和解协议书

时间:2022-06-09 15:41:49 和解协议书 我要投稿

和解协议书 (15篇)

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 和解协议书 (15篇)

和解协议书 1

  甲方(赔偿义务人)__

  地址:______

  代表人:__

  乙方(赔偿权利人)__

  地址:______

  代表人:__

  证明人:__

  地址:______

  鉴于:

  20xx年1月18日中午1:30分左右,甲方因放火烧残渣,致使乙方杉木苗遭受损失,为了妥善解决相关事宜,弥补乙方遭受到的损失,现甲方拿出自己山林向乙方进山林对换及补种赔偿。经过甲、乙双方协商,自愿达成如下协议,供双方共同遵守:

  第一条、关于山林的对换和补种问题:

  1、造成乙方的杉木苗损失,分为大、小两片林地,一切损失由甲方承担责任,大杉木苗林地,由甲方拿出自己的山林向乙方进行山林对换赔偿。

  2、小杉木苗林地,由甲方在乙方原来的土地上补种新杉木苗,并且由甲方抚育三年保证新苗的存活后交给乙方抚育和使用。

  3、另外对换后甲方拿出乙方被烧坏的三颗大杉木苗给乙方任挑选一颗作为额外补偿。

  第二条、关于山林对换后的土地使用权问题:

  1、甲、乙双方对换的后的山林及土地使用权,由原来村委分配的使用者,变更为现在对换后的使用者所有,也就是变更后的甲方和乙方。

  2、甲、乙双方变更后的土地使用权是终生使用,不得任何一方反悔。

  第三条、关于山林对换后的位置所在地:

  1、甲方:a处:上抵乙方水田角方路、下抵引水沟、左抵乙方水田角站岩、右抵乙方水田角站岩,b处:上抵乙方田外坎站岩、下抵甲方斜坡交界、左抵乙方水田外坎站岩、右抵乙方大路口站岩。

  2、乙方:东抵庞先林家山林斜坡交界、南抵庞先林家水田围墙、西抵王发静家山林盘路,北抵吴天学家山林方路。

  第三条、其他

  1、自签订协议书之日起,甲、乙双方不得已任何借口为理由反悔。

  2、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

  甲方(签字):__

  ____年__月__日

  乙方(签字):__

  ____年__月__日

和解协议书 2

  甲方:____________

  乙方:____________

  甲乙双方因加工款纠纷,有案件于_________人民法院处理,案号为_________号。现甲乙双方经过友好磋商,协议如下:

  一、甲乙双方协商一致:

  同意由乙方一次性向甲方支付_________元以了结_________号案件纠纷。

  二、款项的支付:

  先由甲方向乙方开具上述款项发票(发票税率为3%,因甲方之前已因本案开具了发票_________元由乙方抵扣,现在甲方只需向乙方开具发票_________元),乙方在收到发票后二个工作天内向甲方支付加工款_________元,甲方收到该款项后应在三个工作天内向法院申请_________号案的撤诉(备注:甲方应在乙方付款后三个工作天内向_________人民法院邮寄或现场提交撤诉申请;

  因乙方已提管辖权异议上诉认为案件由A法院处理,若_________法院因程序问题未能及时接受撤诉申请并认为要等管辖权异议上诉的结果出来再办理,如乙方管辖权异议上诉被驳回,甲方应在收到该结果后三个工作天内再次向_________法院邮寄或提交撤诉申请;如乙方的管辖权成立,_________法院将案件移送给A民法院处理的,甲方应在收到A法院的受理通知后三个工作天内向法院邮寄或现提交撤诉申请。)

  三、双方确认:

  自乙方履行协议第二条约定的全部付款义务之日起,双方有关的_________号案件中的所有权利义务终结,双方互不追究本案及与本案有关或引起的任何责任。

  四、违约责任:

