卫生院聘用合同
随着人们法律意识的建立，越来越多的场景和场合需要用到合同，签订合同是减少和防止发生争议的重要措施。相信大家又在为写合同犯愁了吧，以下是小编为大家收集的卫生院聘用合同，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
卫生院聘用合同1
甲方（聘用单位）
名称：______________
乙方（受聘人员）
姓名：_______性别_______民族_______出生年月：_______
专业：_______学历：_______职务：_______身份证号码：______________
甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，签订本聘用合同，共同遵照履行。本合同自双方签订之日起生效。
一、聘用合同期限：
本合同期限为__年自____年__月__日起，至____年__月__日止。
二、聘用岗位及职责要求
（一）甲方聘用乙方在________岗位工作。
（二）由甲方确定乙方的岗位职责要求。
（三）乙方同意在该岗位工作，并按甲方岗位职责要求按时完成甲方规定的工作任务，达到规定的工作质量标准。
（四）在聘期内，甲方可以根据工作需要，与乙方协商后，调整乙方的工作岗位。
三、岗位纪律
（一）严格执行医院规章制度
（二）甲方有权按照岗位职责，（注：依据卫生院绩效考核方案），做到职权清晰、责任明确、考核严格、奖惩分明。
（三）乙方应当严格遵守国家的法律、法规，遵守甲方依法制定的各项规章制度和岗位纪律，服从甲方的领导和管理。
（四）乙方如违反规章制度和岗位纪律，甲方有权进行批评教育，按照有关规定给予相应的处理。
四、岗位工作条件
（一）甲方保障乙方履行职责所需的物质技术条件，提供必需的工作条件和有效的劳动安全卫生防护措施。
（二）甲方严格执行国家有关职工工作时间和工休假日等规定，对乙方实行符合卫生院工作特点的工作日制。
（三）甲方应当根据工作需要为乙方提供职业道德、专业技术、业务知识、安全生产和规章制度等方面的培训。
五、工资福利和社会保险待遇
（一）甲方依据有关规定、乙方从事的岗位以及乙方的工作表现、工作成果和贡献大小，以货币形式按时足额支付乙方的工资待遇。
（二）乙方工资调整，奖金、津贴、补贴以及特殊情况下的工资支付等，均按事业单位管理的有关规定执行。
（三）乙方享受事业单位管理规定的各项福利待遇。
（四）甲方应按国家和地方的有关规定为乙方缴付医疗保险金、养老保险金以及其他社会保险金，乙方个人应缴纳的部分，可由甲方从乙方的工资中代为扣缴，统一办理有关手续，并告知乙方。
六、聘用合同的变更
（一）甲乙双方协商一致，可以变更本合同的相关内容。
（二）本合同订立时所依据的法律、法规、规章和政策已经发生变化的，应当依法变更本合同的相关内容。
（三）本合同确需变更的，由甲乙双方按照规定程序签订《聘用合同变更书》（附件一），以书面形式确定合同变更的内容。
（四）乙方连续两年年度考核或者聘期考核不合格，甲方可以调整乙方的岗位或安排其离岗接受必要的培训后调整岗位，并向乙方出具《工作岗位调整通知书》（附件二），对本合同作出相应的变更。
七、聘用合同的解除
（一）甲乙双方经协商一致，可以解除本合同。
（二）乙方有下列情形之一的，甲方可以单方面解除本合同，但是应当提前30日以书面形式通知乙方：
1、患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由甲方安排的其他工作的
2、连续两年年度考核或者聘期考核不合格，又不同意甲方调整其工作岗位的，或者虽同意调整工作岗位，但到新岗位后考核仍不合格的。
（三）本合同解除后，甲方应当为乙方开具《解除聘用合同证明书》（附件三）。
八、聘用合同的'终止（一）有下列情形之一的，本合同即行终止：
1、本合同期限届满；
2、乙方按照国家有关规定退休或退职的；
3、甲乙双方约定的合同终止条件出现的。
