抵押担保协议书

时间：2024-10-28 03:29:05 担保合同我要投稿

抵押担保协议书10篇

　　现如今，人们运用到协议的场合不断增多，签订签订协议是最有效的法律依据之一。一般协议是怎么起草的呢？以下是小编为大家整理的抵押担保协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

抵押担保协议书10篇

抵押担保协议书1

　　出租方(以下简称甲方)

　　身份证地址，号码

　　承租方(以下简称乙方)

　　身份证地址，号码

　　甲，乙双方通过友好协商，就房屋租赁事宜达成协议如下：

　　一、租赁地点及设施：

　　1.租赁地址：________路________弄________号_______室;房型规格_________;居住面积平方_________米;

　　2.室内附属设施：

　　a：电器：电话沐浴空调冰箱彩电洗衣机微波炉吊扇音响 vcd

　　b：家俱：

　　二、租用期限及其约定：

　　1.租用期限：甲方同意乙方租用______年;自______年___月___日起至_____年___月 ___日;

　　2.房屋租金：每月_________________元人民币;

　　3.付款方式：按____________支付，另付押金____________元，租房终止，甲方验收无误后，将押金退还乙方，不计利息，房屋租房协议书范本。

　　第一次付款计___________________元人民币;

　　4.租赁期内的水，电，煤气，电话，有线电视，卫生治安费由乙方支付，物业管理，房屋修缮等费用由甲方支付;

　　5.租用期内，乙方有下列情形之一的甲方可以终止合同，收回房屋使用权，乙方需担全部责任，并赔偿甲方损失。

　　(1)乙方擅自将房屋转租，转让或转借的;

　　(2)乙方利用承租房屋进行非法活动损害公共利益的;

　　(3)乙方无故拖欠房屋租金达______天;

　　(4)连续三个月不付所有费用的`，协议书《房屋租房协议书范本》。

　　三、双方责任及义务：

　　1.乙方须按时交纳水，电，煤，电话等费用，并务必将以上费用帐单交给甲方，甲方须监督检查以上费用;

　　2.无论在任何情况下，乙方都不能将押金转换为房屋租金;

　　3.在租用期内，甲方必须确保乙方的正常居住，不得将乙方租用的房屋转租(卖)给任何第三者;或在租赁期内房租加价;

　　4.租用期满后，乙方如需继续使用，应提前一个月提出，甲方可根据实际情况，在同等条件下给予优先;

　　5.在租赁期内，甲，乙双方如有一方有特殊情况需解除协议的，必须提前一个月通知对方，协商后解除本协议;

　　6.乙方入住该物业应保持周围环境整洁做好防火防盗工作，如发生事故乙方应负全部责任;

　　7.乙方不得擅自改变室内结构，并爱惜使用室内设施，若人为损坏的将给予甲方相应赔偿;如发生自然损坏，应及时通知甲方，并配合甲方及时给予修复。

　　四、其它未尽事宜，由甲乙双方协商解决，协商不成按有关现行法规办理或提交有关仲裁机关进行仲裁。

　　本协议一式三份，甲，乙双方各执一份，签字后即行生效。

　　五、其它说明：

　　(如：入住时的水电煤字数。)

　　出租方：承租方：

　　联系电话：联系电话：

　　签约日期：______年______月______日

抵押担保协议书2

　　物业抵押，是指抵押人以其合法的房地产，以不转移占有的方式向抵押权人提供债务履行担保的行为。物业抵押法律关系成立后，债务人到期不能清偿债务时，抵押权人有权依法以抵押的房地产折价、拍卖或者变卖所得的价款优先受偿。

　　物业抵押担保协议书样本

　　甲方(债权人)：_________

　　法定代表人：_________

　　住址：_________

　　邮编：_________

　　联系电话：_________

　　乙方(债务人)：_________

　　法定代表人：_________

　　住址：_________

　　邮编：_________

　　联系电话：_________

　　鉴于：

　　1.乙方原欠_________公司人民币贷款本金_________元及其利息未偿还，后_________公司将该债权转至甲方名下。

　　2.为担保该债权之实现，乙方得甲方同意，自愿将其两处物业转让甲方，故此，甲、乙双方经协商一致，达成让与担保合同，合同如下：

　　第一条担保物

　　乙方用作让与担保的标的物为两处写字楼中_________个单元_________平方尺物业(后附位置图及权属合约)。

　　1._________写字楼_________个单位共_________平方尺(其中四楼10个单位a、b、c、d、e、f、g、h、i、j座共_________平方尺;九楼8个单位a、b、c、d、e、f、i、j座共_________平方尺;十二楼3个单位b、c、d座共_________平方尺);

