刑事和解协议书（荐）
在生活中，各种协议频频出现，签订签订协议可以使事务的结果更加完美化。写协议需要注意哪些问题呢？下面是小编为大家收集的刑事和解协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。
刑事和解协议书1
本协议由以下双方于 年 月 日签订于 市 区。
甲方： 公民身份号码：
乙方： 公民身份号码：
鉴于：
1、 年 月 日 时许，甲方于 附近用餐，因 ，因言语不和，甲方与乙方发生争吵并于争执过程中造成乙方受伤;
2、甲方的过错行为，已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失，对此，甲方深表歉意并决心悔改。
有鉴于此，现甲方与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：
1、甲方对自己的违法行为给乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求乙方予以宽恕。
2、甲方一次性赔偿乙方财产损失(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等)合计人民币 万元(大写： 整)。
3、甲方应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。甲方付清上述赔偿款项后，甲方与乙方因本案纠纷所产生的'债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方的任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果(包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等)均与甲方无关，由乙方自行负责。
4、上述款项支付后，乙方不再要求 。
5、乙方本着化解矛盾的态度，对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方的刑事责任。
6、若甲方支付上述款项后，乙方不履行本协议相关之规定(包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求公安机关追究甲方的刑事责任等情况)，乙方应将上述款项退还甲方。
7、本协议自双方当事人签字之日起生效。本协议一式四份具有同等法律效力，由双方各执一份，公证处留存一份、呈交 区公安局存档一份。
(以下无正文)
甲方：
乙方：
刑事和解协议书2
____年_月_日__时__分许，司机___在_____________时，发生交通事故导致___、___、___等人死亡，经交警认定____负主要责任，___、___、___负次要责任。事后，肇事司机___立即自首并被公安局刑事拘留。
由于___的过错行为，给受害人家属造成的伤害___深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：
1、___对自己的违法行为给家属造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求家属予以宽恕。
2、___一次性赔偿___家属、___家属、___家属医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币___元（每人___元）。（___年__月__日已经支付）
3、双方因本案纠纷所产生的'债权、债务关系全部终止，受害人家属也不再追究___的民事责任。
4、通过协商和了解，我们知道肇事司机___本人的家庭经济也很困难，并长期患有高血压和心脏病，其过失造成的交通事故民事赔偿部分能够足额赔偿。作为受害人家属，我们对___的过失行为给予谅解。
5、请求有关司法机关对其从宽处理，不再追究其刑事责任。
受害人家属签名：
刑事和解协议书3
甲方：，男，汉族，x年xx月xx日生,户籍地及现住址，居民身份证号码。
乙方：，男，汉族，x年x月x月生,户籍地及现住址,居民身份证号码。
简要案情：
x年xx月xx日x时左右，在x地因琐事甲方与乙方发生争执和厮打，乙方将甲方打伤，经法医鉴定甲方身上伤已构成轻伤。
因双方当事人请求和解，根据《刑事诉讼法》第二百七十八条规定，公安机关（或检察院、法院）认真听取了甲、乙双方的意见，对双方和解的自愿性、合法性进行审查，证明和解系双方自愿并合法，公安机关（或检察院、法院）依法主持了和解。
