司法鉴定申请书 15篇
现今社会公众的追求意识不断提升，用到申请书的地方很多，正确运用申请书可以达到事半功倍的效果。为了让您在写申请书中更加简单方便，以下是小编收集整理的司法鉴定申请书 ，仅供参考，希望能够帮助到大家。
司法鉴定申请书 1
XX市中级人民法院：
贵院受理的XX集团与XX热电有限公司建设工程合同纠纷管辖权异议上诉一案，我方对原告提供的《建设项目竣工报告》这一证据有异议，认为该证据系原告变造而成，该证据“备注”栏中关于管辖、免责等内容的条款均系篡改、变造而成，不具备法律效力，现根据《民事诉讼法》之相关规定，申请对该证据的真实性进行司法鉴定。
贵院审理本案时，对该证据原件应进行质证，并应根据司法鉴定的结论对该证据的真实性进行认定，若原告不能出示该证据原件或证据原件系篡改、变造，贵院应依法判决将本案移送有管辖权的法院进行审理。
若查明该证据系篡改、变造，贵院应依法以妨碍民事诉讼追究相关责任人的法律责任。
若无不当，请准予所请。
申请人：XXXX有限公司
申请日期：20xx年XX月XX日
司法鉴定申请书 2
申请人：某某某，男，________年____月____日出生，汉族，住XX市XX区XX路XX号楼XX单元XX室，电话：86763XXX
委托代理人：XXX
被申请人：XXX，女，________年____月____日出生，汉族，住XX市XX区XX路XX号楼XX单元XX室，电话：1366195XXXX
请求事项：
请求法院依法指定司法鉴定机构对被申请人进行司法精神病鉴定
事实和理由
被申请人诉申请人离婚纠纷一案中，因被申请人患有精神分裂症，系无民事行为能力人，其精神健康状况直接关系到本案的实体审理以及被申请人对其代理律师的授权是否有效，故依法向贵院提出司法精神病鉴定申请，以便查清相关事实，请予批准。
此致
XX市XX区人民法院
申请人：xxx
20xx年x月x日
司法鉴定申请书 3
申请人_________男_________住_________。被申请人_________男_________住_________。申请人与被申请人_________纠纷一案申请人曾于_________向法院提出申请_________鉴定现鉴定机构要求本人提供_________样本因_________年至今已长达_________年本人无法向鉴定机构提供_________样本故特向法院提出撤回_________鉴定待后另行提出证据是否变造司法鉴定。
此致
_________人民法院
申请人：
_________年_________月_________日
三、司法鉴定如何委托：
委托人委托司法鉴定机构进行司法鉴定，应当出具司法鉴定委托书，提供真实、合法、完整的司法鉴定材料。司法鉴定机构收到司法鉴定委托书和鉴定材料后，应当依照有关规定进行审查，作出是否受理的决定。
司法鉴定机构决定受理鉴定委托，应当与委托人签订司法鉴定协议书，明确下列事项：委托人和司法鉴定机构基本情况；委托鉴定的事项、用途和要求；鉴定事项所涉及案件的情况；委托人提供的鉴定材料目录和数量以及检材损耗的处理；鉴定的时限、费用及其结算方式；双方的权利和义务；司法鉴定风险提示；争议处理等。
通过上述文章的解析，我们可以解决撤回司法鉴定申请书怎么写的问题，同时我们也可以了解到我们国家对于撤回司法鉴定申请书的撰写是有严格规定的。我相信，在我们国家的带领下，我们的生活质量会越来越高，我们的法律法规将会更加的完善。如果您所遇到的情况比较复杂，本网站也提供律师在线咨询服务，欢迎您进行法律咨询。
工程量司法鉴定就是对工程量不满意时，提出对工程量的司法鉴定。想必大家虽然对司法鉴定有个大概了解，但是不熟悉工程量司法鉴定申请书怎么写。接下来就为大家介绍一下吧，希望对您有所帮助。
一、工程量司法鉴定申请书怎么写
工程量司法鉴定申请书
申请人：有限公司
住所：
法定代表人：
申请事项：
请求人民法院委托鉴定机构对被申请人负责施工的“ ”项目工程进行工程量、工程质量鉴定。
事实和理由：
申请人与被申请人疏浚合同纠纷一案已由贵院进行二审审理。
年月日，申请人与被申请人签订《建设工程施工合同》，约定工程内容为“ ”，双方同时约定该工程整体质量标准为优良工程。
年月日申请人明确表示双方签订的《建设工程施工合同》施工内容没有完工，仅同意被申请人的中间工程验收事宜，并由被申请人另行申报;有资质的第三方“有限公司”进行航道扫海测量测绘，被申请人对此并无异议，期间又遇台风，于年月日测量结果为：航道内共有浅点个，浅点面积㎡，根本无法达到《建设工程施工合同》约定的验收标准;且该工程被申请人至今无法完成《建设工程施工合同》所约定的项目内容。申请人分多次要求被申请人对此部分工程进行返工，但均遭被申请人拒绝。
