仲裁申请书

时间:2023-08-03 18:28:11 仲裁申请书 我要投稿

仲裁申请书(推荐)

  在人们越来越重视发展的今天,我们都会用到申请书,通过申请书,我们可以提出自己的请求。那么申请书应该怎么写才合适呢?下面是小编精心整理的仲裁申请书,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

仲裁申请书(推荐)

仲裁申请书1

  申请人:xx,男,汉族,xx年x月4日出生,住xx市xx区x路。

  被申请人:陕西xx集团有限公司

  住所地:xx市含光路

  法定代表人:xx

  仲裁请求:

  1、请求裁决被申请人支付本金及收益款共计1213979元;

  2、请求裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。

  事实与理由:

  x年1月19日申请人与被申请人签订了两份《x集团xx卡使用协议》。编号为x-FC0372的合同约定申请人一次性向被申请人支付50万元卡费,每三个月被申请人向申请人支付21250元,合同期限约定为1年。编号为x-FC0373的合同约定申请人向被申请人支付50元卡费,合同期限为6个月,合同到期后被申请人向申请人返还56万元。两合同同时约定如被申请人未按合同约定向申请人支付费用,超过七个工作日后,被申请人除应继续支付卡费和约定的`免费消费额外,还需按应付款每日的万分之三计算违约金。

  合同签订后申请人按时向被申请人支付100万元卡费,但合同到期后被申请人不能向申请人退还卡费和约定的费用。x年1月2日申请人与被申请人签订了一份补充协议约定:截止08年1月2日被申请人应付申请人本金及收益共计1151681元,将该笔款作为本金从08年1月2日开始每月向申请人支付收益款10557元。并从x年7月开始对xx7年到期的本金进行偿还。

  截止xx8年9月,被申请人共计向申请人支付了96057元收益款,现被申请人仍欠申请人本金及收益款共计1213979元。申请人为维护合法权益特向贵委申请仲裁,请求依法裁决被申请人向申请人支付本金及收益款共计1213979元。

此致

  xx仲裁委员会

  申请人:xx

  xx年xx月xx日

仲裁申请书2

  申请人:

  一家XX国的公司

  住所(注册登记地址):

  邮政编码:

  电子信箱:

  电话:

  传真:

  负责人:

  职务:

  申请人代理律师:

  通讯地址:

  邮政编码:电子信箱:

  电话:传真:

  被申请人:

  住所:

  电话:

  传真:

  法定代表人:

  电话:

  仲裁依据

  申请人xxx。与被申请人xx于20xx年xx月xx日签订的xx合同中的仲裁条款--该合同第七条约定:“任何争议或与本合同而产生的,均应提交中国国际经济贸易仲裁委员会仲裁……”

  仲裁请求:

  1、裁决被申请人向申请人支付赔偿金x,xxx,xxx美元;

  2、裁决被申请人承担申请人因本案仲裁而发生的律师费及申请为办理本案支出的差旅费;

  3、裁决被申请人承担本案仲裁费。

  事实和理由:

  20xx年8月20日,申请人与被申请人签订了货物买卖合同(见附件第11页),约定由被申请人向申请人出售漂白精和焦亚硫酸钠,总价款为x,xxx,xxx美元,付款方式为T/T。

  合同签订后,申请人按照合同约定的方式进行了全额付款(见附件第12至16页)。然而被申请人却没有在合同规定的装运期内把货物及时装运并发送给申请人,至今拖欠申请人xxx,xxx美元的'货物。

  申请人多次催要合同项下的货物。被申请人拒不履行合同规定的交货义务,已经构成严重违约。在此期间,申请人曾多次通过中国的朋友打电话要求被申请人履行合同义务,同时以各种方式谋求问题的解决,但均因被申请人没有任何诚意,一直未果。

  综上所述,鉴于被申请人的违约行为,申请人现根据《中华人民共和国仲裁法》,依据双方之间的货物买卖合同之仲裁条款,特向贵会提起仲裁,恳请贵会依法公正裁决,维护申请人的利益。

  法定代表人:xxx

  20xx年xx月xx日

仲裁申请书3

  申请人:__________,出生年月日:__________,民族:__________,职业:__________,工作单位:__________,常住地址:__________,邮政编码:__________,联系电话:__________。

  被申请人:__________,单位名称(全称):__________,地址:__________,联系电话:__________。

  法定代表人:__________,姓名:__________,职务:__________。

  请求:________________________________________

  事实与理由:________________________________________

  此致

  敬礼!