甲、乙双方在自愿、合法的`前提下经充分协商达成和解协议如下：
一、乙方深感歉意，向甲方赔礼道歉，请求甲方予以谅解。
二、乙方于本协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金等损失费用共计人民币大写x元整（小写x元）。
三、乙方向甲方切实履行本协议一次性支付上述全部赔偿费用以后，甲方不再追究乙方的刑事责任和民事责任，甲方希望公安机关或人民检察院或人民法院对乙方从宽处理。
四、本协议自甲乙双方签字并经公安机关办案部门盖章后生效，一式三份，甲、乙双方各执一份，主持调解公安机关（或检察院、法院）一份，三份具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
主持调解公安机关（或检察院、法院）（印）
年 月 日
刑事和解协议书4
订购方（甲方）：
配送方（乙方）：
甲、乙双方本着公正、诚信、互惠互利、友好合作的原则，由乙方负责向甲方提供桶装水配送服务事宜，为保证双方的权益，特立此协议。
一：配送服务期限及内容
1、自____年 __月 __日起至 ____年 __月 __日止，届期如需继续合作另行订立协议。
2、在合同期内，乙方按甲方订购的品种、数量、质量及单价准时向甲方提供配送服务，否则甲方有权拒收。
3、甲方向乙方订购的商品，必须提前一天以书面、电话方式向乙方下订单，订单内容应清楚说明品名、数量、质量、时间及特殊要求等。
二：配送商品质量、数量、时间及验收
1、配送商品质量：乙方方必须获得qs食品质量安全市场准入许可证。
2，数量：以甲方收货数量签单为准。
3，时间：乙方须按甲方要求日期将所订购的'货物送至乙方所在地。
三：商品价格
1，娃哈哈桶装天然矿泉水，纯净水：零售价15元/桶，协议价格为_10__元；
2、乙方需开具正规发票结账。
3、乙方提供甲方空桶若干无偿使用。由甲方原因损坏、丢失的桶，乙方按出厂价收取成本费，每只40元，协议期满乙方收回。
四：付款方式
送货款项每月结算一次，并于结算后7天内，甲方以支票或现金方式向乙方支付货款。
五：违约责任
1、如因货物质量不符或不对板，所造成的损失由乙方承担。
2、如经卫生检疫部门确认甲方因送货质量问题造成甲方人员食物中毒或损害健康的，由乙方负责全部责任。
六：协议生效及其他
1、本协议经双方代表签字加盖公章后生效。
2、本协议一式两份，双方各执一份。
3、本协议未尽事宜，双方协商解决。
甲方：（盖章）乙方：（盖章）
委托代理人：委托代理人：
年月日年月日
赠与人（甲方）：住所：有效证件号码：
受赠人（乙方）：住所：有效证件号码：
甲方自愿向乙方定期提供，并与乙方达成以下赠与协议。
第一条乙方获自甲方的赠与只得用于，不得移作他用。
第二条甲方于每年至分两次向乙方无偿赠与人民币各元整。
第三条前述赠与自年计日时至时止。
第四条合同履行其间若乙死亡，可继承其受赠者地位。
第五条甲方有权监督乙方对所获赠与的使用，若乙方不当使用时，甲方有权要求乙方予以改正。
第六条如乙方疏于甲方有权撤销本合同。
第七条本合同一式两份，甲、乙双方各执一份为凭。
甲方：（代表人）：
乙方：（代表人）：
刑事和解协议书5
甲方：xxx，男，汉族，x年xx月xx日生,户籍地及现住址xxx，居民身份证号码xxxxxx。
乙方：xxx，男，汉族，x年x月x月生,户籍地及现住址xxx,居民身份证号码xxxxxx。
x年xx月xx日x时左右，在x地因琐事甲方与乙方发生争执和厮打，乙方将甲方打伤，经法医鉴定甲方身上伤已构成轻伤。
因双方当事人请求和解，根据《刑事诉讼法》第二百七十八条规定，公安机关认真听取了甲、乙双方的意见，对双方和解的自愿性、合法性进行审查，证明和解系双方自愿并合法，公安机关依法主持了和解。
甲、乙双方在自愿、合法的前提下经充分协商达成和解协议如下：
一、乙方深感歉意，向甲方赔礼道歉，请求甲方予以谅解。
二、乙方于本协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金等损失费用共计人民币大写xxx元整。
三、乙方向甲方切实履行本协议一次性支付上述全部赔偿费用以后，甲方不再追究乙方的`刑事责任和民事责任，甲方希望公安机关或人民检察院或人民法院对乙方从宽处理。
四、本协议自甲乙双方签字并经公安机关办案部门盖章后生效，一式三份，甲、乙双方各执一份，主持调解公安机关一份，三份具有同等法律效力。
甲方：乙方：
20xx年xx月xx日20xx年xx月x日
刑事和解协议书6
甲方：
乙方：
【律师提示】：本《刑事和解协议书》仅用于刑事自诉案件
