医院管理的规章制度15篇
在不断进步的社会中，我们可以接触到制度的地方越来越多，好的制度可使各项工作按计划按要求达到预计目标。你所接触过的制度都是什么样子的呢？以下是小编精心整理的医院管理的规章制度，希望对大家有所帮助。
医院管理的规章制度1
ICU病房是危重病人集中之地，这里集中了全院最先进的设备、精湛的医术、优质的服务、科学的管理，为了您的亲人和他人的早日康复，请遵守下列规章制度：
1、ICU病房是一个相对无菌环境，不经病房管理者允许，任何人不得进入；
2、上午10：00之前是查房和处理医嘱时间，谢绝参观、会客；
3、ICU病房为无陪护病房，非规定时间禁止探视，家属在家属休息室休息；
4、禁止在病房周围使用移动电话和大声喧哗，禁止吸烟；
5、病人送饭时间，早：6：00—7：00，午：12：00—1：00，晚：5：30—6：30；探视时间：下午3：00—4：30；
6、每个进入ICU病房的人员必须先换鞋、更衣；
7、探视家属必须遵守医护人员的规定，不得随意乱动，注意保持室内卫生，每次每个病人仅限2名探视家属。
医院管理的规章制度2
一、同安区医院放射科医疗质量管理制度
1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。
2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。
3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。
4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。
5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。
6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。
7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。
8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。
二、放射科医疗质量管理小组
组长：
成员：
三、放射科医疗质量管理小组职责
1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。
2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。
3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。
4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。
5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。
6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。
7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。
四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则
根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定《放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节》。
医院管理的规章制度3
1、医院由院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强多本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇、中医等科）应确定一位主治医师或具有多年临床经验的医师协助科主任领导本科的门诊工作。
2、对病员要进行认真检查，简明扼要、准确的记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。
3、门诊检验、放射等各种检查结果必须做到准确、及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时要亲自操作。
4、加强检诊，做好分诊工作引导。发热、腹泻病人到发热门诊就诊，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。
5、门诊工作人员要做到关心、体贴病员、态度和蔼、有礼貌、耐心解答患者的问题。尽量简化手续，有计划、合理的安排病员就诊。
6、员工必须按时上、下班，护士长每天安排考勤，记录下当天迟到、早退的人员。
7、员工必须按各科室排班表上班。调整班次必须经科主任、护士长的同意。
8、员工在工作期间因某种原因暂时离开自己的工作区域要请示科主任或护士长，不能出现空岗现象。
8、员工在岗期间，不得做与工作无关的事，并严格遵守科室操作规定。
9、各科室主任、负责人、护士长应及时对员工的违纪行为予以批准和教育。
10、员工在工作期间必须保持立、坐、行的端庄大方姿态，不能面对病人有挖鼻、抠耳、梳理头发等不雅之举。
医院管理的规章制度4
1.ICU作为病重病人的监测声场所，必须保持整洁、安静、舒适、避免噪声，工作人员应做到四轻：说话轻、走路轻、移物轻、操作轻。十不准：上班不准会客、不准在办公室吃东西、不准带小孩、不准看小说、不准打瞌睡、不准打私人电话、不准闲聊、不准做私事、不准化浓妆、不准放私人用品。