  绵阳市劳动争议仲裁委员会

  申请人:xxx(签名)

  二〇xx年xx月xx日

仲裁申请书4

  申请人:___

  性别:男

  民族:汉族

  身份证号:_________

  住所地:住_________市_________区_________(县)路_________号

  联系电话:________(如果委托了律师,不要写申请人自己的电话)

  被申请人:___________

  住所地:住_________市_________区_________(县)路_________号

  联系电话:________

  法定代表人:___(,职务:___)。

  仲裁请求:

  一、请求确认申请人与被申请人自___年___月___日起建立劳动关系,至___年___月___日止;

  二、请求裁令被申请人支付申请人___年___月___日至___年___月___日的正常工作时间工资/工作日延长工作时间工资/休息日加班费/法定节假日加班费元,及拖欠工资25%的经济补偿金元;

  三、请求裁令被申请人支付申请人___年___月___日至___年___月___日的高温津贴元;

  四、请求裁令被申请人支付申请人自___年___月___日起___年___月___日,因未签订劳动合同所应支付的二倍工资差额,共___计元;

  五、请求裁令被申请人支付申请人___年___月___日至___年___月___日的____ 元;

  六、请求裁令被申请人返还申请人(工作服)押金元/毕业证/学位证;

  七、请求裁令被申请人支付申请人因被申请人未购买社保、未及时足额发放劳动报酬而解除劳动关系的'经济补偿金___元;

  八、请求裁令被申请人出具解除/终止劳动合同的证明,并在十五日内为申请人办理档案和社会保险关系转移手续。

  上述第项至第项申请请求金额共计___元。

  事实与理由:

  (事实与理由部分,应当紧扣仲裁请求简要说明劳动合同(或事实劳动关系)的建立、履行、变更、解除等情况)

  “申请人于年月日与被申请人签订劳动合同”或“申请人于年月日起在被申请人处工作,任一职,但至今被申请人未与申请人签订劳动合同”……(劳动合同或事实劳动关系的建立)

  申请人在被申请人处工作期间,被申请人要求法定节假日照常上班,但被申请人未依据法律规定额外支付3倍工资……。在申请人工作过程中,被申请人未依据国家法律规定支付高温津贴……(劳动合同的履行)

  年月日,公司人事部未与申请人协商,擅自将申请人岗位从广州调至北京……(劳动合同的变更)

  “年月日,公司人事部在申请人工作未有任何过错的情况下,违法解除与申请人的劳动合同……”或“年月日,申请人因被申请人未依法为申请人购买社会保险依法提前n天向被申请人提出辞职”或“年月日,申请人因被申请人未依法为申请人购买社会保险、未依法及时足额发放劳动报酬、加班工资等原因委托律师向被申请人发函解除了劳动关系”。(劳动合同的解除)

  综上所述,被申请人的行为已经严重侵害申请人的合法权益,为了维护申请人的合法权益,申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》等法律法规之规定,特向贵委申请劳动仲裁,请求贵委依法裁决!

  此致

  申请人:___

  ___年___月___日

仲裁申请书5

  申请人:邓某,男,1967年9月生,籍贯:湖南,住址:XXXXX。联系电话:XXXXXXX

  被申请人:XXXX公司

  地址:XXXXXXX,电话:XXXXX

  法定代表人:XXXX

  请求事项:

  一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系

自20xx年1月29日依法解除,并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元(1740元×2月)。

  二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170xx2元。主要包括以下几项:

  (一)其中工伤医疗补助金39886(14月×2849元)。

  (二)伤残就业补助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。

  (三)伤残补助金22620元(80元×21.75天×13月)。

  (四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(xx月×1740元)。

  (五)请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费,5750元。其中护理费80元×50=4000元,伙食补助50元×0.7×50天=1750元、

  (六)交通费用2000元。

  (七)康复费用40000元。

  事实和理由:

  申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工,用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同,工资按每天80元计,发放工资时间为每月月底,被申请人以现金给申请人发放工资。

  发生争议的事实:

  20xx年xx月4日15:00左右,申请人依照被申请人的工作安排与同事XXX共同操作一台机器,整理XXX新办公楼地面残渣,由于地面障碍物导致机器失控,将申请人右脚吸到机器内致残,被申请人事后给予了申请人相应的医疗,但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

  申请人无奈之下根据相关法律,向省劳动仲裁委提出劳动仲裁,确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉,后又经人民法院判决确认为劳动关系,目前判决已生效。

  申请人依据判决向省社保局提出工伤申请,经审核,确认申请人20xx年xx月4日发生的.受伤系工伤事故,并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险,并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第(二)、(五)项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第(三)项,第四十六条第(一)项之规定,依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系,劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日,要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款,第三十三条第一款、第二款,第三十七条,第(一)项,第六十二条第二款;《社会保险法》第三十八条第(一)、(二)、(三)、(七)项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170xx2元。以上事实清楚,证据确凿,请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

此致

敬礼!

