事故赔偿协议书（精选16篇）
随着社会不断地进步，越来越多人会去使用协议，签订协议能够较为有效的约束违约行为。相信很多朋友都对拟协议感到非常苦恼吧，以下是小编精心整理的事故赔偿协议书 ，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
事故赔偿协议书 篇1
甲方（赔偿义务人）：姓名、性别、年龄、住址、身份证号码，工作单位，系辽AXXXXX车辆驾驶员
乙方（赔偿义务人）：姓名、性别、年龄、住址、身份证号码，工作单位，系辽AXXXXX登记车主
丙方（赔偿权利人）：姓名、性别、年龄、住址、身份证号码，工作单位，系受害人XXX（包括配偶、父母、子女）
20xx年X月X日，甲方XXX驾驶辽AXXXX号XX牌轿车行驶至XXX路段XX公里处与受害人XXX发生碰撞，至受害人XXX当场死亡的后果。本起事故经沈阳市公安局沈北新区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负事故的全部责任；现辽AXXXX号车辆驾驶员被刑事拘留。经依法查明，辽AXXXX车在交管部门登记的实际车主为乙方XXX，该车在XXX保险公司XX支公司投保了交通事故强制保险。
甲乙丙三方在平等、自愿的基础，依据《中华人民道路交通安全法》、《道路负事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于胜利人身损害赔偿若干问题解释》的规定，经沈阳市公安局沈北新区交警大队的见证下,就事故所造成的赔偿造成调解协议如下：
一、甲方和乙方自愿一次性赔偿丙方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计 万元(小写： 元)整。
二、丙方同意接收上述赔偿款项，并放弃对甲方、乙方的.其他一切权利，不再要求乙甲方、乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若丙方及丙方的其他利害关系人再向甲、乙两方提任何要求，由甲方负责处理解决。
三、本协议签订后，为方便甲方和乙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意互相配合；
四、鉴于甲方被追究刑事责任已经不能避免，故甲方和乙方应在本协议生效之日向丙方支付赔偿金 元，剩余款项 元，甲方和乙方应于法院出具判决书并宣告甲方XX缓刑之日全部付清。
五、丙方对甲方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。
六、丙方保证不再要求甲方、乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由甲方和乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方和乙方所有。
七、丙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向甲方和乙方主张权利，若本协议被确认无效，丙方应将已收取的全部赔偿款返还甲方和乙方，若造成甲方和乙方其他损失，则由丙方承担全部责任。
八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。
甲方：
乙方：
丙方：
交警部门：
20xx年X月XX日
事故赔偿协议书 篇2
甲方：_________________________________ （医疗机构）
乙方：___________________________________ （患方）
关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
第一条、患者基本情况：
姓名：______________住 址：____________________________
身份证号： ____________________________
电话：____________________________
第二条、 乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。
第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。
第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内，乙方收到款项后另行出具收据。
第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。
第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。
第七条 违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的`款项，并赔偿甲方因
之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。
第八条 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：
乙方：
日期：
日期：
事故赔偿协议书 篇3
甲方：
乙方：
甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则，就发生于20xx年10月21日乙方在甲方公交车(牌照号为湘D95406)摔伤一事，达成赔偿协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方各项费用共计人民币900元,以及支付的.1100元医疗费用，共计20xx元，大写(贰仟元整)。
二、赔偿时间，定于20xx年 10 月 22 日前，由甲方一次性支付给乙方。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方 自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方： 乙方：
年____月____日 _________年____月____日
事故赔偿协议书 篇4
甲 方：
身份证号码：
住 址：
联系电话：
乙 方：
身份证号码：
住 址：
联系电话：
交通事故基本事实及双方责任：
