麻醉专业的论文

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麻醉专业的论文

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麻醉专业的论文

　　麻醉专业的论文一

　　为了对采用不同的诱导方法对患有老年麻醉气管插管的安全性进行系统分析，为今后临床对该类患者进行更加到位的麻醉，使患者心脏的压力更小，提供一些比较有参考价值的资料，我们进行了本次研究。在研究的整个过程中，我们随机抽取在 2006 年 8 月至 2010 年 8 月这四年时间里，在我院就诊的择期手术的老年患者病例 116 例，将其随机分为两组，分别采用静脉快速诱导法、健忘镇痛慢诱导法进行气管插管麻醉。通过两组患者的 HR、MBP 值的变化幅度对麻醉的安全性进行评价。现将分析结果报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　随机抽取在 2008 年 8 月至 2010 年 8 月这四年时间里，在我院就诊的择期手术的老年患者病例 116 例，将其随机分为两组，其中包括男性患者 57 例，女性患者 59 例；患者年龄在 63 至 92 岁之间，平均年龄 75.8 岁；两组患者的所有自然资料，没有显着的统计学差异，可以进行比较分析。所有患者在接受手术治疗前，均经过相关的临床检查后确诊，并由患者本人或家属在同意书上签字。

　　1.2 方法

　　将 116 例患者随机分为 A、B 两组，平均每组 58 例。A组患者采用静脉快速诱导法进行气管插管麻醉；B 组患者采用健忘镇痛慢诱导法进行气管插管麻醉。通过两组患者的HR、MBP 值的变化幅度对麻醉的安全性进行评价。

　　1.3 操作

　　A 组：采用 5mg 左右的咪唑安定进行麻醉诱导，将 0.1mg的芬太尼，2mg/kg 的异丙酚，1mg/kg 的琥珀胆碱，按照顺序进行缓慢静脉注射。采用面罩给氧，去氮彻底。待患者肌肉松驰后，进行气管插管操作，确定没有出现误后现象后，连接呼吸机。B 组：采用 1% 的丁卡因喷雾咽喉部。将2mg 的氟哌啶醇进行静脉滴注，3min 后进行环甲膜穿刺给予 2ml 2% 的丁卡因。采用面罩吸氧 3min 左右，静脉推注咪唑安定 3mg 左右，1min 后进行气管插管操作，喉镜的置入要足够轻柔，只需看见会厌的边缘，顺气流将导管插入，固定后连接呼吸机。

　　1.4 数据处理

　　所有数据均采用 SPSS 14.0 统计学软件进行处理分析，差异性显着（P<0.05）为有统计学意义。

　　2 结果

　　研究结果显示，两组患者采用插管前的 HR 和 MBP 值基本相同，没有显着的统计学差异（P>0.05）；插管进行麻醉后，A 组患者的 HR 和 MBP 值变化幅度明显高于 B 组患者，有显着的统计学差异（P<0.05）。

　　3 讨论

　　随着患者年龄的增长，各器官的功能也在逐渐的衰退；老年患者的心脏储备能力和代偿能力都会发生显着的下降，血管壁的纤维组织会出现增生硬化现象，从而降低肺顺应性，常会使患者合并患有心肺功能异常等症状。由于患者肝肾机能下降，会造成其对药物的代谢能力降低，所以在对老年患者进行麻醉时用药和操作都要力求平稳，防止患者的血压和心率出现较大的波动[1].

　　健忘镇痛慢诱导法的主要优势在于对口咽喉和气管内表面进行充分的麻醉，可使气管插管过程中所产生的刺激减少，又可以使静脉药物的用量显着减少。在健忘无痛的基础上还能取得病人的合作，对患者的心血管造成的影响很小[2].该麻醉方法不需紧扣面罩进行给氧，在保持患者自主呼吸的前提下进行插管操作，不用担心患者在操作过程中出现缺氧现象[3].该麻醉方法在插管之前不用使用肌松剂，使胃可以处在一种紧张的状态，可使返流和误吸的发生率显着减少[4].

　　采用健忘镇痛慢诱导法对老年手术患者进行插管麻醉其安全性更高，对患者心血管所产生的压力小，不会引起比较严重的并发症和不良反应现象。

　　参考文献：

　　[1] 刁伟光，王洪生，鄂爽 . 亚临床剂量辅助硬膜外麻醉的临床观察 [J]. 医学研究杂志，2006,35（7）：97.