2.进入ICU室应衣帽整洁、换ICU专用鞋。
3.非本室的工作人员及病人的管床医师不得随意进入ICU室，外来参观人员必须经医务科或护理部批准后方可入内。
4.统一病室的陈设，保持床单位及床边桌等用物的清洁整齐，固定位置，未经护士长得批准，不得随意搬动。
5.做好病室医疗文件的保管工作，病人和陪人不得翻阅病历和医疗文件。
6.任何病人不得留陪护，探视的时间进行探视，病人的一切治疗护理由护理人员承担。
7.ICU各类人员必须严格遵守医院的各项规章制度及各种操作规程，认真履行各班岗位责任制，严密观察病情，加强巡视，发现异常及时通知医师处理，随时做好危重病人的抢救准备工作。操作时应严格执行查对制度，避免发生差错事故。
8.随时做好接收新病人的准备工作和平稳病人的转出工作，病情及药品等其他物品交接清楚，病人的贵重物品不得带入ICU室。
9.切实做好病室的消毒隔离及清洁卫生工作，防止医院感染，经常保持病室的清洁，每日清扫，每周一次大扫除。
10.医务人员工作时，穿好工作服，注意仪表仪容，讲究文明和清洁卫生。
11.做好安全保卫，节约用水电。
医院管理的规章制度5
一.建立质量管理目标：
提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。
1.提高各级影像专业技术水平；
2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理；
3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策；
4.通过代价—危害—利益分析，以经营的观点管理放射科。
二.放射科、
“射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。
三.管理小组以下列法规和文件为依据和准则
进行质量控制管理和放射防护管理工作。包括《医用射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、《儿童射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。
四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。
卫生部医政司编撰的《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。
五.根据我院实际情况，放射科分为普放及ct两个组。ct室由从事多年ct工作的医师和技师为固定技术骨干，其他医师技师采取定期轮换，以保证质量和培养一专多能的人才。轮换医师的诊断报告由主治以上的ct医师审核签发。ct室医师要负责审查签发中、晚班的急诊报告。各专业组每天各由一名医师值班。
六.ct扫描方案和是否增强由医师进行确定，原则上由原扫描医师书写诊断报告。在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病例，应及时请其它医师会诊确定进一步检查方法。在增强全过程，必须密切注意病人情况，如发现过敏或毒性反应，应立即处理，同时联系急诊科派人参加处理。
七.坚持集体读片和会诊制度。每周四为读片时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。凡是要求会诊的医师必须首先介绍患者的临床资料和照片上的各种影像征象，并提出自己的初步意见。参加会诊的医师必须认真负责地阅读片，对所有资料进行综合分析并提出诊断意见。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。
八.从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的ct诊断报告需经主治医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。
九.凡是透视发现有异常线改变的患者都必须摄片（复查病例或有旧片的例外），临床高度怀疑消化道穿孔的病例，经透视未发现游离气体，应嘱患者变换几次体位后摄包括双膈肌的立位腹平片，凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。原则上怀疑胸部病变的.均要照胸部正侧位片，特别是肿块性病变、肺门区病变、纵隔处病变及心后方等处的病变，一定要照胸部侧位片，以确定病变部位和形态。外伤的要照全胸正斜位片，做胸部ct检查前一定要摄全胸正侧位片。中、晚班急诊照片由科主任或当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员必须登记急诊病人的联系电话，以便复审发现问题时，能及时通知病人，修改诊断意见。
十.认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设有专门登记本，每月下旬派医师到病房和病案室查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。每月第四个星期四向科内通报随访情况，并进行回顾性读片，总结经验吸取教训。
十一.认真书写诊断报告书。诊断报告书是放射科最重要的医疗文件；是放射科工作成果的表现形式；也是反映诊断水平高低的最终表现。报告书写要规范化，要按卫生部编撰的《放射科管理和技术规程》中规定的“诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告。