年 月 日 时 分，甲方 驾驶的 与乙方 驾驶的 在 路段发生相撞导致交通事故，造成乙方 受伤，车辆损害。经 市公安局交通警察支队 大队第 号《交通事故认定书》认定：双方负 责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方 自愿赔偿给乙方 各项损失共计人民币 元(包括已经支付的. 元)。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的 元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
事故赔偿协议书 篇5
甲方：________
乙方：________
对于____年1月15日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币（包括已经支付的________.00元）
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的'情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，
如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。
五、本协议自双方当事人签字后生效。
六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方（签字）：__________
乙方（签字）：__________
__________年__________月__________日_
_________年__________月__________日
事故赔偿协议书 篇6
甲方：______ 乙方：______
甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格
按照本协议书条款执行：
1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20____年__月__日在____市________________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往____市__________人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。
2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的'一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。
3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。
4、本协议自签订时生效
甲方(签字) 乙方(签字按手模)
20____年__月__日 20____年__月__日
事故赔偿协议书 篇7
甲方：
乙方：
身份证号码：
乙方系甲方职工， 年 月 日在工作期间发生工伤事故，事故发生后甲方对乙方采取了积极的医救措施，并承担了乙方医疗期间所发生的医疗、护理及其他相关费用。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商的原则，依据有关法律规定，经协商达成以下协议，共同遵守：
第一条、 乙方确认甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的'所有医疗、护理及其他相关费用。
第二条、 乙方主动要求继续留在甲方工作，甲方承诺提供合适的岗位给乙方，并按以下第三、第四条的约定分次补偿乙方，直到乙方主动要求离职。
第三条、 于本协议签订之日起三日内，甲方支付乙方工伤补偿金金额共计 元（人民币 元整），乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。
第四条、 在乙方主动甲方解除劳动关系，或者出现劳动合同法规定甲方可解除劳动关系的情况，或者因为甲方经营不善或者不可抗拒原因导致关闭时，甲方再一次性支付乙方补偿费用 元（人民币 元整），乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。
第五条、 本协议赔偿数额由双方根据现行工伤标准协商确定，属双方自愿一次性了断。协议生效后，除双方在本协议中约定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其因本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，也不再主张与其他劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他争议。
第六条、 违约责任：甲方延迟付款，乙方有权要求甲方及时付清款项，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的2倍支付逾期付款利息。
第七条、 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自签字之日起生效。
甲方： 乙方：
代表人（签字）：
时间： 年 月 日
事故赔偿协议书 篇8
甲方：姓名、住址、身份信息；
乙方：姓名、住址、身份信息；
甲、乙双方就于____年____月____日发生的医疗过错事故赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：
一、甲方向乙方赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等；共计人民币万元（大写：元整）。
二、乙方指定___银行帐号为接受本次医疗过错赔偿损失的帐户，甲方的赔偿款项到达乙方指定帐户，视为乙方己收取该赔偿款，乙方收取上述费用后，本医疗过错事故造成乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不得再向甲方、相关人员及单位主张任何权利。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。
三、乙方收取赔偿款项后，甲、乙双方再无任何纠纷，甲方不得再追究乙方任何责任。乙方不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，本医疗纠纷一次性终结，双方别无纠葛。