　　2._________写字楼_________个单位_________平方尺(即六楼11个单位d、e、f、g、h、i、j、l、p、q座_________平方尺)。

　　第二条产权之移转

　　基于前述乙方物业现仍挂在_________名下，乙方负责于本合同签订之日起_________日内办理更名手续，转至甲方名下。

　　第三条债务履行再展期

　　上述担保物业暂不作偿还贷款处理，在本让与担保合同签订后_________个月内，若乙方履行债务完毕，甲方应当将该物业返还乙方;若其未履行或未能完全履行债务，则甲方有权处分该物业并优先受偿。

　　第四条双方权利义务

　　1.乙方未完全履行债务(包括未履行)前，乙方须自行妥善保管担保标的物，并负责维修、保养，享有该担保物收益。与此同时须保证担保物完好无损并接受甲方检查。

　　2.乙方未完全履行债务前，非经甲方同意，乙方不得以任何形式(包括出租)处分该担保物。

　　3.担保物有损坏或者价值明显减少之可能，足以危害甲方权利时，甲方可以要求乙方再提供相应之担保。乙方不提供担保的，甲方可以提前拍卖或者变卖让与担保物并优先受偿。

　　4.乙方未完全履行债务或担保物未作清偿前，乙方所欠甲方前述贷款不停止计息。

　　第五条风险承担

　　本合同担保物未作清偿或为甲方实际占有前，担保物之意外毁损风险由乙方承担。

　　第六条担保物之处置

　　本合同签订后_________年之债务履行再宽展期届满后乙方未履行债务的'，乙方同意甲方聘请有关评估鉴定部门对担保物进行估价，并由甲方优先受偿，乙方放弃对该甲方聘请之评估部门及评估价的异议权。乙方也可得甲方同意以物抵价。担保物折价或拍卖、变卖后，其价款超过债权数额(包括费用)的部分归乙方所有，不足部分由乙方继续清偿。

　　第七条费用负担

　　甲方就本合同担保物优先受偿前，该担保物所生或所涉一切税费等概由乙方负责承担。

　　第八条其他

　　乙方未完全履行债务(包括未履行)前，乙方出现解散或破产之情形，本合同担保物不列入清算范围，其时甲方有权提前处分担保物。

　　第九条本合同附件与本合同具同等法律效力，本合同未尽事宜，依有关法律规定及银行贷款规定办理。

　　甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　签订地点：_________ 签订地点：_________

抵押担保协议书3

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　为确保丙方能够在年月日前履行还款约定，经甲乙丙方协商同意，乙方愿意以其有权处分的资产作抵押为丙方履行还款义务提供担保。甲方经审查，同意接受乙方的资产抵押。甲乙丙方根据有关法律规定，经协商一致，约定如下条款：

　　第一条、抵押标的(物)：

　　乙方以其(固定资产、在建工程和项目经营权益) (产权号： )设定抵押(附抵押物明细)。

　　第二条、抵押期限：自年月日起至年月日止。

　　第三条、乙方保证对抵押物或项目依法享有所有权或经营管理权，能够提供合法有效的抵押物或项目的权属证明文件。抵押期间，未经甲方同意，乙方不得变卖、转移、租借抵押物，不得重复抵押，如发生上述行为均属无效。乙方应当保证抵押物在抵押期间的安全、完整，在甲方债权未得到清偿前，发生抵押物毁损、灭失的，由乙方承担责任。乙方应本着诚实、信用的原则提供抵押物的权属证明文件资料，并对所提供的资料、文件的真实性负有法律责任;保证不向甲方做虚假的或误导性的'陈述，甲方一旦发现乙方违反上述约定，均可随时终止合同的履行并追究乙方的经济与法律责任。

