工伤劳动争议仲裁申请书格式

时间：2024-09-23 17:37:53 仲裁申请书我要投稿

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工伤劳动争议仲裁申请书格式范文

　　当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁,必须在法律规定的期限内提出。下面请看CN人才网小编给大家整理收集的工伤劳动争议仲裁申请书格式范文，希望对大家有帮助。

工伤劳动争议仲裁申请书格式范文

　　工伤劳动争议仲裁申请书格式范文1

　　申请人：******，男，xxx.6.**生，汉族，身份证：******

　　住址：湖南省常宁市******号

　　电话：******

　　被申请人：xx市******办公设备厂

　　住所：xx市天河区******工业区

　　法定代表人：****** 电话：******

　　诉讼请求事项

　　1、确认双方于xxx年8月20日至xxx年**月**日期间存在劳动关系。

　　2、支付于xxx年9月20日至xxx年**月**日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。

　　3、支付xxx年8月20日至xxx年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

　　4、支付xxx年8月20日至xxx年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。

　　5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

　　6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;

　　7、支付住院期间的伙食费735元。

　　8、支付停工留薪期间的工资2200元。

　　9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

　　10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

　　11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。

　　事实和理由

　　申请人于xxx年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，xxx年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

　　xxx年8月20日至xxx年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的'休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。xxx年和xxx年年休假共10天没有休息。

　　xxx年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。xx市天河区人力资源和社会保障局于xxx年9月21日作出穗天人社工伤(xxx)***号《工伤认定决定书》，认定为工伤。xx市劳动能力鉴定委员会于xxx年10月24日作出穗劳鉴初(xxx)***号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从xxx年7月12日至xxx年10月12日。住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按xx市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

　　基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

　　此致

　　xx市天河区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：******

　　xxx年月日