　　[2] 郭政 . 老年麻醉学与疼痛治疗学 [M]. 山东：山东科技出版社，2002:126-130.

　　[3] 庄心良，曾英明，陈伯銮 . 现代麻醉学 [M]. 第 5 版 . 北京：人民卫生出版社，2005:567.

　　[4] 蒋豪 . 当代麻醉学 [M]. 上海：上海科学技术出版社，2009:299.

　　麻醉专业的论文二

　　全身麻醉的特点是可逆性的意识丧失，在伤害性刺激下无意识，无体动，无术中知晓。熵指数通过脑电分析，将麻醉深度和意识水平量化成具体数值，可控性强，避免术中知晓，降低医疗费用，缩短术后恢复时间［1］。目前，熵指数仍然是研究的热点，而且拥有不同于同类麻醉深度监测方法的优点。

　　1 熵指数概述

　　大脑是静脉麻醉剂和吸入麻醉剂作用的靶器官，全麻导致的意识消失与大脑皮层有关，大脑中的血药浓度决定了麻醉的深浅。大脑是一个复杂的非线性动力学系统，需要一种非线性分析方法对脑电图( electroencephalogram，EEG) 信号进行分析解读。熵指数监测仪就是用非线性分析法分析EEG，通过贴在病人前额的 3 个电极传感器采集原始 EEG 和额肌电图信号，利用频谱熵运算程序和熵运算公式量化麻醉深度的一种监测手段［2］。

　　熵指数不同于其他麻醉深度监测方式的一点是在其算法中加入了额肌电信号( frontal eleetro-myogram，FEMG) ，熵模块包括反应熵( reaction en-tropy，ＲE) 和状态熵( state entropy，SE) ，SE 只包括EEG 信息，而ＲE 除了 EEG 还包括额肌熵信息。

　　SE 主要反应病人皮层状态，可分析计算低频率脑电信号( 0． 8 － 32Hz) ; ＲE 整合了 SE 和额肌熵，主要反映皮层下状态，可分析计算较高频率( 0． 8 －47Hz) 的熵值，包括脑电信号频段( 0． 8 － 32Hz) 和额肌电信号频段( 32 －47Hz) 。熵指数对肌电干扰的敏感性高，额面部肌肉对肌松剂敏感性差，当麻醉减浅时，额肌会因伤害性刺激产生收缩活动，ＲE能马上反应出额肌电复杂性增加的变化。ＲE和 SE 的范围分别为 0 － 100 和 0 － 91。当ＲE和 SE 的差值大于 10 的时候，提示肌电活动增加，镇痛不足，二者差值缩小，提示镇静，镇痛水平增加。

　　2 熵指数与常用麻醉深度监测方法的比较

　　2． 1 脑电双频指数( bispectral Index，BIS)

　　BIS 是被美国食物药品管理局 FDA( Food andDrug Administration) 认可的监测麻醉深度及意识水平的监护仪，也是目前敏感性和特异性较好的麻醉深度监测方法之一［3］。赵玉洁等指出熵指数与BIS 在监测镇静深度和判断意识消失方面均能达到较好效果，但是在丙泊酚麻醉恢复期的意识判断上，熵指数可能优于 BIS［4］。此外，熵指数可监测麻醉深度，预测麻醉减浅和意识的恢复时间，而BIS 却不能有效预测清醒时间; 熵指数不仅可以监测镇静程度还能监测镇痛程度，而 BIS 只能监测镇静程度; 熵指数中的ＲE 是一个快反应指数，时间窗范围为1． 92 ～ 15s，故熵指数可反映麻醉深度在某一时刻的即刻变化。

　　2． 2 麻醉 /意识深度监测仪( Narcotrend，NT)

　　梁健华发现，熵指数能及时反映气管插管刺激，而 Narcotrend 对气管插管刺激不敏感［5］。Nar-cotrend 主要反映皮层水平的脑电信号，气管插管刺激引起皮层下兴奋，因此，Narcotrend 对气管插管刺激并不敏感。薛照静等发现，伤害性刺激可引起熵指数的增高［6］，故熵指数可作为全麻病人伤害性刺激强度的反映指标。