　　第四条、甲方对乙方设定抵押的一切财产拥有第一抵押权和第一留置权。如丙方还款期限届满仍没有履行还款义务，甲方有权通过处理乙方抵押物或接管、转让抵押项目的经营权益并从中优先受偿。对不足受偿的部分，甲方仍有权向乙方追偿。每逾期一日乙方支付甲方违约金人民币500元。

　　第六条、本协议一式两份，甲、乙、丙方，各执一份，具有同等法律效力。

　　附：乙方营业执照、组织机构代码、抵押物的权属证明文件等复印件

　　甲方(签章)：

　　法定代表人：

　　乙方(签章)：

　　法定代表人：

　　丙方(签章)：

　　法定代表人：

　　年月日

抵押担保协议书4

　　抵押权人：_______（以下简称甲方）

　　抵押人：______________（以下简称乙方）

　　_______年_______月_______日，_______与______________签订协议书一份，规定_______将2万平方米山庄用地退还给______________，______________愿补偿500万元人民币给_______。乙方______________愿为______________按协议规定的期限支付补偿款提供抵押担保并签订如下抵押协议：

　　第一条抵押担保的债权

　　乙方提供的房产抵押担保的主债权为根据_______年_______月_______日甲方与______________签订的协议书规定的______________应支付的万元补偿款，其支付期限分别为_______年_______月_______日支付万元；_______年_______月_______日支付万元。

　　第二条抵押物

　　乙方愿提供座落于市路号的______________的房产作______________履行义务的抵押担保，该房产面积_______平方米，属_______框架结构，属乙方所有，其房产权证号为_______；土地使用证号_______。

　　第三条双方同意抵押担保的`范围与______________履行义务承担责任的范围相同，包括主债权及利息、违约金、损害赔偿金及实现抵押权的费用。

　　第四条抵押期间，乙方应妥善保管、使用抵押的房产。如抵押人的行为足以使抵押物价值减少的，抵押权人有权要求抵押人停止侵害抵押物行为并有权要求再提供担保。

　　第五条本抵押协议签订后，乙方应向甲方提供抵押房产的房地产权证书和土地使用权证号，由甲方负责办理抵押物的评估并向有关登记相关办理抵押物登记，评估费和抵押物登记费用双方各半承担。

　　第六条因本抵押协议履行过程中发生争议的，由抵押物所在地人民法院管辖。

　　第七条本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份送有关机关登记备案。

　　甲方：_______乙方：______________

　　代表：_______代表：______________

　　_______年_______月_______日

抵押担保协议书5

　　抵押权人：xx有限公司（以下简称甲方）

　　抵押人：xx大厦（以下简称乙方） xx年xx月xx日，xx有限公司与xx实业有限总公司签订协议书一份，规定浙江xx有限公司将2万平方米xx山庄用地退还给xx实业有限总公司，xx实业有限总公司愿补偿500万元人民币给浙江xx有限公司。乙方杭州xx大厦愿为xx实业有限总公司按协议规定的期限支付补偿款提供抵押担保并签订如下抵押协议：

　　第一条抵押担保的债权

　　乙方提供的房产抵押担保的主债权为根据xx年xx月xx日甲方与xx实业有限总公司签订的协议书规定的大xx实业有限总公司应支付的xx万元补偿款，其支付期限分别为xx年xx月xx日支付xx万元；xx年xx月xx日支付xx万元。

　　第二条抵押物

　　乙方愿提供座落于xx市xx路号的xx大厦的房产作xx实业有限总公司履行义务的抵押担保，该房产面积xx平方米，属框架结构，属乙方所有，其房产权证号为xx；土地使用证号。

　　第三条双方同意抵押担保的范围与xx实业有限总公司履行义务承担责任的范围相同，包括主债权及利息、违约金、损害赔偿金及实现抵押权的费用。

　　第四条抵押期间，乙方应妥善保管、使用抵押的房产。如抵押人的.行为足以使抵押物价值减少的，抵押权人有权要求抵押人停止侵害抵押物行为并有权要求再提供担保。

　　第六条因本抵押协议履行过程中发生争议的，由抵押物所在地人民法院管辖。

　　第七条本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份送有关机关登记备案。

　　甲方：乙方：xx大厦

　　代表：代表：

　　年月日

抵押担保协议书6

　　抵押人(甲方)：___________

　　身份证号码：___________

　　联系电话：___________

　　住址：___________

　　抵押权人(乙方)：___________

　　身份证号码:___________

　　联系电话：___________

　　住址：___________

　　为确保______年____月____日签定的借款合同(以下称主合同)的履行，甲方愿意以其有权处分的车辆作抵押。乙方经实地勘验，在充分了解其权属状况及使用与管理现状的基础上，同意接受甲方的`车辆抵押。双方本着平等、自愿的原则，同意就下列车辆抵押事项订立本合同，共同遵守。