  如乙方在收到发票后未按第二条约定支付甲方加工款_________元,甲方不作撤诉处理,并可在_________号案主张金额的基础上追加乙方的违约金60000元。如乙方已经如约履行了付款义务,甲方未在规定的时间内及时向法院提出撤诉,视为甲方认可乙方已经履行完毕本协议约定的全部义务,_________号案件中甲方所主张的权利乙方亦已经履行完毕,乙方还可向甲方主张违约金_________元(备注:如甲方未能及时处理撤诉是因为乙方的管辖权异议引起的,甲方按照以上第二点括号的备注内容履行不能视为违约)

  五、本协议一式两份,甲乙双方各持一份,各份具有同等效力,由双方签字或盖章之后生效。

  甲方:____________

  乙方:____________

  ______年______月______日

和解协议书 3

  甲方:

  法定代表人:

  地址:

  乙方:

  委托代理人:

  委托权限为特别授权(祥见授权委托书)

  鉴于:

  1、甲乙双方均不服人民法院作出的[ ]民初字第xx号建筑工程合同纠纷一案,并均作为上诉人提出上诉;

  2、甲乙双方在上诉过程中为妥善处理双方之间的所有债权债务关系,有意和解。

  为此,甲乙双方在平等自愿,协商一致的基础上达成如下条款,以资共同遵守:

  一、双方一致同意:乙方一次性支付人民币xx万元给甲方,甲方自愿放弃一审判决书所认定的赔偿金额;至此,双方所有债权债务结清,且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主张其他任何费用(包括但不限于赔偿、税款、管理费、补偿、返还、诉讼费以及因该工程项目所产生的其他债务)。

  二、双方一致同意,一审时所产生的诉讼费及其他费用由甲方承担,上诉费的减退自行办理和承担。

  三、自本协议书签订之日起,乙方承诺当天将上述款项汇入甲方以下帐户:

  户名:

  开户行:

  帐号:

  四、甲乙双方承诺在上述款项支付后2日内内向重庆市第五中级人民法院提交撤销上诉的书面申请。

  五、双方确认关于因承包合同所产生的纠纷遵照本和解协议书执行。本和解协议书一式两份,双方各执一份,经双方签字盖章后,所确认的款项支付完毕时生效,效力均等。

  甲方(签章):

  乙方(签章):

  代表人:

  代表人:

  20xx年xx月xx日

  20xx年xx月xx日

和解协议书 4

  申请执行人(下称甲方):张XX,男,汉族,XX公司职工,1967年10月23日生,云南省大理市人,住云南省大理市泰安路XX号5栋3-2-2。

  被执行人(下称乙方):李XX,男,汉族,农民,1986年11月12日生,云南省大理市XX镇人,住云南省大理市XX镇XX村委会XX村XX号。

  甲方与乙方为交通事故赔偿纠纷一案,经大理市人民法院(XX)XX民一初字第XXX号民事判决,判决生效后,双方自愿协商,达成和解协议,共同信守,决不反悔。

  一、XX市XX区人民法院(XX)XX民一初字第X号民事判决书判令:乙方赔偿甲方因交通事故造成的经济损失XX元,并承担案件受理费XX元,诉讼保全费XX元,合计XXX元。现乙方一次性支付给甲方XXX元即案结事了,其他费用均由甲方负责,甲方完全同意,并自愿放弃不足部份。

  二、上述款项在签订本协议书时当场付清,双方不得再为此事发生纠纷。

  三、本协议书经双方签字确认从签定之日起生效。

  四、本协议书一式三份,甲、乙双方各执一份,报XXX人民法院终结本案执行程序一份,内容相同,具有同等效力。

  甲方:张XX乙方:李XX

  ___年____月____日___年____月____日

和解协议书 5

  甲方: ,

  身份证号码: ;

  乙方:

  甲方和乙方民间借贷纠纷一案,已经由江阴市人民法院西石桥法庭受理,案号为(20xx)澄商民初字第000号,现甲乙双方经友好协商,就本案达成以下和解协议:

  1、乙方承诺: 年 月 日前一次性偿还所欠甲方款项本金100万元。

  2、甲方承诺放弃诉讼中关于利息的诉讼请求。

  3、本案的诉讼费用x元,减半收取元,由x方负担。

  4、甲方承诺本合同签订之日起五日之内解除查封,合同自解除查封之日起正式生效。

  5、合同签订并履行完毕之后,甲乙双方就本案再无其他法律纠纷。

  6、合同一式三份,甲乙双方各执一份,法院留存一份。

  甲方(签字):