1.诊断室内保持肃静，室内光线适宜。严禁不用观片灯，在走道或不宜观片的地方随便看片，以免发生错误。读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单及片袋上一致。有旧片者要与旧片作比较。
2.书写报告时，有异常表现的要重点描述。病变描述要真实地反映观察的过程。对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常组织的移行带等。有鉴别意义的阴性表现亦应描述，描述应尽量使用医学术语。复诊病例对诊断明确的，要指明病变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断，但应论述提出新诊断的依据。
3．承诺出报告时间：
⑴线报告：急诊30分钟，普通1小时；
⑵ct报告：急诊30分钟，普通24小时（隔日上午9点30分前）。
十二.放射诊断的思维方法可按下列步骤进行：
1.首先对每个病灶进行分析，确定其病理性质。
2.将全部病灶作为一个整体进行综合分析，作出诊断意见。一般的诊断原则是将所有的影象所见用一个疾病去解释，解释不通时，才用两个或多个疾病去解释。
3.影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较，不符合者应重复读片及分析。在读片时要认真阅读申请单，参考各种临床资料和检查，必要时要亲自检查患者，询问并补充病史。如果放射诊断与临床表现和诊断不一致或差别很大，要重新审查线所见或诊断意见是否正确，必要时重复线检查，如果线检查正确无误，应主动与临床联系，与临床医师会诊，以明确诊断。要求检查阳性率≥70％，诊断符合率≥90%。达不到者按考核标准予以扣分。
4.线的诊断与临床诊断基本相符者，可作出诊断意见。诊断意见用简单的概括语句表达，其内容包括：线检查方法、重要线所见、病理基础和可能疾病。
5.因急腹症患者在不同时段线征象可有明显变化，诊断医师应在透视或照片检查“阴性”的病人诊断书上写明检查时间。
十三.每月28日，医疗质量管理小组负责随机抽查20份照片，按《放射科报告质量要求及评分标准》对照片质量进行评定，规范诊断报告书写，对诊断质量进行评定，发现的问题及时反馈给医师，评定结果作为专业考核的重要依据，对废片、错、漏、误诊与当月绩效挂钩。
十四.摄片技术、照片质量是线诊断质量控制的极为重要环节，也是作好受检人员防护工作的重要环节。医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。
1.评片制度是保证和提高照片质量的重要措施，每天由质控成员组织评片，全科人员都必须参加。实事求是地评判照片等级，作为技术考核依据。对废片要分析原因，提出改进措施，并作好记录。为了能准确掌握标准，应定期组织学习《线影片质量标准》，甲级片率要达到≥55%，废片率≤2%。达不到标准者按考核标准扣分。
2.摄片时要仔细认真，要求作到三查七对：
（1）查申请单：核对姓名、病历号、线号、摄片部位和位置。
（2）查患者：核对检查部位和脏器、胶片尺寸、照片范围。
（3）查摄影条件：核对电源电压、台次、程序、焦点和摄影参数（如kv、mas等）。凡是复查照片的，应参考原照片及各种摄影条件。
3.ct扫描前要向患者解释扫描方法，训练患者按指令屏气。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。
4.检查完毕要认真填写各种记录，整理好申请单、照片和片袋，严格核对，发现不符要立刻纠正。同一病人，同一天同一部位第二次照片时应在线片上标明照片顺序。
5.为了减少因取报告时间问题上的无谓纠纷，摄片人员必须在申请单上注明检查时间，并及时把影像传送到工作站处理。
6.为了缩短危重病人在放射科停留时间和减少搬动病人，凡是绿色通道的危重病人，实行首诊负责制。即不管患者要照多少部位，均由首先接诊的技师完成，检查完后即刻进行影像处理，并将打印好的照片交给医师诊断。
十五.实行专机负责制与定期轮换相结合的制度，以利于专业技术的相对稳定、保证质量和培养人才，同时也有利于机器的保养和维护。
1.ct组与常规组人员定期轮换，原则上具有医师职称、持有上岗证人员方能进ct室单独操作ct机。
2.本科室的专机专人每周轮换一次。每周五下午为机器清洁和保养时间，责任人都要做好所操作机器的清洁工作。工作中发现机器故障应报告科主任，并记录故障情况及时填写维修申请单。
3.在使用前，技术员必须熟悉该机性能、操作方法和规程，以及适合该机的摄影参数。每台机应有相应的各种摄片参数表。不熟悉操作规程者，不能单独操作机器。
十六.影像投照技术是稳定和提高照片质量的重要环节之一。技术人员必须严格执行工作制度和操作规程。
1.操作人员必须了解各设备的基本结构、功能，熟悉主要部件的装卸、保养方法，能排除简单故障。
2.严格执行激光相机及洗片机的操作规程，严防胶片曝光。装完胶片后要及时盖上储片箱的内外盒盖。保证胶片的绝对安全。因违反操作规程而导致机器损坏或胶片曝光者，根据情节和受损程度按有关差错事故标准处理。
3.暗盒要保持清洁。禁止打开暗盒，将增感屏长时间暴露，禁止用手直接触摸增感屏，应保持无污染（如纸屑、毛发、纤维、指纹、蚊虫等），如发现有污染，应及时用无水酒精棉球清洁。
十七.做特殊造影或增强时，必须严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。特别护理人员思想上必须树立任何一个使用造影剂的病人都有发生副反应可能的意念。
