工伤鉴定申请委托

时间：2024-05-05 17:50:43 鉴定我要投稿

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　　申请人：_________________（姓名）性别：_________________民族：_________________年龄：_________________身份证号码：_________________现住：_________________联系电话：_________________

　　委托代理人：_________________（姓名）：_________________性别：_________________民族：_________________年龄：_________________工作单位：_________________职务：_________________

　　现住：_________________联系电话：_________________

　　被申请人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　地址：_________________

　　联系电话：_________________

　　仲裁请求：_________________

　　1、_______________

　　2、_______________

　　3、_______________

　　事实和理由：_________________

此致

　　__________________劳动争议仲裁委员会

　　申请人：_________________（签名或盖章）

　　_________年_____月____日

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