四、乙方收取赔偿款项后，乙方保证不再追究甲方的任何责任（包括民事、刑事等），并保证不再追究甲方及相关人员的相关责任
五、本协议条款内容是甲、乙双方在公平、自愿原则下共同商定，是甲、乙双方真实的`意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。
六、签本协议后，甲、乙双方保证不反悔，甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任。
七、本协议自双方签字并按手印后生效。
八、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：乙方（签字）：
日期：____年____月____日
日期：____年____月____日
事故赔偿协议书 篇9
甲方单位：
乙方员工：
乙方于20____年08月19日在工作期间不慎发生伤害事故，右手第4掌骨骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并垫付全部医疗费。乙方经治疗终结后，乙方于20____年09月24日自愿向甲方提出辞职。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据国务院《工伤保险条例》和浙江省贯彻《工伤保险条例》实施办法及其他法律法规的有关规定，甲乙双方本着公平、平等自愿、协商一致的`原则，达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助等各项费用共计12000元大写：人民币壹万贰仟元整。经乙方确认，在本协议签订前，甲方已经垫付12000元。
3、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方一次性伤残赔偿、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等依法应由甲方给予的工伤待遇，合计人民币65000元大写：陆万伍仟元整;此款项包含第二次手术费5000元由甲方在本协议签订后当日内付清。
4、由于乙方提出辞职，双方劳动关系于___年___月___日解除。甲方应一次性结清乙方工资等待遇人民币伍仟元整。
5、本协议为一次性终结处理协议，双方权利与义务就此终结。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、工伤有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签章后即发生法律效力。
甲方盖章：
乙方手印签字：
日期：___年___月___日
事故赔偿协议书 篇10
甲方：______________（受害人之妻）
乙方：______________（驾驶员）
丙方：______________（车主）
因受害人王某驾车与钱某驾车相撞导致王某死亡，甲乙丙三方经充分协商，同意就交通事故损害赔偿一事达成以下一致意见：
一、三方确认，乙、丙方共应赔偿甲方人民币232224.57元，赔偿项目包括死亡赔偿金、被扶养人生活费、车辆损失费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的'交通费、住宿费、误工损失、精神损害抚慰金等全部赔偿项目（甲方损失总额为464449.14元，因双方承担同等责任减半赔偿）。
二、乙、丙方同意太平洋保险公司将全部赔偿款直接支付给甲方。
三、除保险公司的赔偿款以外，余额（具体金额由太平洋保险公司核算）由乙、丙方连带赔偿给甲方，并于本协议生效后5天内一次性付清。
四、除以上赔偿款以外，乙、丙方出于人道主义，自愿额外补偿甲方人民币20000元，于本协议生效后5天内一次性付清。此后，甲方不得再以任何理由要求乙、丙方进行任何补偿或赔偿，否则视为甲方违约，应当退还乙、丙方额外支付的20000元补偿款，并按照本协议约定支付甲方违约金。
五、任何一方违约，均需向对方支付违约金30000元。
六、本协议经三方签字或盖章后立即生效；本协议一式四份，三方各执一份，交警备存一份。
甲方：______________乙方：______________
丙方：______________
______________年_______月_______日
事故赔偿协议书 篇11
甲方：
乙方：
年 月 日 时 分，于xx驾驶小客车(内乘王XX、王x)由西向东行至xxxx市xx区xx与xx国道交叉口西xxx公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成xxxx抢救无效死亡。现XX(甲方)与XX(乙方)的xxx名近亲属(乙方)就XX死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计xxxx万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方XX支付给了乙方XX的.哥哥XX)。
二、甲方将上述xxxx万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：
三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：乙方：
年 月 日
事故赔偿协议书 篇12
甲方：
乙方：
甲方于年 月 日发生在时代超市开业时不慎意外摔伤，事后乙方立即将甲方送往医院治疗，并妥善处理与解决甲方受伤事宜。年 月 日，经甲方主动提出，要求乙方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：
1、自甲方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由乙方支付的医疗费、交通费等各项费用在本协议签订之前已由乙方全部付清，协议签订之后甲方不得再以任何理由向乙方主张前述期间发生的任何费用。
2、本协议签订后日内，乙方向甲方支付人民币元(大写：)，于年 月 日付清。
3、甲方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的.方式由甲方自行决定，后果由甲方自行承担。
4、甲方领取乙方支付的一次性补助金后，不得任何理由向乙方提出任何费用和责任要求的。
6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