1.检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏体质或过敏史，对危重病人（如恶病质、心、肝、肾功能严重受损害等），应与临床有关科室一起协商，决定能否进行增强检查。
2.检查前常规作碘过敏试验。方法是静脉注射30％泛影葡胺或优维显1ml，然后观察15分钟，看病人有无过敏反应。
3.检查前可静脉注射xxx10mg，或在造影剂中加进10mgxxx，以减少副反应发生的可能。
4.放射科护士负责管理科室内药品，及时更换补充，负责造影检查和增强扫描的药物注射。负责院感管理工作。
5.造影或增强检查时，操作人员应全程观察病人，不准离开病人，发现有异常情况即刻通知医师和护士处理。检查前应做好术前谈话及签字，了解是否高危人群，做好常规术前预防工作，造影或增强病人的过敏试验结果应认真核对并保存过敏试验结果。
6.每年一次请急诊科或内科医师对科室人员进行抢救知识和操作的培训和考核。
7.造影检查及增强扫描完成后，尽可能保留带连接管的注射针在静脉内，并在准备室观察15分钟后方可嘱病人离开，防止出现造影剂延迟反应。
十八.ct扫描室和线机房内应备有充足的医技人员和病人用防护用品，执行各种防护规程，做好医患的防护工作。
十九.登记室人员应严格执行登记室工作制度和借片制度，认真编写ct号和线号，防止错号重号，并将ct号和线号印在病人病历本上，以便以后查找旧片。要及时将旧片归档，严防归错档和遗失。预约造影时，一定要向病人或其家属解释清楚注意事项。
医院管理的规章制度6
1、严禁本院人员在单位私自销售药品、耗材、器械。
2、严禁私自收费，一经发现扣除当事人当月奖金，并处以所收取费用的5倍罚款，同时给予科主任2倍连带责任罚款，再次发现给予开除处理。
3、严禁私自介绍患者到外院检查、诊治，如患者确需到外院检查、诊治者，必须报请院长院长批准后方可执行，否则，违反一次罚款300元。
4、严禁私自对亲属、患者进行免费检查。未经院长允许，如有私自检查，一经发现，给予当事人处以该费用的3倍罚款，同时给予科主任1.5倍连带责任处罚。医院在职员工及员工直系家属涉及就医优惠的，都必须经过院长院长签字同意后方可优惠（注：直系家属指员工配偶、子女和双方父母，其他亲属关系不属于直系家属范围）。
5、严格禁止接受患者、患者家属、供应商的红包、回扣，发现一次给予当事人处以该项金额的3倍处罚。
6、严格禁止酒后上岗，因工作、公务活动需要午间饮酒，须经主管院长同意，中层以上人员须经院长同意。违反此项规定者，发现一次罚款500元；第二次再违犯者加罚1.5倍，第三次开除。对饮酒后影响工作，造成医疗事故（含交通事故）的`，除给予经济处罚外，造成的所有后果均由本人全部负责，院方不承担任何责任。
7、禁止在办公室内、办公区和值班室抽烟，发现违反此项规定人员每次罚款20元。
8、工作时间坚守岗位，不准乱窜科室、私自外出和擅自离岗；严格禁止在电脑上做与工作无关的事情、禁止玩弄手机；违犯一次罚款100元，违犯多种情况者叠加处理，情节严重者解聘处理。
9、在任何情况下，无论工作人员是否有理，都不得与患者及其家属发生争吵，否则，视情节决定给予严肃处理。
10、严格执行首问负责制，做到有问必答。不得以任何借口对患者冷、硬、顶，不得以任何形式推诿患者，发现一次给予经济处罚100元。
11、应积极参加医院组织的各类活动，无故不参加者每次罚款100元。
12、爱护公共财产，凡因个人不负责任造成医院财产损失者，除赔偿损失外，给予相应的经济处罚或行政处罚。
13、注意保持工作地点及其它公共场所的环境卫生，人人有责。
14、不得在公共场所会私客，不准聚众聊天、不准上班时间带领孩子，不准带领无关人员进入检验室、治疗室、仓库、药库、药房、收费处等。不准在值班室存放车辆及杂物。违犯一次给予处罚100元。
15、因工作需要，岗位调整，被调员工自接到人事部门调动通知后，在要求时间内办完交接手续，前往新的科室岗位报到 。不准擅自自行调动岗位。
16、必须24小时内保持手机通讯畅通；外出离开县域境内者须事先告知主管院长。违反任一项者给予经济处罚50元。
17、任何人不得私下打听别人的薪酬待遇，也不得相互交谈，否则，给予问问题及回答问题者双方每人处罚500元。
医院管理的规章制度7
办公室主要负责医院内外事务性的办公室日常管理工作。
1、法务管理
（1）负责外联法律顾问，协调处理医院法律事务；通过协商或诉讼形式处理与相关单位的经济纠纷。
（2）协助医务部处理与患者的医疗纠纷；
2、文秘管理
（1）负责做好文件、公文、函件的接收、登记、保密、传递、保管、督办和文书归档工作；
（2）负责办公室的信息、机要和保密工作，做好办公室档案收集、整理工作；草拟各类行政文件；
（3）负责医院的各种资质的办理和管理。
3、服务管理
（1）为医院科室，特别是一线科室服好务。
（2）为病员、专家和一线医护人员服好务。包括各办公室物品购置、内务管理等。
4、外联管理
（1）协助与政府机关相关部门的外联工作；接待好政府机关相关部门来院检查。
（2）负责与社区管理会、社区派出所等机构的外联工作；协助各科室与相关主管部门的外联工作。
（3）负责医院邀请专家及集团员工接待工作；负责或配合医院会议及行程安排（包括酒店、机票预订）。
（4）负责医院证件的办理及年检工作。
5、检查、督办
（1）院周例会的组织，会议纪要整理、发出，对需要安排和落实的工作的检查督办；按照领导要求，做好会议记录，协助领导贯彻落实会议确定的各项工作任务；部门月度工作报告催缴。
（2）定期进行全院日常行为规范的检查和通报，督促、协调改进；