【律师提示】：对于符合“和解”法定条件的公诉案件，《刑事和解协议书》由司法机关分别主持制作。
甲方：性别 :年龄： 民族： 工作单位： 身份证号 : 住址 :电话 : 传真 :邮政编码:
乙方：性别 :年龄： 民族： 工作单位： 身份证号 : 住址 :电话 : 传真 :邮政编码:
【律师提示：协议双方主体通常为被告人和被害人，在被告人处于羁押状态或者被害人已死亡、无行为能力、限制行为能力等的情况下，协议主体应变更为被告人或被害人的近亲属，并且在本部分注明，与本案当事人的身份关系。】
鉴于：
1、 年 月 日，在 ，被告人实施的行为给甲方造成了身体伤害和经济损失。
2、目前本案已诉至 人民法院。
乙方作为被告人的 ，根据被告人的请求和委托，代其向本案被害人表过达真诚歉意，并就甲方遭受的经济损失予以赔偿，请求甲方谅解。
有鉴于此，现甲方与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：
一、乙方对自己的违法行为给甲方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求甲方予以宽恕。
二、乙方一次性赔偿甲方经济损失（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、营养费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等）合计人民币（大写） 元，
甲方户名： 开 户 行： 账 号：
三、乙方应在付清上述赔偿款项。
四、乙方付清上述赔偿款项后，甲方与乙方因本案件所产生的'债权、债务关系全部终止。甲方也不再追究乙方的任何民事责任。甲方在此之后发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等）均与乙方无关，由甲方自行负责。
五、甲方本着化解矛盾的态度，对乙方的行为给予谅解，并同意请求人民法院对本案作调解处理，请求人民法院不再追究乙方的刑事责任。
【律师提示：本段需用凝练的语句概况刑事案件的基本情况，以
及签订和解协议的意向。系被害人近亲属代为签订和解协议的，应写明受被告人委托代为签订协议的情况。】
六、本协议壹式 份，甲方持 份，乙方执 份，呈交 人民法院 份，具有同等法律效力。
甲方： 乙方：年 月 日 年 月 日
【律师提示】：和解协议结尾应由双方当事人签字确认，并写明签署日期。被告人和被害人本人签署的，建议在名字上摁指印。协议双方应留存身份证复印件一并呈交相关办案机关（人民法院）备查。
刑事和解协议书7
甲方（受害人）：xx，男，汉族，xxxx年xx月xx日出生，身份证号：xxx
住址：xxx
乙方（侵害人）：xx，男，汉族，xxxx年xx月xx日出生，身份证号：xx
现关押于xxx
乙方代理人：xxx，男，汉族，xxxx年xx月xx日出生，身份证号：xxx，住址：xxx
见证人：xxxxxxxxx律师事务所 律师 xxx，执业证号：xxxx，地址：xx
纠纷事实与主要责任：
20xx年3月2日，乙方与甲方发生争执并在争执过程中造成甲方受伤。20xx年3月3日，乙方因涉嫌故意伤害罪被深xxxxxx公安局刑事拘留。
由于乙方的过错行为，给甲方造成了身体上的创伤，对此，乙方深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，一致同意达成和解协议：
1、乙方对自己的行为给甲方造成的损害，深感歉意，请求甲方予以宽恕。
2、乙方一次性赔偿甲方各项赔偿金人民币xxxxx万元。赔偿金包括但不限于最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》[20xx]20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的'索赔的最终和全部赔偿数额。
3、双方于____年 ___月 ____日在见证人见证下，乙方或乙方代理人向甲方支付各项赔偿金人民币xxxxx万元。乙方或乙方代理人付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止，甲方不再追究乙方的民事赔偿责任，也不再以其他任何途径和方法索偿。
4、甲方对乙方的故意伤害行为给予谅解。在见证人见证下，乙方或乙方代理人向甲方支付赔偿金后，甲方撤回附带民事诉讼的书面请求，并向法院出具对乙方的谅解书及从宽处理的书面请求。（乙方本着化解矛盾的态度，对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方的刑事责任）