  乙方(签字盖章):

  日期:

  日期:

和解协议书 6

  甲方(受害人):___________

  身份证号:___________

  乙方(犯罪嫌疑人):___________

  身份证号:___________

  乙方_______涉嫌故意伤害一案,双方当事人自愿达成和解如下:___________

  20xx年4月9日,乙方因旅途中琐事与甲方发生口角,后双方矛盾升级,乙方因一时情绪失控将甲方殴打致伤(经公安机关鉴定为轻伤)。现该案已由公安机关进入侦查阶段。鉴于乙方系因民间纠纷导致一时冲动造成甲方伤害,且事后乙方深感后悔和歉意。现双方依照《刑事诉讼法》第二百八十八条之规定,达成如下协议:___________

  1、乙方一次性向甲方支付人民币________元(大写:_________________整)作为赔偿,此金额用于弥补甲方因本案受到的各类损害。

  甲方指定银行账户:________________________________

  本协议签订后,乙方在___日内以转账的方式向甲方付清款项,和解相应生效。

  2、乙方承认自身所犯罪行,就对甲方造成的伤害真诚悔罪,对指控的犯罪没有异议,特此郑X向甲方赔礼道歉。

  3、甲方自愿对乙方予以谅解,并同意乙方以上述金额承担其在本案中所负全部民事责任,同时要求有关司法机关对乙方依法从宽处理。

  4、甲方在本协议生效后__日内为乙方出具谅解书。

  5、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由公安机关留存备案。

  6、赔偿款于本协议签订后,有关款项全额到达甲方指定账户后,本协议方才生效。

  甲方(签字、捺印):___________ 乙方(签字、捺印):___________

  签定日期:___________

和解协议书 7

  一:民事和解协议书

  甲方:__,性别__,民族________,身份证号:____________,联系电话:________

  乙方:__,性别__,民族________,身份证号:____________,联系电话:________

  乙方于20xx年11月18日因工作时被机器损伤右手臂,甲方于当日送乙方住马龙县人民医院,后转至曲靖市第一人民医院进行治疗,乙方于20xx年12月12日出院,共计住院24天。双方于____年__月__日在___主持调解下,本着公平公正的原则,双方自愿达成如下民事和解协议:

  一、在乙方住院期间,甲方已支付费用如下:

  马龙县人民医院医疗费1500元,曲靖市第一人民医院医疗费22000元,护理费2400元,住院期间伙食补助费1000元,交通费300元,共计27200元。

  二、事后经双方自愿协商,达成一致:甲方再给付乙方务工费、医疗补助费、后期治疗费、残疾赔偿金共计人民币元(小写:__)。

  三、自甲乙双方签订协议后,乙方收到甲方给付的款项之日起,此事便一次性解决,今后,乙方不得再向甲方提出任何要求,并且乙方不得再就此事提起任何方面的诉讼。此协议自双方签字之日起生效。

  四、该协议一共两页,一式四份,甲乙双方各执一份,保留一份,存档保留一份。

  甲方:__

  乙方:___

  调解委员会:__

  ____年__月__日

和解协议书 8

  执行和解协议书

  甲方:

  法定代表人:

  住址:

  乙方:

  乙方诉甲方等人道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案,经惠州市惠阳区人民法院审理并作出了( )惠阳法民一初字第20号民事判决书。甲、乙双方在诚实信用、 公平自愿、协商一致的原则下,就本案的赔偿事宜达成以下协议:

  一:甲、乙双方一致同意以( )惠阳法民一初字第20号民事判决书判决为基础协商处理本案赔偿事宜。

  二:甲方一次性赔偿乙方医疗费220.00元、误工费5880.00元、护理费4450.00元、交通费400.00元、住院伙食补助费4450.00元、营养费1780.00元、鉴定费1700.00元、残疾赔偿金39465.72元、被扶养人生活费12422.37元、后续治疗费6000.00元、停车费100.00元、精神损害抚慰金5000.00元,共计81868.09元人民币。上述款项甲方在本协议生效后15个工作日内一次性支付到乙方指定的账户内。乙方放弃甲方其他应当赔偿给乙方的部分。

