循证医学在疗养院老年高血压治疗中的实践意义论文
循证医学(EBM)是以证据为基础的医学，信息与网络技术的发展为EBM的发展提供了技术保障，EBM的出现使临床研究和实践发生了重大变革，由经验医学向循证医学转变是21世纪临床医学的一场深刻变革。EBM的最佳证据是临床随机对照试验(RCT)和RCT的系统评价(SR)，随着Meta分析引入临床研究，当威胁人类健康的疾病由一些单因素疾病转变为多因素疾病时，大样本的临床RCT及Meta分析结果，往往和以往的经验医学有很大出入，因此单凭推理或病理生理学理论来指导临床行为有时是不可靠的[1]。
1老年高血压的特点
随着社会老龄化，高血压患病率随年龄而递增，我国老年高血压的患病率已达38.2%～57%。老年高血压有一定特点。
1.1患者多合并有动脉硬化、外周血管阻力明显增高，而心输出量减少，多属低肾素型高血压。
1.2常伴有心、脑、肾等靶器官的功能衰退，故高血压致靶器官损害包括左室肥厚(LVH)、异位节律、冠状动脉储备减少均极常见，预后较差。
1.3常合并糖、脂、尿酸代谢异常以及尿潴留（男性多见）、老年性痴呆等疾患。
1.4老年单纯收缩期高血压(ISH)是老年高血压的一种特殊类型，约占老年高血压的50％，其发病机制、临床表现、治疗、预后等方面都有其独立特征[2]。
2疗养院老年疗养员高血压罹患状况
在疗养院入住的疗养员当中，老年高血压占到很大的比例，本科室2006年7月至12月共有249名疗养员入院，老年人（年龄＞６０岁）占155人，在155名老年疗养员中，患高血压病的72人，占46.5%，其中41人同时患有冠心病或糖尿病，占26.5%，37人存在血脂偏高，占23.9%。在上述患高血压的疗养员中，有31人入院时血压仍未得到理想控制。
3循证医学临床证据在老年高血压治疗中的指导作用
在疗养期间，经治医师对患高血压疗养员的治疗中发现，应用经验治疗往往对血压控制不够理想，特别是收缩压的控制。因此在治疗过程中，根据不同类型，针对每位老年高血压患者，我们从循证的角度出发，首先明确一个目标：治疗的主要目的不仅仅使血压降至正常水平，更主要的是最大限度地保护靶器官和改善患者的生活质量，从而降低心血管事件的发生率和死亡率。因此，从非药物疗法到各种药物的选择、联合应用都参考了一些大样本试验结果和一些系统评价。
3.1单纯收缩期高血压(ISH)。根据老年ISH的特点，SHEP试验、STOP试验、ALLHAT试验均表明利尿剂可显著降低血压并减少心血管事件的发生，SYST-EUR试验、SYST-CHINA试验表明钙拮抗剂可显著减少周围阻力，改善动脉顺应性，不影响电解质、血糖及血脂代谢，尤其适用于老年ISH。综合各项EBM证据，老年ISH首选利尿剂或长效钙拮抗剂，伴心力衰竭及肾病者宜用ACEI或ARB，伴心肌梗死者可用β受体阻滞剂及ACEI[3]。
3.2老年高血压合并冠心病。高血压可促发冠心病，其机制尚不明确。JNC-VI报告指出：药物降低血压可有效降低心血管并发症的.发生率和死亡率，并使脑卒中、冠脉事件发病率明显降低。合并心绞痛者宜选用β受体阻滞剂和钙拮抗剂，其中β受体阻滞剂用于劳力性心绞痛者，钙拮抗剂多用于合并冠脉痉挛所致的变异性心绞痛者。合并心肌梗死者，在无禁忌症时，应服用β受体阻滞剂及ACEI[4]。ISIS-IV及SAVE等大系列临床试验中，ACEI用于心肌梗死患者显示出良好效应，心梗后长期应用可改善心室重构和降低再梗塞危险[4]。高血压不是导致冠心病唯一危险因素，在控制血压同时，扩冠治疗及其他危险因素的干预也是必需的，比如调整血脂、治疗糖尿病等。
3.3老年高血压合并糖尿病。这类患者的降压目标应该是<130/80mmHg[5]。因噻嗪类利尿剂能降低胰岛素敏感性，对糖、脂代谢也有影响，应用时应合用降低其不良反应药物，JNC-7推荐使用对代谢没有影响的吲达帕胺。ALPINE研究提示小剂量选择性β1受体阻滞剂对糖、脂代谢无明显影响。而CCB、ACEI和ARB因为在ALPLINE试验等大量临床试验中显示了不影响代谢，且有肾保护作用的特点，均为JNC-7所推荐。所有的药物治疗都应该在控制高血糖的基础上进行。
3.4老年高血压合并心律失常，包括房性和室性心律失常。左室肥厚者总心律失常发生率和室性心律失常发生率均高于非左室肥厚者，Messerli[6]和Framingham[7]研究提示左室肥厚和室性心律失常发生存在正相关关系。研究证明CCB、β受体阻滞剂、ACEI在使左室肥厚逆转同时可抑制室性心律失常的发生。
3.5其他。改变生活方式，包括减轻体重、限钠盐、体力活动、戒烟限酒、改变膳食结构，对早期和轻度高血压有肯定疗效，是治疗高血压的基础疗法；无论是否合并慢性肾病，老年高血压患者均应注意保护肾功能；继发性高血压应积极治疗原发疾病；绝经期女性激素替代治疗(HRT)有利于降低高血压[8]。
在循证的基础上对高血压患者进行个体化治疗，使得患高血压的疗养员有所受益，血压得到了进一步的控制，31名入院血压未理想控制的出院时27人血压达标，占87%，疗养质量提高。同时，治疗中证据的积累也为以后的治疗提供了更为科学、客观的依据。
参考文献
1李强.循证医学临床证据的产生、评价与利用.北京：科学出版社，2001
2袁洪，杨侃.老年高血压.北京：人民卫生出版社，2002
3余振球，等.高血压科疾病诊疗规范.北京：科学出版社，2006
4刘国仗，胡大一，等.心血管药物临床试验评价方法的建议.中华心血管病杂志，1998，26(1)：57
5毛正宽.老年糖尿病与心血管疾病及其临床处理.实用糖尿病杂志，1995，5(1)：14-16
6MisserliFH，VenturaHO，etal.Hypertensionandsuddencardi-acdeath：increasedventricularectopicactivityinleftventricu-larhypertrophy.AmJMed，1984，77：18-22
7LevyD，AndersonKM，etal.Riskofventriculararrhythmiainl-eftventricularhypertrophy：theFraminghamHeartStudy.AmJCordial，1987，60：560-565
8林国生，等.雌激素与冠心病.国外医学内科学分册，1997，24(8)：326
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