5、双方确认本协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在欺诈或胁迫情形。
6、本协议自双方签字之日起生效。本协议一式五份，双方各执一份，xxxxx公安局、xxxxx人民检察院、xxxxxx人民法院各存档一份，具有同等法律效力。
甲方签名：（捺手印）
签订时间： 年 月 日
乙方签名：（捺手印）
签订时间： 年 月 日
刑事和解协议书8
甲方：________________
乙方：________________
附本案犯罪嫌疑人身份信息如下：
犯罪嫌疑人一：_______________姓名：_______________性别：_______________身份证号：_______________
犯罪嫌疑人二：_______________姓名：_______________性别：_______________身份证号：_______________
犯罪嫌疑人三：_______________姓名：_______________性别：_______________身份证号：_______________
犯罪嫌疑人四：_______________姓名：_______________性别：_______________身份证号：_______________
20____年______月______日时，本案犯罪嫌疑人因琐事与甲方发生冲突，共同将甲方殴打致伤(经公安机关鉴定为轻伤)。现其均已被刑事拘留。鉴于本案犯罪嫌疑人系一时冲动造成甲方伤害，且事后均有悔过意愿，现乙方又自愿代替其一次性向甲方支付￥_______________(大写：_______________圆整)作为经济赔偿。鉴于此，现甲乙双方经过共同协商，并在本案经办公安机关协调下，自愿达成和解方案如下：
1、乙方代本案全部犯罪嫌疑人一次性向甲方支付￥_______________(大写：_______________圆整)作为全部经济赔偿，此金额包含但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等相关赔偿项目。本协议签订后，乙方立即以转账的方式一次性向甲方支付人民币_______________圆整，款到甲方指定账户后本协议方才生效，乙方以甲方出具的`收据和转账记录作为支付凭证。
甲方指定接受赔偿款账户为：
2、鉴于本案犯罪嫌疑人系一时冲动造成甲方伤害，且事后均有悔过意愿，现乙方又自愿代替犯罪嫌疑人一次性向甲方支付￥_______________作为全部经济赔偿。甲方表示对本案全部犯罪嫌疑人予以谅解，并自愿表示不再继续追究本案犯罪嫌疑人的刑事责任。同时，鉴于已接受拾萬圆的一次性赔偿方案，甲方表示此后亦不会再以其他任何形式，追究本案犯罪嫌疑人的其他民事责任。
3、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由公安机关留存备案。
4、赔偿款于本协议签订当日，全额到达甲方指定账户后，本协议方才生效。
甲方：________________乙方：________________
日期：________________日期：________________
刑事和解协议书9
甲方：___，男，_族，住址__市__县__镇__村__号，身份证号____________。
乙方：___，男，_族，住址__市__县__镇__村__号，身份证号____________。
__年__月__日，乙方驾驶_晋A____轿车在和___路___与甲方亲属___（身份证号_______）碰撞，致___身亡，乙方负主要责任，被____区区公安局以涉嫌交通肇事罪采取强制措施，现已进入审查起诉阶段。
由于乙方的过错行为，给甲方造成了身心创伤，对此，乙方深有悔意。在甲乙双方就赔偿等问题进行充分协商，并积极履行的基础上，双方达成和解协议如下：
一、乙方对自己的违法行为给甲方造成的损害，深表歉意，并致以诚恳的.道歉，请求甲方予以宽恕。
二、经协商，乙方雇主___赔偿甲方__万元，肇事晋A___交强险承保保险公司赔偿甲方__万元，乙方赔偿甲方_万元，共__万元。上述赔偿包括___死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金等所有赔偿项目。
三、乙方及相关方付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部消灭，甲方自愿放弃追究乙方其他民事责任的要求，不再要求乙方给予其他赔偿。