（3）院总值班安排、检查；
6、企业文化管理
建立健全企业文化体系；组织对企业文化的宣导、传播；组织活动的策划、组织、实施。
7、车辆管理
负责医院公务车辆的使用、保养、维修管理；车辆的派遣与监督；负责医院停车位的管控。
8、负责本部门的成本、费用管理。
9、其他
负责做好上情下达、下情上达的工作；
完成领导交办的其它工作。
医院管理的规章制度8
1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。
4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。
5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。
6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。
8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。
9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。
10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。
11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。
医院管理的规章制度9
1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。
3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。
4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。
5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。
6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。
7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。
8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。
9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期（1个月）进行一次细菌微生物监测。
10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。
11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。
12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。
13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。
医院管理的规章制度10
一、拟建立的内部管理制度。
包括人事管理制度、福利管理制度、考勤管理制度、财务管理制度、预算管理制度、奖惩管理制度、投诉管理制度、文件管理制度、员工基本规范、通讯设备管理制度、管理体系及重大事项决策管理制度、培训管理制度。详细内容此处略。
二、拟建立的质量手册及程序文件。
包括质量手册、文件控制程序文件、质量记录程序文件、管理评审程序文件、人力资源程序文件、合同评审程序文件、物业接管程序文件、服务设计开发程序文件、采购程序文件、入住管理程序文件、内部审核程序文件、不合格程序文件、数据分析程序文件、纠正防措施程序文件等。详细内容此处略。
三、拟建立的项目综合服务工作手册。
包括各级岗位职责工作手册、受理事务作业规程、接待服务作业规程、服务质量意见征询作业规程、交接班管理作业规程、跟班作业管理作业规程、监督投诉箱管理作业规程、受理服务设备使用管理作业规程、岗位工作质量标准与考核奖罚办法、病区保洁作业规程、消毒隔离管理作业规程、医用垃圾处理作业规程、保洁设备用品及工具使用规范管理作业规程、病房清洁作业规程、治疗室清洁作业规程、手术室ICU清洁作业规程、消杀管理作业规程、公共场所定期消毒作业规程、大堂走廊楼梯清洁作业规程、办公室护士站会议室接待室值班室等清洁作业规程、洗手间清洁作业规程、配膳室清洁作业规程、处置室清洁室清洁作业规程、金融物资重地清洁作业规程、电器通讯设施清洁作业规程、室外清洁作业规程、化粪池排污水井清洁作业规程、垃圾站清洁作业规程、园艺绿化管理作业规程。详细内容此处略。
四、拟建立的质量记录文件。
因数量达几百份，此处省略。
医院管理的规章制度11
1人民医院高值耗材管理规章制度
1、高植耗材是指使用价值超过药剂科指定金额的医用耗材，如骨科内固定材料，介入治疗器材，疝气类补片等。
2、临床所需的高值耗材必须由住院医师征得科室负责人同意，必要时组织科内会诊讨论决定后填写《高值耗材使用申请表》报药剂科和医务科审批。高风险、并发症多的高值耗材，必要时由医务科组织相关科室进行全院讨论后决定是否使用。
3、按相关管理程序进行采购并与供应商签订含质量承诺供货合同。
4、所购买的高值医用耗材必须符合国家药监部门的要求，三证齐全，证照与实物相符。每批送货须由使用科室、药剂科管理员联合按要求核对验收和登记入库。未经严格验收入库的所有高值耗材均不得进入临床使用。
5、院外专家教授来院会诊及手术带来的高值耗材，必须有三证，并经药剂科备案。