（二）聘用合同终止后，甲方应当为乙方开具《终止聘用合同证明书》（附件四），并办理相关手续。
九、甲乙双方约定的其他事项
____________________________________________________
甲方（盖章）
乙方（签字盖章）
法定代表人或委托代理人（签字盖章）
____年__月__日____年__月__日
附件一：
聘用合同变更书
经甲、乙双方协商一致，同意于____年__月__日变更。双方签订的聘用合同（合同编号：______）
聘用合同的内容作如下变更：
1、________________________________________
2、________________________________________
3、________________________________________
聘用合同书未变更部分的内容，双方仍继续遵照执行。
甲方（盖章）
乙方（签字盖章）
法定代表人或委托代理人
（签字盖章）
____年__月__日____年__月__日
附件二：
工作岗位调整通知书
字第号
_________：（乙方）
因你在年度/聘期的考核中被确定为不合格等次，根据有关规定，我方对你的工作岗位做以下调整：__________________________________________。
特此通知。
甲方（盖章）
法定代表人或委托代理人（签字盖章）
____年__月__日
附件三：
解除聘用合同证明书
字第____号
根据有关规定，我单位于____年__月__日解除与____年__月__日双方签订的聘用合同（合同编号：______）
特此证明。
甲方（盖章）
法定代表人或委托代理人（签字盖章）
____年__月__日
附件四：
终止聘用合同证明书
字第_____号
根据有关规定，我单位于____年__月__日终止与____年__月__日双方签订的聘用合同（合同编号：______）
特此证明。
甲方（盖章）
法定代表人或委托代理人（签字盖章）
____年__月__日
卫生院聘用合同2
甲方(聘用单位)：____________(以下简称甲方)
乙方(受聘人)：____________(以下简称乙方)
甲乙双方根据国家和本市有关法规、规定，按照自愿、平等、协商一致的原则，就建立劳务关系期间双方的权利、义务达成一致如下：
第一条聘用期限
1、本合同期限为______年，自______年______月______日起至______年______月______日止。其中试用期为______月。
2、在试用期内，甲方发现乙方不符合聘用条件的，可以即行解除本合同。
第二条乙方承担的劳务内容、要求为：
1、乙方的工作岗位将根据甲方的经营需要、乙方工作能力及其表现进行确认，如有调整或调动，乙方应予以积极配合。
2、乙方应履行甲方规定的岗位职责、按时、按质、按量完成生产工作任务。
第三条乙方提供劳务的方式为：乙方到担任工作。
第四条乙方认为，根据本人目前的工作能力和健康状况，能依据本合同第二条、第三条约定的劳务内容、要求为甲方提供劳务，乙方也愿意承担所约定的劳务。
第五条工作时间和休息时间：甲方实行国家规定的工时制度，具体工作时间按甲方规定的工作班次执行;甲方因工作需要安排乙方加班时，按规定给予补休或发加班费;乙方享受国家规定的法定节假日。
第六条乙方负有保守甲方商业秘密的义务。乙方负有保守义务的商业秘密主要包括：
技术信息、经营信息及依照法律规定和有关协议的约定对外应承担保密义务的事项等。
第七条甲方支付乙方劳务报酬的标准、方式、时间：
1、乙方享受的劳务费用：_________________元/月;甲方以人民币形式支付乙方的劳动报酬，发薪日期为次月________日。
2、乙方缺勤，以缺勤时间按实扣发(不包括工伤);乙方因工负伤按有关规定执行。
第八条乙方应依法缴纳个人所得税，甲方有权依法代为扣缴。
第九条发生下列情形之一，本合同终止：
1、本合同期限届满的;
2、双方就结束本合同协商一致的;
3、甲方调整乙方的工作岗位，乙方在不予服从的同时也没能与甲方达成和解的.;
