赔偿协议书

时间:2023-02-18 18:31:40 赔偿协议书 我要投稿

赔偿协议书 (合集15篇)

  随着社会不断地进步,各种协议频频出现,协议协调着人与人,人与事之间的关系。什么样的协议才是有效的呢?以下是小编帮大家整理的 赔偿协议书 ,希望对大家有所帮助。

 赔偿协议书 (合集15篇)

赔偿协议书 1

  甲方:_______身份证号:_______

  乙方:_______身份证号:_______

  乙方系甲方雇佣的工人,_______年_______月_______日下午,乙方在甲方承包的工地干活过程中不慎受伤,乙方受伤入院。现双方在平等、自愿的基础上,就乙方相关赔偿事宜达成协议如下:

  一、截止本协议签订之日,乙方所有的.医疗费用甲方已全部垫付、给付完毕,乙方已出院,不拖欠医院任何费用,再发生任何住院费用与甲方无关。乙方在甲方工作期间所得(工资)已结清。

  二、乙方住院期间,由甲方人员全程护理,住院期间乙方及家属生活费用均

  由甲方承担,乙方不再向甲方主张住院期间护理费、住院伙食补助及营养费等。

  三、扣除甲方已给付完毕的医疗费用之外,甲方再另行赔偿乙方(大写:_______)。此费用包括但不限于伤残赔偿金、误工费、交通费、营养费、出院后护理费、后续治疗费(二次手术费及因此产生的相关所有费用)等所有依据法律应当赔偿或给付的项目。乙方日后再出现任何问题或后果,与甲方无关,不得再向甲方主张任何赔偿或权益。

  四、乙方所有门诊、住院收据、病志及所有相关收据等所有材料交给甲方,

  甲方投保的保险理赔款全部由甲方领取和取得,乙方不得主张相关款项所有权。

  五、本协议签字之时,甲方先给付元(大写:_______),

  不需乙方出具收据;余下元(大写:_______)于年月底前一次付清,由乙方向甲方出具收据。

  六、乙方对赔偿数额及项目已充分理解,并不存在重大误解及受欺骗、胁迫、乘人之危等情形;双方之间因此事产生的所有问题已全部了结。

  七、乙方承诺绝不反悔,保证不得向任何部门及机关投诉,也不得向人民法院另行提起诉讼。

  八、本协议双方签字即生效。协议一式贰份,双方各执壹份。

  甲方:_______乙方:_______

  乙方家属:_______

  日期:__年__月__日

赔偿协议书 2

  甲方:_____________(以下简称甲方)

  乙方:_____________(以下简称乙方)

  甲方之子____________生前与乙方系夫妻关系。______年______月______日,____________不幸发生交通事故死亡。甲乙双方将肇事者____________、____________、____________、____________及相应的保险公司中国**财产保险股份有限公司____________支公司、____________财产保险股份有限公司____________分公司告上法庭,经____________县人民法院“(______)______民一初字第____________”审理后,____________财产保险股份有限公司安徽分公司不服一审判决,向____________市中级人民法院提起上诉。

  ______年______月______日“(______)______民一终字第______号”判决:_____________

  1、____________财产保险股份有限公司安徽分公司赔偿110228元

  2、中国______财产保险股份有限公司____________支公司____________元

  3、____________赔偿____________元

  4、______赔偿____________元。四项合计__________________元。

  经过一年的法律维权,事情已基本结束,为了让甲乙双方早日从失子丧夫的悲痛中摆脱出来,经甲乙双方协商,现就甲方之子**生前与乙方亲生女**的监护抚养及赔偿金的分配问题达成如下协议:

  1、应甲方的强烈要求乙方同意将______的'监护扶养权让渡给甲方,由甲方监护抚养至成人。自协议签字后,____________的监护权、抚养义务转给甲方。

  2、一审原告诉求**的扶养费______元从赔偿金中提出乙方由于无固定职业,生活拮据,每月支付____________抚养费______元,至____________18周岁,共15年计____________元,从乙方应得赔偿款中扣除,二项合计____________元,应单独存放,由甲方管理用于**的生活费用。