现因双方对被申请人完成的实际施工工程量及工程质量有争议，为查明本案事实，便于本案的申请审理，申请人依最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第25条规定，请求人民法院委托鉴定机构对被申请人负责施工的“ ”项目工程进行工程量、工程质量鉴定。
此致
福建省高级人民法院
申请人：有限公司
日期：年月日
二、工程量司法鉴定申请时的注意事项
在建设工程施工合同纠纷当中，业主与施工企业往往对于工程造价产生争议，通常的解决办法之一是由法院委托有资质的工程造价事务所对工程总价进行司法鉴定，并最终以鉴定结论作为确定工程价款的最终依据之一。然而，因司法鉴定涉及专业机构对专业问题的鉴定，往往会增加诉讼时间和诉讼成本。因此，在申请司法鉴定之前应综合考虑以下事项：
1、固定价的部分不予鉴定。根据《最高人民法院关于审理建设工程施工合同纠纷案件适用法律问题的解释》第二十二条规定：“当事人约定按照固定价结算工程价款，一方当事人请求对建设工程造价进行鉴定的，不予支持。”因此，如果施工过程中不存在设计变更，是不能对工程总价申请司法鉴定。
2、在固定价合同当中，如果存在设计变更或增加工程量，且双方对于该部分的工程价款如何计算没有约定的'，则可以申请司法鉴定。
3、在申请司法鉴定之前，一定要考虑清楚自己对工程价款或工程量的主张是否能够得到审价机构的认可和支持。不能抱着试试的态度去申请审价，否则最后很可能审了一年却没有得到好处，反而浪费了诉讼时间并承担了巨额的鉴定费。
4、在双方差距不是很大的情况下，尽量协商，能不申请就不申请。例如，李恒欣律师前不久经办的一个案子，业主与施工企业对于工程总价的差距只有30多万，而鉴定费要10万，因此最终原被告双方在法院的主持下调解，这样为双方节省了诉讼时间及成本，对双方都有好处。
5、打官司就是打证据，司法审价也是如此，双方都必须提供相应的证据，否则审价机构也不能支持你的审价申请。例如，因为设计变更导致增加的隐蔽工程量，图纸上没办法看出来，那就必须取得甲方或监理的签证，否则审价机构是不可能给你计算这部分增加工程款的。
司法鉴定申请书 4
申请人：xxx
申请事项：请求法院委托司法鉴定机构对申请人的伤残级别及护理期、营养期、休息期进行鉴定。
事实与理由：
某年某月某日某时许，在某某路出某某路附近，A驾驶B所有的牌号为AAAA的小轿车将驾驶电动自行车的申请人撞倒，造成申请人受伤。上海市公安局宝山分局交通警察支队出具的道路交通事故认定书中认定A负主要责任，申请人负次要责任。现A等拒不赔偿对申请人造成的损失，申请人无奈向贵院起诉，现因申请人受伤，为了进一步明确诉讼请求，现依法申请贵院委托司法鉴定机构对申请人的伤残及三期进行司法鉴定，请批准。
此致
xx市xx区人民法院
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
司法鉴定申请书 5
申请人：XX，女，汉族，XX年XX月XX日出生，住XX市平谷区XX，电话：XXXXXXXXXXX
申请事项：
请求对XX市平谷区医院医疗过错进行鉴定，如存在过错请确定参与度。
事实理由：
申请人诉XX市XX区医院医疗纠纷一案已经贵院受理，本案已经医疗事故鉴定，鉴定结论虽为不构成医疗事故，但从分析意见中可以明确医院的医疗行为存在严重过错。申请人也坚持认为XX市XX区医院的治疗行为存在医疗过错，今为查明案件事实，维护申请人合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项、《XX市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》第16条之规定特申请进行司法过错鉴定，请予准许。
此致
XX市XX区人民法院
申请人：XXX
申请日期：20xx年XX月XX日
司法鉴定申请书 6
申请人：XXX，男，汉族，xx年10月X日生，
住址：xx市xx区xx街道办事处xx村xx号。电话：xx
被申请人：XXX，男，汉族，xx年10月X日生，住址：xx县xx乡XX村XX组，
电话：xx
申请事项：
1、对陕A/xxx小型普通客车维修费进行鉴定；
2、对陕A/xxx小型普通客车在维修期间申请人租用同等交通工具产生的费用进行鉴定；
事实和理由：
20xx年8月30日6时许，被告xxx驾驶无牌照机动车（东风牌自卸车）沿富仁乡建兴村五组生产路由北向南行驶至沿渭路交叉路口时，与由东向西xxx驾驶的陕A/xxx小型普通客车（车主为申请人李xx）相撞，致xxx及乘坐人xxx受伤，车辆受损。