　　第一条甲方用作抵押的车辆品牌： ___________型号： ___________车牌号:___________ 车架号___________ 发动机号：___________ 。

　　第二条根据主合同，双方确认：乙方债权标的额(本金)为人民币：___________(大写)，__________(小写)

　　借款期限自______年____月_____至_____年____月____。本抵押合同自借款全部清偿之日终止。

　　第三条本合同抵押担保范围：借款本金、实现抵押权的费用。

　　第四条甲方保证上述车辆权属清楚，若发生产权纠纷或债权债务，概由甲方负责清理，并承担民事诉讼责任，由此给乙方造成的经济损失，甲方负责赔偿。

　　第五条甲方保证按主合同履行其承担的义务，如因甲方延误造成经济损失的，甲方承担赔偿责任。

　　第六条抵押车辆现由甲方使用，并由甲方连续投保机动车辆保险，包括强制险、车损险、第三者责任险、盗抢险等。甲方在抵押期间对抵押的车辆承担维修、养护义务并负有保证抵押车辆完好无损的责任，并随时接受乙方的检查监督。

　　第七条抵押期间，甲方不得擅自转让、买卖、租赁抵押车辆，不得重复设定抵押，未经乙方书面同意，发生上述行为均属无效。

　　第八条抵押期间，甲方如发生危害抵押车辆价值事由时，或甲方不按时履行主合同、或甲方出现财政危机，严重危害主债权的实现时，乙方有权要求提前处分其抵押车辆。

　　第九条本合同一式三份，甲乙双方各执一份，车辆管理部门备案一份。自甲乙双方签订之日起生效。

　　甲方： ___________

　　乙方：___________

　　合同签定时间：___________

抵押担保协议书7

　　合同编号：

　　抵押人(甲方)：

　　住所：

　　法定代表人(或授权代理人)：

　　开户金融机构及账号：

　　抵押权人(乙方)：

　　住所：

　　法定代表人(或授权代理人)：

　　为确保

　　号借款合同(以下简称借款合同)的履行，甲方愿意以其有权处分的财产作抵押，乙方经审查，同意接受甲方的财产抵押，甲、乙双方根据有关法律规定，经协商一致，约定如下条款：

　　第一条甲方以"抵押物清单"(附后)所列之财产设定抵押。

　　第二条甲方抵押担保的贷款金额(大写)

　　，贷款期限自

　　至

　　。

　　第三条甲方保证对抵押物依法享有所有权或经营管理权。

　　第四条甲方在本合同生效之日将抵押物权属证明文件交乙方，抵押期间该抵押物权属证明文件由乙方代为保管。

　　第五条抵押担保的范围：贷款金额(大写)

　　元及利息、借款人应支付的违约金(包括罚息)、赔偿金以及实现贷款债权和抵押权的费用(包括律师费、诉讼费等)。

　　第六条本合同的效力独立于被担保的借款合同，借款合同无效不影响本合同的效力。

　　第七条本合同项下有关的评估、保险、鉴定、登记、保管等费用均由甲方承担。

　　第八条抵押期间，甲方有义务妥善保管抵押物，保持抵押物完好无损，并随时接受乙方的检查。

　　第九条甲方应办理抵押物在抵押期间的财产保险。财产保险的第一受益人为乙方。保险单证由乙方代为保管。

　　第十条抵押期间，抵押物如发生投保范围的损失，或者因第三人的行为导致抵押物价值减少，保险赔偿金或损害赔偿金应作为抵押财产，由甲方存入乙方指定的账户，抵押期间甲方不得动用。