  三:一审的诉讼费 元由乙方向曾汉钱或者惠阳惠深运输实业发展公司进行追偿。

  四:本协议书经甲、乙双方签字后生效,协议书一式二份,甲、

  乙双方各存一份,各份之间具有同等法律效力。协议生效后,甲、乙双方相互之间不得再行以任何借口、理由追究相互的经济责任和其他法律责任。

  五:未尽事宜甲、乙双方签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力

  甲方:

  年 月 日

  乙方:

  年 月 日

和解协议书 9

  调解协议书甲方:陈士祥,身份证号: 乙方:李东,身份证号: 经双方协商一致,甲方于乙方就 20xx 年 5 月 30 日晚,甲方等人 砸毁乙方别克轿车一辆,致乙方经济受损赔偿事宜,本着平等、自愿、 公平的原则,经友好协商,达成如下协议: 一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币陆仟元整。

  二、甲方等人履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何理由 和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。

  三、甲方等人履行赔偿义务后,乙方不再要求公安机关追究甲方 等人的法律责任。

  四、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示, 且公平、合理。

  五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明 白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  六、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,经双方签字或捺指 印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得以 任何理由纠缠。

  甲方代理人: 时间: 证明人: 时间: 乙方: 时间:

和解协议书 10

  执行申请人:甲有限公司(以下称甲方)

  被申请人:乙有限公司(以下称乙方)

  被申请人:丙股份有限公司(以下称丙方)

  甲有限公司诉乙有限公司、丙股份有限公司租赁合同纠纷一案,业经___市________区人民法院于___年11月29日作出(___)____民二(商)初字第____________号民事判决书,并已发生法律效力。经甲、乙、丙三方协商,达成协议如下:

  一.乙、丙俩方对判决书确定的支付义务不持有异议。

  二.甲、乙、丙三方约定:

  (1)乙方于___年3月10日前向甲方支付人民币33,656元(叁万叁仟陆佰伍拾陆元整);丙方于___年3月30日前向甲方支付第一期款项人民币50,206元(伍万零贰佰零陆元整);丙方于__年4月30日前向甲方支付第二期款项人民币50,000元(伍万元整)。

  (2)乙、丙俩方如能如期履行上述约定,甲方放弃其他执行请求。

  (3)本案申请执行费由乙、丙方承担。

  (4)甲方自愿承担(___)松民二(商)初字第____________号民事判决书确定的由乙、丙俩方承担的一审诉讼费用2945元。

  三.乙方自愿对丙方向甲方履行本协议确定的支付款项承担连带保证责任。

  四.本协议自甲、乙、丙三方签字后即具有法律效力。本协议履行过程中,如一方不履行或不完全履行和解协议约定的内容,甲方可向________区人民法院申请恢复对原生效法律文书的执行。

  五.乙、丙俩方需按期向________区人民法院或甲方银行账户支付本协议确定的款项。

  甲方银行账户:

  甲方银行账号:

  甲方开户银行:

  六.本协议书一式肆份。甲、乙、丙方各执壹份,交________区人民法院壹份。

  甲方:___甲有限公司(公章)乙方:___乙有限公司(公章)

  法定代表人:

  (章)法定代表人:(章)

  ___年___月___日___年___月___日

  丙方:___丙有限公司(公章)

  法定代表人:(章)

  ___年___月___日

和解协议书 11

  甲方(原告):____________

  乙方(被告):____________

  丙方(被告):________有限公司

  在法院的主持下,就________号民间借贷纠纷案,达成如下和解协议:

  一、在法院依本协议作出调解书之次日内,乙方向甲方给付________万元人民币。

  二、乙方承诺在调解书生效后的四个月内向甲方给付________万元人民币。

  三、乙方如期足额付清上述款项时,甲与乙丙方就不再有任何的债权债务关系。乙方若逾期给付,乙方将依法向甲方给付借款的本息。

  四、在乙方付清上述款项之次日内,甲方办妥解除____市____室房产的抵押登记手续。

  五、甲、乙双方共同确认:甲方指定所持有的经(20___)厦证内字第号公证的一式四份乙方《委托书》(下称《委托书》)已被撤销。甲方保证在乙方给付万元人民币的同时向乙方返还一式四份的《委托书》原件,并保证从未持《委托书》对____市室房产作抵押给甲方外的其它任何处分,否则,甲方愿承担连带的赔偿责任。

  六、甲方负责在_____天内办妥互联网上就乙方因本案被公告被登载之取除事宜。

  七、本案全部诉讼费用由乙方承担。

  八、本协议自各方签字或盖章之日起生效,一式五份,甲方持两份,乙、丙两方各持一份,提交____市中级人民法院一份,各份具有同等的法律效力。

  甲方:__________乙方:__________丙方:__________

  日期:__________日期:__________日期:__________

  诉讼和解协议书范本三

  甲方:__________法定代表人:__________地址:_______________

  乙方:__________委托代理人:__________委托权限为特别授权(祥见授权委托书)

  鉴于:

  1、甲乙双方均不服______市______区人民法院作出的[20___]__民初字第____号____________纠纷一案,并均作为上诉人提出上诉;

  2、甲乙双方在上诉过程中为妥善处理双方之间的所有债权债务关系,有意和解。

  为此,甲乙双方在平等自愿,协商一致的基础上达成如下条款,以资共同遵守:

  一、双方一致同意:乙方一次性支付人民币__________万元给甲方,甲方自愿放弃一审判决书所认定的赔偿金额;至此,双方所有债权债务结清,且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主张其他任何费用(包括但不限于赔偿、税款、管理费、补偿、返还、诉讼费以及因该工程项目所产生的其他债务)。

  二、双方一致同意,一审时所产生的诉讼费及其他费用由甲方承担,上诉费的减退自行办理和承担。

  三、自本协议书签订之日起,乙方承诺当天将上述款项汇入甲方以下帐户:

  户名:_______________

  开户行:_______________

  帐号:_______________

  四、甲乙双方承诺在上述款项支付后2日内内向重庆市第五中级人民法院提交撤销上诉的书面申请。

  五、双方确认关于因承包合同所产生的纠纷遵照本和解协议书执行。本和解协议书一式两份,双方各执一份,经双方签字盖章后,所确认的款项支付完毕时生效,效力均等。

  甲方:__________(签章)乙方:__________(签章)

  代表人:__________代表人:__________

  ____年____月____日____年____月____日

和解协议书 12

  申请人:__________

  地址:___省___市___路___号

  法定代理人:_____

  被申请人:__________

  地址:___省___市_____路___号

  法定代表人:__________

  申请人__________酒业有限责任公司(以下简称申请人)与被申请人______有限责任公司(以下简称被申请人),________年__________月__________日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定,由申请人将其生产的“__________牌”白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人“____牌”白酒每件价格为_______元人民币,全年供货不得少于_______件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是_________年__________月__________日,数量为100件。被申请人于_________年__________月__________日付清第一次供货价款的_______%以后,申请人应于收到货款的巧天内供应第二批白酒,交货地点为被申请人所在地沿江路112号的仓库。合同还约定,合同签订后一周内由被申请人付定金_______万元人民币。因本合同发生的纠纷经协商不能解决时,由___仲裁委员会仲裁。___________年___________月__________日,因履行本合同发生纠纷,申请人向___仲裁委员会申请仲裁。___仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理,并主持了调解。

  申请人和被申请人本着互谅互让的原则,自愿达成如下和解协议:

  一、解除_______年__________月___________日签订的'《购销合同》。

  二、被申请人退还未售出的“_____牌”白酒_______件,由被申请人负责运送到申请人所在地的大川仓库。运输中的风险由被申请人承担。

  三、申请人收到被申请人_______万元人民币的定金,由申请人返还1万元人民币,其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算,申请人和被申请人之间的债权债务得以结清。

