事故死亡赔偿协议书14篇
在学习、工作生活中，人们运用到协议的场合不断增多，签订协议能够保证双方合作愉快。到底应如何拟定协议呢？以下是小编为大家整理的事故死亡赔偿协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
事故死亡赔偿协议书1
甲方：_______________
乙方：_______________
____年__月__日，乙方家属___在甲方_____不慎触电。事故发生后，甲方迅速将___送往就近的____人民医院进行全力抢救，经院方抢救无效后____不幸死亡。就此事故，对乙方造成的死亡各项经济损失，经甲、乙双方协商，自愿达成以下赔偿协议：
一、甲方一次性赔偿乙方万元，大写。包括（死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、殡仪馆花销、抚恤金、抢救费等全部费用）。
二、一次性赔偿后，甲方不再承担由本事故引起的其它任何责任，乙方放弃终身诉讼权利（不再追究甲方任何法律责任）。
三、一次性赔偿后，乙方不能以任何理由反悔本协议各项条款，不能通过任何途径干扰甲方的`正常生活和经营活动，若违约，由此造成的一切损失均有乙方承担。
四、本协议经甲、乙双方签字后生效。
五、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份。
甲方：_______________乙方：_______________
中间人：_______________
____年____月____日
事故死亡赔偿协议书2
甲方：
乙方：______，系受害人父亲，身份证号：______________
______，系受害人妻子，身份证号：______________
受害人_________ ，男，_____年_____月_____日出生，身份证号：______________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_______医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托___________(特别授权)处理_________死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：
一、本次事件，就乙方亲属_________的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。
二、赔偿对象(供养亲属)：
父亲：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______；
母亲：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______；
妻子：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______；
女儿：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______；
儿子：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______。
乙方承诺已得到所有_________供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。
第三条 赔偿金额
甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写_________元整(小写_________元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的`食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。
除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。
第四条 付款方式及期限
本协议签订后____日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定______银行账户，账号为_________。
第五条 赔偿效果
1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。
2、乙方承诺同意代表受害人_________所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。
3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。
4、受害人_________尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。
第六条 违约责任
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币 伍拾万元整作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。
七、陈述与保证
1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者_________关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。
2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。
八、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。
2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。
(以下无正文)
甲方：
乙方：
_____年_____月_____日
协议签订地：
事故死亡赔偿协议书3
甲 方：**、**夫妇(以下简称甲方)
乙 方：**(以下简称乙方)
甲方之子**生前与乙方系夫妻关系。20xx年12月22日，**不幸发生交通事故死亡。甲乙双方将肇事者**、**、**、**及相应的保险公司中国人民财产保险股份有限公司**支公司、安邦财产保险股份有限公司安徽分公司告上法庭，经**县人民法院“(20xx)*民一初字第**”审理后，安邦财产保险股份有限公司安徽分公司不服一审判决，向**市中级人民法院提起上诉。20xx年10月12日“(20xx)*民一终字第**号” 判决：
1、安邦财产保险股份有限公司安徽分公司赔偿110228元;
2、中国人民财产保险股份有限公司**支公司243855.32元;
3、**赔偿109196.85元;
4、**赔偿18399.32元。四项合计481679.49元。
经过一年的法律维权，事情已基本结束，为了让甲乙双方早日从失子丧夫的悲痛中摆脱出来，经甲乙双方协商，现就甲方之子**生前与乙方亲生女**的监护抚养及赔偿金的分配问题达成如下协议：
1、应甲方的强烈要求乙方同意将**的监护扶养权让渡给甲方，由甲方监护抚养至成人。自协议签字后，**的监护权、抚养义务转给甲方。
2、一审原告诉求**的扶养费92104元从赔偿金中提出;乙方由于无固定职业，生活拮据，每月支付**抚养费100元，至**18周岁，共15年计18000元，从乙方应得赔偿款中扣除，二项合计110104元，应单独存放，由甲方管理用于**的'生活费用。
3、事故发生后，**已付120000元，**已付20240元，**已付20000元，合计160240元，由甲方保管，扣除医疗费、丧葬费、交通费等支出，下剩 元。
4、终审判决肖用兵多支付赔偿金10803.15元;**多支付赔偿金1840.68元以及**垫付的20000元，合计32643.83元应从赔偿金中扣除。其中：**多支付赔偿金10803.15元，**垫付的20000元，从赔偿金中列支给甲方，由甲方负责返还;**多支付赔偿金1840.68元，从赔偿金中列支给乙方，由乙方负责返还。
5、赔偿金481679.49元扣除**的扶养费92104元以及医疗费、丧葬费、交通费等支出 元，下剩 元由甲乙双方按三份平分，每人得 元。
6、乙方从应得的赔偿金 元中扣除**的抚养费36000元，加应付**多支付赔偿金1840.68元，实得 元。
7、本协议未尽事项，由双方共同协商解决。
8、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，鉴证机关存一份，协议签字后生效。
甲 方： 乙 方：
二xxx年 月 日
事故死亡赔偿协议书4
甲方：XXX
乙方：XXX,
20xx年5月7日17时00分，于xx驾驶小客车(内乘王XX、王x)由西向东行至北京市xx区xx与xx国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成王xx抢救无效死亡。现于XX(甲方)与王XX的六名近亲属(乙方)就王XX死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下死亡赔偿协议书范本：
一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁XX支付给了王XX的哥哥王XX)。
二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后 日内汇入乙方六人共同指定的.银行帐号。帐号为：