　　第十一条抵押物价值减少，甲方应在三十天内向乙方提供与减少的价值相当的担保。

　　第十二条抵押期间，抵押物造成环境污染或造成其他损害，应由甲方独立承担责任。

　　第十三条抵押期间，未经乙方书面同意，甲方不得赠与、迁移、出租、转让、再抵押或以其他任何方式处分本合同项下的抵押物。

　　第十四条抵押期间，甲方经乙方书面同意转让抵押物所得的价款应优先用于向乙方提前清偿所担保的债权。

　　第十五条借款合同履行期限届满，借款人未能清偿债务，乙方有权以抵押物折价或者以拍卖、变卖抵押物所得价款优先受偿，实现抵押权。

　　第十六条发生下列情况之一，乙方有权提前处分抵押物实现抵押权、停止发放借款合同项下贷款或者提前收回借款合同项下已发放的贷款本息：

　　1.甲方被宣告破产或被解散;

　　2.甲方违反本合同第四条、第八条、第九条、第十一条、第十三条约定义务或发生其他严重违约行为;

　　3.借款合同履行期间借款人被宣告破产、被解散、擅自变更企业体制致乙方贷款债权落空、改变贷款用途、卷入或即将卷入重大的'诉讼(或仲裁)程序、发生其他足以影响其偿债能力或缺乏偿债诚意的行为等情况。

　　第十七条甲方因隐瞒抵押物存在共有、争议、被查封、被扣压或已设定抵押权等情况而给乙方造成经济损失的，应向乙方支付借款合同项下贷款金额

　　%的违约金，违约金不足以弥补乙方损失的，甲方还应就不足部分予以赔偿。乙方有权就违约金、赔偿金直接从甲方在乙方开立的存款账户中的资金予以扣付。

　　第十八条乙方依法处分抵押物所得的价款，按下列顺序分配：

　　1.支付处分抵押物所需的费用;

　　2.清偿借款人所欠乙方的贷款利息;

　　3.清偿借款人所欠乙方的贷款本金、违约金(包括罚息)和赔偿金等;

　　4.支付其他费用。

　　第十九条其他约定事项：

　　第二十条因本合同发生的争议，经协商解决达不成一致意见的，按下列第( )项方式解决：

　　(1)向

　　仲裁委员会申请仲裁。

　　(2)依法向人民法院起诉。

　　第二十一条本合同自"抵押物清单"中的抵押物均办理登记之日起生效。

　　第二十二条本合同应由双方法定代表人(或其授权代理人)签字并加盖公章。

　　第二十三条本合同正本一式二份，甲乙双方各执一份。

　　甲方：(公章)

　　乙方：(公章)

　　法定代表人：

　　(或委托代理人)

　　附：

　　号《抵押合同》项下

抵押担保协议书8

　　抵押权人(以下称甲方)：_________住所：_________法定代表人：_________联系电话：_________

　　抵押人(乙方)：_________住所：_________法定代表人：_________联系电话：_________

　　乙方为担保甲方与乙方之间于________年____月____日所签订的借款合同的履行，在公平、自愿、平等协商的基础上乙方以自己享有相关处分权的39;财产为甲方提供抵押担保。

　　第一条抵押担保的债权乙方提供的房产抵押担保的.主债权为根据________年____月____日甲方与______有限总公司签订的协议书规定的____有限总公司应支付的___万元补偿款，其支付期限分别为________年____月____日支付___万元;

　　第二条抵押物

　　乙方愿提供座落于____市___路___号的_____大厦的房产作____有限总公司履行义务的抵押担保，该房产面积____平方米，属框架结构，属乙方所有，其房产权证号为_______;土地使用证号_______。

　　第三条抵押物担保范围

　　双方同意抵押担保的范围与____有限总公司履行义务承担责任的范围相同，包括主债权及利息、违约金、损害赔偿金及实现抵押权的费用。

　　第四条抵押权人的义务

　　抵押期间，乙方应妥善保管、使用抵押的房产。如抵押人的行为足以使抵押物价值减少的，抵押权人有权要求抵押人停止侵害抵押物行为并有权要求再提供担保。

　　第五条

　　本抵押协议签订后，乙方应向甲方提供抵押房产的房地产权证书和土地使用权证号，由甲方负责办理抵押物的评估并向有关登记相关办理抵押物登记，评估费和抵押物登记费用双方各半承担。

