医疗事故技术鉴定申请书6篇
当下市场经济活跃，交易频繁，各种申请书频频出现，在写作上，申请书也具有一定的格式。那么写申请书真的很难吗？以下是小编精心整理的医疗事故技术鉴定申请书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
医疗事故技术鉴定申请书1
编号：
医疗机构名称 法定代表人
医疗机构地址 邮政编码
机构代码
鉴定
申请
代理人姓名 与医疗机构关系 职业
职务
性别 身份证号 联系电话
年龄 通讯地址
患者姓名 病案号 就诊科室
委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：
医疗机构：(公章)
代理人签名：
日期： 年 月 日
注明：此表由医疗机构填写
医疗事故技术鉴定申请书2
申请人：_________________，性别：________，出生于___________年_______月_______日，________族，身份证号：_________________住址：_________________联系方式：_________________
被申请人：_________________单位负责人：_________________地址：_________________联系方式：_________________
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
__________年_______月______日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：_________________年_______月______日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为_______________。
第二天也就是__________年______月______日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐cre的检验结果为675h、尿素氮bun为19.5h。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐(cre)正常参考范围：0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常参考范围：2.6～8.3mmol/l。血尿素氮与肌酐比值(bun/cre)正常参考范围：15～24
很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的.时间持续使用该药物，直到__________年_______月_____日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至__________年__________月__________日0：_________________30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
此致
___________区卫生局
申请人：_________________
__________年__________月__________日
申请人的受托人：_________________
联系方式：_________________
医疗事故技术鉴定申请书3
申请人：，女，出生于年月日，汉族，
身份证号：住址：
联系方式：
被申请人：
单位负责人：地址：
联系方式：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
xx年xx月xx日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为xxx.
第二天也就是xx年xx月xx日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐CRE的检验结果为675H、尿素氮BUN为19.5H.而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（CRE）正常参考范围：0～159μmol/L.尿素氮（BUN）正常参考范围：2.6～8.3mmol/L.血尿素氮与肌酐比值（BUN/CRE）正常参考范围：15～24：1.很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的`时间持续使用该药物，直到xx年xx月xx日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至xx年xx月xx日0：30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
此致
区卫生局
申请人：
xx年xx月xx日
申请人的受托人：
联系方式：
医疗事故技术鉴定申请书4
申请人：黄xx，女，1969年9月14日生，住xx县响石镇新河街21号。联系电话：150824xxxx
被申请人：xx县中医院。住址：xx县康复中路
法定代表人：张xx联系电话：0832－391xxxx13990xxxx
被申请人：xx市第一人民医院。住址：xx市沱中路31号。
法定代表人：李xx联系电话：0832－210xxx
申请事项：请求省医学会对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作再次医疗事故技术鉴定。
申请理由：
申请人与被申请人医疗纠纷一案，经xx市医学会于xx年9月14日作出xx医鉴[xx]05号《医疗事故技术鉴定书》，结论为本病例属三级甲等医疗事故，xx市第一人民医院负轻微责任。申请人不服xx市医学会的鉴定结论，理由如下：
鉴定书的“分析意见”成因不清，自相矛盾，鉴定结论不能令人信服。本医疗事故应由xx市第一人民医院和xx县中医院对该医疗事故承担连带完全责任。
一：申请人对鉴定书“分析意见”的第一项“xx县中医院于xx年3月对病员黄xx患急性肠梗阻的诊疗过程，由于xx县中医院不能提供当时的完整的病历资料，无法进行医疗事故鉴定”有异议，而是xx县中医院根本没有提供黄xx第一次住院肠梗阻造瘘手术的病历资料，造成不能对xx年3月黄xx患急性肠梗阻住院，xx县中医院违反医疗常规对黄xx做造瘘手术进行医疗事故鉴定。xx市医学会鉴定书中的争议要点：“患方xx县中医院第1次手术处置不当行造瘘术”错误，黄xx一直主张的是xx县中医院违反医疗常规对其做造瘘手术是医疗事故。
xx年3月黄xx患急性肠梗阻住院，xx县中医就应该要黄xx禁食和禁服药物，应该为黄xx进行胃肠减压和肛管排气，xx县中医院没采取上述措施，在不该做造瘘术的情况下为黄xx做造瘘术，也没对黄xx做病理检查。相反xx县中医院是让黄xx口服吗丁啉和几大瓶甘露醇，氯化钠，造成黄xx病情加重，违反医疗常规对黄xx做造瘘手术。
