人身损害赔偿协议书

时间：2022-09-08 18:40:25 赔偿协议书我要投稿

人身损害赔偿协议书(15篇)

　　在现在的社会生活中，协议起到的作用越来越大，签订了协议就有了法律依靠。我敢肯定，大部分人都对拟定协议很是头疼的，以下是小编精心整理的人身损害赔偿协议书，仅供参考，大家一起来看看吧。

人身损害赔偿协议书(15篇)

人身损害赔偿协议书1

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所地：

　　乙方：

　　身份证号码：

　　联系电话：

　　年月日，乙方做什么事情对甲方造成什么伤害。

　　现双方就乙方的人身损害赔偿事宜，在平等自愿、协商一致基础上，本着人道主义和和谐社会等原则，自愿达成如下协议：

　　一、甲方向乙方共计补偿元（大写：）。该笔费用是双方协商确定的甲方补偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费等费用。

　　二、本协议经甲乙双方签字后，乙方再出现任何问题均与甲方无关。乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或单位主张任何权利，包括不得诉讼、不得干扰甲方及甲方以外的任何人或单位的正常生产经营等，并不得做出任何有损或影响甲方及甲方以外任何人或单位形象或利益的行为。

　　四、乙方在收到甲方全部款项后，应向甲方出具收到该款项的收条。

　　五、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此损害负有过错或法律责任。

　　六、本协议自甲乙双方签字按手印之日起生效。

　　七、本协议式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。

　　甲方(签字)：乙方(签字)：

　　年月日年月日

人身损害赔偿协议书2

　　甲方：（受害人）

　　身份证号码：

　　住址：

　　乙方：（侵权人）

　　身份证号码：

　　住址：

　　丙方：（担保人）

　　身份证号码：

　　住址：

　　甲乙双方就年月日乙方给甲方造成人身伤害事宜，在平等自愿、互谅互让的基础上，达成以下协议：

　　一、乙方赔偿甲方误工费、营养费、护理费、交通费及精神损害赔偿金共计人民币整，其中元签订本协议时支付，其余元协议签订后一个月内支付。在发生后续治疗甲方及时支付了相关费用的情况下，该元赔偿可延期一个月给付。

　　二、乙方承诺，若甲方伤情发生后续治疗，有关费用乙方将继续承担。乙方应按甲方通知垫付费用，双方凭相关票据结算，多退少补。否则，乙方应承担相当于后续治疗费用双倍的违约金。

　　三、丙方愿意就乙方承担的上述全部赔偿及后续治理费用为其承担连带保证责任，直至清偿为止。

　　四、在乙方全面、按时、足额履行上述给付义务的情况下，甲方不再追究乙方的刑事责任，双方纠纷就此了结，无其他争议。

　　五、本协议各方一致同意，履行本协议的相关通知以电话、短信的方式进行，短信发出至其本人在本协议签署栏所留手机号码即视为其即时收到。

　　六、本协议自甲乙双方签字之日起生效。

　　七、本协议一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。

　　（以下无正文）

　　甲方（签名）：

　　乙方（签名）：

　　电话：电话：

　　__年__月__日

　　丙方（签名）：

　　电话：

　　__年__月__日

人身损害赔偿协议书3

　　甲方：____，性别____，汉族，____年____月____日出生，现住____，身份证号____，联系电话：____。

　　乙方：____，性别____，汉族，____年____月____日出生，现住____，身份证号____，联系电话：____。

　　年____月____日晚上，甲、乙双方在____地方因口角发生争斗，甲方受伤(后经法医鉴定为轻伤)。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

　　一、乙方一次性支付医疗费人民币____元(大写：____元整)给甲方。

　　二、甲方今后左眼出现任何问题均与乙方无关。

　　三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何责任。

　　四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

人身损害赔偿协议书4

　　甲方：____________(受害人亲属)

　　乙方：________________

　　丙方：________________

　　____年____月____日____时_____分许，乙方的亲属__________驾驶中型客车(车牌号为)行驶至________县________路________居民区附近时，不慎与甲方的亲属________发生交通事故，致________当场死亡。甲、乙、丙三方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

　　一、乙方自愿一次性赔偿甲方丧葬费、死亡赔偿金、生前被抚养人的生活、鉴定费、停尸费、验尸费、精神损失费等各项费用共计________________万元(小写：________元)整。