  3、事故发生后,______已付____________元,______已付____________元,____________已付____________元,合计____________元,由甲方保管,扣除医疗费、丧葬费、交通费等支出,下剩____________元。

  4、终审判决肖用兵多支付赔偿金____________元______多支付赔偿金____________元以及____________垫付的____________元,合计____________元应从赔偿金中扣除。其中:___________多支付赔偿金____________元,______垫付的____________元,从赔偿金中列支给甲方,由甲方负责返还____________多支付赔偿金____________元,从赔偿金中列支给乙方,由乙方负责返还。

  5、赔偿金____________元扣除______的扶养费____________元以及医疗费、丧葬费、交通费等支出______元,下剩元由甲乙双方按三份平分,每人得____________元。

  6、乙方从应得的赔偿金____________元中扣除______的抚养费____________元,加应付**多支付赔偿金____________元,实得______元。

  7、本协议未尽事项,由双方共同协商解决。

  8、本协议一式______份,甲乙双方各持一份,鉴证机关存一份,协议签字后生效。

  甲方:_____________乙方:_____________

  ____________年______月______日

赔偿协议书 3

  甲方:

  乙方(伤者): 女

  身份证号码:

  监护人:

  身份证号码:

  系伤者 。

  乙方于 年 月 日在甲方经营的XX项目游玩时发生意外受伤事件,依据有关法律法规,并结合受伤情形,双方本着平等协商、互谅互让的.原则,经协商达成协议如下:

  一、甲方愿一次性补偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币捌万元整(¥80000.00元)。

  二、上述费用支付给乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

  三、甲方履行付款义务后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  四、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  六、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

  七、本协议书壹式贰份,双方各执壹份,经双方当事人签字或捺指印后生效。

  甲方:(盖章)

  乙方:

  日期: 年 月 日

赔偿协议书 4

  甲方(单位):_____________________

  乙方(雇员):_____________________ 身份证号:_____________________

  乙方于 年 月在工作期间不慎发生伤害事故受伤。事后,甲方立即将乙方送往医院治疗,并妥善处理与解决乙方受伤事宜。 年 月 日,经乙方主动提出,要求甲方给予一次性赔偿伤害费用,甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则,达成如下协议:

  1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

  2、经甲乙双方友好协商同意,甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用,由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币 元(大写: ),由甲方在协议双方签字时一次性付完。

  4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的'后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

  5、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

  6、本协议一式三份,甲乙双方与中间人各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  7、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应均以此为断,全面切实履行所有约定项目与内容,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方签字:_____________________ 乙方签字:_____________________

  盖 章:_____________________ 手 印:_____________________ 日期: 年 月 日

赔偿协议书 5

  甲方:__________,注册地址:__________,法定代表人:__________,联系电话:__________。

  乙方:________________,___族,住址:__________,身份证号:__________,联系电话:__________。

  乙方在甲方处工作,_____年_____月_____日乙方在出车过程中受伤,导致锁骨骨折,事发后乙方入院治疗,甲方已经支付医疗费用,现甲乙双方进行了充分沟通,就赔偿事宜双方本着互谅互让、一次性解决问题的原则,经协商一致,自愿达成如下协议:

  一、甲方自愿在本协议签订后立即向受害人乙方支付赔偿款共计人民币______元(大写:____________元整)。此赔偿数额是对乙方因本次事故导致的所有损失的赔偿,包括但不限于:__________误工费、护理费、营养费、交通费、后续治疗费等。

  二、本协议是乙方请求赔偿的一次性、终结性赔偿协议,乙方自愿放弃起诉的权利,并承诺不再就本次纠纷以其他任何途径和方法再次向甲方提出任何赔偿要求。

  三、本协议内容甲乙双方已经全文阅读,并理解无误,甲乙双方对此处理结果完全满意,现一次性了断。

  四、本协议为双方平等自愿协商的结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

  五、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的.一切争议,双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决,应提交甲方所在地的人民法院诉讼解决。在诉讼过程中,除双方有争议正在进行诉讼的部分外,本协议应继续履行。

