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职工工伤鉴定申请书范文
在经济飞速发展、人们往来越来越密切的今天,申请书起到的作用越来越大,申请书是承载我们愿望和请求的专用书信。写申请书需要注意哪些问题呢?下面是小编帮大家整理的职工工伤鉴定申请书范文,仅供参考,大家一起来看看吧。
申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,琢__________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________职务:_________________
请求事项:请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由:____________
申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼
__________县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):_________________
_____________年__________月__________日
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