　　二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方、丙方的其他一切权利，不再要求乙方、丙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责处理解决。

　　三、本协议签订后，为方便乙方、丙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意就本事故的赔偿事宜通过诉讼的'方式由法院出具调解书，但法院调解的赔偿数额若与本协议不一致，三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。

　　四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金____元，剩余款项____元，乙方应于法院出具判决书之日全部付清。

　　五、丙方为乙方提供保证担保，若乙方不能按时支付上述赔偿款项，则由丙方代为支付。丙方代乙方支付赔偿款项后，有权向乙方追偿。

　　六、甲方对路XX的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究路甲友的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

　　七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归丙方所有。

　　八、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方、丙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方或丙方其他损失，则由甲方承担全部责任。

　　九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。

　　十、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

　　十一、本协议一式四份，自三方签字后生效，甲、乙、丙三方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　丙方：____________

　　________年____月____日

人身损害赔偿协议书5

　　甲方：________，男/女，____年____月____日生，____族，身份证码：_______________。地址：________________

　　乙方：________，男/女，____年____月____日生，____族，身份证码：_______________。住址：________________

　　鉴于甲乙双方已确认如下事实：

　　1、乙方受雇于甲方，在甲方承揽的________店项目施工现场清理工程中，从事施工现场的卫生清理和垃圾清运等工作。20____年____月____日乙方在清理现场过程中不慎自跌落至，造成乙方身体损伤（具体详见诊断证明）。

　　2、乙方与甲方为劳务雇佣关系，乙方与美丽之冠大酒店项目的建设单位不存在任何直接的法律关系，包括不存在劳动关系、劳务关系、合同关系和侵权赔偿关系。____

　　现甲乙双方根据《中华人民共和国侵权责任法》、《合同法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律法规之规定，达成如下协议，由双方共同遵守：

　　一、此次事故造成乙方损伤部位详见上述“鉴于”条款，除上述损伤外，此次事故未造成乙方其他部位损伤，双方对此事实予以确认。

　　二、截止本协议签订之日，甲方已经为乙方支付医疗费、住院费、伙食补助费、电话费等各项费用合计人民币__________元整（￥_______）。上述费用乙方无需再退还甲方。

　　三、赔偿及支付

　　1、本协议生效后甲方一次性支付乙方人民币____________元整（￥________）（不含第二条甲方已垫付费用）。

　　2、该赔偿依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定经双方协商确定，包括但不限于已经发生或将要发生的因就医治疗支出的各项费用、因误工减少的收入、因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，如医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费、整形费、精神损害赔偿金和甲方出于人道额外补偿的费用等。除上述费用外甲方无需再额外支付其他任何费用,不再承担其他任何责任。

　　3、乙方收取现金。

　　4、本协议第二条甲方为乙方垫付费用的相关发票等票据，甲方在本协议签订后交付给乙方。乙方如凭上述票据再办理保险理赔，理赔款归乙方所有，甲方对此不主张任何权利、不承担任何责任。

　　四、乙方承诺：

　　1、在接受甲方的一次性经济赔偿后，无论伤情或伤残等级如何，乙方都不再以任何理由或借口向甲方或甲方负责人、股东以及美丽之冠大酒店项目建设单位提出任何经济赔偿或经济补偿等要求；

　　2、在接受甲方一次性经济赔偿后，无论甲方一次性赔偿的费用是否足够支付乙方医疗、伤残、后续治疗等相关费用，乙方都不会再向人民法院提起诉讼、或向劳动行政主管部门申请工伤认定、或向劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁；

　　3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后，乙方需保管使用好一次性经济赔偿费用，如因乙方的原因导致一次性经济赔偿费用丢失或被侵占等，与甲方无关；

　　4、乙方接受甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况，包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人、股东以及美丽之冠大酒店项目建设单位提出承担任何责任的要求。

　　五、乙方应对本赔偿协议书所涉及的内容（包括但不限于一次性赔偿额等）承担保密义务，不得向任何第三方进行透露。如乙方违反本条约定，应向甲方支付违约金人民币壹拾万元。

　　六、本协议签订后，乙方不得就此次事故编造、散布有损甲方以及美丽之冠大酒店项目建设单位名誉的信息，否则乙方应按本协议第三条约定的一次性赔偿额的100%向甲方支付违约金，违约金不足以赔偿受损方损失的，乙方应赔偿甲方和美丽之冠大酒店项目建设单位的损失。