申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

仲裁申请书6

  申诉方:xx县xx镇xx村村委会

  法定代表人:xx,村长

  被诉方:xx县xx厂,地址:xx县城关镇东方红路13号

  法定代表人:南xx,厂长

  案由:被诉方单方终止合同。

  请求事项:

  (一)继续履行协议;

  (二)赔偿申诉方经济损失。

  事实与理由:

  20xx年5月5日,申诉方与被诉方签订“联办淀粉厂协议书”,约定双方共同投资建厂。申诉方投资为三分之一,被诉方投资为三分之二,投产后利润也按投资比例分成。协议书第12条规定:“本协议签订后,双方信守协议,不得以任何理由单方终止。任何一方终止协议,一切后果由提出终止协议方负责。”(见附件2)

  双方于20xx年5月筹建施工。申诉方与被诉方各投资10万元,计划20xx年元月底建成投产。不料被诉方20xx年8月突然提出:“经请示县经计委,不再给淀粉厂投资”(见附件3),为此,申诉方数次找被诉方协商,同时主动向县经计委申明情况,希望督促被诉方履约。但被诉方竟不予理会,公然单方终止协议,不但不承担任何经济损失,还无理要求申诉方承担被诉方全部投资款项。不仅如此,被诉方还背着申诉方函告县电力局,要求停止使用用电补贴,故意给筹建工作设置障碍。申诉方多次规劝其继续履行协议,但被诉方却根本听不进去,置经济合同法和双方签订的协议书于不顾,一直奉行违法行为。申诉方在做出多方努力毫不见效的情况下,为了维护国家的法律尊严,保护自身的.合法权益不受侵害,特向贵会提出仲裁申请,请求依法裁决。

此致

xx县工商行政管理局经济仲裁委员会

  申诉方:xx镇xx村民委员会(印)

  20xx年4月1日

仲裁申请书7

  申请人:姓名XXX、性别XX、出XX年XX月、民族XXXX、文化程度XXXX、工作单位XXXX、职业XXXX、住址XXXX。(申请人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

  被申请人:姓名XXX、性别XX、出生XX年XX月、民族XX、文化程度XXXX、工作单位XXXX、职业XXXX、住址XXXX。(被申请人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

  请求事项:XXXX(写明申请仲裁所要达到的目的`)

  事实和理由:XXXX(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

此致

  XXXX仲裁委员会

  申请人:xxx(签名或盖章)

  XXXX年XX月XX日

  附:一、申请书副本X份(按被申请人人数确定份数);

  二、证据XX份;

  三、其他材料XX份。

仲裁申请书8

  申请人:______,

  性别:______,

  出生年月:__年 _ 月_日,

  民族:__,

  身份证号:________,

  户籍所在地:______,

  现住址:贵港市__路__号,

  邮政编码:____,

  联系电话:________(个人有效联系电话)

  被申请人: ___有限责任公司/____局(写明单位全称)

  法定代表人(主要负责人):______

  职务:总经理/局长/__

  住所:贵港市__路__号(写明单位详细地址)

  联系电话:_________(单位电话)

  仲裁请求:

  请求裁决被申请人:

  1、支付__年_月至__年_月(明确年限)的未签订劳动合同的二倍工资差额___元(明确数额);

  2、支付解除劳动关系经济补偿金___元(明确数额);

  3、支付丧葬补助金___元,供养亲属抚恤金___元,一次性工亡补助___元(写明工亡各项待遇名称、数额);

  4、支付一次性工伤医疗补助金___元,住院伙食补助___元,停工留薪期工资___元(写明工伤各项待遇名称、数额);

  5、支付超时加班费___元,节假日加班费___元(写明加班时间);

  事实和理由:(写明事实经过)如①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等;②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等;③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

  (写明请求的法律依据)申请人认为:因___________,依据《劳动合同法》、《社会保险法》、《____》等有关规定,______。故被申请人应当__________。因被申请人______,导致申请人______,根据《______》第__条的'规定,被申请人应_______。(按照仲裁请求分别写明各项请求的法律依据)