20xx年x月xx日，xx县公安局公安局交警支队出具公交认定【20xx】第0xx号交通事故责任认定书，认定书认定“xxx驾驶无牌照车辆上路行驶是造成此事故的主要原因。xxx未保持安全车速且客货混装是造成此事故的次要原因。”事故造成陕Axxx小型普通客车基本报废。
现申请人向人民法院提起诉讼，为明确其车辆各项经济损失金额，申请人向人民法院申请司法鉴定，望人民法院予以准许。
此致
敬礼！
申请人：
20xx年12月2日
司法鉴定申请书 7
申请人：XXXXX，XX，汉族，XX年XX月XX日出生
住址：XXX省XX市XXX区XXX路XXXX号X幢XXX室；
申请事项：
申请法院委托鉴定机构对申请人位于XX市XX花园X—X—XXX的房屋装修和财产损失情况经行评估鉴定！
申请理由：
申请人诉XX市XXXXX有限公司损害赔偿一案已由贵院立案受理，现该房屋由于XX市XXXXXX有限公司疏于管理，导致下水管道的堵塞、水流不畅而被浸泡，屋内狼藉不堪，申请人房屋装修和财物遭受了相当大的损失。
因此，特请求贵院委托鉴定机构对申请人的房屋装修损失和财产损失情况进行鉴定，以维护当事人的合法权益。
此致
XXX市XXX区人民法院
申请人：XXX
时间：XXXX年XX月XX日
司法鉴定申请书 8
申请人：
申请事项
一、对申请人的伤残状况作出伤残等级鉴定;
二、对申请人误工期限、护理期限进行鉴定;(部分地区不给鉴定，南方有的地区有鉴定的)
事实与理由
XXX诉XXX一案，经住院治疗XXX被确诊为右胫骨外髁粉碎性骨折，伤情比较严重。申请人至今活动很困难。从20xx年X月XX日事故发生以来，申请人至今持续误工。申请人需要休养、需要护理。故申请贵院委托鉴定机构对请求事项给予鉴定，以维护申请人的合法权益。
此致
XX市XX区人民法院
申请人：王XX
20xx年6月15日
司法鉴定申请书 9
申请人：
联系电话：
申请事项：
请求汉台区人民检察院委托有关部门对被害人肖某某的死因作出司法鉴定，确定被害人肖某某的死亡与xx医院诊疗行为之间的因果关系，以便认定犯罪嫌疑人何某某应当承担的罪责。
申请理由：
作为犯罪嫌疑人某某涉嫌伤害一案的辩护人，本人根据犯罪嫌疑人某某的请求，认为本案需要对肖某某的死因作出司法鉴定，理由如下：
被害人肖某某被致伤后，即被汉台区看守所干警送往xx医院治疗，但xx医院将被害人肖某某误诊为“肝破裂，包膜下出血，肝脏挫裂伤”，在治疗过程中，xx医院外一科大夫先切开被害人的腹部，但发现被害人的肝脏完好无损，嗣后，xx医院外一科大夫又将被害人转往外三科，交由外三科大夫作胸部手术，因延误时间过长，造成被害人死亡。
二○○四年六月二十九日，汉中市中级人民法院法医吴朝俊、王娟，汉中市公安局法医吕有信，汉中市公安局汉台分局法医张正明对被害人肖某某的尸体作出了《尸体检验报告》，该报告载明：“……经治医院未及时明确诊断，对肖某某的治疗时机存在延误”。
二○○四年八月，xx医院与被害人肖某某的亲属达成赔偿协议，xx医院一次性赔付给被害人肖某某亲属人民币八万元。
根据以上事实，本律师认为：
⒈如果被害人肖某某的死亡是xx医院误诊误治的医疗行为直接导致的，那么犯罪嫌疑人某某就不能承担《刑法》第二百三十四条第二款规定的伤害(致死)的刑事责任。
⒉如果被害人肖某某的死亡是xx医院误诊误治的医疗行为直接导致的。那么根据《人体重伤鉴定标准》第六十三条(心脏损伤;胸部大血管损伤)的规定。犯罪嫌疑人某某也不应当承担《刑法》第二百三十四条第二款规定的重伤害的刑事责任。
⒊司法鉴定还能解决如下问题：被害人肖某某在送往xx医院前是重伤、轻伤还是轻微伤，因为本案存在这样的一个问题，被害人肖某某被致伤的伤情是“左肺动脉下支破裂”，《人体重伤鉴定标准》第六十三条规定：心脏损伤;胸部大血管损伤。而“左肺动脉下支破裂”不属重伤范畴，但属不属轻伤还是轻微伤，有待于进行司法鉴定，如果鉴定是轻伤，那么对犯罪嫌疑人某某应当在三年以下处刑;如果鉴定是轻微伤，则不应当追究犯罪嫌疑人某某的刑事责任。
综上所述，本律师恳请贵院委托有关部门对被害人肖某某的死因作出司法鉴定，确定被害人肖某某的死亡与xx医院诊疗行为之间的因果关系，从而确定犯罪嫌疑人某某应当承担的罪责。
此致
人民检察院
申请人：xxx
20xx年7月15日
司法鉴定申请书 10
申请人：联系电话：
申请事项：
请求汉台区人民检察院委托有关部门对被害人肖某某的死因作出司法鉴定，确定被害人肖某某的死亡与3201医院诊疗行为之间的因果关系，以便认定犯罪嫌疑人何某某应当承担的罪责。
申请理由：
