工伤赔偿仲裁申请书（通用15篇）
在当今不断发展的世界，需要使用申请的场合越来越多，申请书可以使我们的愿望得到合理表达。一起来参考申请书是怎么写的吧，下面是小编收集整理的工伤赔偿仲裁申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。
工伤赔偿仲裁申请书 1
申请人：_______，男，_________年5月11出生，汉族，______市朝阳区______公司职工，住______市______区______街道______楼______单元______号，电话：___________________________
被申请人：______市__________________有限责任公司
地址：______市朝阳区_________街道_________号
法定代表人：_______ 职务：董事长
电话：________________________ 邮编：____________
申请事项和理由：
申请人_______诉被申请人_______________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____________年______月______日已审理完结，下达了[_______________]___法民初字第_________号民事判决书，并于____________年______月______日发生了法律效力。该判决书规定，被告______市__________________有限公司在本判决书生效后______日内赔偿给_______工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____________年______月______日以前归还的.______万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
______市______区人民法院
申请人：_______
____________年______月______日
工伤赔偿仲裁申请书 2
申请人：_________，男/女，汉族，生于____________年___月______日，住____________。
被申请人：_____________________公司。
法定代表人：____________
委托代理人：有无都可
请求事项：
依法认定申请人_______________的受伤为工伤。
事实及理由：
_________公司于_________年______月______日聘请申请人陈____________到该公司从事_______________工作。陈_________于______年___月______日在__________________工作过程中，因_______________导致陈_______________________________________，造成申请人陈______受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：_________________________________。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
_______________劳动和社会保障局
申请人：_________
________年___月______日
工伤赔偿仲裁申请书 3
申请人：_________________，_____年_____月_____日出生，在________________工作，现住________________
请求事项：
1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人_____________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在__________年9月28日下午3时30分左右，_____________所长驾驶轿车带领_________________、________________去_____________村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到_________________大桥大约5时30分左右，不幸被韩__________驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘__________死亡；尹__________、徐__________受重伤。事故发生后，经_______________公安局交警大队认定，韩__________负事故的全部责任。申请人尹__________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的'伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹__________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹__________医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
具状人：______________
_____年_____月_____日
工伤赔偿仲裁申请书 4
申请人：_____，住址：____________
身份证号码：____________联系电话：____________
被申请人：______________医院：____________
申请事项：
一、请求对____市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。
二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。
事实和理由：
申请人之妻____因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于____年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血;2.高血压病3级极高危组;3.脑梗死恢复期;4.颅内动脉瘤。
诊疗经过：经过26天住院治疗，于____年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。
申请人：
______年______月______日
工伤赔偿仲裁申请书 5
申请人：_________
申请事项：
1.依法撤销 “___公交认字[___]第___号”《道路交通事故认定书》；
2.依法认定_________承担本次道路交通事故的主要责任。
事实和理由：
申请人不服___公安局交通警察大队于___年___月___日作出的“___公交认字[___]第___号”《道路交通事故认定书》，申请重新对责任进行认定。
事实和理由如下：
1、根据监控录像显示，_________驾驶_________行经_________红绿灯路口时没有减速反而加速，最终导致了与行人_________发生碰撞，行人_________抢救无效死亡的道路交通事故，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十七条：“机动车行经人行横道时，应当减速行驶；遇行人正在通过人行横道，应当停车让行。”之规定，是造成事故发生的原因之一。