  此致

  贵港市劳动人事争议仲裁委员会

  附件:

  1、《仲裁申请书》副本一式三份;

  2、证据清单及有关证据材料一式三份。

  申请人:______

  ____年_月 _日

仲裁申请书9

  申请人:杨某,男,汉族,1981年2月2日出生,驾驶员,身份证号:0________,住连云区宿城乡宝山村宝山组__号,

  被申请人:连云港宁海____建材有限公司,住连云港市宋跳工业区振兴路__号 。

  法定代表人:徐____。

  请求事项:

  1、请求被申请人为申请人补办20____年3月至劳动终止日的社会保险。

  2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计元。

  事实与理由:

  申请人于20____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作,并于上班当天双方签订了劳动合同,但两份合同都被被申请人拿走,工作至合同解除,被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜,20____年4月10日中午时分,申请人在驾驶被申请人的苏G号货车往开发区中粮直属库送货途中,行至黄海大道与242省道路交叉路口处时,被一辆苏G号重型自卸货车撞到,并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤,后申请人被送到解放军一四九医院治疗,期间花费医疗费等费用近元,被一四九医院诊断为:右股骨干骨折,右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活,需要专人照料日常生活,至今腿脚还行动不便,病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定,市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20____]第499号工伤认定决定书,认定申请人受伤部位及伤情为工伤,20____年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20____】578号劳动能力鉴定结论通知书,认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜,致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇,为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜,可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上,被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的'合法权益,为了维护申请人的合法权益,依据我国法律的相关规定,特向贵委提起仲裁申请,请求支持申请人的全部请求

此致

______

  20____年____月____日

仲裁申请书10

  申请人:朱XX。

  被申请人:常熟市XX机械有限公司

  仲裁请求:

  1、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同的经济补偿金9100元(2*4550);

  2、裁决被申请人向申请人支付因其xxx年4月至xxx年9月期间未与申请人签订书面劳动合同所应支付的双倍工资差额50050元(11*4550);

  3、裁决被申请人向申请人支付休息日加班工资为45248元,法定节假日加班工资为7740元;合计52988元;

  4、裁决被申请人向申请人支付9月份工资1824元(152元*12天)。

  事实和理由:

  申请人于xxx年3月份正式在被申请人处工作,具体在公司售后服务部从事维修工作。当时公司没有与我签订劳动合同,口头上约定基本工资为每月2700元,出差另外有补贴和津贴(每天50元)。xxx年2月份基本工资增加为每月3300元。在这一年多的.工作过程当中,我得到了公司、客户的一致好评。但是xxx年9月初,公司领导突然要求我回去先休息一个星期。可是当我休假回公司以后,公司领导却要我去其他车间工作,工资实行计件,当即被我拒绝了。然而,公司领导却说要么去新岗位工作,要么自己打报告辞职,把我的8月份工资结清就算了。对此,申请人认为,公司在未与我协商一致的情况下,突然强行变更我工作岗位的事情,申请人感到实在是遗憾和无奈。鉴于公司又一直不与我签订劳动合同、也未为我足额缴纳社保费以及未支付工作期间的加班工资等一系列违法情形,故我只好选择辞职,并于xxx年9月13日正式向被申请人递交了解除劳动合同通知书一份,要求被申请人结清工资和经济补偿金给我。然而被申请人直到9月30日才付清了8月份的工资,但是对9月份应该付的12天工资、解除合同经济补偿金、双倍工资差额以及加班工资至今没有付给申请人。申请人为了维护作为劳动者的合法权益,根据《劳动合同法》和相关法规的规定,特向你委申请仲裁,请求依法申请人的上述请求。

此致

  常熟市劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:朱XX

  xxx年11月7日星期一

仲裁申请书11

  申请人:××,性别,民族,出生年月日,住址,联系电话:被申请人:×××公司

  地址:××

  法定代表人:××,电话:×××

  申请事项:

  一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计元人民币.