二：申请人对鉴定书“分析意见”的第二项前半部分“xx年9月黄xx第二次手术，由于xx市第一人民医院快速石腊切片的病理报告将病人炎性组织误诊为“低分化腺癌”，直接影响了手术医生对病人的预后判断，从而放弃了粪瘘闭合的最佳手术时机”，没有异议。但是对后半部“xx县中医院出院医嘱“门诊随访”，而患者没提供门诊随访记录，与疾病的延误也存在因果关系。由于十年前医疗技术限制及快速冰冻切片检查的局限性。而xx市第一人民医院快速石腊切片诊断结果与病人黄xx的损害后果有一定的因果关系，应负轻微责任”，有异议，现从以下几方面论证。
1：xx市医学会认定了“xx市第一人民医院快速石腊切片的病理报告将病人炎性组织误诊为“低分化腺癌”，直接影响了手术医生对病人的预后判断，从而放异了粪瘘闭合的最佳手术时机”，就应得出与病人黄xx的损害后果有直接的因果关系，应负完全责任的结论，怎么能说成有一定的因果关系，应负轻微责任呢？可谓xx市医学会成因不清，自相矛盾，偏袒医院。
2：申请人黄xx认为“十年前医疗技术限制及快速冰冻切片检查的局限性”，不是本病例医疗事故的原因，不能作为医方将黄xx误诊为低分化腺癌的其它因素，除非医方能证明xx年黄xx的快速冰冻切片的病理分析在当时的技术能力下，就只能诊断为低分化腺癌，否则xx市第一人民医院“低分化腺癌”的误诊就是本病例医疗事故的.唯一原因。
就如xx市第一人民医院在第一次鉴定会上引用《手术中病理诊断图鉴》总论“…..冰冻切片准确率多报告为94%一97%”来说明其没有责任一样，申请人认为《手术中病理诊断图鉴》是学者编书的观点，它不是国家权威部门卫生部的文件，所以不具有公信力。退一步说就算《手术中病理诊断图鉴》的这种说法有一定的合理性，但做为患者黄xx是不懂医学的，黄xx不知道也不应当知道，黄xx看到的是病理诊断报告上清晰的五个字“低分化腺癌”，那么作为医院，当时院方就应该在病理诊断报告上注明其低分化腺癌准确率为94%一97%，以及快速冰冻切片检查有局限性，并建议复查和做其它检查（比如做肿瘤系列检查、ct铺助检查及建议到上级医院检查）以确诊，xx县中医院同样没有建议黄xx复查和做其它检查以确诊，而仅仅根据xx市第一人民医院错误的病理诊断报告，也就认定黄xx是低分化腺癌，终止了黄xx的肠道贯通手术（见xx县中医院黄xx肠道贯通术的病历），所以这不是医方能减轻责任的理由，其责任主体是xx市第一人民医院和xx县中医院，两家医院对该医疗事故应承担连带完全责任。
医疗事故技术鉴定申请书5
申请人：xxx，xxxx，出生于xxxx年xxxx月xxxx日，x族，
身份证号：xx 住址：xxx
联系方式：xxx
被申请人：xxx
单位负责人：xxx 地址：xxx
联系方式：xxx
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
xx年xx月xx日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。
入院时的诊断为：xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为xxx。
第二天也就是xx年xx月xx日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐CRE的检验结果为675H、尿素氮BUN为19.5H。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（CRE）正常参考范围：0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常参考范围：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮与肌酐比值（BUN/CRE）正常参考范围：15～24：1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到xx年xx月xx日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至xx年xx月xx日0：30分申请人转院时的'检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
此致
xxx区卫生局
申请人：xxx
年 月 日
申请人的受托人：
联系方式：
医疗事故技术鉴定申请书6
申请人：______________，男，__________年__________月__________日出生，民族：_________________汉族，身份证号码：_____________，住__________单元__________室，联系电话：_____________
被申请人：___________人民医院，法定代表人：_____________，职务：___________，联系电话________________，地址：_____________
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由：
__________年__________月__________日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。__________年__________月__________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。__________年__________月__________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。__________年__________月__________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：_________________
__________年__________月__________日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过______)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为__________的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径_________的腹腔镜头去取直径大于_________以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的`事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
申请人：_____________
日期：______________
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