  四、本案的仲裁费和财产保全费共_______元人民币已由申请人支付,申请人负担_______元人民币,被申请人负担_______元人民币。被申请人负担部分从申请人应返还给被申请人的1万元人民币中扣除。扣除后的_______元人民币由申请人在验收被申请人退还“_____牌”白酒的当日以现金方式支付。

  五、本协议书自双方当事人签字之日起生效,一式三份,双方各执一份,由被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。

  申请人:_____

  法定代理人:______________

  被申请人:_______

  法定代表人:_______________

  ___________年_______月_______日

和解协议书 13

  甲方:___________年龄:___________住址:___________ 身份证号码:___________

  乙方: ___________年龄: ___________住址: ___________身份证号码:___________

  丙方:___________年龄: ___________住址: ___________身份证号码:___________

  丁方:___________年龄: ___________住址: ___________身份证号码:___________

  甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情况,就XXXX年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:

  一、各方确认甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受伤,后丙方垫付甲方xx 万元用于其治疗康复,对此,各方予以确认;

  二、甲方于XXXX年 月 日治疗终结出院,继续康复,对此,各方予以确认;

  三、就前述甲方人身损害赔偿案件,各方同意按一下比例划分各方责任,即 方责任为xx %, 方责任为xx %, 方责任为xx %;

  四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整(大写:xx 万元 ); 方支付 方垫付甲方的各种费用 元(大写:xx 万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

  五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式 份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

  甲方(签字)

  乙方(签字)

  丙方:

  丁方 :

  见证人(签字)

  签约日期: 年 月 日

  签约地点:

和解协议书 14

  甲方:

  乙方:

  为彻底了结甲方与乙方之间的民间借贷纠纷(____)厦民初字第号案件,各方经过协商,达成如下和解协议:

  一、各方一致同意按如下框架了结双方间的全部债权债务:

  乙方分期向甲方清偿人民币万元(¥00万元)款项;甲方应提供必要之协助义务,及时解除上述案件中对乙方及其它被告财产的诉讼财产保全措施,以利于乙方筹措资金。

  二、双方具体权利义务安排如下:

  1、乙方应在本协议签署当日向甲方支付万元。

  2、甲方应在乙方支付前款所指万元款项后日内,解除对厦门经济特区船务有限公司名下在建工程及对乙方名下厦门市湖里区室房产的查封措施。

  3、在前款所指查封措施及时解除的前提下,乙方应在____年月日前再向甲方支付万元。

  4、甲方应在乙方支付前款所指万元款项后日内,解除对乙方名下开户行账号银行账户的冻结措施。

  5、乙方支付上述万元款项后,甲方应在接到乙方书面通知后日内解除对乙方名下厦门市室房产的查封措施。

  6、在前款所指查封措施及时解除的前提下,除上述万元款项外,乙方还应在____年月日前另行向甲方支付万元款项。但是:

  1)乙方迟于____年月日支付该笔万元款项的,应自次日起以万元为基数按照月息%的标准支付利息;

  2)非因甲方原因,乙方无法以室房产办理抵押贷款的,双方另行协商以房抵债事宜。

  三、本协议第二条项下双方各项权利义务履行完毕后或者双方以房抵债事宜办结后,上述案件项下双方再无未了事宜。

  四、本协议自各方签字或盖章之日起生效,一式五份,甲方持四份,乙方持一份,各份具有同等的法律效力。

  甲方:

  日期:

  乙方:

  日期:

和解协议书 15

  甲方:北京××医院

  乙方:(患者或其家属)

  鉴于患者李××曾于年月日至年月日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条本协议相关数据如下:

  北京市年度职工平均工资:元。

  北京市年度城镇居民平均生活费:元。

  北京市城镇居民最低生活保障金:元。

  第二条补偿项目及计算方法

  甲方同意向乙方补偿下述款项:(分项列举,略)

  第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:北京××医院乙方:

  代表:

  日期:日期:

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