  二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计元

  三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的'工资合计元( 20xx年xx月至今)

  事实与理由:

  进公司一年两个月后才签订合同,期间没有支付两倍工资,签订合同的第二年,合同没有到期,公司无原由开除员工,没有提前书面通知也没有支付赔偿金,公司因为知道违反了劳动合同,现在离职也不给办,而且回去协调已经不承认开除了员工,也不让其回去继续工作,对外称给其停职处理,没有任何的书面通知,且劳动保险已给停交。

  而且合同期间从没有过带薪年假,国家法定节假日也没有三薪,因工作生病住院也不报其医疗费用,现根据《劳动法》《劳动合同法》的有关规定,向贵仲裁庭提起仲裁申请,以维护自己的合法权利,望判如所求。

此致

  xxxx仲裁庭申请人:年月日

仲裁申请书12

  申请人:姓名,性别,出生年月,住所地:身份证号:联系方式:

  被申请人:企业登记名称,住所地:

  法定代表人:联系方式:

  仲裁请求:

  1、请求依法确认申请人与被申请人之间自年月日至年月日之间存在劳动关系。

  2、请求依法裁决被申请人支付拖欠的`工资元。

  3、请求依法裁决被申请人支付解除劳动合同经济补偿金元。

  4、请求依法裁决被申请人支付未签劳动合同双倍工资的另一部分元。

  事实和理由:申请人自年月日通过应聘或朋友介绍的方式入职被申请人处,从事工作,月工资元。工作期间被申请人是否与申请人签订劳动合同,注明离职原因。

此致

  **市劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:

  年月日

仲裁申请书13

  申请人: 法定代表人: 住所:联系电话:

  被申请人: 法定代表人: 住所: 联系电话:

  仲裁请求:

  1.裁决被申请人向申请人支付合同价款人民币 元。

  2.支付违约金

  3.由被申请人承担本案的全部仲裁费用。

  事实与理由:

  被申请人于 年 月 日向申请人采购了总金额为 万元的起重吊装设备。申请人已经履行了全部合同义务,被申请人已支付了 元,此后再未付款,至今共欠申请人 元(大写 元整),虽经申请人多次催要,被申请人仍然拖欠至今不予支付。

  依据销售合同第十五条之约定,上述未付款之逾期违约金,应按 计算,共计 元,应由被申请人支付于申请人。

  基于上述事实,申请人依据《销售合同》第十六条之约定,向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相,依法维护申请人合法权益。

  申请人:

  法定代表人:

  年 月 日

仲裁申请书14

  申请人:xxx,男,xx年xx月xx日生,汉族。住址:xxx。

  被申请人:广州xx有限公司。地址:XX区xx。

  法定代表人:xx。

  电话:xxx。

  请求事项:

  1、被申请人支付申请人工资xxx元;

  2、一次性伤残补助金xxx元;

  3、一次性伤残就业补助金xxx元;

  4、一次性工伤医疗补助金xxx元

  5、护理费xxx元;

  6、住院伙食费xxx元;

  7、返还押金xxx元

  以上合计人民币xxx元。

  事实和理由:

  20xx年5月9日,被申请人聘请申请人到被申请人处工作,从事司机兼送货员的工作,工资加提成约xxx元/月。20xx年5月10日19时左右申请人驾驶粤a号货车从广州至高州路段经XX市,往XX县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。XX市劳动和社会保障局于20xx年4月6日认定为工伤,20xx年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

  第一次医疗终结时间至20xx年2月10日止,第二次医疗期从20xx年4月4日起至20xx年5月4日止,所有的`医疗费都是由被申请人支付了,但从20xx年5月直至现在20xx年5月30日没有给申请人支付工资,每次找被申请人要求支付工资时,被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支,现要求被申请人支付申请人工资元(20xx年5月至20xx年5月30日)。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费,所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇:

  1、一次性伤残补助金元(xxx元/月×8个月);

  2、一次性伤残就业补助金元(xxx元/月×8个月);

  3、一次性工伤医疗补助金xxx元(xxx元/月×2个月);

  4、申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理,应该支付护理费元(xxx元/月×10个月);

  5、申请人住院共计80天应该支付住院伙食费xxx元(80天×30元/天),

  6、被申请人还应该返还押金xxx元;

合计人民币xxx元。

  现具申请,请求你委依法仲裁。

此致

  xxx劳动争议仲裁委员会

  申请人:xxx

  20xx年x月xx日

仲裁申请书15

  申请人:

  所在地址:

  邮政编码:

  电话:

  传真:

  法定代表人:

  职务:

  被申请人:

  所在地址:

  邮政编码:

  电话:

  传真:

  案由:(写明争议案件的起因经过以及请求仲裁的事由。)

  请求事项:(要求仲裁解决的具体问题及相关依据。)

  事实与理由:(具体说明当事人之间争议的'由来、发生、发展的经过。权益争议的具体内容和焦点,依据事实和法律说明被申请人应承担的责任。)

此致

  xxx仲裁委员会

  附:1、证据

  2、本申请书副本 份

  申请人:

  年 月 日

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