保险
1.缴费基数。按照“五险合一”的要求,将全市医疗保险费基数统一调整为:以全省在岗职工平均工资作为缴费基线;资总额低于上年度全省在岗职工平均工资60%的,以60%作为费基数。过渡期内,灵活就业人群最低缴费基数由各地自行确定。
2.缴费比例。全市统一执行11%的缴费比例,其中单位9%个人2%;个人参保按11%的比例全部由个人缴费。
3.缴费年限。全市统一执行“男30年、女25年”的最低缴年限规定。目前与此规定不一致的辖市应调整政策,采取“新新办法、老人老办法”的方式过渡到位。
4.个人账户。全市统一划入标准:在职人员45周岁以下的本人上年度工资总额的4%划入,45周岁(含45周岁)以上按5%入;退休人员按本人上年度退休金总额的6%划入。过渡期内各地可根据基金收支平衡原则,自行确定个人账户划入的比例。
将个人账户分设为一级账户和二级账户,各地可参照市区政策拓展二级账户使用功能。过渡期内,各地二级账户划入的标可暂不同,但二级账户须可用于抵个人起付标准和个人先付用,并实行“即时结算”。
5.起付标准。国发〔〕44号《关于建立城职工基本疗保险制度的决定》明确“起付标准原则上控制在当地职工年均工资的10%左右”。过渡期内,辖市可参照市区起付标准的例,将固定值起付标准换算成适当比例。
6.保障待遇。按照“同城同待遇”的要求,统一各项待遇策。参保人员发生医疗费用先从一级个人账户支付,用完后,入社会统筹基金起付标准。在起付标准以内,由个人支付;超起付标准以上的部分,由社会统筹基金和个人按比例共同支付。
门诊医疗费用根据引导“小病在基层”的要求,按等级医确定支付比例;过渡期内,各等级医院的支付比例由各辖市根当地实际情况确定。
住院医疗费用根据公平保障的原则,全市统一为:超过起标准以上的部分,分10000元(含10000元)以内、10000元以至50000元(含50000元)两段,由统筹基金和个人按比例共同付。过渡期内,统筹基金和个人分担的比例暂由各辖市自行确定。
7.个人自付封顶。各辖市应建立基本医疗保险个人自付封政策。过渡期内,个人自付封顶线可根据各地实际情况自行确定。
8.大病医疗统筹。筹资标准由各地按收支平衡原则自行定。凡大病统筹缴费满5年(含5年)以上的参保人员,年度内发生符合规定的医疗费用在超过统账保险封顶线以上部分,由大统筹资金支付95%,个人支付5%。实行大病待遇与缴费年限钩的办法:大病统筹缴费年限不足5年的,最高限额5万元,每差一年,最高限额即下降一万元。
9.自费医疗保障。全市统一建立自费医疗补充保险制度,参保人员住院时的制度外医疗费用进行补偿。
二、居民基本医疗保险
将居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度并轨行,全市实行统一的居民基本医疗保险制度,执行统一的居民保筹资和居民及财政的筹资比例。
建立门诊统筹,门诊医疗费用补偿比例由各地自行确定。院医疗费用补偿为简化政策,待遇分段应与统账保险一致,即为10000元(含10000元)以内、10000元以上至50000元(含5000元)、50000元以上至封顶线三段。补偿比例按基金收支情况暂不统一,但在县、乡两级政策范围内住院费用支付比例应达70%,年度基金最高支付限额应不低于城居民年收入的8倍。
建立居民医保(新农合)与统账结合基本医疗保险之间的级通道和接口。原参加当地居民基本医疗保险(新农合)的居(农)民可自愿按规定补缴差额后转换成统账结合基本医疗保险,按定转续前参保年限可以视同并连续计算为统账保龄。
在校学生除筹资外,补偿待遇政策与一般居民一致。
三、社会医疗救助
各辖市在对救助对象实行救助参保的基础上,将医疗救助医疗保险实行一体化运行。全面实现医疗救助制度与基本医疗险的衔接,利用信息系统实现“即医即助”。
四、离休人员医疗统筹
筹资标准和个人账户划入标准由各地自行确定,全市统一行:带药品费用全部报销;抢救时目录外药品费用报销40%乙类诊疗项目的个人先付比例由15%降为10%。
五、1-6级残疾军人医疗保障
筹资标准和个人账户补足标准由各地自行确定,全市统一行:在统账医保(含大病)待遇的基础上,统账和大病的个人付费用、带药品费用全部报销,用于抢救的目录外药品费用销40%;床位费最高报销50元/床日。
六、公务员医疗补助
全市统一执行:住院时自费费用报销40%。过渡期内,缴标准、个人账户增划比例、制度内个人支付封顶线,可根据基收支平衡原则及当地实际情况自行确定。
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