和解协议书

时间:2023-07-05 08:38:42 和解协议书 我要投稿

和解协议书【通用15篇】

  在充满活力,日益开放的今天,协议在生活中的使用越来越广泛,签订协议可解决或预防不必要的纠纷。什么样的协议才是有效的呢?以下是小编整理的和解协议书,仅供参考,希望能够帮助到大家。

和解协议书【通用15篇】

和解协议书1

  甲方:

  乙方:

  根据《刑事诉讼法》等法律的相关规定,现就甲方乙方的犯罪行为,达成如下和解协议,以供双方共同信守。

  一、因甲方的行为给乙方精神上造成了永久无法消失的痛苦,给乙方生活上造成巨大的阴影,甲方答应向乙方赔偿币__元(大写:币伍万元整)。

  二、乙方在收到上述赔偿款后,乙方及其家属不再向提起刑事附带民事诉讼,以及向甲方出具谅解书。

  三、甲方应向乙方赔礼道歉,甲方出狱后,不得对乙方及其家属进行打击报复,否则乙方将采取法律手段维护自身的'权益。

  四、甲方应于本协议签订时,即向乙方支付币__万元,逾期未支付的,此协议作废,乙方及其家属仍可提起刑事附带民事诉讼以维护自身的权益。

  甲方(签字)乙方(签字)

  _____年____月____日_____年____月____日

和解协议书2

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  为了解决乙方工伤事宜,根据《劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》的相关规定,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经充分协商达成协议如下:

  一、_____年_____月_____日乙方在过程中不慎受伤。乙方经治疗过程中所发生的费用已经由甲方全部支付。

  二、双方自本协议签订后解除劳动关系。

  三、甲方一次性对给予乙方赔偿________元。该款包括本合同签定后乙方的停工留薪工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费后续治疗中发生的挂号费、住院费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、一次性伤残补助金以及因解除双方劳动关系而产生的相关补偿等各项费用。

  四、上述款项甲方于本协议签订后支付给乙方壹拾万元整;于年月日前支付乙方元整;其余款项甲方于20____年底前支付完毕,如遇甲方资金困难,甲方可延迟至_____年_____月_____日前付清,甲方如不按期给付,甲方延期按30%的'违约金付给乙方。

  五、本协议签订后,关于本次工伤赔偿及解除劳动关系全部解决完毕,双方不得向对方主张其他权利。

  六、本协议是甲乙双方自愿的,真实意思的表示,经双方签字生效,任何一方均不得以任何理由进行翻悔。

  甲方:___________________乙方:___________________

  日期:___________________日期:___________________

和解协议书3

  甲方:

  乙方:

  甲方曾在乙方单位工作期间,发生劳动争议纠纷。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于劳动争议及其处理结果均已清楚的了解,为解决甲乙劳动争议纠纷事宜,甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神,平等协商,依据有关法律规定,达成协议如下:

  一、赔偿金额

  1、甲、乙双方同意:乙方再一次性支付甲方补偿费用(含拖欠工资、经济补偿金、赔偿金、社会保险费等),共计人民币元。

  二、付款期限

  在本协议签订后7日内,乙方通过转账方式支付上述款项。

  、甲、乙双方一致同意:自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。

  、自本协议签订之日起,甲方自愿放弃赔偿差额的.权利。

  、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

  、因为自甲方到乙方公司工作,乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以,甲方自愿放弃如下权利:

  1、要求乙方为其办理社会保险的权利;

  2、依照社会保险而享有各项权益的权利。

  、本协议签订后,甲、乙双方终结有关劳动争议纠纷赔偿问题的一切权利义务关系,甲方不得另行向乙方主张任何权利,乙方也不再承担任何义务,双方再无任何纠纷,并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时,自签订本协议之日起,甲、乙双方方自愿放弃就双方解除劳动关系及相关赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。已经提起的仲裁、诉讼在15日内向相应机构撤回。

  八、违约责任

  双方因违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费,及其他经济损失。

  、以上条款,甲、乙双方已充分阅读并理解,自愿遵守、履行。

  十、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式两份,甲、乙双方各持一份。

  甲方(签字): 乙方:(盖章)