作为犯罪嫌疑人某某涉嫌伤害一案的辩护人，本人根据犯罪嫌疑人某某的。请求，认为本案需要对肖某某的死因作出司法鉴定，理由如下：
被害人肖某某被致伤后，即被汉台区看守所干警送往3201医院治疗，但3201医院将被害人肖某某误诊为“肝破裂，包膜下出血，肝脏挫裂伤”，在治疗过程中，3201医院外一科大夫先切开被害人的腹部，但发现被害人的肝脏完好无损，嗣后，3201医院外一科大夫又将被害人转往外三科，交由外三科大夫作胸部手术，因延误时间过长，造成被害人死亡。
20xx年6月二29日，汉中市中级人民法院法医吴朝俊、王娟，汉中市公安局法医吕有信，汉中市公安局汉台分局法医张正明对被害人肖某某的尸体作出了《尸体检验报告》，该报告载明：“……经治医院未及时明确诊断，对肖某某的治疗时机存在延误”。
20xx年8月，320一医院与被害人肖某某的亲属达成赔偿协议，3201医院一次性赔付给被害人肖某某亲属人民币八万元。
根据以上事实，本律师认为：
⒈如果被害人肖某某的死亡是3201医院误诊误治的医疗行为直接导致的，那么犯罪嫌疑人某某就不能承担《刑法》第二百三十四条第二款规定的伤害（致死）的刑事责任。
⒉如果被害人肖某某的死亡是3201医院误诊误治的医疗行为直接导致的。那么根据《人体重伤鉴定标准》第六十三条（心脏损伤；胸部大血管损伤）的规定。犯罪嫌疑人某某也不应当承担《刑法》第二百三十四条第二款规定的重伤害的刑事责任。
⒊司法鉴定还能解决如下问题：被害人肖某某在送往3201医院前是重伤、轻伤还是轻微伤，因为本案存在这样的一个问题，被害人肖某某被致伤的伤情是“左肺动脉下支破裂”，《人体重伤鉴定标准》第六十三条规定：心脏损伤；胸部大血管损伤。而“左肺动脉下支破裂”不属重伤范畴，但属不属轻伤还是轻微伤，有待于进行司法鉴定，如果鉴定是轻伤，那么对犯罪嫌疑人某某应当在三年以下处刑；如果鉴定是轻微伤，则不应当追究犯罪嫌疑人某某的刑事责任。
综上所述，本律师恳请贵院委托有关部门对被害人肖某某的死因作出司法鉴定，确定被害人肖某某的死亡与3201医院诊疗行为之间的因果关系，从而确定犯罪嫌疑人某某应当承担的罪责。
此致
敬礼！
申请人：xx
20xx年xx月xx日
司法鉴定申请书 11
申请人：_______________
法定代表人：_______________职务：_______________
地址：_______________
被申请人：_______________
法定代表人：_______________职务：_______________
地址：_______________
请求事项：
请求法院委托司法鉴定单位对涉案工程中涉及申请人施工部分的工程款进行鉴定核算。
事实与理由：
仅有小部分工程由被申请人施工。申请人就被申请人施工部分工程款业已按照随干随结的方式全部支付完毕，且为证明被申请人的诉讼请求不成立，申请人向法院提交了《建设工程结算审定单》《工程结算审核汇总表》等以证明工程最终结算价格。同时，申请人也向法院提供了相关证据用以证明申请人自行施工的工程总量。
申请人主张以《建设工程结算审定单》《工程结算审核汇总表》最终确认的工程结算总价为依据，减除申请人自行施工部分的工程款。申请人根据该计算方法已确定了被申请人施工部分的工程款，且该结算数字小于申请人已向被申请人支付的工程款总额。因此，申请人提交的证据已充分证明申请人并不拖欠被申请人工程款。
为查清本案事实，申请人特向贵院递交申请，请依法委托司法鉴定部门对涉案工程结算总价中涉及申请人施工部分的工程款（单价以工程中标单价或最终结算单价为准）予以鉴定核算，并同意预交鉴定费用，该鉴定费用按照判决结果由败诉方承担。
此致
_______________
申请人：_______________
_______________年_______________月_______________日
司法鉴定申请书 12
人民法院：
原告 诉被告 纠纷一案（案号为： ），已由贵院受理，并 进行了一次庭审。
由于被告 在本案中所提供的证据疑点众多，于情于理均有诸多不合之处，为了进一步查清事实，特此根据我国《民事诉讼法》
第72条以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第25条、
第26条之规定，申请对被告陈述合伙关系、偿还4.2万元投资款及会计 为原告出具的退伙清算等具体内容进行司法鉴定。申请鉴定内容如下：
请求对提供证据的被告 进行“测谎测试”，利用已有的科学技术手段对被告是否说谎进行测试，以进一步认定本案事实。 该鉴定对于本案事实的认定有重要的意义和作用，且已通过原、被告双方的一致同意，特此提出申请，请予准许。