4、乙方提供的劳务质量达不到约定的要求或标准的;
5、因乙方过错给甲方造成较大经济损失的;
6、乙方由于健康等原因，不能履行本合同义务的。
第十条甲、乙双方协商一致或任何一方提前一个月提出单方面解除本协议的，本协议可以解除。
第十一条乙方声明，在本合同签订前，乙方已与其他单位建立劳动关系，社会保险费已由与之建立劳动关系的单位缴纳，且在本合同有效期内会继续缴纳(附劳动合同、社会保险费缴纳凭证)，并保证不会因此对甲方造成不利影响，否则甲方有权在任何时候单方面解除合同。
第十二条乙方同意合同期间各类医疗费用均自理，甲方不予负担，停工治疗期间甲方不支付劳务报酬。第十三条双方协商约定的其他事项：
1、甲方的合法的规章制度(如员工手册等)均属本合同的主要附件，其效力与本合同条款同等。
2、乙方不及时将个人信息属性变动通知甲方的，视作本合同终止，且甲方有权向乙方追诉其因此而受到的经济损失。
3、乙方在工作过程中造成任何第三人损害而给甲方造成损失的，甲方可向乙方追偿。
4、本合同首部甲乙双方的通讯地址为双方联系的唯一固定通讯地址，若在履行本合同中双方有任何争议，甚至涉及诉讼时，该地址为双方法定地址。若其中一方通讯地址发生变化，应立即书面通知另一方，否则，造成双方联系障碍，由有过错的一方负责。
第十四条本合同一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方(签章)：__________________乙方(签字)：________________________
日期：____________年______月______日日期：____________年______月______日
卫生院聘用合同3
用人部门（甲方）：古塘乡卫生院
职 工（乙方）：
甲方因工作需要临时聘用工作人员，乙方申请应聘。经考试、考核合格及医院院务会研究决定，甲方同意招聘乙方为临时工，并自愿协商达成如下协议：
一、聘用期限
本协议自20xx年 1 月 1 日至20xx年12日31日止，期限为壹年。
二、工作任务
乙方在甲方的 岗位承担工作，并服从甲方因为工作需要的临时调整岗位。
三、劳动纪律和待遇
1、 甲方根据国家法律、法规的有关规定结合本院实际情况制定工作纪律和各项规章制度，乙方必须自觉遵守，服从甲方管理。
2、甲方应切实加强单位內部的岗位责任制，建立健全各项考核制度，做到责任明确、考核严格、奖罚分明。
3、甲方保证乙方在工作期间每月轮休4天（春节及婚丧假除外），余假不计算补助，不允许两月及以上假期一次性连休。
4、乙方基础工资同新聘正式职工标准，另加岗位提成 ，每增加一年工龄基础工资递增15元/月(从20xx年计算)。
5、乙方在签订合同后1月内提出书面申请，甲方按有关规定予以办理社会养老保险手续，本人不参保者其单位缴纳部分不支付现金，合同期满后不再续订的，甲方将从次月起停止缴纳乙方的保险金，其他福利待遇同正式职工 。
6、上级人事部门办理招工手续，如基本条件相符，可根据乙方表现，优先考虑，择优录取。
四、终止解除聘用协议条件
1、在合同期内，有下列情况之一者，甲方可以提出解除聘用合同：
（1）试用期间被证明不符合聘用条件的，续聘考试及考核不合格者；
（2）患病或非因工负伤，医疗期满后不能从事原工作，也不能从事另行工作安排者；
（3）严重违反劳动纪律或医院规章制度的；
（4）无理取闹，打架斗殴者；
（5）不履行合同，不按要求完成工作任务或年度考核不称职的；
（6）医院因管理、技术条件等客观情况发生变化，使原劳动协议无法履行或国家岗位编制调整需裁减人员；
（7）严重失职，对用人单位利益造成重大损害的；
（8）被依法追究刑事责任的。
2、在合同期内，下列情况之一者，本人可以提出解除聘用合同：
（1）用人单位不能按劳动合同规定支付劳动报酬的；
（2）用人单位不履行劳动合同，或者违反国家政策法规，侵害临时工合法权益的；
3、任何一方需要解除劳动协议，应提前30天书面通知另一方。