  年 月 日 年 月日

和解协议书4

  赔偿人:汪xx,男,26岁,汉族,车主,现住xx乡xx村,身份证号码:xxx

  被赔偿人:xxxx,男,56岁,汉族,农民,现住xx市xx县xx村,身份证号码:xxx

  20xx年xx月xx日,汪xx在公路上骑摩托车正常行驶的过程中,xxx由于骑着自行车看牛导致岔道,和汪xx驾驶的摩托车相撞,致使xx受伤。xx被撞伤后立即被汪xx送到xxx医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院xxx天后于20xx年xxx月xx日好转出院

  经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿交通事故协议条款:

  一、由汪xx赔偿xxx各项医疗费(不包含前期住院已经支付给xx的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138.30-已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769.15元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,xx不得再追究汪xx的'任何责任,放弃对赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本交通事故协议书 一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

  赔偿人:(签名) 被赔偿人:(签名)

和解协议书5

  甲方:____

  乙方:____

  甲乙双方系亲属关系,因家庭之间矛盾发生纠纷,甲方将乙方致伤现在丰县人民医院治疗。为平息矛盾,经双方冷静理智慎重考虑后,现将乙方的伤害赔偿事宜达成如下协议:

  1、甲方自愿承担乙方的全部医药费用。包括医疗费用、医药费用、护理费用、误工费用、住院伙食补助及营养费和日后有可能产生的伤残费用、后续治疗费用、康复费用。本协议签订后,甲方一次性支付给乙方人民币____万元,并于乙方治疗终结后10日内双方进行结算,多退少补;

  2、乙方承诺在甲方与乙方结算医药费用后不再追究甲方的任何责任;

  3、如甲方在乙方治疗终结后不能补足乙方的损失,乙方保留要求甲方赔偿及承担刑事责任的诉权;

  4、在甲方承担乙方的`全部医药费用后,甲乙双方的争议全部了结,任何一方均不得再另生事端,否则承担违约责任,违约金不得低于____万元;

  5、甲乙双方均同意不再因本事故扩大矛盾节外生枝,否则后果自负;

  6、本协议自甲乙双方签字之日起成立并生效,任何一方不得反悔;

  7、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交公安机关备案。

  甲方:____乙方:____

  日期:________日期:________

和解协议书6

  甲方:

  代理人:

  乙方:

  事故经过:

  20xx年xx月xx日6时,李少飞驾驶悬挂“粤O88888”号牌的蓝鸟轿车经南梧高速公路进入贵港市环城路往桂平方向(东)行驶,在贵港市 304省道209km+700m处,因李少飞未保持安全车速且发现情况后采取措施不当,致使所驾驶的车辆碰撞到同向在前行驶由张华安驾驶的桂O12345 号二轮摩托车尾部左后侧,造成张华安当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定李少飞负事故全部责任。

  现甲、乙双方经过充分协商,甲方委托林晓雨作为代理人,乙方共同委托黄信明作为代理人,达成如下和解协议:

  1、甲方在本协议签订当日一次性赔偿乙方各项经济损失315000元整(大写叁拾壹万伍仟元),由甲方转账至乙方指定账户(开户行:中国农业银行贵港分行,户名:张华达,账号:XXXXXXXXXXXX)。

  2、本协议签订并全面履行之后,乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失,甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

  3、乙方在收到上述款项后,出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害,乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

  4、违约责任:本协议签订之后,双方必须按协议履行,如违约,违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元)。

  5、本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,人民法院存档一份,具有同等法律效力。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

  甲方:姓名_____ 性别____ 民族_____ 身份证号码__________ 驾驶证档案编号__________ 车号___________ 住址_____________ 电话______________ 交通方式____________ 保险公司名称和保险凭证号________________________________________

  乙方:姓名_____ 性别____ 民族_____ 身份证号码__________ 驾驶证档案编号__________ 车号___________ 住址_____________ 电话______________ 交通方式____________ 保险公司名称和保险凭证号________________________________________

  事故事实

  甲方由____向_____行驶,乙方由_____向____行驶。因_______造成_________________。经过交警队认定甲方_______责任,乙方 ___________责任。

