马居里教授治疗慢性肾病中医湿证经验总结论文
论文摘要：名老中医马居里教授辩治肾病，审证求因，重视湿邪，对症下药，临床疗效明显。
论文关键词：马居里教授,治疗慢性肾病湿证,经验总结,名老中医
慢性肾病是泌尿系疾病常见疾病，从中医致病角度及现代饮食习惯出发,湿邪显得尤为重要。导师马居里教授,从事中医肾脏病学教学、临床研究30余年,累积了丰富的临床经验,在治疗肾系疾病湿证方面有独特见解,笔者有幸跟随马教授学习,颇有感悟,现将其在辨治肾脏病中湿证方面经验整理报道如下，以飨同道。
一、肾脏疾病发病概况
中医角度肾为先天之本、水火之脏，与膀胱相表里，主五液以维持体内水液的平衡。西医角度肾的生理功能主要是排泄代谢产物及水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定。可见无论中医或西医中的肾都与水有密切的关系。随着现代生活方式的改变，肾脏病的发病率越来越高，我国肾脏病发病率高达9.4%-11.8%。已经成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一个威胁健康的重要疾病，成为全球性公共卫生问题。
二、慢性肾病中湿证的病因及病机
湿有内外之分，外湿为六淫之一，多由于气候潮湿、涉水淋雨、久居湿地等外在湿邪侵袭人体所致。腰为肾之府，感受寒湿、湿热之邪，邪阻腰府，络脉不利，则发腰痛。内湿既是病理产物，又是致病因素。内湿的形成多因饮食不节，现代生活中多食肥甘厚腻，损伤脾胃，湿从内生，脾生湿，肾主水，水湿同类。湿为阴邪，易伤阳气，肾阳亏虚，气化不及州都，则发水肿，癃闭；且湿性粘滞，见肾病多起病缓、传变慢、病程长、难速愈；湿性趋下，湿热蕴结下焦，则发淋证、小便失禁、遗精、阳痿；湿性重浊、困阻阳气，清阳不升，则发耳鸣耳聋。肾系病证治病因素诸多，多可有湿邪解释，故湿为诸邪之本，兼它邪致病。
三、马师分型治疗湿证（水湿、寒湿、湿热、痰瘀、浊湿、浊毒）
1.水湿证：主症：全身浮肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，腰酸困痛，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。马师治以健脾化湿、通阳利水，多选五皮散（茯苓皮、生姜皮、陈皮、桑白皮、大腹皮），五苓散（茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝），加车前子。
2.寒湿证：主症：胸闷气短，咳吐白痰，怕冷，肢体困肿，纳呆，泛酸，腰部怕冷，得热则舒，小便清频，大便溏。马师治以温化寒湿，多选二陈汤、苓桂术甘汤、真武汤，加温阳之类药物肉桂、干姜、吴茱萸等。
3.湿热证：主症：肢体困重，胸脘憋闷，口腻不渴，泛恶欲吐，腰酸困，小便涩痛，或小便不利，腹胀、便溏不适，或大便不通，舌体胖大，苔黄腻，脉濡数。马师治以清热除湿，病偏于上，方选杏仁滑石汤；病在中焦，方选黄连温胆汤；病偏于下，方选二妙散、三妙散、四妙散、八正散。
4.痰瘀证：主症：全身发困，胸脘憋闷，腰酸刺痛，纳食可，夜休一般，舌暗，苔黄腻，脉弦涩。马师治以健脾化痰、活血通络，方选通瘀煎，当归芍药散，或二陈汤加红花、桃仁、丹参、泽兰、益母草等活血制之品。
5.浊湿证：马师认为此症多见于慢性肾病功能不全，此时因肾脏清除率下降，体内代谢产物排出不畅，聚于体内，发为浊邪。主症见：恶心欲吐，口苦，不思饮食，发困，腰酸腿困，夜尿多，尿浊。马师治以清湿化浊，方选扶正泄浊保肾汤，偏上焦加菖蒲辛开,在中焦以草果、川朴苦温燥湿,在下焦用泽泻、薏苡仁利湿。