6、高值耗材虽然目前是比较理想的(固定、修补、吻合镇痛)治疗手段。但与手术质量，并发症及副作用，病人运用不当等密切相关。使用高值耗材前，科主任或科室负责人应组织住院医师一起与患者及患者亲属谈话，说明其费用、使用的风险、可能的后遗症等。必须填写《高值耗材使用同意书》，住院医师签名后，由科主任或科室负责人审查并签名。
7、术后将高值耗材相关合格证、标识条码等贴入病历中归档。
2医院器械科高值耗材管理工作规章制度
一、原则
安全第一，科室申请。
二、管理流程
1、申请：医者根据治疗需要，提出申请，由部门负责人网上（院内网）或书面提请，医务科、设备管理科审核、产品论证，报请主管院长、院长审批后，进入采购流程。
2、招标：设备管理科依据已获批科室申请，组织有关专家进行产品招标，对相应经销公司的资质、产品质量和供货途径进行审查，择优选择。中标单位并相应资质须及时存档备案。
3、采购：设备管理科依据已获批科室提请书面资料中所注明的耗材汽、规格、型号等参数进行采购。采购前，须与相关中标单位签署产品供货协议，保证产品质量，保证产品供货时间及其他相关事宜。
4、验收：货到后，由购者、库管员按标书严格验收，包括内外包装、相应资质证件、发票所注数量与价格，确认无误后详细登记注册。
5、请领：仓库保管员通知已获批申请使用科室，申请科室负责人或护士长须及时请领，并严格执行请领手续，签字在册。严禁使用者与经销人员直接接触、接货，如有此现象发生，视为个人行为，后果自负，医院视情节给予相应的处罚。
6、使用：医者使用前需与相关手术人员再次对产品认真核对，确认无误后，方可使用。对购入方式、途径及产品质量、规格、型号等参数有疑问时，可拒绝使用。
7、库房管理：高值耗材的库房管理为零库存管理制度。
8、高值耗材的管理实行追踪管理制度。
3泊头市中医医院高值医用耗材管理制度
高值医用耗材一般是指属于专科使用、直接作用于人体的、对安全性有严格要求、且价值相对较高的医用耗材。为规范我院医用高值耗材采购、验收、登记、使用等行为，提高采购资金效益和采购工作的透明度，保证医用耗材的质量及使用，保证病人的合法权益，维护患者知情权，以最限度保证合理收费，合理诊治，根据有关规定，结合我院实际情况，制定本制度：
一、采购
（一）选择正规资质的生产企业和销售企业
1、生产企业必须持有有效的《医疗器械生产企业许可证》和年检合格的《企业法人营业执照》。
2、销售企业必须持有时间有效的《医疗器械经营企业许可证》和年检合格的《企业法人营业执照》。
3、产品必须具有产品合格证。
4、生产企业授权给销售企业的授权书。
5、销售人员的身份证复印件。
（二）由采购科严格按照中标产品统一采购。因高值耗材的特殊性，种植材料的请购由使用科室按照每个月的基本用量提前10个工作日、手术室用的钛板、钛钉按照手术所需由使用科室提前一至两个工作日，以书面形式向总务科提出申请，如遇节假日等特殊急用情况，使用科室可向采购科取得认可后先向中标供应商联系进小部分应急使用，后期再将程序补充完整。
二、登记及发放、保管
（一）结合我院的实际情况，种植材料采购数量以月基本消耗量为准；钛板、钛钉采购数量按手术所需为准，提高及时率，体现具体成效，实现“零库存”管理。
（二）对于高值耗材，库房实施二级存放制度。在供货商送货到库房的同时通知使用科室护士长，经双方对材料的包装，批号、有效期、数量等同时验收合格后，并将材料详细清单复印件交由使用科室保管，以确保临床工作的正常运转。过期、失效或者淘汰的医用高值耗材不得入库。
（三）以月为单位，库房管理员将供货商的发货单、配送时间、发票等信息与使用科室的使用信息进行核对后及时办理入库、出库手续并将当月耗材成本计入使用科室。
（四）使用科室应建立高值耗材的出库登记、使用登记，以备产品质量的追溯。
三、使用
（一）使用科室应严格按照《医疗器械监督管理条例》、《医疗机构诊断和治疗仪器应用规范》的有关要求使用高值医用耗材，严格核对患者的信息，对患者所使用的高值耗材的名称、数量、金额做汇总存档。
（二）术前由执行诊疗操作的医师复核，核对患者信息、高值医用耗材类型，仔细检查包装完好情况，确保消毒到位，密切关注使用过程中可能引起的并发症，并及时准备采取相应处理措施；同时，必须进行医患沟通，征得患者或家属同意在《手术同意书》上签字，术前谈话中应说明选择的类型，使用的目的、价格以及不良应。
（三）术中所有的高值耗材名称、类型、数目等均需做到一一记录。
（四）发现使用科室私自购入、使用高值医用耗材，由我院纪检处理。
四、处置使用后需严格按照相关规定进行销毁，并做好登记记录。
本制度从即日起执行，请相关科室严格遵照。
4铜仁市第一人民医院高值耗材管理工作制度
根据国务院令第276号《医疗器械监督管理条例》和省、市药品监督管理局有关要求，结合医院高值耗材管理现状，本着边摸索、边完善、边规范的原则，特制定如下工作制度：
一、进购管理
1、经营企业资质证件必须符合《医疗器械监督管理条例》的有关规定，由医院器械科负责审查认定，并存档备案。
2、医院高值耗材实行零库存制度，使用科室需要时由经营企业随时供给。
3、经营企业所供医院使用的高值耗材，必须附带高值耗材相应资质证件，由物资供应科存档备案。
4、经营企业必须按照《医疗器械经营许可证》所标明的经营范围依法经营，凡因不符合经营范围引起的一切后果，由经营企业负责。
二、验收管理
由于医院高值耗材实行零库存制度和科室使用高值耗材的特殊性，医院高值耗材的验收管理实行追踪验收制度，由经营企业按照器械科要求提供高值耗材资质证件，要求项目齐全、内容完善、字迹工整。
三、价格管理