  依照现行法律及司法解释的相关规定,双方本着互谅互让、平等协商的原则,达成如下和解方案:

  一、乙方选择按照下列第_____种方式向甲方支付事故赔偿款:

  1.乙方于本协议签订之日起_____日内一次性向甲方支付事故赔偿款合计__________元;

  2.乙方分_____次向甲方支付事故赔偿款合计人民币______元,具体还款周期和数额为:______________________________________________________________________________。

  二、乙方按照上述方案支付赔偿款后,甲方出具书面承诺,保证不再就该部分提起诉讼。

  三、乙方如果未依照本协议履行付款义务,须按同期贷款利率向甲方支付逾期付款利息;甲方保留通过诉讼方式获得交通事故损害赔偿司法救济的权利,并由乙方承担甲方为追回赔偿款所支付的合理律师费用。

  四、乙方如欲变更还款日期需提前与甲方沟通并签订书面变更还款日期协议。

  五、其他未尽事宜,双方应本着互谅互让的'原则平等协商,签订书面补充协议。补充协议与本和解协议有同等效力。

  六、在本协议履行过程中,双方有任何争议无法经过协商解决的,任一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

  七、本协议自签订之日生效。

  甲方(签章): 乙方(签章):

  签订时间:_______年____月____日

和解协议书7

  申请人:_______市________有限职责公司;

  地址:________市_____区______路______号;

  法定代理人:田________,董事长。

  被申请人:______市________有限职责公司;

  地址:_______市______区_____路_____号;

  法定代表人:周_______,总经理。

  申请人_______市_______酒业有限职责公司(以下简称"申请人")与被申请人_______市_____有限职责公司(以下简称"被申请人"),于20年6月25日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定,由申请人将其生产的"_______牌"白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人"______牌"白酒每件价格为160元人民币,全上供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是______年6月30日,数量为100件。被申请人于20__年7月15日付清第一次供货价款的60%以后,申请人应于收到货款的10天内供应第二批白酒,交货地点为被申请人所在地_____路_______号的______仓库。合同还约定,合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的纠纷协商不能解决时,由_____市仲裁委员会仲裁。______年3月25日,因履行本合同发生纠纷,申请人向______市仲裁委员会申请仲裁。_______市仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理,并主持了调解。

  申请人和被申请人本着互谅互让的原则,自愿达成如下和解协议:

  一、解除20__年6月25日签订的《购销合同》。

  二、被申请人退还未售出的"______牌"______酒______件,由被申请人负责送到申请人所在地的_______仓库。运输中的风险由被申请人承担。

  三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金,由申请人返还1万元人民币,其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算,申请人和被申请人之间的债权债务得以清结。

  四、本案的`仲裁费和财产保全费共______元人民币已由申请人支付,申请人负担______元人民币,被申请人负担______元人民币,被申请人负担部分从申请人应返还给被申请人1万元人民币中扣除。扣除扣的______元人民币由申请人在验收被申请人退还"_______牌"白酒的当日以现金方式支付。

  五、本协议书自双方当事人签订之日起生效,一式三份,双方各执一份,由被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。

  申请人:_____市____有限职责公司

  法定代理人:田_____________________

  申请人:_______市______有限职责公司

  法定代表人:周_____________________

  ____________年_________月________日

和解协议书8

  申请执行人(下称甲方):张____________,男,汉族,____________公司职工,1967年10月23日生,云南省大理市人,住云南省大理市泰安路____________号5栋3-2-2.

  被执行人(下称乙方):李____________,男,汉族,农民,1986年11月12日生,云南省大理市____________镇人,住云南省大理市____________镇____________村委会____________村____________号。

  甲方与乙方为交通事故赔偿纠纷一案,经大理市人民法院(____________)____________民一初字第__________________号民事判决,判决生效后,双方自愿协商,达成和解协议,共同信守,决不反悔。

  一、____________市____________区人民法院(____________)____________民一初字第______号民事判决书判令:乙方赔偿甲方因交通事故造成的经济损失____________元,并承担案件受理费____________元,诉讼保全费____________元,合计__________________元。现乙方一次性支付给甲方__________________元即案结事了,其他费用均由甲方负责,甲方完全同意,并自愿放弃不足部份。