四、甲方本着化解矛盾的态度，对乙方的交通肇事行为给予谅解，并同意不再请求司法机关追究乙方交通肇事的刑事责任。
五、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交___区检察院存档一份。
甲方：______
乙方：______
协议签订时间：__年__月__日
刑事和解协议书10
甲方：xx
身份证号码：
乙方：xx
身份证号码：
事件：20xx年2月25日，在娄底市娄星区一克拉酒店附近电玩城内，（男，身份证号码：）因打电游与电玩城工作人员发生冲突，致使右膝盖受伤，导致二级轻伤。现经甲、乙双方充分洽商，一致同意达成和解协议如下：
一、由乙方一次性赔偿甲方人民币壹拾捌万元整（180000元）；
二、双方于20xx年5月12日12时前一同前往娄底市娄星区检察院，乙方在检察院人员的见证下，向甲方交付一次性赔偿甲方人民币壹拾捌万元整（180000元）；
三、甲方承诺不再追究的.一切刑事和民事责任，并向检察机关出具对刘光华从宽处理的书面请求。
四、本协议生效后，在乙方履行了就本协议所承担的义务的前提下，甲方不得以任何方式向乙方以及检察机关、法院提出任何其他要求；
五、本协议自甲、乙双方签字之日起生效，甲、乙双方的任何一方不得反悔。
六、本协议一式二份，由甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。
甲方（签字捺印）：
乙方：（签字捺印）
年月日
年月日
刑事和解协议书11
犯罪嫌疑人（甲方）： ，身份证号： 。
受害人家属（乙方）： ，关系： ，身份证号： ，联系电话： 。
受害人家属（乙方）： ，关系： ，身份证号： ，联系电话： 。
鉴于， 年 月 日，（简要案情）。现甲、乙双方当事人自愿和解，经充分协商达成和解协议如下：
一、甲方对自己的行为深感歉意，向乙方赔礼道歉。乙方对甲方予以谅解，自愿出具《谅解书》，不再追究甲方的刑事和民事责任，乙方恳请司法机关对甲方从轻处罚，批准取保候审以及判处缓刑。
二、乙方为死者的所有赔偿权利人，乙方保证无其他享有赔偿权利的.亲属。
三、甲方自愿赔偿乙方包括死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费等所有赔偿款共计元人民币（大写：）。甲方已于 年 月 日已支付元，余下元支付时间为：。以上款项由甲方支付，乙方一致同意由
负责收款。
四、甲方向乙方支付完上述所有赔偿款后，乙方对甲方不再提出民事赔偿要求，不再追究其民事责任。
五、本协议经甲、乙双方签字捺印后生效，一式三份，由甲、乙双方各执一份，由公安局交警大队存档一份。
甲方： 乙方：
签订时间： 签订地点：
刑事和解协议书12
甲方（受害人）： ，男，水族，年 月 日生， 身份证号：
住址：
甲方法定代理人（系乙方父亲）： ，男，水族， 年月日生，身份证号：
住址：
乙方（侵害人）：，男，水族，年 月日生，身份证号：
住址：
乙方法定代理人（系乙方父亲）： ，男，水族，年月日生，身份证号：
住址：
见证人：
地址：
纠纷事实：
年 月 日，乙方与甲方在校发生纠纷打架。由于乙方的过错行为，给甲方造成了身体上的伤害，对此，乙方深有悔意。
现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，一致同意达成和解协议：
1、乙方对自己的`行为给甲方造成的损害，深感歉意，请求甲方予以宽恕。
2、乙方除了先前已经支付给甲方医药费6000元外，再一次性赔
偿甲方人民币16000元。赔偿金包括甲方受伤治疗的所有医疗、误工、护理、伙食、交通、住宿和精神损害抚慰金等所有一切损害赔偿费用。
3、乙方付清上述赔偿款项后，甲方不再追究乙方的民事赔偿责任。
4、甲方对乙方的伤害行为给予谅解。并向司法机关出具对乙方的谅解书及从宽处理的请求。
5、本协议自双方签字之日起生效。本协议一式五份，双方各执一份，送公安、司法机关备案存档一份，具有同等效力。
甲方及代理人签名：
签订时间： 年 月 日
乙方及法定代理人签名：
签订时间：年 月 日
见证人签名：
签订时间：年 月 日
刑事和解协议书13
甲方：_____________________女，(__________配偶)
乙方：______________________男，(__________父亲)，__________，女，(__________母亲)
