工伤申请书

时间:2021-09-30 10:49:08 申请书 我要投稿

工伤申请书模板合集7篇

  在这个高速发展的时代,申请书与我们的关系越来越密切,我们在写申请书的时候需要注意问题。一起来参考申请书是怎么写的吧,下面是小编精心整理的工伤申请书7篇,希望对大家有所帮助。

工伤申请书模板合集7篇

工伤申请书 篇1

  申请人:XXX,性别X,XX年XX月X日出生,民族X,住XXX市XXX街,身份证号码:XXX,是XX公司职工。 联系电话XXXXX。

  被申请人:XX公司,地址:XXXXXXX。

  法定代表人:XXX任XX职务

  联系电话:XXXXXX

  请求事项

  请求依法认定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:

  申请人是XXX公司职工,于XXXX年XX月被招入公司,在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间,发生XX工作事故,致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后,在XX市XX医院治疗,诊断为XX,现已住院治疗XX个月,花费医药费XX元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

XX县(市)劳动和社会保障局

  申请人(签字):XX

  XXXX年XX月XX 日

工伤申请书 篇2

尊敬的领导:

  申 请 人:张万柱 性别:男出生年月:1966年12月20日 工作单位:陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

  工作岗位:岩工 联系电话:13848807370

  家庭地址:内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号

  事故发生经过:

  20xx年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的'2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将张万柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)将腿砸伤。

  此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿,血肿不除外。后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。

  此致

敬礼!

  申请人:*

工伤申请书 篇3

  申请人:尹卯文,男、汉族、干部,1963年1月27日出申请人生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

  请求事项:

  1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

  2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

  事实和理由:在20xx年9月28日下午3时30分左右,刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。

  诊断为:

  1、左肩部、胸部软组织损伤。

  2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

  3、右侧胸腔积液。

  4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

  综上所述,恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。

  此致

  申请人:尹卯文

  20xx年12月25日

工伤申请书 篇4

  申请人:xxx,男,xxx年4月23日出生,汉族,住址:xx省xx县xx镇xx村x组x号。

  被申请人:广州xxx物流有限公司

  住所地:广州市黄埔区xx路xx号xxx房

  法定代表人:xxx

  仲裁请求:

  一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系,并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月×2.5个月);

  二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从20xx年9月至20xx年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×11个月);

  三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);

  四、请求裁决被申请人向申请人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的医疗费36935。59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;

  五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月×30%×12个月×10年);

  六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);

  七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月×75%×12个月×10年);

  八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);

  以上各项合计819198.59元。

  事实与理由:

  申请人xxx于20xx年8月入职被申请人广州xx物流有限公司,工作岗位是搬运工,月工资为4500元,但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。20xx年1月4日上午9点上班时,xxx在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下,当时由120急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗,经医院诊断为:一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用,被医院强行要求出院。申请人共住院147天,住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗,加强营养,需专人陪护。20xx年3月1日,申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。20xx年7月29日,申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级,护理等级为四级,停工留薪期从20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

  基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定,为维护自己的合法权益,申请人特此提出上述仲裁请求,向贵仲裁委员会申请劳动仲裁,请求早日依法裁决。

  此致

广州市黄埔区劳动争议仲裁委员会

申请人:xxx

工伤申请书 篇5

  申请人:XXX有限公司,住所:XXX。联系人:XXX,联系电话:区号-xxxxxxx。

  被申请人(受伤害职工):XXX,女,19XX年X月X日出生,汉族,住址XXX,身份证号码:XXX,是XX有限公司XX车间XX岗位操作工,联系电话XXX。

  请求事项

  请求依法认定被申请人XXX在20xx年X月X日右手拇指压伤为工伤。

  事实与理由

  被申请人XXX是XXX有限公司职工,于20xx年X月X日进入公司,在XX车间操作工岗位工作。在20xx年X月X日上晚班22时左右,因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置,造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故,致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后,在XX省人民医院治疗,诊断为右手拇指头挫裂伤,花费医药费XXX元。

  根据《工伤保险条例》第十四条的规定,被申请人的受伤属于工伤,现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人XXX右手拇指指头压伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。

  此致

敬礼!

  XXX

  20xx年x月x日

工伤申请书 篇6

  申请人:xxx,性别,男,出生年月:1970年9月16日,民族汉,籍贯xxx市,住址:湖北省xxx市长征路春风巷47号,身份证号码: 42xxxxxx67018 ,是xxx市动物卫生监督所职工。 联系电话136xxxx31.

  被申请人:xxx市动物卫生监督所,地址:xxx市xxx区虎头山路5号。

  法定代表人:xxx,任党总支书记、所长职务 联系电话:

  请求事项:

  请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤最新工伤申请书最新工伤申请书。

  事实与理由:

  申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工,于20xx年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于20xx年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在xxx市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元

工伤申请书 篇7

xxx市人民法院:

  你院受理的原告xxxx侵权一案,你院正在审理中,因被告xx对结论有异议,依法对原告的伤残要求重新,重新鉴定的依据是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

  在此,被告xxx请求法院委托xxxxxxxxxxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。

  申请人:

  20xx年xx月xx日

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