　　七、甲乙双方因此次事故或签订履行本协议产生争议，双方应协商解决，协商不成应向XX市有管辖权的人民法院提起诉讼。

　　八、本协议经甲方、乙方签字按手印后生效。协议文本一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

　　（以下无正文)____

　　甲方（签字并按手印）：_________ 乙方（签字并按手印）：_________

　　签订地点：____________

　　签订时间：20____年____月____日

人身损害赔偿协议书6

　　甲方：__________________性别__________________民族__________________

　　出生年月__________________，职业__________________，身份证号：__________________

　　户口所在地：__________________，联系电话：__________________。

　　乙方：__________________性别__________________民族__________________

　　出生年月__________________，职业__________________，身份证号：__________________

　　户口所在地：__________________，联系电话：__________________(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人)

　　依据《中华人民共和国民法典》(20xx年.1.1生效)及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

　　一、本协议签订后日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

　　二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

　　四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

　　五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

　　六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　见证人：__________________

　　签订日期：__________________

人身损害赔偿协议书7

　　甲方（赔偿权利人）

　　乙方（赔偿义务人）

　　甲乙双方就____年___月___日发生的道路交通事故，经过协商达成如下协议：

　　一、甲方因亲属与发生交通事故导致死亡、伤残，甲方家庭因该起事故造成的损失为：死亡赔偿金元、办理丧葬人员误工费元、精神损害抚慰金元、残疾赔偿金、交通费元、停车费与清障费元、财产损失费元、鉴定费元、医疗费元、。共计人民币元。

　　二、现经过协商由乙赔偿人民币元（￥）。该赔偿款包括：死亡赔偿金、丧葬费、办理丧葬人员误工费、精神损害抚慰金、交通费、停车费、清障费、财产损失费、鉴定费、医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、营养费、诉讼保全费等。乙方承担的赔偿金不含保险公司应承担的交强险份额。

　　三、乙方赔偿数额的不足部分，由甲方直接向法院诉讼要求乙方驾驶的车辆投保的保险公司承担赔偿责任。

　　四、乙方履行完上述约定的甲方不得以任何理由再要求乙方承担其他任何赔偿或补偿责任。甲方永久放弃诉权。

　　五、乙方保证其驾驶的车辆投保的保险真实、有效、合法；并协助向甲方提供准确的联系方式、车辆信息、保险信息、驾证信息。保证甲方的诉讼顺利进行。

　　六、本协议经双方自愿签字后即生效。双方各执一份，办案机关留存一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　时间：

人身损害赔偿协议书8

　　甲方：___________________

　　姓名：___________________

　　性别：___________________

　　民族：___________________

　　年龄：___________________

　　身份证号码：_____________

　　乙方：___________________

　　姓名：___________________

　　性别：___________________

　　民族：___________________

　　年龄：___________________

　　身份证号码：_____________

　　甲方在____年____月____日委托乙方拉货，双方约定由乙方负责装卸货并自备车辆。由于乙方的过错，在拉货的过程中发生事故并致使乙方本人受伤。乙方受伤后，甲方立即将乙方送往医院救治，并垫付了治疗费用。现甲、乙双方本着公平公正、互谅互让、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

　　一、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示，符合公平合理的原则;

　　二、由于事故的发生系因乙方的过错所致，因此依法应当由乙方自己承担相应的责任，甲方基于人道主义，愿意向乙方支付人民币____________元(大写：_______________元整)作为补偿，在经济上对乙方进行帮助;

　　三、乙方收到甲方的补偿款后，不得再以任何理由、任何形式向甲方主张任何费用。乙方承诺不再以任何形式(包括但不限于起诉)、任何理由就与本次事故有关事宜向甲方主张任何其他费用或要求甲方承担任何责任;

　　四、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对本次事故的发生乃至乙方受伤负有过错或承担法律责任;

　　五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

　　甲方签字：_____________乙方签字：_____________

　　______年______月______日______年______月______日

人身损害赔偿协议书9

　　甲方：_________________ ，身份证号：_________________ ，联系方式_________________，住址，___________________________。

　　乙方：________________ ，身份证号：__________________ ，联系方式_________________，住址，___________________________。