因__________与__________斗殴致__________受伤经送医院抢救无效死亡，__________因此被刑事拘留。现经__________家属__________与受害人家属__________、__________协商，双方就民事赔偿以及刑事和解等事宜达成以下协议：
一、甲方__________同意代__________赔偿乙方__________、__________的所有损失_____________万元(包括但不限于__________的丧葬费、死亡赔偿金、医疗费以及__________、__________的`抚养费等)。
二、甲方第一期赔偿__________元给乙方，付款期限________年____月____日。
三、甲方第二期赔偿_____________万元给乙方，付款期限：__________被人民法院作出的刑事判决书生效之日付清捌万元给乙方。
四、乙方收到甲方赔偿款壹拾陆万元后，不得再追究__________的任何民事赔偿责任，不再向法院提起刑事附带民事诉讼或另行提起民事诉讼要求__________的承担民事赔偿责任。
五、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。本协议生效后，乙方同意谅解、理解__________在该故意伤害案中的行为，同意不再追究__________的刑事责任。
六、本协议一式两份，甲、乙双方各执壹份。
甲方：_________________
乙方：_________________
________年____月____日
刑事和解协议书14
甲方：
乙方：张xx
代理人：
20xx年xx月xx日，吴仲才因交通事故死亡，乙方被永定区公安局涉嫌交通肇事罪刑事拘留，现已进入审查起诉阶段。
由于乙方的过错行为，已经给甲方造成了身体上的创伤和财产损失，对此，乙方深有悔意。同时，甲方在咨询律师，充分了解法律规定及赔偿金额后，自愿就本案的赔偿相关事宜与乙方协商，订立如下协议：
1、乙方对自己的违法行为给甲方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的'道歉，请求甲方予以宽恕。
2、乙方一次性包干赔偿甲方死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害赔偿金等全部财产损失合计人民币xx万元。
3、乙方应在本协议签订之日起当日付清上述赔偿款项。乙方付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，甲方自愿放弃追究乙方其他民事责任的要求，不再要求乙方给予任何赔偿。
4、甲方本着化解矛盾的态度，对乙方的交通肇事行为给予谅解，并同意并请求检察机关对本案作调解处理，不再请求检察机关追究乙方交通肇事的刑事责任。
5、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交永定区检察院一份存档一份。
甲方：
乙方：
刑事和解协议书15
甲方：_______，男，汉族，_______年___月___日出生，住_____________________。
乙方：_______，男，汉族，_______年___月___号出生，住_____________________。
甲乙双方就甲方受伤一事，双方本着自愿、公平、友好的原则，达成如下协议：
一、甲方的______年___月___日在工地因受伤遭受的损失，经双方核算，共计______元______元整，该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。
二、乙方自愿向甲方支付______元，其中20__年1月10日付款______元，______年___月___付款_元，______年___月___日付款_元，______年___月______日付款10000元。
三、乙方向甲方支付赔偿款后，甲乙双方不得再有任何纠纷，甲方不得再找乙方提出赔偿。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有相同的.法律效力。
五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效，双方不得反悔。
甲方：_______
乙方：_______
______年___月___日
______年___月___日
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