　　第六条争议解决

　　因本抵押协议履行过程中发生争议的，由抵押物所在地人民法院管辖。

　　第七条本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份送有关机关登记备案。

　　甲方：__________乙方:____________

　　代表：__________代表：________

　　_________年____月____日________年____月____日

抵押担保协议书9

　　甲方：___________（债务人）

　　乙方：___________（债权人）

　　经甲、乙双方协商，熊勇将前妻邱永益位于高坪区青松路碧水云天10幢2单元301号住房一套用于抵押熊勇借陈仁宪借款伍拾万元。为确保房屋抵押后双方的权利和义务得到有效履行，特定立协议如下：

　　一、熊勇经与前妻邱永益协商，邱永益同意将该住房用于抵押熊勇借陈仁宪借款伍拾万元，抵押期间不再产生利息及其它费用。

　　二、抵押期限为一年，即___________年___________月___________日至___________年___________月___________ 日，抵押的房屋将办理他权手续给乙方，但乙方在一年抵押期内不得过户。待熊勇在一年内还清伍拾万元借款后，甲方立即与乙方到市房管局办理解除他权手续，房屋所有权仍归原房主邱永益所有。

　　三、一年内熊勇或邱永益仍入住该房屋，入住期内不产生租金和其它任何费用。且乙方不得以任何理由和借口打扰其正常生活。如因此造成的'一切后果由乙方全部承担。

　　四、一年内熊勇未还清伍拾万元借款，乙方有权自行对该房屋进行过户，甲方不得以任何理由和借口阻止其过户，如因此造成的一切后果由甲方全部承担。

　　五、此协议未尽事宜双方协商解决。

　　六、此协议双方签字之日起生效，具有同等的法律效力。

　　七、本协议一式四份，甲、乙双方各一份，在场人一份，公证机关备案一份。

　　甲方：___________（债务人）

　　乙方：___________（债权人）

　　日期：___________

抵押担保协议书10

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方因经营周转需要向银行提出借款申请但又提供不了银行要求的相应抵押物，请求甲方将其所有的位于浔阳区路号面积为平方米的房屋（房产证号）为其借款合同的抵押担保，双方经协商，就此达成如下协议：

　　一、抵押物：

　　浔阳区路号面积为平方米的`房屋（房产证号）。

　　二、借款担保：

　　1、借款：乙方用甲方房屋向银行提出的抵押借款应单独作为一笔借款，单独签订借款合同，借款金额不得超过甲方房屋现行市场价（或按银行要求进行评估的评估价），如超出，超出部分甲方不在房屋价值外承担任何担保责任，借款时间不得超过年，在此时间内，如乙方还清借款后又需再次借款，未经甲方另行书面同意，乙方不得以本协议房屋擅自做抵押。

　　2、甲方同意为乙方的前款借款以本协议第一条房屋提供抵押担保，并协助乙方及银行办理抵押登记手续。

　　三、权利和义务及违约责任：

　　1、作为借款抵押物的房屋其所有权、使用权等均属甲方，乙方不得以本协议为依据对房屋提出任何权利主张。

　　2、乙方应确保所借款项用于与银行签订的借款协议中约定的用途，如改变借款用途，一经发现，按本协议其向银行所借款项20%向甲方支付违约金。

　　3、借款到期后，乙方应按借款合同的约定即时向银行归还借款及其利息，如逾期还款，按应还借款及其利息总额的20%向甲方支付违约金。

　　4、银行如因乙方未按约定还清借款及其利息而行使抵押权，如由此导致甲方对抵押房屋所有权的丧失，乙方应按甲方丧失房屋所有权时抵押房屋的市场价（不扣除折旧和土地使用年限）和装饰的价值（不扣除折旧）总额的120%向甲方承担赔偿责任。

　　5、乙方按其与银行签订的借款合同约定向银行还清借款及其利息，同时应主动或协助甲方办理抵押登记的注销，并由甲方收回全部房屋所有权凭证，如有违反，乙方按本协议其向银行所借款项20%向甲方支付违约金。

　　四、其他

　　本协议一式二份，双方各持一份，自各方签字（盖章）之日生效。

　　甲方（签字）：

　　乙方（签字）：

　　年月日