　　2． 3 听觉诱发电位

　　听觉诱发电位也可以监测皮层及皮层下脑电信号，但其反应速度较慢，有滞后性，因而不能预测体动反应，其缺点是抗干扰能力差，易受电刀等强磁场的影响，而且要求病人必须听力正常，不断有声音刺激。毕素萍等在实验中证明，熵指数能预测体动反应的'发生，并能反映镇痛深度［7，8］。切皮时的体动反应是由脊髓介导的皮层下反应，不能从皮层脑电图中预测出来，熵指数中的ＲE 可反映皮层下脑电活动，因此熵指数具有预测体动反应的能力。

　　3 熵指数的主要影响因素

　　3． 1 年龄对熵指数的影响

　　Davidson 等将 54 例行心导管检查的患儿分为4 组: 0 ～ 1 岁、1 ～ 2 岁、2 ～ 4 岁和 4 ～ 12 岁组。结果表明，在清醒状态下，0 ～1 岁组幼儿的熵指数较其他 3 组低，且熵指数没有随着七氟醚呼气末浓度的增加而变化［9］。邓劲松等在年龄为1． 5 ～ 12 岁小儿先天性心脏病介入手术中发现，熵指数监测有助于判断患儿麻醉深度，及时调整全麻药的用量，使麻醉质量提高，苏醒时间缩短，有比较高的可行性及安全性［10］。大量研究表明，熵指数与年长小儿相关性良好，而年幼小儿与熵指数相关性较差，这可能与小儿大脑尚未发育成熟有关，故熵指数用于小儿病人是否需要校准，尚无统一的观点。

　　老年病人由于重要器官功能衰减，麻醉及手术的耐受能力降低，麻醉过深极易引发血流动力学的剧烈波动，麻醉意外和麻醉并发症的发生率比较高，因而老年病人的麻醉深度监测也日益成为研究的热点之一［11］。徐晖等研究发现，熵指数可以反应老年病人在丙泊酚靶控输注或七氟醚诱导时的麻醉深度，但气管插管时心血管的应激反应不能被准确预测出来［12］，薛庆生等［13］进一步研究表明，熵指数预测老年病人麻醉深度及意识水平的效果与成年人相似，能够代替 BIS 用于临床麻醉深度的监测［14］。

　　3． 2 药物对熵指数的影响

　　3． 2． 1 肌松剂有研究表明，较深麻醉下且无刺激时，维库溴铵对熵指数没有影响; 当有伤害性刺激时，小剂量的维库溴铵也可使熵指数升高的幅度减小。当琥珀酰胆碱的作用消失后，且麻醉深度稳定时，ＲE 数值明显增高，而 SE 没有较大变化。应用肌松剂会对熵指数产生一定影响，这是由于绝大多数肌电图的频段处于麻醉深度监护仪监测的频段之外，但有些肌电图频段在监护仪频段之内，这部分肌电图信号可以被肌松剂阻断，从而产生麻醉深度加深的假象。

　　3． 2． 2 吸入麻醉剂 Shalbaf［15］和 Takamatsu等［16］证实，ＲE 和 SE 与吸入七氟醚的浓度负相关，同时不改变ＲE － SE 的梯度。Anderson 等观察了熵指数在单独用笑气或丙泊酚维持麻醉时的变化，随着麻醉深度增加，笑气组ＲE，SE 并没有随着吸入浓度的增加而产生变化，在病人意识消失时与清醒时的数值仍相同［17］。熵指数在笑气麻醉期间不能反映镇静深度或麻醉深度的变化，可能因为笑气有抑制及兴奋中枢神经系统的双重效应，这些因素会影响脑电参数。熵指数和 BIS 一样，仅能反映一部分麻醉物的镇静催眠效果，其与七氟醚的相关性良好，而与笑气无相关性［18，19］。

　　3． 2． 3 静脉麻醉剂 Kuizenga［20］等发现，依托咪酯的剂量不影响熵指数数值。高斌等认为，熵指数能较准确的反映右旋美托咪定的镇静深度，比 BIS的相关性好，能较好地反映意识的改变［21］。许多研究证实，静注丙泊酚后，随着丙泊酚剂量增加，熵指数迅速降低，二者有较好的相关性。王键等研究结果显示，病人在七氟醚维持麻醉的基础上追加，可显着增加 BIS、ＲE 和 SE 数值，ＲE － SE 梯度几乎无变化［22］。熵指数和 BIS 数值的增加与麻醉的深度是相矛盾的，反映了特有的分离麻醉所造成的 EEG 信号改变，而非麻醉深度减浅。