五、双方协定的'其它事项
1、乙方在聘用期间由于某种原因对甲方所造成的医疗差错事故严格按卫生行政主管部门有关文件及医院有关规定执行。
2、乙方向甲方上缴5000元医疗风险押金（不计利息），合同期满不再续聘时，且未对医院造成损失的，将在2个月内退还，否则根据其损失酌情扣减，损失超过5000元者必须缴清，必要时通过法律途径追缴。
3、甲方派乙方外出进修学习的人员，回院后必须在甲方工作满五年，否则由乙方按200%赔偿甲方进修期间所支付的所有费用并扣除全部押金，不服者通过法律途径追缴。。
4、甲方在聘用乙方期间如上级政策有变动，按当时政策办理。
5、本协议未尽事宜，按国家有关政策规定办理或双方协商解决。
六、调解与仲裁
双方履行本协议如发生争议，可协商解决，协商无效；可申请劳动争议仲裁；对仲裁裁决不服，可向甲方所在地人民法院起诉。
七、本协议书一式二份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效，具有法律效力，本协议期限届满自行终止。
甲方 （盖章）：
法定代表人（签章）：
乙方（签名或盖章）：
年 月 日
卫生院聘用合同4
甲方：XX镇卫生院
法人代表：
乙方：
身份证号：
根据《XX市基层医疗卫生机构综合改革实施方案》，盘政发【20xx】X号文件有关要求，甲乙双方经平等协商同意，自愿签订本合同，并共同遵守。聘用双方达成协议如下：
一：聘用合同期限
1： 本合同生效日期：20xx年6月1日——20xx年6月1日（期中6月1日——9月1日为试用期）
2： 合同到期，甲方可以根据乙方的表现、业务能力、身体状况及相关政策规定，决定是否与乙方继续签订聘用合同。
乙方也可以根据自己的实际情况，决定是否继续受聘。如需续聘，双方应重新签约。
二：岗位职责与工作要求
1：甲方聘用乙方在 岗位工作。如甲方需要，可以调换乙方的工作岗位。
2：乙方须持有岗位要求的学历证书、职业技术资格证书或者相应的技术等级证书，同时具有完成应聘岗位工作所必须的专业技能、文化知识和实际能力。
3：乙方须遵守国家法律、法令和规范，爱护国家财产，遵守劳动纪律及遵守劳动纪律甲方各项规章制度。
4：乙方应具备良好的'思想品德和爱岗敬业精神，热爱本职工作，有事业心和工作责任心。
5：乙方须按照甲方的岗位职责，自觉接受甲方管理，服从工作安排，按时保质完成任务。
三：工作报酬
1：甲方根据国家有关政策、辽河口生态经济区具体规定、岗位绩效考核管理要求以及乙方所在岗位，核定和发放乙方的月工资、奖金及其他补贴等。
2：甲方根据国家、省、市、经济区和单位的有关规定，调整乙方的工资。 3：甲方对乙方工资实行绩效考核管理制。按月正常发放基础工资。绩效工资待甲方对乙方考核后发放。
四：工作纪律
乙方违反法纪、法规及甲方规章制度或者不能胜任本职工作，甲方可以根据有关法律、法规及本单位职工奖惩制度，视情节轻重，给以批评教育、经济处罚或者行政处分。
五：聘用合同的终止、解除及违约职责
聘用合同终止
1：聘用合同期满
2受聘人退休、退职、死亡的
（一）聘用合同的解除
1： 乙方有下列情形之一的，甲方报辽河口生态经济区管委会批准后，可以解除聘用合同，并书面通知乙方。
（1） 受聘人年度考核或者聘期考核不合格，又不同意单位调整其工作岗位的，或者同意调整岗位，但到新岗位后，考核应不合格的。
（2） 连续旷工15天，或者年累计旷工30天的。
（3） 违反工作规定或操作规程，发生责任事故，或失职、渎职造成严重后果的
（4） 严重干扰医院的工作秩序，使本院工作不能正常进行的。
2： 乙方有下列情形之一的，甲方不得解除合同
（1） 女职工在怀孕、产期和哺乳期的
（2） 因公负伤，鉴定为1—4级，丧失劳动能力的
（3） 受聘人员正在接受纪律审查尚未作出结论的。
（4） 属于国家规定不得解除聘用合同的。
3： 乙方被录用或者调其他单位工作的，乙方可以随时解除聘用合同，并书面通知甲方。甲方未依法为工作人员缴纳社会保险的，乙方可以随时解聘合同（中华人民共和国《事业单位人事管理条例》第二十八条二款）