2、_________驾驶的_________重型自卸货车系严重改装车辆，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条：“任何单位或者个人不得有下列行为:
（一）拼装机动车或者擅自改变机动车已登记的结构、构造或者特征”之规定，刘金六对车辆的改装导致了车辆的危险程度增加，是造成事故发生的原因之一。
综上所述，申请人认为，_________身为职业驾驶员，理应遵章行驶，其违反交通规则的严重性远大于行人_________横过道路时违规的.严重性，本案情节轻重明显悬殊，认定书认定同等责任明显不公。申请人认为_________应当负该起事故的主要责任。为保护申请人的合法权益，维护正常安全的交通秩序，请求上级公安机关交通管理部门依据相关案件事实及法律规定，撤销“___公交认字[___]第___号”《道路交通事故认定书》，依据事实及相关法律规定认定_________承担主要责任，认定_________承担次要责任。
此致
________市公安局交通警察支队
申请人：
_________年___月___日
工伤赔偿仲裁申请书 6
申请人：
被申请人：
申请人不服汝州市公安交通警察大队于_______年7月25日下发的汝公交认字[______]第771号《交通事故认定书》申请重新对责任进行认定。
请求事项：
1、依法撤销汝州市公安交通警察大队于_______年7月25日下发的汝公交认字[______]第771号《交通事故认定书》；
2、依法认定刘____军承担事故的主要责任，______宾承担事故的次要责任。
事实和理由：
一、汝州市公安交通警察大队作出的汝公交认字[______]第771号《交通事故认定书》认定部分事实不清，最终导致责任认定错误。
汝公交认字[______]第771号《交通事故认定书》认定“______宾驾驶伪造号牌的机动车上道行驶，违反右侧行驶通行原则，且未戴头安全头盔。”______宾所驾驶的豫DKE8号两轮摩托车的号牌是真实的，并有汝州市公安局车辆管理所签发的《中华人民共和国机动车行驶证副页》可以证实，____安财产保险股份有限公司摩托车定额保险单（正本）进一步证明汝州市公安局车辆管理所签发的`《中华人民共和国机动车行驶证副页》的真实性。不知道汝州市公安交通警察大队是如何作出______宾所驾驶的豫DKE8号两轮摩托车的号牌是伪造的。
二、认定申请人和刘____军承担同等责任是不当的，应改为刘____军承担主要责任，申请人承担次要责任。
发生事故的主要原因是刘____车驾驶机动车辆上道路行驶通过非机动车道时，对车道内车辆通行情况观察不周，且未在确保安全、畅通的原则下通行，应承担事故的主要责任。______宾虽然未依法取得驾驶证，但所驾驶的机动车辆号牌并不是伪造而是真实的。______宾未戴安全头盔，与事故的发生没直接因果关系，未戴头盔不会导致事故的发生。根据《道路交通安全法实施条例》第九十一条“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。”的规定，______宾未戴头盔的行为对事故的发生没有任何作用，不能成为申请人负同事等责任的理由。按照汝州市公安交通警察大队的认定，导致事故发生原来______宾四项违法行为承担事故的同等责任，有两项是不能成立的，现在仅剩下两项，所以根据上述规定，申请人应当承担事故的次事责任，刘____军应当承担事故的主要责任。
综上所述，请求依法撤销汝州市公安交通警察大队于_______年7月25日下发的汝公交认字[______]第771号《交通事故认定书》；依法认定刘____军承担事故的主要责任，申请人______宾承担事故的次要责任。
申请人：
_______年___月______日
工伤赔偿仲裁申请书 7
申请人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍贯_____，家庭住址_____，联系电话_____。
请求事项：
请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与__________机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：_________
____________年_____月_____日
工伤赔偿仲裁申请书 8
申请人：___有限公司，住所：___。联系人：___，联系电话：区号—_______。
被申请人（受伤害职工）：___，女，____年__月__日出生，汉族，住址___，身份证号码：___，是__有限公司__车间__岗位操作工，联系电话___。
请求事项
请求依法认定被申请人___在__月__日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人___是___有限公司职工，于__月__日进入公司，在__车间操作工岗位工作。在__月__日上晚班22时左右，因_____铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人___右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费___元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向__省人力资源和社会保障厅对被申请人___右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：
_________年___月___日
工伤赔偿仲裁申请书 9
申请人：
被申请人：
法定代表人：
请求事项：
请求依法认定申请人在___(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是___公司职工，于____年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在 地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__县(市)劳动和社会保障局
申请人：
_________年___月___日
工伤赔偿仲裁申请书 10
申请人：____
被申请人：___
法定代表人：___
委托代理人：___
请求事项：
依法认定申请人__的受伤为工伤。
事实及理由：
___县土地征用整理储备中心于二月二十八日将__村土地整理工程发包给___建筑有限公司，在整理过程中，__建筑有限公司于五月十日聘用申请人__到其工地上做工。五月二十八日申请人__在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致__从跳板上翻落下来，造成申请人__受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：
1、腹部外伤，腹腔内出血；
2、外伤性脾破裂；
3、失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
申请人：
_________年___月___日
工伤赔偿仲裁申请书 11
申请人：___，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：______。