　　甲乙双方就乙方于___年___月___日在________________发生的人身损害相关事实(乙方头部两处伤口，一个3厘米，一个4厘米，目前缝了十针)进行确认，并经过双方友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：___________

　　一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害已发生的医疗费用_______元。

　　二、乙方在头部伤口缝合后，对于继续治疗头部疤痕以及植发的费用，甲方应该承担赔偿责任。

　　三、上述两项费用凭医院有效票据结算为准，如乙方弄虚作假，甲方有权追回乙方虚报的费用。

　　四、乙方收取上诉两项费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

　　五、双方约定，凡因履行本协议发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第______种方式解决：___________

　　将争议提交______仲裁委员会仲裁;

　　依法向______人民法院提起诉讼。

　　六、本协议未尽事宜，双方可以补充规定，补充协议与本协议有同等效力。

　　七、本合同自双方在本合同上签字盖章之日起生效。

　　八、本合同-式两份，具有相同法律效力，双方各执一份。

　　签订地点：___________

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　日期：___________

人身损害赔偿协议书10

　　甲方：_______

　　地址：_______

　　法定代表人：_______

　　乙方：_______，男，_____年____月____日生，汉族，农民，贵州省兴义市人，住贵州省兴义市镇村组号，身份证码：_______电话：_______

　　乙方家属代表：

　　20__年___月___日，甲方(是甲方而甲方负责人或水利维修中心)为照顾乙方做些零活，让乙方将甲方位于处的变压器架子进行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方元费用。乙方接受甲方零活后进行承揽施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一时大意，在没有拉闸停电的情况下即开始涮漆，结果不幸被高压电击伤，造成右上股、躯干、双下肢可见总面积约15%被烧伤。乙方受伤后被其亲属送往兴义市人民医院抢救治疗。经医院确诊：

　　1、高压电烧伤15%。

　　2、心肌损伤(详见病历)。乙方住院期间，甲方考虑到乙方是因给甲方涮漆而受伤，虽然是包工包料，乙方是在承揽施工中受伤，但因乙方经济困难，甲方为乙方支付了相关医疗、生活等费用，共计_______元。乙方病情目前已基本稳定，可以出院。

　　现乙方多次向甲方提出，希望甲方能够一次性给予乙方经济赔偿，其家属代表也一再要求进行一次性了断。甲方虽然从法律上已向乙方及家属代表作了解释，乙方受伤是其在承揽施工中受伤，但为了化解矛盾，以人为本，甲方同意按乙方及家属代表的请求，一次性给予乙方经济赔偿。现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《民法典》等相关法律规定，达成如下协议，由双方共同遵守：

　　二、乙方在住院期间产生的医疗费用_______元、生活费_______元，共计_______元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返还。

　　三、本协议签订生效并经公证后，甲方在乙方出院时再一次性赔偿乙方元，该经济赔偿比照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，包括住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后续医疗费、误工费、交通费等相关费用，其中伤残赔偿金按乙方已作的一级伤残鉴定标准为计算标准。

　　四、乙方及乙方家属代表承诺：

　　1、在接受甲方的一次性经济赔偿后，无论伤情或伤残等级如何，乙方及乙方家属代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方负责人及水利维修中心提出任何经济赔偿或经济补偿等要求;

　　2、在接受甲方一次性经济赔偿后，无论甲方一次性赔偿的费用是否足够支付乙方医疗、伤残、后续治疗等相关费用，乙方及乙方家属代表都不会再向人民法院提起诉讼、或向劳动行政主管部门申请工伤认定、或向劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁;

　　3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后，乙方需保管使用好一次性经济赔偿费用，乙方家属代表及其他人不得占有或占用该笔费用，如果因乙方或乙方家属代表的原因导致一次性经济赔偿费用丢失或被侵占等，与甲方无关;

　　4、乙方家属代表需认真照顾好乙方，尽量让乙方安心养伤。乙方接受甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况，包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属代表均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人及水利维修中心提出承担任何责任的要求。

　　五、本协议经甲方签字盖章，乙方签字按手印后生效，乙方家属代表作为承诺人兼见证人在本协议书上签字按手印，家属代表不签字按手印不影响本协议书的生效和具有的法律效力。

　　1、甲方违约责任：甲方若不按约定将经济赔偿一次性支付乙方，甲方对此需向乙方承担违约金10万元。

　　2、乙方在本协议生效后又拒不接受该协议，需向甲方承担违约金10万元;在接受乙方一次性经济赔偿后，又违反其“乙方承诺”任何一项或任何一项中的某一种情况，需向甲方承担违约金10万元。