  二、上述款项在签订本协议书时当场付清,双方不得再为此事发生纠纷。

  三、本协议书经双方签字确认从签定之日起生效。

  四、本协议书一式三份,甲、乙双方各执一份,报__________________人民法院终结本案执行程序一份,内容相同,具有同等效力。

  甲方:张____________

  乙方:李____________

  ______________年02月24 日

  ______________年02月24 日

和解协议书9

  甲方(用人单位):

  地址:

  乙方:

  身份证号码:

  甲乙双方根据国家有关法律法规,本着平等自愿和诚信的原则,经协商一致,签订本协议如下:

  第一条 经乙方申请,甲乙双方协商同意于20 年 月 日解除双方的劳动合同关系。

  第二条 乙方应在本协议签订后 日内妥善办理所有工作移交手续,离职后不得作出有损甲方名誉或利益之行为。从此乙方与甲方没有任何关系,不得再进入甲方的任何厂房及宿舍。

  第三条 甲方在乙方办理完毕所有工作移交手续后 日内向乙方支付款项计人民币 元(该款项包括但不限于应支付乙方含加班工资在内的薪资、年休假工资、高温津贴、奖金、经济补偿金、未签劳动合同双倍工资、提前通知解除劳动合同赔偿金、甲方应支付之保险费用及含伤残赔偿金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、其他工伤待遇、其他应支付之款项等项目)。甲方向乙方支付以上款项后,甲方既已履行完毕所有对乙方的义务。乙方如认为甲方还有其他义务的,在乙方接受以上款项后,既视为乙方已放弃主张的权利。乙方不得再行向甲方主张(含申诉、起诉、投诉)任何权益。

  第四条 乙方已仔细核实出勤记录及计算薪酬的其他依据,乙方确认甲方已依法足额发放乙方任职期间的`所有应得薪酬(包含加班费)。乙方因工伤评定的伤残等级可为 级,乙方本人已知晓,根据法律规定乙方应得的伤残赔偿金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、其他工伤待遇款项可达人民币 元,但乙方仍旧同意本协议第三条的约定。

  第五条 甲方应根据相关劳动法律、法规和规定,向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。

  第六条 签署本协议以后,乙方承认其已经阅读、理解并同意遵守本协议的每一个承诺,乙方认识到这是一个有法律约束力的协议。本协议一式两份,乙方已经收到其中一份。

  第七条 本协议自双方或签章之日起生效。

  甲方:(盖章)

  乙方:(签名)

  法定代表人: (授权代表)

  xx年xx月xx日

和解协议书10

  甲方:(身份证号码:)

  乙方:(身份证号码:)

  __年_月__日,甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后,甲方及时履行报警和救助义务,并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币________(大写:________整),目前乙方要求甲方一次性解决,甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上,并征得处理交通事故的大安交警同意,达成如下协议:

  一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性支付乙方人民币______元(大写:_____元__)。

  二、在甲方支付人民币______元后,乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

  三、在乙方收到甲方支付的人民币_______元__,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务,乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。

  五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的.医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向保险公司索赔失败,乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

  六、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

  七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。

  甲方:乙方:

  交管部门:

和解协议书11

  甲方:

  乙方:

  20__年__月__日,__在公路上骑摩托车正常行驶的过程中,____由于骑着自行车看牛导致岔道,不小心和汪_驾驶的摩托车相撞,致使__受伤。__被撞伤后立即被汪_送到____医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院____天后于20__年____月__日好转出院。经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿交通事故协议条款:

  一、由__赔偿____各项医疗费(不包含前期住院已经支付给__的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、二次手术费、精神抚慰金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额_____元—已经支付的医疗费_____元)现在还需给付的金额_____元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,___不得再追究____的.任何责任,放弃对赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

和解协议书12

  用人单位: (甲方)

  职工亲属: (乙方)

  经甲乙双方充分协商,就 20xx年xx月xx日在公司场地 突发疾病经抢救无效,故意外死亡,达成一次性工亡补偿和交通事故赔偿协议内容如下。

  一、甲方一次性给付乙方包括:丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金、困难补助金;交通事故赔偿费等在内的全部赔偿项目合计为 万元,本协议签字后 日内甲方一次性给付完毕,双方再无其他任何争议。