___，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：____________。
被申请人：被申请人法定代表人：
法定代表人职务：_______，地址：电话：
请求事项：
请求事项请求依法认定申请人哥哥___在______年9月26日的死亡为因工死亡。
事实与理由：
事实与理由____年7月15日，申请人哥哥___在被申请人正升公司承包的工地务工，______年9月26日乘坐该公司拉砖的`货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成___死亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥___死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
此致
______自治县县劳动和社会保障局
申请人（签字）：
______年______月______日
工伤赔偿仲裁申请书 12
交通事故时间：____年____月____日____时____分许
天气：____________________
交通事故地点：____________
当事人基本情况：
________，男，____岁，身份证号：____________，________市________区人，持________型驾驶证驾驶________号小轿车。车主：________，住址：____________。
________，男，____岁，身份证号：____________，________省________市人，骑____________号两轮电动自行车。
基本事实：
________驾驶____________号小轿车沿中华路由南向北行驶至________庄村口;后逢________骑____________号两轮电动自行车，沿中华路由南向北的非机动车道由北向南行驶至此处，________在由东北方向向西南方向横穿道路的过程中，两车发生碰撞，造成________当场死亡的交通事故。
交通事故形成原因及当事人责任或者意外原因：
________驾驶车辆上道路行驶时，未保持安全车速，是造成该事故的原因之一，具有同等过错。故违反《中华人民共和国交通安全法》第四十二条“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。”之规定，________负该事故同等责任。
____骑两轮电动自行车在东北方向向西南方向横过道路的`过程中，未确保安全，未按照正确的行驶路线下车推行，是造成该事故的另一重要原因，具有同等过错。故违反《中华人民共和国交通安全法实施条例》第七十条：“驾驶自行车、电动自行车、三轮车在路段上横过机动车道，应当下车推行，有人行横道或者行人过街设施的，应当从人行横道或者行人过街设施通过;没有人行横道、没有行人过街设施或者不便使用行人过街设施的，在确认安全后直行通过。”之规定，_______负该事故同等责任。
交通警察(签字)：____________
________年____月____日
工伤赔偿仲裁申请书 13
申请人：
被申请人：
申请事项：
1、依法撤销被申请人作出的第号《道路交通事故责任认定书》；
2、依法认定承担本次道路交通事故的全部责任；
3、责令被申请人转送___县公安局对肇事人依法进行行政拘留和罚款。
事实与理由：
申请人不服被申请人______年______月______日作出的第号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下：
一、应负本次事故的全部责任
1、根据责任认定书的认定，肇事人属于无驾驶证驾驶机动车辆，并且在经过路口时未按规定减速行驶，这是造成本次事故的全部原因。
2、___未经过培训从而未取得驾驶证，因而不具有驾驶机动车的资格，不具备驾驶机动车的技术，不熟悉道路交通规则，这样一个人上路驾驶机动车辆，是一个典型的“公路杀手”！违反法律规定强行上路行驶，是发生本次事故的根源；如果遵守无证不得上路驾驶的规定，此次事故根本就不会发生！因此应负该事故的全部责任。
3、如果熟知交通规则，严格按照《道路交通管理条例》第42条的规定在行经路口时减速行驶，事故也可以完全避免的！违反此条规定，其起源还在于未取得驾驶资格，不熟悉交通规则所致！
4、在交通肇事后，不是积极提供费用治疗受害者，而是避而不见，致使事故中受伤的.申请人之妻、之女以及邻居因经济困难，继续治疗难以维持！这也是被申请人责任认定应当参考的情节！
二、申请人在本次事故中无责任
被申请人仅以申请人违反《道路交通管理条例》第四十三条第一项为由，就认定申请应负事故的同等责任，不符合《道路交通事故处理办法》第十七条“当事人没有违章行为或者虽有违章行为，但违章行为与交通事故无因果关系的，不负交通事故责任”的规定。按照申请人前述分析，应当承担本次事故的全部责任！
如果肇事人___严格遵守法律规定，不强行无证上路行驶，即使申请人有前述违章行为，也不可能造成此次事故。因此，即使申请人违章，也不是造成事故的原因，与此次事故无因果关系，依法不应负交通事故责任！
三、未正确认定车辆所有人和驾驶员责任
根据《道路交通管理条例》第二十六条第（三）项的规定，机动车驾驶员不准将车辆交给没有驾驶证的人驾驶。豫A—号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员将车辆交给无驾驶证的驾驶，与造成本次交通事故具有重要的因果关系。可以说，如果车辆不交给___驾驶。
申请人：
______年______月______日
工伤赔偿仲裁申请书 14
申请人：______，男，________年____月____日出生，__族，家住______________________，身份证号码：_________________________，联系电话：______________________。
申请事项：
请求依法认定申请人于________年____月____日下班路途中受伤为工伤。
受伤经过：
________年____月____日晚下班，乘坐出租车回家，行至________与________交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为____。
根据《工伤保险条路》中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。特此申请
此致
敬礼!
申请人：
________年____月____日
工伤赔偿仲裁申请书 15
申请人：______、男、________年____月____日出生，民族：汉，______________________
请求劳动部门依法认定申请人，在____年8月24日受伤为工伤，事实及理由。申请人是__________公司，____年4月被招入木工班组，担任木工工作。
在____年8月24日上午6点左右在制模时，不慎从架子上摔下来，致使申请人受到严重伤害，申请人受伤后，马上送到绍兴市人民医院。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人：
______年______月______日
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