1、心内科使用的高值耗材严格执行《8省市医疗机构高值医用耗材集中采购心脏介入产品成交候选品种目录》价格跟标进购。
2、骨科使用的高值耗材中的人工关节严格执行《8省市医疗机构高值医用耗材集中采购人工关节产品成交候选品种目录》价格跟标进购。骨科使用的高值耗材中的各种植入性钢板等严格执行招标办、设备科共同组织的集中招标采购价格跟标进购。
3、心内科、骨科使用的高值耗材因生产厂家、规格型号、产品商标等因素不在跟标进购序列的，参照《8省市医疗机构高值医用耗材集中采购产品成交候选品种目录》中同一系列产品价格执行。
4、消化科、脑系科、眼耳鼻喉科、放射科、血管室所使用的高值耗材严格执行低于行业内市场价格进购。
医院管理的规章制度12
信息科部门职责
(1)职能：
在院长、分管院长的领导下，负责全院计算机网络及信息管理工作。
(2)请示与上报：院长、分管副院长
(3)任务与职责：
1、信息科在院长、分管院长的领导下开展工作。
2、负责医院信息化建设、管理工作。
3、制定医院信息化建设战略规划，年度工作计划并组织实施。
4、建立健全信息管理的各项规章制度。
5、利用互联网的优势，做好医院对外宣传工作，负责医院网站的建设及管理。
信息科岗位职责
一、信息科科长岗位职责
（一）在院长领导下，负责医院信息科的日常工作。
（二）制定本科室的工作计划并认真实施，做好年度工作总结。
（三）负责组织全院各类应用系统的管理。
（四）负责组织与外部有关部门的计算机联网和信息交换
（五）负责组织全院网络和综合数据的安全管理。
（六）遵守医院各项保密制度。
二、成员岗位职责
（一）参与制定信息化工作规划与年度计划
（二）负责信息化相关文档资料的归档整理工作和有关资料的统计上报工作。
（五）负责院内对外数据交换
（七）负责计算机及附属设备的档案管理
（八）负责本部门各类文件收发、运转和档案资料管理。
（九）协助中心领导办理行政、对外交流和思想政治工作，负责中心内部行政事务工作。
（十）完成部门领导交办的其他工作。
信息科工作制度
1．在院长领导下积极主动地做好全院信息管理工作。严格执行岗位职责和请示报告制度。
2．对所属部门要建立完善的岗位责任制和严格的工作制度，工作有计划、有落实、有检查。
3．定期组织、督促、检查医院信息网络系统的各项工作，充分发挥信息功能作用，向业务科室提供信息反馈资料。
4．定期开展医疗质量和成本效益分析工作，向院领导提供医疗、管理信息，为领导决策提供服务。
5．模范遵守医院各项规章制度，尽职尽责做好本职工作，及时完成领导交给的各项任务。
6．按照国家有关规定，做好信息的保密工作。
信息科管理目标
为医院总目标的实现，信息科管理符合三甲医院及山东省基本现代化医院的基本要求，做到：
1.加强对医院总目标的贯彻，严格遵守科室综合目标责任考评细则。
2.建立、完善医院信息系统（HIS），使其促步系统化、完整化，逐步实施PACS。
3.具有高度的责任心，端正工作作风，加强业务培训，提高科室成员素质。
4.加强网络设备的维护，使其正常运行。
5.监控网络运转，保证数据畅通运行，做好数据备份。
6.做好数据统计，确保信息统计的准确性，提供决策依据。
7.做好充足的准备，随时应对网络的突发事件。
信息科业务工作规程与流程
一、信息科科长工作规程与流程：
（一）组织协调好全科各项工作。
（二）组织落实制定全院信息化工作应用规划和年度工作计划，并组织对计划落实情况的检查。
（三）组织落实计算机设备、网络的使用和维护,对硬件故障、设备报废情况报告，提出处理意见报院长；
（四）组织落实全院信息系统的论证、调研、系统分析、开发及应用软件的使用与维护。
（五）组织落实全院网络和综合数据的安全管理，遵守各项保密制度。
（六）完成上级交办的各项任务。
二、综合管理岗位工作规程与流程：
（一）协助部门领导，起草全院信息化工作应用规划和年度工作计划，并实施对计划情况的检查。
（二）协助部门领导，制定医院信息化工作的有关管理制度及考核办法，并负责组织实施。
（三）组织落实信息化技术培训计划。
（四）按照上级规定及要求，完成信息化相关文档资料的归档整理以及有关资料的统计上报。
（五）经领导同意，负责对外交换数据并对数据进行处理，做好登记工作。
（六）计算机设备、耗材的购置要严格按照政府采购办法、医院相关管理规定，按照各部门的需求，结合工作实际进行论证后，拟订设备购置计划报告报主任。
（七）要建立设备档案，同时与院固定资产管理部门核对。内容包括型号、设备配置、设备来源、安装地点及变动情况、启用时间、使用科室
（人员）、设备故障情况及检修记录等。遇到设备变更，应及时登记变更。
（八）负责注册用户、设置口令、授予权限，并适时加以修改，以便增强系统的保密程度。
（九）负责本部门各类文件收发、运转和档案资料管理，并及时归档。
（十）协助部门领导做好本院各项信息化工作的日常监督，办理行政、对外交流和思想政治工作以及内部行政事务工作。
（十一）遵守各项保密制度，做好安全保密工作。
三、网络系统管理岗位工作规程与流程：
（一）协助部门领导起草网络建设及发展总体规划和年度工作计划，并实施对计划情况的检查。
（二）网络建设必须采取防火、防水、防雷击、防电磁干扰、防盗等防护措施，确保全院的通信设备及网络设备的安全与畅通。
（三）网络的日常管理和维护：
１、每日检查计算机网络的运行情况，确保线路畅通、网络设备安全稳定运行，做好运行日志。
２、运用防、杀病毒软件、防火墙对网络实行实时防护，一旦发现病毒或“黑客”侵入立即向主任汇报并迅速组织清除。
３、定期检查内网计算机是否与互联网实行物理隔断。
（四）负责落实各项网络安全管理制度和用户管理，做好客户端操作系统权限控制、应用系统操作权限分级控制、数据库操作权限分级控制。