三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方： 乙方：
年 月 日
事故死亡赔偿协议书5
甲方：_________________姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________户籍所在地：_________________
现在住址：_________________
乙方：_________________姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________户籍所在地：_________________
现在住址：_________________
事件概括：__年__月__日__时__分，__驾驶__车(牌照号__)由__行至__公路__公里处时，与前面正常行驶的`__车(牌照号__)相撞，造成__当场死亡。现(甲方)与
(乙方)就死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
1、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币__万元，大写__万元)。
2、甲方将上述__万元于本协议签订后当日付给乙方__万元，剩余的__万元于__年__月__日前一次性付给乙方。
3、上述费用支付给乙方后，由乙方__二人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
4、甲方履行付款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。
5、甲方履行二次(最终)付款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由首先提出方自行承担，另一方对此不再承担任何责任。
6、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理的。
7、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。甲方有证人__在场，乙方有
在场共同见证并都已对协议内容表示满意。
8、本协议为一次性终结处理协议。
9、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：_________________乙方：_________________
代表：_________________代表：_________________
____年__月__日
事故死亡赔偿协议书6
甲方：________________性别：________年龄：________户籍所在地：________________
现在住址：________________
乙方：________________性别：________年龄：________户籍所在地：________________
现在住址：________________
事件概括：________年________月________日________时________分，驾驶车(牌照号)由________行至________公路________公里处时，与前面正常行驶的`________车(牌照号)相撞，造成________当场死亡。现________(甲方)与________(乙方)就死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
1、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币________万元，大写________万元)。
2、甲方履行付款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。
3、甲方履行二次(最终)付款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由首先提出方自行承担，另一方对此不再承担任何责任。
4、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理的。
5、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。甲方有证人在场，乙方有在场共同见证并都已对协议内容表示满意。
6、本协议为一次性终结处理协议。
7、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：________________乙方：________________
代表：________________代表：________________
________年________月________日
事故死亡赔偿协议书7
甲方：________________________________________
乙方：(以上均写明、姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、电话)
年 月 日 时 分，于xx驾驶小客车(内乘王XX、王x)由西向东行至
____________________市xx区xx与xx国道交叉口西_______________公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成__________xx抢救无效死亡。现XX(甲方)与XX(乙方)的_______________名近亲属(乙方)就XX死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计
____________________万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方XX支付给了乙方XX的哥哥XX)。
二、甲方将上述____________________万元于本协议签订后 日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：
三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的`方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方： ____________________
乙方：____________________
____________年________ 月 ________日
事故死亡赔偿协议书8
甲方：姓名： 性别：年龄： 户籍所在地： 现在住址：
乙方：姓名： 性别：年龄： 户籍所在地： 现在住址：
事件概括：年 月日时分， 驾驶 车（牌照号 ）由行至公路 公里处处时，与前面正常行驶的车（牌照号 ）相撞，造成 当场死亡。现 （甲方）与 （乙方）就 死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币万元，大写 万元）。
二、甲方将上述万元于本协议签订后当日付给乙方万元，剩余的万元于 年月日前一次性付给乙方。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方二人内部自行分配、处理，其分配、处理的'方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行付款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行二次（最终）付款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由首先提出方自行承担，另一方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理的。
七、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。甲方有证人 在场，乙方有在场共同见证并都已对协议内容表示满意。
八、本协议为一次性终结处理协议。
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲 方： 代表：
乙方： 代 表：
年月日
事故死亡赔偿协议书9
甲方：
身份证号码：
乙方：
身份证号码：
乙方系死者XXXXXX的直系亲属（ ）。死者XXXXXX系在甲方工地务工人员，甲方与死者双方未签订雇佣关系的劳动合同，但存在事实雇佣关系。因工作原因于20xx年XX月XX日19:20在xxxxxxx工地发生工伤事故，经抢救无效死亡。
死者XXXXXX身份证号码：
死者供养亲属及直系亲属情况：
父亲：年龄：岁，出生日期： 年 月 日,身份证号码：
家庭住址：
母亲：
年龄：岁, 出生日期： 年 月 日, 身份证号码：
家庭住址：
妻子：
年龄：岁, 出生日期： 年 月 日, 身份证号码：
家庭住址：
子女：年龄：岁，出生日期： 年 月 日,身份证号码:
甲方：
乙方：
日期：
事故死亡赔偿协议书10
甲 方： (受害人父亲)身份证号码：
(受害人母亲)身份证号码：
(受害人儿子)身份证号码：
法定代理人： 身份证号码：
(受害人妻子)身份证号码：
乙 方： (驾驶人父亲)身份证号码：
(驾驶人妻子)身份证号码：
年 月 日 时 分许，***驾驶车牌号为 的 车行驶至*******时发生交通事故，致 死亡。甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：