申请人：
年 月 日
司法鉴定申请书 13
申请人：XXX，女，汉族，XX年X月X日出生，住XX市XX区XX街X号
联系电话：13911XXXX
申请事项：
申请法院委托鉴定机构对申请人在交通事故中受损车辆XXX的车辆贬值损失进行评估鉴定。
申请理由：
原告诉被告纪XX一案已由贵院立案受理，因原告受损车辆系新购车辆，行驶刚满二个月便发生事故。该车经过维修后，尽管具有通常的使用功能，但存在安全系数及舒适度低、噪音大、市场估价贬值等情形，因此，特请求贵院委托鉴定机构对该车辆事故后的贬值损失进行鉴定，以维护当事人的合法权益。
申请人：XXX
X年X月X日
司法鉴定申请书 14
申请人：_________________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：________________汉族，身份证号码：________________，住__________丙单元，联系电话：_________________
被申请人：_________________人民医院，法定代表人：_________________，职务：_________________，联系电话：_________________，地址：________________
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由：
_____________年__________月__________日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。__________年__________月__________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。_____________年__________月__________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。__________年__________月__________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。根据上述事实，申请人认为：
一、20xx年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大（直径超过3CM），被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二、__________年__________月__________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化（虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。）因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
此致
_____________人民法院
申请人：________________
__________年__________月__________日
司法鉴定申请书 15
申请人：________，男，____族，____年____月____日出生，身份号码：________________________________________________________________________，江西省________市________县人，现住广东省________市________县________镇________村________队。联系电话：____________________________________________
案由：故意伤害刑事附带民事诉讼
申请事项：对申请人受伤的后续治疗费用(含康复费)、营养费用、误工天数、休养期限和护理人数作出司法鉴定。
事实与理由
申请人是贵院受理的____________故意伤害案的被害人、附带民事诉讼原告人，现在本人受伤尚未治愈，须要继续治疗、休养，为主张民事赔偿权利，特申请贵院指定相关鉴定机构对申请人受伤的后续治疗费用(含康复费)、营养费用、误工天数、休养期限和护理人数作出司法鉴定。为正确维护权益，请求法院准予我的申请事项。
此致
________市________区人民法院
申请人：
____年____月____日
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