5、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。
7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方签字：乙方签字：
时间：时间：
事故赔偿协议书 篇13
甲方（姓名）：____________ 身份证号码：________________
乙方（姓名）：____________ 身份证号码：________________
鉴于乙方于____ 年____月____日晚上____:____，在经过____时。因甲方安排工作人员对____进行维修工作，设置了临时防护措施及标识，并安排工作人员对来往行人进行规劝不能通行，乙方仍继续通过时发生意外事故。现经________医院治疗后，已于____ 年____月____日出院。为妥善解决乙方受伤后的事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
一、乙方发生事故后，因治疗所发生的医疗费、________费、____费等合计________元，已由甲方全部付清。在本协议签订后，乙方不得再以任何理由向甲方主张其他任何费用。
二、为妥善安排乙方康复期间的.生活，甲方愿赔一次性补偿乙方人民币＿＿＿元（大写：________________ ）。
三、 在甲方向乙方支付补偿款后，甲乙双方不得再向对方主张任何权利，双方权利义务全部结清。因此次事故后续发生的任何费用包括但不限于医疗费、误工费、精神损失费、赔偿金等，甲乙双方在此确认不得再向对方追究任何责任，本次事故在此对双方即告终结。
四、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议。
甲 方：________（签字捺指印）
乙 方：________（签字捺指印）
见证人：________（签字）
____年____月____日
事故赔偿协议书 篇14
赔偿义务人（甲方）：
身份证号：
赔偿权利人（乙方）：
身份证号：
全权委托代理人： ，身份证号： （与乙方直系亲属关系）。
年 月 日 时 分，乙方 驾驶二轮轻便摩托车在 镇 路段与甲方 驾驶的正三轮货运摩托车发生碰撞，导致乙方受伤住院治疗。对此交通事故， 县公安局交通警察大队《交通事故认定书》认定， 对过错行为负此事故的主要责任， 对过错事实负有次要责任。现甲方与乙方就该交通事故的.赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方受伤医疗费、护理费、误工费、交通费、事故车赔偿费、后续治疗费、精神损害抚慰金、伤残补偿等一切赔偿费用共合计人民币 拾 万元（￥ 元）整，本协议签订之日起甲方以现金方式付给乙方人民币 拾 万元（￥ 元）整。
二、乙方投保的交强险及商业第三者责任险，由甲方委托诉讼代理人向保险公司主 权利，所得赔偿款全部归乙方所有。
三、本协议签订后，本起交通事故引起民事、刑事及行政责任等一次性处理终结，乙方不得再以任何理由向甲方主 任何权利。
四、本协议订立生效后，乙向有关司法机关出具谅解书。
五、本协议经双方当事人签字后生效。
六、本协议一式三份，双方各持一份，公安机关备案一份。
赔偿义务人（甲方）： 赔偿权利人（乙方）：
见证人：
年 月 日
事故赔偿协议书 篇15
甲方：姓名xx，籍贯xx，身份证号：xx，联系方式：xx。
乙方：姓名xx，籍贯xx，身份证号：xx，联系方式：xx。
20xx年x月x日x时x分许，xxx与xxx在xxx地点xxx发生交通事故，导致xxx受伤(或死亡)，车辆不同程度受损。(具体事实经过详见第xx号道路交通事故责任认定书)
以上事故经调解，甲乙双方就赔偿事宜，经自愿协商达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡(残疾)赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计xx元。
二、在甲方向保险公司理赔时，乙方应配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。
三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。甲乙双方的其他责任互不追究。
四、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定的'，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。
五、本协议自双方签字并按手印后生效。
六、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方(签字)：
乙方(签字)：
xx年xx月xx日
事故赔偿协议书 篇16
甲方：________ 乙方：____________
乙方到甲方________工作，于20____年____月____日上午十时左右，________时因不慎至________受伤，事故发生后甲方将乙方及时送往医院治疗。于____年____ 月____日痊愈出院，乙方要求甲方支付受伤赔偿金，经双方协调，甲方与乙方家属及本人友好协商，双方本着从人性化考虑、平等自愿、互谅互让为原则，达成如下协议：
一、经甲、乙双方协商同意，甲方向乙方支付受伤赔偿金等及其它一切费用共计人民币_______元(大写：________________)。住院期间，住院治疗费生活费等一切费用已由甲方全部支付。
二、甲乙双方签署本协议后，双方一切关系即行终止，同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承担其他任何费用或责任。
为确保此事故的完满解决，甲、乙双方在公平合理、平等自愿的基础上签订本书面协议，本协议是双方真实意思和全部诉求的表示，是一次终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，任何一方如违犯协议应承担违约责任，本协议违约责任为：由违约方单方承担此事故和履行协议产生的'所有费用。
本协议一式两分，甲乙双方各执一份，协议在甲、乙双方签字后即发生法律效力。
甲方：________ 乙方：________
____年____月____日
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