  二、乙方其他没有法律依据的费用,概由乙方自己承担,自20xx年4月3日起一切费用概由乙方自己负责,概与甲方无关。

  三、乙方收取一次性补偿款后,终止 与甲方的.一切法律关系。乙方签订本协议7日内由 四人,凭 的《火化证明》,共同签字领取全部补偿款项。

  四、乙方收取一次性补偿款后,自愿放弃对甲方及相关人员的一切法律责任的追究,并不得再提出任何其他法律责任的请求。任何人不得就此次事件到任何单位和部门,以任何理由提出任何主张和要求。双方明确,其任何主张和请求均无任何法律效力。

  五、乙方及亲友就本次事件所受伤害的一切后果,双方明确确定今后的一切后果概与甲方无关。

  六、本协议双方签字后生效,一式三份,甲方两份,乙方一份。

  甲方代:

  乙方:

  时间:

和解协议书13

  甲方:___________,身份证:______________________

  乙方:___________,身份证:______________________

  ____年____月____日,因为琐事发生纠纷,袁春霞不慎将戴桂华打伤,被拘留;经友好协商,现双方愿意就赔偿问题达成如下协议:

  一、乙方自愿代__________赔偿戴桂华各项损失共计人民币__________元;该款在本协议签署时一次性支付。

  二、甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任(刑事责任和民事责任);同样,乙方也不再追究__________的任何责任;甲方和乙方表示互相原谅对方;

  三、协议自双方签字之后即产生法律效力,自此以后双方再无瓜葛。

  本协议一式三份,甲、乙各持一份,交公安机关一份,三份法律效力相同。

  甲方:___________乙方:___________

  日期:____年____月____日

和解协议书14

  甲方:

  身份证号:

  乙方:

  身份证号:

  经双方协商一致,甲方于乙方就____年5月30日晚,甲方等人砸毁乙方别克轿车一辆,致乙方经济受损赔偿事宜,本着平等、自愿、公平的原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币陆仟元整。

  二、甲方等人履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。

  三、甲方等人履行赔偿义务后,乙方不再要求公安机关追究甲方等人的法律责任。

  四、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  六、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠。

  甲方代理人:乙方:

  时间:20____年____月____日时间:20____年____月____日

  证明人:

  时间:20____年____月____日

和解协议书15

  甲方:林______ ______

  身份证号:______

  住址:______

  乙方:A______

  身份证号:______

  住址:______

  事故经过:

  ______ 年______ 月______ 日______ 时,林______ 驾驶摩托车(牌号为),沿______ ______ 路由______ 地向______ 地行驶,至______ ______ 处时,由于下雨造成道路湿滑,林______ 为避开行人A______ ,但刹车不及,因此将A______ 刮倒。林______ 立即将A______ 送至______ ______ 医院进行检查、救治,经______ ______ 医院详细检查,确诊A______ 并无大碍,只是(以医院的检查报告为准对伤情进行一个描述)。经过医院对A______ 进行了一系列必要的处理后,A______ 决定出院。

  现林______ 、A______ 双方经过充分协商,自愿达成如下和解协议:

  1、林______ 除支付A______ ______ 年______ 月______ 日至______ 年______ 月______ 日的医疗费外(以医院出具的`收费单据为准),另行赔付A______ 人民币______ 元(大写)。

  2、本协议签订当日林______ 需一次性将元的赔偿款全部支付给A______ 。

  3、本协议签订后,林______ 与A______ 之间再无其他任何纠纷,A______ 及其代理人不得就本次事故所导致的损害向林______ 主张任何权利。

  4、本协议签订当日乙方需向甲方提供如下材料原件:

  (1)门诊病例一份;住院、出院记录一份。

  (2)医疗费收据(共计张,金额为元)。

  本协议一式两份甲、乙双方各执一份,由双方各保留一份。

  本协议自签订之日起生效,具有同等法律效力。

  甲方:______

  乙方:______

  ______ ______ 年______ ______ 月______ ______ 日______ ______ 年______ ______ 月______ ______ 日

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