　　由此可见，在使用维持麻醉时，熵指数及BIS 等监测手段仅反应皮质活动而非意识水平，和麻醉深度无关。

　　综上所述，EEG 活动会受到全麻药物的影响，有学者认为，全麻药物抑制丘脑，使其传输中断导致意识消失，一些全麻药( 如) 会增加丘脑的代谢，还有一些麻醉物在小剂量使用时会出现丘脑活动减弱而病人仍有意识的情况( 如七氟醚) ，而大剂量使用时才会出现意识消失［23］。大多数的全麻药物( 如依托咪酯、丙泊酚、氟烷等) 增加了大脑中 GABAa( γ － aminobutyric acid)受体的活动( 抑制皮质活性) ，表现为随着药物浓度的增加，脑电活动逐渐受抑制［9］，而、笑气、氙气等药物与大脑抑制兴奋型的 NMDA( N －methyl － D － aspartat) 受体相关，因而不符合这样的抑制规律［24］。故现有麻醉深度监测手段与这些药物相关性差，很难反映其真实的麻醉深度。

　　4 熵指数的优缺点

　　熵指数与以往的麻醉深度监测方法相比，主要有下列优点: 1．反应快，ＲE 数值的变化要比 SE 和BIS 提前大约 4min，ＲE 的额肌电信号对伤害性刺激特别敏感，反应迅速，所以ＲE 的变化能够及时反映气管插管等刺激引起的皮层下兴奋。2．抗干扰能力强，AEP 和 BIS 很容易受到电刀及病人额肌电信号的干扰，熵指数则不会。3．预防术中知晓，熵指数数值在 40 ～60 之间时，能有效降低术中知晓的发生率。熵指数也有一定的缺点: 1．电极片的价格比较贵，且不能重复使用同一个电极片。2．熵指数的数值变化较大，可能因为 EEG 细微的变化使计算出的数值变化较大，其次，熵指数的数值瞬时变化较快，在实验过程中数值记录上就难免存在些许偏差［4］。3．除了某些药物之外，病人的生理条件也会对脑电信号产生影响，如年龄、低体温、酸碱失衡、低血糖及脑缺血等［25，26］，因此，熵指数的使用范围有一定局限性。

　　5 对未来麻醉监测技术的展望

　　随着人们对麻醉中意识水平及麻醉深度要求的提高，理想的麻醉深度监护仪应具备以下条件［27］: ( 1) 随麻醉物浓度的不同而变化，不同药物的相关性均相似; ( 2) 随伤害性刺激的强弱而变化; ( 3) 随病人意识水平的变化而变化; ( 4) 反应速度快，能及时准确的反映刺激即刻或麻醉深度改变即刻的数值变化; ( 5) 抗干扰能力强。以现有的医学或相关学科发展水平来说，尚无一种能满足以上所有条件的麻醉深度监测方法。

　　因此，麻醉医师在现有条件下监测麻醉深度，需要了解不同麻醉深度监测仪的原理，特点及局限性，了解各种麻醉物的作用特点，根据不同的病人和手术选择合适的麻醉方法及药物，应用一种或几种不同的麻醉深度监测方法来保证麻醉质量。随着医疗水平及科学技术的提高，终会有一天出现新的更加完善的麻醉深度监测方法。

　　参考文献

　　［1］Peng wen． Consciousness，Eeg and depth of anaesthesiamonitoring［J］． Australas Phys Eng Sci Med，2012; 35( 4) :389 － 392

　　［2］Pritchard WS，Duke DW． Measuring“chaos”in the brain:a tutorial review of EEG dimension estimation［J］． Brainand Cognitive，1995; 27( 3) : 353 － 397

　　［3］Speneer SL． Effects of bispectral index monitoring on am-bulatory anesthesia: a meta － analysis of randomized con-trolled trials and a cost analysis［J］． Survey of Anesthesiolo-gy，2005; 49( 4) : 177 － 178

　　［4］赵玉洁，岳云，吴安石，等．熵指数和脑电双频谱指数在判断意识上的比较［J］．北京医学，2013; 35 ( 8) :644 － 648

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