六：福利待遇
1，医改后的乡镇卫生院属于公益事业单位，（一类）甲方依法给乙方上
养老保险和医疗保险（中华人民共和国《事业单位人事管理条例》第十七条七款：工资福利和社会保险）
2，乙方依法按时缴纳个人承担的保费
七：其他事项
本合同一式三份，甲乙双方各一份，经济开发区一份。经甲乙双方签字盖章后生效。
甲方 ：盘锦市辽河口生态经济区石新镇卫生院（盖章）
甲方法人代表：（签字）
20xx6月1日
乙方（签字）
20X年6月1日
卫生院聘用合同5
甲方：房县大木厂镇中心卫生院
乙方：身份证
甲方因工作需要聘用临时工作人员，乙方申请应聘并参与甲方组织的专业考试考核合格后，由甲方录用为临时工，并签订临时聘用合同，内容如下：
一、聘用期限
乙方被录用，在甲方试用期为三个月，自 年月日至 年日日止。试用期满，不能胜任工作，予以辞聘；合格者继续聘用。乙方进入甲方单位工作之日起，聘用合同期限壹年。合同期满后，甲乙双方续签临时聘用合同。
二、工作任务
乙方在甲方的岗位承担工作，并服从甲方因工作需要的工作岗位调整。
三、劳动纪律和待遇
1、甲方根据国家法律、法规的有关规定结合本院实际情况制定工作纪律和各项规章制度，乙方必须自觉遵守，服从甲方管理。
2、甲方应切实加强单位内部的岗位责任制，建立健全各项考核制度，做到责任明确、考核严格、奖罚分明。
3、甲方保证乙方在工作期间每月轮休四天（休假日期以医
院内部规定为准，春节及婚丧假除外），不允许两月及以上假期一次性连休。
4、乙方试用期月工资为，试用期结束后月工资 ，执业证书取得后参予科室绩效考核，发放绩效工资，一年后仍未取得执业证书的，甲方予以辞聘。待获取执业证书后甲方优先聘用。法定假日值班另算，其他节假日福利待遇同正式职工 。
5、临时聘用期间，甲方应为乙方缴纳“五险一金”的待遇部分，每月随工资发给乙方。由甲方出具证明，乙方自己负责办理。
6、乙方工作表现良好，在劳动人事部门办理人事代理时，优先考虑，择优录取。
四、终止解除聘用协议条件
1、在合同期内，有下列情况之一者，甲方可以提出解除聘用合同：
（1）试用期间被证明不符合聘用条件的，续聘考试及考核不合格者；
（2）患病或非因工负伤，医疗期满后不能从事原工作，也不能从事另行工作安排者；
（3）严重违反劳动纪律或医院规章制度的；
（4）无理取闹，打架斗殴者；
（5）不履行合同，不按要求完成工作任务或年度考核不称职的；
（6）医院因管理、技术条件等客观情况发生变化，使原劳动协议无法履行或国家岗位编制调整需裁减人员；
（7）严重失职，对用人单位利益造成重大损害的`；
（8）被依法追究刑事责任的。
2、在合同期内，下列情况之一者，乙方可以提出解除聘用合同：
（1）用人单位不能按劳动合同规定支付劳动报酬的；
（2）用人单位不履行劳动合同，或者违反国家政策法规，侵害临时工合法权益的；
3、任何一方需要解除聘用合同，应提前30天书面通知另一方。
五、双方协定的其它事项
1、乙方在聘用期间由于个人原因对甲方所造成的医疗差错事故，严格按卫生行政主管部门有关法规和规章文件及医院有关规定执行。
2、甲方派乙方外出进修学习的人员，回单位后必须在甲方工作满五年。否则，乙方一次性补偿由甲方支付给乙方进修期间所有费用。
3、在聘用期间，上级有人事政策变动，无条件执行上级政策。
4、本协议未尽事宜，按国家有关政策规定办理或双方协商解决。
六、调解与仲裁
甲乙双方发生劳动争议时，可协商解决；协商无效，可申请劳动争议仲裁；对仲裁裁决不服，可向甲方所在地人民法院起诉。
七、本合同书一式二份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。合同期满，自行终止。
甲方：
乙方：
月 年日
卫生院聘用合同6
聘用单位（甲方）：
受聘人员（乙方）：
卫生院制
填 写 说 明：
1、本合同一式三份，聘用单位和受聘人员当事人双方各执 一份，一份报县卫生局存档。
2、本聘用合同书须由聘用单位和受聘人员双方当事人亲自签订，因故确需代签的，须经本人书面委托，否则代签无效。