（五）做好网络运行状态监督与数据库数据备份工作；对计算机网络操作系统和大型数据库系统的运行情况每工作日进行检查，有异常的立即向主任汇报并迅速组织排障。
（六）负责网络管理资料的整理和归档。
（七）遵守各项保密制度，做好安全保密工作。
（八）完成部门领导交办的其他工作。
四、硬件设备管理岗位工作规程与流程：
医院管理的规章制度13
一、室内场所全面禁烟，做到“四无”：无吸烟现象，无烟具，无烟头，无烟味。
二、首诊医师须询问病人吸烟史，入出院病人须宣教控烟知识，并纳入病历质量考评。
三、全院职工有劝阻吸烟的责任和义务。
四、禁烟标志挂在醒目位置：1、各科室醒目位置张贴标志，禁止吸烟。2、门诊大厅、住院大厅、电梯、候诊区、会议室及走廊、厕所、楼梯都应张贴禁烟标志。
五、对于违反者，按以下规定处罚：
1、医务人员及行政工作人员穿工作服吸烟，发现一次，每人每次处罚200元。
2、科室办公室内吸烟，发现一次，每人每次处罚200元。
3、凡是在医院120车辆、商务车、轿车内吸烟，驾驶员未出面禁止或禁止无效一律处罚驾驶员，第一次扣当月奖金50%，累计两次当月奖金全部扣完。同时扣除120车队队长当月职务津贴。
4、科室未设有控烟监督员（处罚100元）有监督员但无检查督导及记录（处罚100元），控烟办公室随机和不定期抽查，但每周不少于1次。
5、工休座谈会无控烟宣传和教育内容（处罚100元）。
6、首诊医务人员未向患者进行控烟宣传、或有宣传无记录（处罚100元）。
7、科内未完成控烟知识培训，或有培训无培训书面材料、参加人员签字记录（处罚100元）。
8、无鼓励和帮助吸烟职工戒烟的记录（处罚100元）。以上处罚，涉及科室扣款一律由科主任个人承担。由控烟办公室具体管理，监察科负责登记备案，财务科负责执行。
医院管理的规章制度14
为保证医院正常工作秩序，保护患者身体健康，确保国家财产不受损失，杜绝或尽量减少安全事故的发生，遵循“注意防范、自救互救、确保平安、减少损失“的原则，根据本院实际情况，制定本管理制度。
1、院长是医院安全工作的第一责任人，医院安全工作由院长领导下的安全工作领导小组（综合治理领导小组）负责。各科室向领导小组负责，实行责任追究制。
2、医院每月要对职工进行有关安全方面的知识教育，教育形式应多样化；每月科主任要有针对性的对科室人员进行安全教育。要对职工进行紧急突发问题处理方法、自救互救常识的教育。紧急电话（如110、119、122、120等）使用常识的教育。
3、建立重大事故报告制度。院内外职工，患者出现重大伤亡事故一小时以内以书面形式报告饶河县卫生局及相关部门；患者出走、失踪要及时报告；不得隐瞒责任事故。
4、建立健全领导值班、职工值日值宿制度；加强医院管理，保证医院的工作秩序正常；负责医院安全保卫的值班人员要经常和派出所保持密切联系，争取派出所对学校安全工作的支持和帮助。
5、加强对职工的医德教育，树立敬业爱岗思想，提高业务水平和质量，随时注意观察患者心理变化，防患于未然，不得呵斥和变相取笑精神病患者，不得将精神病患者赶出医院或病房。
6、外单位或部门手术或者会诊需请我单位人员的，未经饶河县卫生局批准、院委会同意，不得擅自离院参加。
7、医院要教育职工遵守医院规章制度，按时到院、按时回家，防止意外事故发生。
8、医院要定期对病房进行安全检查，发现隐患及时消除，情况严重的，一时难以消除要立即封闭，并上报饶河县卫生局。
9、医院要经常检查院内围墙、厕所、栏杆、扶手、门窗、楼梯以及各种体育、户外活动、消防、基建等设施的安全情况，对有不安全因素的设施要立即予以维修和拆除，确保职工和患者工作、学习、生活场所和相应设施既安全又可靠。
10、医院组织集体活动，要将安全工作摆在第一位，要履行相关审批程序，要制定有针对性的安全应急预案。
医院管理的规章制度15
1、事假、病假：严格执行请假制度。请假人员办好交接班后方可离院，不许电话请假、电话续假、他人代为请假。凡是病假者，需出具县级医院以上诊断书，病假期间无工资。假期期间应保持手机通信畅通，超过规定假期按旷工处理。
2、产假：产假（有准生证）为90天。产假期满后未按时上班，且没有续假者，视为自动辞职处理。
3、请假人员须提前1天由本人填写请假条签批后交办公室备案。常规假调休科主任（护士长）签批即可；非常规假期休假人员1天（含1天）以内的须经科主任（护士长）获准和主管院长签批；休假2天（含2天）以上的由科主任（护士长）签批、主管院长和院长批准；中层以上人员，无论常规假和非常规假，休假1天（含1天）以内主管院长批准；休假2天（含2天)以上由主管院长签批和院长批准；副院长请假须由院长批准。所有请假者必须获准后，方可离开。请假条在休假前一天交办公室备案。不得打电话、带口信请假(特殊情况除外)。未经批准离岗者，以旷工论处。如有特殊情况，应事后主动向科主任（护士长）、办公室作出说明，否则按旷工处理。
4、员工请假后，因特殊情况需申请续假的，必须在假期期满前一天向相关部门提出续假申请，经批准后方可续假。若无法事先办理续假手续，应先口头征得同意后方可续假，回院后须补办续假手续，若逾期不归，一律按旷工处理。
5、请假期间假期未休完，提前回院上班者，应及时到院办公室销假，没有及时销假者，后果自负。
6、连续请假超过30天者，返院上岗员工须先到院人事科报到，安排岗位后方可上岗，否则后果自负。
7、新入职员工，首个月工作周期内没有调休假期，次月调休假期按正式在职人员调休制度执行。
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