　　七、乙方接受甲方一次性经济赔偿金后，甲方对乙方及乙方抚养人即不再承担任何责任和义务。

　　八、甲乙双方同意对本协议进行公证。

　　九、本协议一式四份，甲方两份，乙方一份，交公证部门一份。

　　甲方：_______乙方：_______

　　_____年____月____日

人身损害赔偿协议书11

　　甲方：，性别，民族，出生年月，职业，身份证号：户口所在地：，联系电话：。

　　乙方：，性别，民族，出生年月，职业，身份证号：户口所在地：，联系电话：。(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

　　二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

　　四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

　　五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

　　六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　见证人：

　　年月日

人身损害赔偿协议书12

　　甲方：_____________

　　乙方：姓名：_______性别：____民族：_____住址：____________身份证号码：___________电话：____________。

　　事由：_____年____月____日____时，因__________________一事。现甲方与乙方经充分协商，自愿达成如下协议：

　　一，甲方一次性向乙方赔偿________事故的医疗费（含抢救费用）、后续治疗费、营养费、伤残赔偿金、误工费、护理费等各种费用合计人民币（大写）________元整（小写_____元）。上述偿款已经包含法律、法规及有关司法解释所规定应由责任方承担的所有赔偿项目，并已经考虑双方对事故发生所负责任。若各方在本协议之外还有其他的损失或费用，将视为各方自行承担，并自愿放弃向对方主张的权利。

　　二，赔偿费用支付时间和方式：

　　1，支付时间：；除本协议签订之前甲方已经支付的___________元之外，其余部分于_____年____月____日之前分________次付清。

　　2，支付方式：银行转账/现金支付。

　　三，本协议为一次性解决全部事故损失和责任，甲方向乙方支付本协议第一条赔偿费用后，乙方不得以任何理由要求甲方承担其他责任或索要其他赔偿费用。

　　四，本协议自双方签字生效，任何一方不得反悔或者违约。否则，违约方除赔偿给守约方方造成的损失外，还应向守约方支付本协议赔偿款总额30%的违约金。

　　五，本协议签订于甲方所在地。若双方因本协议发生纠纷，双方应本着公平、合法的原则协商解决，若协商不成，任何一方均应向协议签订地人民法院起诉。

　　六，本协议一式二份，甲乙双方各持一份。

　　甲方（盖章）：________乙方（签名）：________

　　本协议签订时间：_____年____月____日

　　甲方：姓名：________性别：____民族：____年龄：____身份证号码：________________

　　乙方：姓名：________性别：____民族：____年龄：____身份证号码：_______________

　　乙方于_____年_____月____日在重庆泽学一生餐饮管理有限公司旗下品牌__________店吃饭期间因店内员工操控失误导致大腿被烫伤。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：

　　一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元（大写：人民币____________），已由甲方全部支付给乙方；本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

　　二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计人民币____________元（大写：____________）；由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。

　　三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额；或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。

　　四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用；乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。

　　五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。

　　六、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。

　　七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。

　　八、本协议经双方签字，甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时，甲乙双方所有的权利义务完全终止，双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。

　　本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

　　甲方签字：__________乙方签字：__________

　　日期：____年____月____日日期：____年____月____日

　　签约地点：_______________

人身损害赔偿协议书13

　　甲方：

　　性别

　　族别

　　出生于____年___月___日

　　籍贯

　　住址

　　身份证号：

　　乙方

　　性别

　　族别

　　出生于____年___月___日

　　籍贯

　　住址

　　身份证号：

　　因甲方驾驶摩托车从到方向行驶，在行至处与___驾驶的车牌为“______”货车相撞，致___受伤。___受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，___已基本康复。经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用27000元（大写：贰万柒仟元整）由乙方支付；

　　二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。（大写：陆仟壹佰捌拾元）。该款由甲方两人自行分配（如何分配与乙方无关）。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查（或治疗）由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

　　三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

　　四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。 1

　　五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

　　六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

　　七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还；如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

　　八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

　　九、本协议双方签字（或盖章）后生效。

　　甲方（两人）：

　　乙方：

　　____年___月___日

　　在场人签字：