3、填写聘用合同书一律用蓝、黑墨水书写，字迹清晰、工 整，涂改处必须加盖校对章，否则无效。
4、除本合同所列内容外，经聘用单位与受聘人员协商一致， 可增加有关条款。
甲方（聘用单位）
名称:
乙方（受聘人员）
姓名： 性别 民族 出生年月：
专业： 学历： 职务： 身份证号码：
甲乙双方在平等自愿、 协商一致的基础上， 签订本聘用合同，共同遵照履行。本合同自双方签订之日起生效。
一、 聘用合同期限：本合同期限为 年自 年 月 日起，至 年 月 日止。 试用期为一年自 （注：按照局下发的全员聘用方案，）
二、聘用岗位及职责要求 ：
（一）甲方聘用乙方在 岗位工作。
（二）由甲方确定乙方的岗位职责要求。
（三）乙方同意在该岗位工作，并按甲方岗位职责要求按时完成甲方规定的工作任务，达到规定的工作质量标准。
（四）在聘期内，甲方可以根据工作需要，与乙方协商后， 调整乙方的工作岗位。
三、岗位纪律
（一）严格执行医院规章制度
（二）甲方有权按照岗位职责，（注：依据卫生院绩效 考核方案），做到职权清晰、责任明确、考核严格、奖惩分明。
（三）乙方应当严格遵守国家的法律、法规，遵守甲方依法 制定的各项规章制度和岗位纪律，服从甲方的领导和管理。
（四）乙方如违反规章制度和岗位纪律，甲方有权进行批评教育，按照有关规定给予相应的处理。
四、岗位工作条件
(一)甲方保障乙方履行职责所需的物质技术条件，提供必需的工作条件和有效的劳动安全卫生防护措施。
（二)甲方严格执行国家有关职工工作时间和工休假日等规 定，对乙方实行符合卫生院工作特点的工作日制。
（三）甲方应当根据工作需要为乙方提供职业道德、专业技 术、业务知识、安全生产和规章制度等方面的培训。
五、工资福利和社会保险待遇
（一）甲方依据有关规定、乙方从事的岗 位以及乙方的.工作表现、工作成果和贡献大小，以货币形式按时 足额支付乙方的工资待遇。。
（二）乙方工资调整，奖金、津贴、补贴以及特殊情况下的工资支付等，均按事业单位管理的有关规定执行。
（三）乙方享受事业单位管理规定的各项福利利待遇。
（四）甲方应按国家和地方的有关规 定为乙方缴付医疗保险金、 养老保险金以及其他社会保险金，乙方个人应缴纳的部分，可由甲方从乙方的工资中代为扣缴，统一办理有关手续，并告知乙方。
六、 聘用合同的变更
（一）甲乙双方协商一致，可以变更本合同的相关内容。
（二）本合同订立时所依据的法律、法规、规章和政策已经 发生变化的，应当依法变更本合同的相关内容。
（三） 本合同确需变更的， 由甲乙双方按照规定程序签订 《聘用合同变更书》 （附件一） ，以书面形式确定合同变更的内容。
（四）乙方连续两年年度考核或者聘期考核不合格，甲方可 以调整乙方的岗位或安排其离岗接受必要的培训后调整岗位,并 向乙方出具《工作岗位调整通知书》 （附件二）,对本合同作出相 应的变更。
七、聘用合同的解除
（一）甲乙双方经协商一致，可以解除本合同。
（二）乙方有下列情形之一的,甲方可以单方面解除本合同， 但是应当提前 30 日以书面形式通知乙方： 1、患病或者非因工负伤,医疗期满后,不能从事原工作也不能从事由甲方安排的其他工作的2、连续两年年度考核或者聘期考核不合格,又不同意甲方调 整其工作岗位的,或者虽同意调整工作岗位,但到新岗位后考核仍 不合格的。
(三)本合同解除后，甲方应当为乙方开具《解除聘用合同 证明书》 （附件三）。
八、 聘用合同的终止
（一）有下列情形之一的，本合同即行终止: 1、本合同期限届满; 2、乙方按照国家有关规定退休或退职的； 3、甲乙双方约定的合同终止条件出现的。
（二）聘用合同终止后，甲方应当为乙方开具《终止聘用合 同证明书》 （附件四） ，并办理相关手续。
九、甲乙双方约定的其他事项
甲方（盖章） 乙方（签字盖章）
法定代表人
或委托代理人（签字盖章）
年 月 日 年 月 日
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