工伤赔偿申请书参考样本

时间：2024-11-12 14:43:37 仲裁申请书我要投稿

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工伤赔偿申请书参考样本

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工伤赔偿申请书参考样本

　　工伤赔偿申请书参考样本1

　　申请人：王**，男，xxx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********

　　被申请人：北京市******有限责任公司

　　地址：北京市朝阳区***街道***号

　　法定代表人：李**　　职务：董事长

　　电话：********　　邮编：1000**

　　申请事项和理由：

　　申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的`费用，以维护申请人的合法权益。

　　此致

　　北京市**区人民法院

　　申请人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判决书1份

　　工伤赔偿申请书参考样本2

　　申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于XXXX年X月XX日,住XXXX.

　　被申请人:XXXXXXX公司.

　　法定代表人:XXXX

　　委托代理人:有无都可

　　请求事项:依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤.

　　事实及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中,因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX，造成申请人陈XX受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:XXXXXXXXXXX。

　　由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

　　此致

　　XXXXXX劳动和社会保障局

　　申请人:XXX

　　二OxX年XX月XX日

　　工伤赔偿的计算

　　发生工亡事故赔偿金有以下三个赔偿项目：丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金。

　　一、丧葬补助金

　　《工伤保险条例》第三十九条：丧葬补助金为6个月统筹地区上年度职工月平均工资。

　　注：该标准一般可以在网上查询，当地人社部门也可以查询，统筹地区一般以地级市为单位。

　　公式：丧葬补助金=6个月×统筹地区上年度职工月平均工资。

　　二、供养亲属抚恤金

　　(一)什么是供养亲属抚恤金

　　供养亲属抚恤金是指，职工因工死亡的、伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的、以及一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，按照职工本人工资的一定比例发给由该职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属的维持基本生活等费用的补偿。职工因工死亡，使得由其提供主要生活来源、无劳动能力的亲属丧失了生活来源，基本生活难以维系，造成这种状况的直接原因就是工伤事故，因此其直系亲属应当得到赔偿。

　　(二)供养亲属的范围

　　根据我国原劳动保障部2004年实施的《因工死亡职工供养亲属范围规定》第二条规定，因工死亡职工供养亲属范围包括职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。其中子女包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女，还包括遗腹子女; 父母包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母;兄弟姐妹包括同父母兄弟姐妹、同父异母或同母异父兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系继兄弟姐妹。

　　(三)申请供养亲属抚恤金的条件

　　依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一的，可按规定申请供养亲属抚恤金：

　　1、完全丧失劳动能力的;

　　2、工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的;

　　3、工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的;

　　4、工亡职工子女未满18周岁的;

　　5、工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的;

　　6、工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的;

　　7、工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。

　　领取抚恤金人员有下列情形之一的，停止享受抚恤金待遇：

　　1、年满18周岁且未完全丧失劳动能力的;

　　2、就业或参军的;

　　3、工亡职工配偶再婚的`;

　　4、被他人或组织收养的;

　　5、死亡的。

　　领取抚恤金的人员，在被判刑收监执行期间，停止享受抚恤金待遇。刑满释放仍符合领取抚恤金资格的，按规定的标准享受抚恤金。

　　(四)供养亲属抚恤金的计算公式

　　1、配偶每月可获得职工本人工资的40%，其条件是配偶依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并且完全丧失劳动能力，或者工伤死亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁。

　　公式：供养亲属抚恤金赔偿金额=工伤死亡职工本人工资(元/月)×40%

　　2、其他亲属每人每月可获得职工本人工资的30%，其他亲属，指的是工伤死亡职工亲属中除配偶之外的子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹等人。

　　公式：供养亲属抚恤金赔偿金额=工伤死亡职工本人工资(元/月)×30%

　　3、孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。

　　需要注意的是，如果工伤死亡职工有多个亲属皆有资格申请供养亲属抚恤金，则核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资，多出的部分不予计算。

　　(五)供养亲属抚恤金的计算时限

　　在我国目前的劳动保障领域没有专门出台计算工亡时限的法律法规，在司法实践中一般是参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第28条：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算(80预期寿命)。例如：

　　1、甲10周岁，他父亲或母亲一方因工死亡，月平工资为2000元/月，他能得到其父或母工亡供养亲属抚恤金为2000元/月×30%×12个月×8年=57600元

　　2、若甲50周岁，无劳动能力，其丈夫工亡，她能得到的供养亲属抚恤金年限实际为20年，

　　3、若甲65周岁，无劳动能力，其丈夫死亡她能得到的供养亲属抚恤金年限实际为15年

　　4、若若甲76周岁，无劳动能力，其丈夫死亡她能得到的供养亲属抚恤金年限实际为5年

　　三、一次性工亡补助金

　　标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

　　2017年全国统一为67.232万元。

　　伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受上述三种待遇。

　　一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属不可以享受一次性工亡补助金。

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