  六、本协议自甲乙双方签字/盖章之日生效。本协议一式两份,甲乙双方每人各执一份,具有相同的法律效力。

  甲方:__________乙方:__________

  _____年____月____日_____年_____月_____日

赔偿协议书 6

  甲方(车主):身份证号:

  乙方:身份证号:

  20xx年07月16日凌晨,乙方驾驶甲方的.川Axxx在温江区寿安镇陈家桅杆岔口处因操作处理不当,不慎将车辆撞上路边大树导致该车辆损坏。经双方充分协商同意,达成以下赔偿协议:

  一、乙方一次性赔偿给甲方车辆维修费用及其他所有费用人民币捌万元整(小写:¥*0000.00元)。

  二、支付赔偿后,乙方不再承担任何责任,甲方也不得因此事追究乙方的任何责任。

  三、本协议一式二份,双方各持一份,经甲、乙双方签字并按手印后生效。并后附甲、乙双方身份证复印件、甲方行驶证复印件。

  甲方(签字):乙方(签字):

  年月日年月日

  __________________________________________________________________________

  收条

  今收到乙方支付的赔偿金人民币捌万元(小写¥*0000元)

  收款人:

  年月日

赔偿协议书 7

  订立协议人:(以下简称为______)

  订立协议人:(以下简称为______)

  由于于______年____月____日____时____分,____与______在____________县_________镇_________村发生交通事故,造成_________受伤住院。此事故,_________负全部责任,_________无责任。

  此事故于2102年4月5日经zzzz交警大队给予调解,_________已经一次性给予_________赔偿了66445元。

  由于_________伤势极其严重,经________________交警大队委托,_________的`伤势经过____________________________司法鉴定中心评定为壹级伤残,且需要完全护理依赖。

  故依据法律规定,_________要求_________再行赔偿应当给予其赔偿的伤残赔偿金、护理依赖费用、精神损失费等赔偿项目,_________应当赔偿_________全部经济损失总计元。_________同意赔付,并于________年__月____日_________又再一次给予_________赔付了元。故此,关于此交通事故的赔偿事宜,彻底终结。此事故已经一次性结清,以后再互不相找。

  特此订立此份协议,立字据为证。

  甲方(或代理人):

  乙方(或代理人):

  ______年__月______日

赔偿协议书 8

  民事赔偿协议书

  甲方:__公司

  乙方:___(女,身份证号码:_______)

  于__年__月__日在甲方经营的`__景点游玩时发生意外受伤事件,依据有关法律法规,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币肆仟元整(¥4,000。00元)。

  三、上述费用支付给乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

  五、甲方履行付款义务后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何职责。

  六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  七、本协议资料甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  八、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

  九、本协议书壹式贰份,双方各执壹份,经双方当事人签字或捺指印后生效。

  甲方:__公司(盖章)

  乙方:

  日期:__年__月__日

赔偿协议书 9

  甲方:

  乙方:

  鉴于甲方员工xxx因急性心肌梗塞经医院抢救无效不治死亡,甲方为体恤死者家属,特与死者xxx的妻子、儿子、女儿及大哥四人(共同作为乙方)在平等自愿的基础上,经双方协商一致达成如下协议:

  1、乙方已经清楚死者xxx的'死亡属于急性心肌梗塞导致,对此没有异议(详见医院有关证明)。

  2、乙方已经清楚并详细了解到死者xxx在发病至死亡期间,甲方已经及时将死者xx  甲方(盖章):

  乙方(签名):

  代表人(签名)

  年月日

  年月日

赔偿协议书 10

  甲方:__________,男,汉族,___人。身份证号_______________驾驶证号_______________,系“云号面包车驾驶员。

  乙方:__________,女,汉族,___人。身份证号_______________驾驶证号_______________,系该交通事故受害人。

  20__年__月__日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在大理州__县__镇__村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至__县医院紧急救治。住院期间,乙方家人一直陪伴照顾。20__年_月__日,乙方治愈出院。现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下:

  一、乙方住院期间已经产生的.医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

  二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费____元、误工费___元、护理费____元、住院伙食补助费___元、复查费__元等费用,合计_____元。

  三、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

  四、本协议一式三份,双方各持一份,_______交警大队备案一份。

  甲方(签字):_______________乙方(签字):_______________

  20___年_____月_____日20___年_____月_____日

赔偿协议书 11

  甲方:_______________姓名:_______________性别:_______________民族:_______________年龄:_______________身份证号码:_______________

  乙方(监护人):_______________姓名:_______________性别:_______________民族:_______________年龄:_______________身份证号码:_______________

  甲方年月日在教学期间发生打人事故。事后,甲方立即将乙方送往医院救治,并支付乙方治疗所需费用,同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。经桓仁县医院治疗,已痊愈出院。现经乙方主动提出,要求甲方给予一次性伤害赔偿费用,故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则,达成如下一次性赔偿协议:

  一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共___计元(大写:___人民币),已由甲方全部支付给乙方;本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用;

  二、甲方向乙方一次性支付赔偿金、医疗费、误工费等相关人身

  损害损失的'全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),共计人民币元(大写);由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方;

  三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;再发生一切事情及费用产生的后果由乙方自行承担;甲乙双方签订本协议之日

  起,乙方承诺不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁等方式)、任何理由与、打人等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任;

  四、上述协议是甲乙双方共同达成相互遵守,如有一方违约,所造成的一切费用自行负责。

  五、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,法律服务所存档一份,协议自甲、乙双方共同签字后生效。

  甲方签字:_______________

  乙方签字:_______________

  签字日期:___年___月___日

  签约地点:_______________

赔偿协议书 12

  甲方:

  委托代表人:

  乙方:,男,汉族,年龄岁,身份证号码:

  因乙方在甲方工地发生工伤事故,甲乙双方经过友好协商,综合思考乙方的家庭状况和甲方的实际状况,在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上,达成如下协议:

  第一条:

  本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成,甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的资料,清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

  第二条:

  乙方系甲方工地雇员,在年月日在工地受伤,经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜,已经支付医疗费、生活费等费用元。

  第三条:

  双方依据有关法律法规之规定,协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元,乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的`营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费,并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

  第四条:

  各方的身份状况及保证状况:

  1、甲方向各方陈述和保证如下:

  (1)其是一家依法设立并有效存续的有限职责公司;

  (2)其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

  (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

  2、乙方向各方陈述和保证如下:

  (1)其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

  (2)乙方在签订本协议时,已充分了解本协议处理事项,并在平等自愿的状况下签订本协议,乙方保证在收到上述赔偿款之后,不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

  (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

  第五条:

  违约职责如果任何一方违反本协议,则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼,如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务,而使其他各方遭受损失,则其他各方有权要求予以赔偿。

  第六条:

  保密条款一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人保密负有保密义务,不得向有关其他第三方泄露,但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

  第七条:

  本协议一式二份,甲、乙双方各执一份,自双方签字盖章后生效,均具同等法律效力。

  甲方:乙方:

  委托代表人:

  ____年____月____日____年____月____日

赔偿协议书 13

  甲方:

  乙方:(受伤者)_______(身份证证件号码___)

  受伤事由:

  现已出院。乙方多次要求甲方根据目前出院后康复情况给予一次性解决赔偿,

  甲、乙双方达成一致同意意见。协议如下:

  1.甲方给予乙方支付一次性伤残就业补助金。一次性伤残补助金、停工留薪期间工资、疗养费及护理费,交通费以及国家法律法规规定相关费用,共计人民币捌万元整。

  2.甲方给予乙方住院期间生活费报销___元,乙方需按真实票据予以报销。

  3.甲方支付乙方已发生医疗费___元。

  4.因乙方为甲方职工,甲方已为乙方办理职工工伤保险,乙方后期需配合甲方办理保险结案相关手续和提供相关资料。

  5.付款方式,甲方____年____月___日付给乙方___元,剩余款项由乙方班长(郭烈清)待公司办完相关事宜后,一次性付给乙方。

  6.甲、乙双方自____年____月___日解除劳动关系。

  7.甲、乙双方签字后生效,此协议一式贰份,各执一份。

  甲方:北京新帅建筑工程有限公司___乙方签字:

  甲方代表:

  日期:____年____月____日 日期:____年____月____日

赔偿协议书 14

  甲方:

  乙方:

  乙方的亲属在甲方工地上干活,在工作过程中不慎坠楼死亡,现双方就赔偿问题达成协议如下:

  张宝根 ,因于 20xx 年 1 月 12 日 在山东省潍坊地区昌邑铁矿钢结构罐体制作过程中从高处坠落,经医院120当场抢救无效确认死亡。 张宝根于年 月 日出生,其原身份证号码为:

  一、其供养亲属情况如下:

  父亲:姓名 年龄 出生日期 职业 . 家庭住址

  身份证号码

  母亲:姓名 年龄 出生日期 职业 . 家庭住址

  身份证号码

  妻子:姓名 年龄 出生日期 职业 . 家庭住址

  身份证号码

  子女:姓名 年龄 出生日期 职业 . 家庭住址

  身份证号码

  二、甲方自愿一次性赔偿给乙方丧葬费,死亡赔偿金,被抚养人生活费、,交通费,住宿费,精神抚慰金等各项费用计人民币 万元。

  三、付款时间与办法:甲方将上述 万元于本协议签订后 ,一次性付给乙方,乙方给甲方出具收据。

  四、上述费用支付给乙方后,乙方自行将该赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

  五、甲方履行汇款义务后,乙方就此事保证不以任何形式、

  任何理由就 张宝根 死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

  六、甲方给付乙方赔偿款后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主 张权利。以后因此事衍生的'结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  七 、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  八 、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  九 、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔,以后双方就此事互不追究。

  十、 本协议书一式二份,双方各执一份,经双方当事人签字盖章后即发生效力。

  甲 方:

  乙 方:

  鉴证机关(盖章)

  20xx年1月16日

赔偿协议书 15

  甲方:王,男,汉族,____________年4月29日出生,厨师,城关镇人,身份证号_______________________________________。

  乙方:周,男,汉族,____________年6月9日出生,厨师,____________人,身份证号_______________________________________。

  甲方王(以下简称甲方)和乙方周(以下简称乙方)是同事。20______年9月4日,工作之余王和周在厨房嬉戏,双方在嬉戏过程中由于王失手致周左眼受伤。事后王将周送往____________市人民医院救治,经医院治疗周于20______年9月30日康复出院。住院期间王支付了全部医疗费用,周没有支付医疗费。因甲、乙双方是同事,甲方因失手致乙方眼睛受伤,且事后甲方主动将乙方送往医院救治,并且支付了全部医疗费用。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的情况下就乙方受伤赔偿一事达成以下协议:

  一、本次事故造成乙方受伤的医疗费用全部由甲方承担(甲方已经全部支付)。

  二、甲方除已经支付的'医疗费用外,另外再支付乙方贰万元(20______0。00元)人民币作为对乙方的全部赔偿。

  甲方支付乙方的贰万元赔偿金包括但不限于以下赔偿项目:误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、后续治疗费等。

  三、甲、乙双方就本次事故达成赔偿协议并签字,甲方支付乙方贰万元赔偿后,本次意外伤害事故处理就此终结,双方以后不得因此事再起任何纠纷。乙方保证以后不得因此事再追究甲方任何责任,并放弃对甲方诉讼的权利。

  四、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等的法律效力。协议自双方签字之日起生效。

  甲方(签字):____________年____________月____________日

  乙方(签字): ____________年____________月 ____________日

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