一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目(包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等)共计 万元(小写： 元)整。
二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责。
三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙双方均同意互相配合就本事故的保险赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决(如提供死亡证明、火化证、户籍注销证明等)。通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关办案费用由乙方承担。
四、乙方于20xx年4月17日已向甲方 支付
赔偿金 元，乙方应在本协议生效之日起 日内向甲方支付赔偿金 元，剩余款项 元于 日内全部付清。未付款项采取转帐方式转入 银行 帐号。赔偿金支付后由甲方自行进行内部分配，如产生分配纠纷与乙方一概无关。
五、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的`任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。
六、甲方保证不再要求乙方或乙方机动车投保的保险公司赔偿本协议以外的任何赔偿。因本事故车辆投保产生的保险赔付，由乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方所有。
七、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若因此造成乙方损失由甲方赔偿;甲方保证其提供的资料真实有效，若因甲方提供的资料不真实而造成计算赔偿依据错误，乙方有权要求甲方退回多计算部分或作相应扣除;若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，从新协商或由有权机关处理。
八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金壹拾伍万元。
九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。
十、本协议一式四份，自两方签字后生效，甲、乙双方各执一份，交警部门留存一份，保险公司一份，具有同等法律效力。
附：交警部门赔偿计算表
甲方：(签章)
乙方：(签章)
见证人：(签章)
年 月 日
事故死亡赔偿协议书11
甲方:xxxxxxxxxxxxxxx (医疗机构)
乙方:xxxxxxxxxxxxxxxxx (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:
年龄:
性别:
籍贯:
住址:
身份证号:
住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
二、双方共同认定的`医疗事故等级:
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费:元;
2、误工费:元;
3、住院伙食补助费:元;
4、陪护费:元;
5、残疾生活补助费:元;
6、残疾用具费:元;
7、丧葬费:元;
8、被抚养人生活费:元;
9、交通费:元;
10、住宿费:元;
11、精神损害抚慰金:元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)
合计:元
五、偿款给付时间:
六、违约责任
七、其他
1、出院处理:
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方: 乙方:
代理人: 代理人:
日期: 日期:
见证人:
日期:20xx年x月x日
事故死亡赔偿协议书12
甲方：_____________
乙方：_____________
20___年_____月_____日_____时_____分，于_____驾驶小客车(内乘_____、_____)由西向东行至北京市_____区_____与_____国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成_____抢救无效死亡。现于_____(甲方)与_____的六名近亲属(乙方)就_____死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费_____________元已经在本协议签定前由_____支付给了_____的`哥哥_____)。
二、甲方将上述_____万元于本协议签订后______日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：_____________
三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就_____死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：_____________乙方：_____________
20___年_____月_____日
事故死亡赔偿协议书13
甲方：有限公司
法定代表人：
乙方：，系受害人之。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理死亡的
相关善后事宜。居民身份证号码：
甲方单位职工，因工作原因于年月
日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。于____年__月__日生，供养亲属情况：
父亲：姓名年龄出生日期职业家
庭住址
母亲：姓名出生日期家
庭住址
妻子：姓名出生日期家
庭住址
子女：姓名出生日期家
庭住址子女：姓名年龄出生日期职业家庭
住址
为妥善解决死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
一、赔偿金额：
甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的`各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
乙方及其近亲属自愿放弃基于工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
二、付款方式和期限：
甲方于____年__月__日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
三、违约责任：
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
3、乙方保证在签署本协议时，确认其为的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
四、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。
甲方(签章：
乙方签字：
____年__月__日
____年__月__日
附件：
1.户口簿复印件；
2.父母配偶身份证复印件。
事故死亡赔偿协议书14
甲方：
乙方：
____年10月15日16时，韦驾驶皮卡小货车（内乘黄）由往方向至路段时，车辆与横穿公路的曹相撞，造成曹抢救无效死亡。现韦（甲方）与曹的三名近亲属（乙方）就曹死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方三名近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计4.8万元（肆万捌仟元整）（未包括丧葬费及医疗费，丧葬费壹万捌仟元已经在本协议签定前由甲方韦通过交警支付给了乙方，另医疗费己由甲方韦结清）。
二、甲方先将上述元于本协议签订后3日内汇入乙方三人共同指定的银行帐号，剩余部分元待乙方协助甲方办理完成相关保险理赔手续后三日内汇入指定帐号。
指定户名为：
指定帐号为：
三、曹（乙方）的三名近亲属只到场二人为及，因另一人____未到场，上述费用汇入乙方指定帐户后，由乙方代表三人内部自行分配、处理，所引起的一切纠纷由____全权负责，其分配、处理的`方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由再就曹死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行上述汇款义务后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议是双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示、公平、合理。本协议为一次性终结处理协议，
七、本协议由甲乙双方共四人签字后生效。本协议一式四份，甲乙双方每人各执
一份，其中未到场的____由____代签，因此而引起的任何纠纷由____全部负责。
甲方姓名：
身份证号码
乙方：
姓名：
身份证号码：
姓名：
身份证号码：
姓名：
身份证号码：
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