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工伤死亡认定申请书（精选11篇）
我们眼下的社会，申请书在现实生活中使用广泛，利用申请书我们可以表达自己的愿望和诉求。那么写申请书真的很难吗？以下是小编整理的工伤死亡认定申请书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
工伤死亡认定申请书 1
___公司：
___系贵公司__车间__工种。申请人___是___的妻子，特代表全体近亲属提出本申请。___在贵公司__某年_月_日的__事故中，受伤。被公司送往某某医院抢救。经多方努力抢救无效，不幸于__年_月_日去世。__市人力资源社会保障局__年某月某日作出的__字第_号“工伤认定决定书”认定“___因工伤事故死亡，系工伤。”据此，特申请贵公司依据我国“工伤保险条例”的相关规定，给我们发放我们应该享有的.死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等待遇以及抢救期间的护理费、伙食补助费等待遇。恳请贵公司能依法审核批准。
申请人：___
__年_月_日
工伤死亡认定申请书 2
申请人：__，男，汉族，生于___年八月__日，住__县__合镇___村_。
被申请人：________有限公司。
法定代表人：__
委托代理人：__电话：______
请求事项：依法认定申请人__的受伤为工伤。
事实及理由：__县土地征用整理储备中心于__年二月__日将____村土地整理工程发包给________有限公司，在整理过程中，_______有限公司于二__年五月十日聘用申请人__到其工地上做工_____年五月二十八日申请人__在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致__从跳板上翻落下来，造成申请人__受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：
1、腹部外伤，腹腔内出血；
2、外伤性脾破裂
3、失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。此致 __县劳动和社会保障局__
申请人：__
__年__月__日
工伤死亡认定申请书 3
申请人：___，性别_，__年__月_日出生，民族_，籍贯，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工。 联系电话_____。
被申请人：__公司，地址：_______。
法定代表人：___任__职务
联系电话：______
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在___时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是___公司职工，____年__月被招入公司，担任__工作，在__年月日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗_个月，花费医药费__元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致__县（市）劳动保险部门
申请人（签字）：__
__年__月__日
工伤死亡认定申请书 4
申请人：___性别：___身份证号码：___家庭住址：___
联系电话：__
用人单位： 单位地址： 法人代表：
单位联系电话：
请求事项：
申请认定__年__月__日所受伤害为工伤
事实情况
__年__月__日15时许，___在工作时受伤（具体描述受伤经过）
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。
申请人：
__年__月__日
工伤死亡认定申请书 5
__市人民法院：
你院受理的原告____侵权一案，你院正在审理中，因被告__对结论有异议，依法对原告的。伤残要求重新，重新鉴定的'依据是：___。
在此，被告___请求法院委托___法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：
__年__月__日
工伤死亡认定申请书 6
申请人：___，男，__年__月_日出生，汉族，籍贯，住___市___街，是__公司职工。
被告：__公司，地址：_______
法定代表人：___
联系电话：______
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在___时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是___公司职工，____年__月被招入公司，担任__工作，在__年月日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗_个月，花费医药费__元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致__县（市）劳动保险部门
申请人（签字）__
__年__月__日
工伤死亡认定申请书 7
___市人民法院：
你院受理的.。原告____侵权一案，你院正在审理中，因被告__对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：。
在此，被告___请求法院委托____法医鉴定所对___伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：
__年__月__日
工伤死亡认定申请书 8
申请人：
法定代表人：
住所：
被申请人：__人力资源和社会保障局
地址：
负责人：局长
复议请求：申请撤销__（__）__号《工伤认定书》
事实与理由：
根据我国《__省工伤保险条例》第14条明确规定：提出工伤认定申请应当提交下列材料：
（一）工伤认定申请表；
（二）用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
根据上述法律的第二款规定，提出工伤认定申请应当提交用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的.证明材料。然而当事人是无法提交该证明材料的，被申请人也应当知道该劳动关系是否存在的`争议已由__市__人民法院进行审理当中，因此，被申请人在法院尚未作出生效判决之时所作出《工伤认定书》的行政行为，是属于认定事实不清，程序不当，处理显失公平。
综上所述，基于以上事实和理由，申请人希望__市__区人民政府能够重视以上问题，撤销__（__）__号工伤认定，从而避免我公司遭受不必要的损失。
申请人：
时间:
工伤死亡认定申请书 9
申请人：___ 性别：女 年龄： 岁
单位： 职业：
住址：_____市___区___小区 1 幢 35号
被申请人：_____市劳动和社会保障局
地址：_____ 市 ___ 路 _ 号
法定代表人：___ 职务：
申请人因不服被申请人___年_月__日作出的《工伤
认定结论通知书》（___劳工伤认326号）具体行政行为，向_____市__提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。
事实及理由：
我丈夫王__系_____市__公司职工，_年_月被借调至_____市___区____单位，从事__岗位工作。__年3月13日上午10时30分许，在____单位办公室突发病，同事当即拨打1急求电话，_____市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，____单位、__公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王__于__年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。
__公司于__年3月30日向_____市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王__在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同 认定工伤范围。
我认为_____市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：一是王__系在____单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证；二、王__突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我认为：王__符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。
王__的.死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的`家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入；做为妻子的我无正式工作，收入极低，孩子年幼仅5岁。如果王__在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止，我们的待遇就可以得到补偿。但是王__没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王__发病155小时之后死亡，不属于因为死亡的情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。
劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤保险实行无过失补偿，劳动者只要在工作时间工作场2
所、因工作原因受到伤害就应该获得工伤保险补偿，享受工伤待遇。做为王__的妻子，我申请_____市__撤销_____市_年_月_日作出的（__）_劳工伤认字量（236）号《工伤认定结论通知书》，以保障我的合法权益。
申请人：
时间:
工伤死亡认定申请书 10
单位名称（盖章）： 认定申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲属 □工会 个人社会保卡号：
工伤人员姓名：
事故发生（或职业病确诊）时间： 年 月 日 时 分
事故发生经过（简述）： 特别提醒 ：
《工伤保险条例》第十七条规定：
1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日
内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请（书面申请报告或申请表）。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。
2、用人单位未在上述规定的`30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的'工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为1年（以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准），逾期不予受理。
此致__县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：__
____年__月__ 日
工伤死亡认定申请书 11
申请人：___，性别_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工。
被申请人：__公司，地址：_______。
法定代表人：___ 职务：___
请求事项：请求依法认定申请人在___（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是___公司职工，于____年__月签订劳动合同（建立劳动关系），在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在 地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致__县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：__
申请日期：____年__月__日
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