6.浊毒证：马师认为此症亦多见于慢性肾病功能不全，浊邪化热则为浊毒。主症见：恶心呕吐或欲吐，口苦、口干，不思饮食，颜面色淡浮肿，发困，腰酸腿困，尿多或尿少。马师治以清热解毒，通便泄浊，方选五味消毒饮加大黄、当归、益母草。
四、病例举证
患者师某，男，50岁，2010年9月30日初诊。反复颜面及双下肢浮肿32年，加重1周。患者32年前无明显原因出现颜面及双下肢浮肿，无恶心呕吐、心慌气短，休息后缓解不明显，在当地医院诊治，诊断为“急性肾小球肾炎”经治疗（具体不详）颜面及双下肢浮肿消失，此后时有上症再发，患者未予重视，亦未检测尿常规、肾功等。1周前患者无明显诱因出现全身发困，颜面及双下肢浮肿，恶心欲吐，口苦，遂在咸阳市中康医院做全面检查，血压160/80mmHg，肾功：BUN27.32umol/LCR1000umol/L，尿常规：蛋白2+,血常规：血红蛋白68g/L。泌尿系B超：双肾弥漫性损害，右肾大小约7.3×4.4×3.2cm，左肾大小约9.8×4.8×4.7cm，为求中西医治疗今来诊，时见：颜面及双下肢浮肿，贫血貌，恶心欲吐，口苦，胸闷痰多，全身发困无力，腰酸困，夜尿5-6次，纳呆，夜休差，大便不畅。舌红，苔薄黄而腻，脉弦。诊断：西医诊断：慢性肾功能衰竭高血压（衰竭期）肾性贫血肾性高血压；中医诊断：溺毒证属痰浊中阻，水湿内停。治以化痰祛浊，利水消肿，方选黄连温胆汤加减，具体药物为：黄连10g陈皮10g姜半夏12g土茯苓15g竹茹10g枳壳10g车前子15g菖蒲15丹参20g泽泻20g焦山楂15g鱼腥草15g水蛭10g金樱子15g芡实15g，七付，水煎服，日1剂。同时配合硝苯地平缓释片10mg，分早晚口服，日2次，右旋糖酐铁50mg日3次口服。10月7日复诊：患者颜面及双下肢浮肿基本消失，无口苦，胸闷气短，恶心明显改善，纳食好转，面色较前红润，夜尿4-5次，夜休可，大便调，日1次。查血压140/80mmHg，肾功：BUN26.66umol/LCR966umol/L，尿常规：蛋白2+,血常规：血红蛋白81g/L。肾功：上方去菖蒲加生大黄8g，七付。10月14日三诊：患者浮肿消失，纳食香，精神可，无乏困，大便调，日2次。查血压130/70mmHg，肾功：BUN27.5umol/LCR840umol/L，尿常规：蛋白2+,血常规：血红蛋白88g/L。上方加黄芪30g党参15g怀牛膝15g。10月21日四诊：患者无明显不适症状，肾功：BUN33.85umol/LCR713umol/L，尿常规：蛋白1+,血常规：血红蛋白96g/L。上方去泽泻，车前子加地龙12g、红花10g、山药15g、熟地15g、砂仁8g。随后患者无明显不适，继续服上方,随访1年，患者无明显不适，血肌酐维持在630-700umol/L。
五、体会
目前慢性肾病致病因素众多，各种病因夹杂致病，然慢性肾病与湿的.关系紧密相连，湿是发病之因,又是进展过程中的病理产物。从除湿治疗慢性肾病正引起中医界的广泛重视，马居里教授近年来致力于临床,潜心研究肾病的发病机理和治疗方法,通过不断总结与探索,结合西医病理诊断，认为各种肾病祛除湿邪很关键，湿邪得除，脾胃健运，诸症得以缓解或消失；马师认为湿邪重浊粘腻，易阻气血运行，经络受困，在湿邪治病中常配以活血化瘀之品（多用红花、桃仁、丹参、川芎、三七粉、焦山楂）兼虫类药物（多用地龙、水蛭、僵蚕、蝉蜕、土元）以通络，临床疗效显增。马师在临床祛湿方面也注重于健脾，湿能困脾，脾易生湿，泻补并用，重在于泻，灵活运用于各型,临床上疗效满意。
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