损害赔偿协议书(集锦15篇)
随着社会一步步向前发展，很多情况下我们需要用到协议，签订协议可以保障自身的权益不被侵害。那么协议的格式，你掌握了吗以下是小编收集整理的损害赔偿协议书，希望能够帮助到大家。
损害赔偿协议书1
甲方：_____________
性别：_____________
身份证号：_____________
户口所在地：_____________
联系电话：_____________
乙方：_____________
性别：_____________
身份证号：_____________
户口所在地：_____________
联系电话：_____________
事实概述：_____________
依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：
一、本协议签订后日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
五、本协议的'签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
七、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方（签字）：____________乙方（签字）：_______________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
损害赔偿协议书2
甲方：身份证号：
乙方：身份证号：
甲乙双方就乙方于年月日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：
一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币万元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用);
二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付万元人民币。
三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的.全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。
四、乙方收取上述费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。
五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任，也不再向法院诉讼。
六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关备案一份，双方签字并按手印后生效。
甲方：
乙方：
地址：
地址：
电话：
电话：
年 月 日
损害赔偿协议书3
甲方：
法定代表人：
住所地：
乙方：
身份证号码：
联系电话：
年月日，乙方做什么事情对甲方造成什么伤害。
现双方就乙方的人身损害赔偿事宜，在平等自愿、协商一致基础上，本着人道主义和和谐社会等原则，自愿达成如下协议：
一、甲方向乙方共计补偿元（大写：）。该笔费用是双方协商确定的甲方补偿给乙方的.所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费等费用。
二、本协议经甲乙双方签字后，乙方再出现任何问题均与甲方无关。乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或单位主张任何权利，包括不得诉讼、不得干扰甲方及甲方以外的任何人或单位的正常生产经营等，并不得做出任何有损或影响甲方及甲方以外任何人或单位形象或利益的行为。
四、乙方在收到甲方全部款项后，应向甲方出具收到该款项的收条。
五、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此损害负有过错或法律责任。
六、本协议自甲乙双方签字按手印之日起生效。
七、本协议式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。
甲方(签字)：乙方(签字)：
年月日年月日
损害赔偿协议书4
甲方：________受害人，*********号码：________ 住址：____________
乙方：________侵权人，*********号码：________ 住址：____________
丙方：________担保人，*********号码：________ 住址：____________
甲乙双方就年_____月_____日乙方_______________给甲方造成人身伤害事宜，在平等自愿、互谅互让的基础上，达成以下协议：
一、 乙方赔偿甲方误工费、营养费、护理费、交通费及精神损害赔偿金共计________人民币 整，其中________元签订本协议时支付，其余________元协议签订后一个月内支付。在发生后续治疗甲方及时支付了相关费用的情况下，该________元赔偿可延期一个月给付。
二、 乙方承诺，若甲方伤情发生后续治疗，有关费用乙方将继续承担。乙方应按甲方通知垫付费用，双方凭相关票据结算，多退少补。否则，乙方应承担相当于后续治疗费用双倍的违约金。
三、 丙方愿意就乙方承担的上述全部赔偿及后续治理费用为其承担连带保证责任，直至清偿为止。
四、 在乙方全面、按时、足额履行上述给付义务的情况下，甲方不再追究乙方的'刑事责任，双方纠纷就此了结，无其他争议。
五、 本协议各方一致同意，履行本协议的相关通知以电话、短信的方式进行，短信发出至其本人在本协议签署栏所留手机号码即视为其即时收到。
六、 本协议自甲乙双方签字之日起生效。
七、 本协议一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。
甲方签名：________ 乙方签名：________
电话：____________ 电话：____________
____年____月____日 ____年____月____日
丙方签名：________ 电话：____________
____年____月____日
损害赔偿协议书5
甲方（受害人）：________
乙方(驾驶人)：________
20xx年__月__日晚，乙方驾驶---车在---县行驶时，将行人甲方致伤。事故发生后，乙方立即将甲方送往_____医院就诊治疗，经诊断伤势较轻，甲方提出协商解决并由乙方签署协议，现甲方经住院观察，已决定于20xx年__月__日康复出院。
受伤人员认为自己伤情轻微，双方当事人对于事故事实与成因没有争议，根据国家民事赔偿有关法律规定，甲乙双方自愿达成以下赔偿协议：
1乙方承担甲方住院期间的全部住院和治疗费用。
2乙方承担甲方后续治疗、劳务、精神损失费_______。
3本协议各项赔偿费用共计（大写）_________（小写）_______。由乙方向甲方支付，甲方确认自乙方支付时起与本案再无任何关系，本案就此完结。
4双方均认可以上赔偿事项，甲方承诺不再提起任何与本案有关的诉讼和仲裁，以后甲方伤情和康复发生任何变化，乙方均不再负担任何法律责任。
本协议一式两份，甲乙双方各持一份，双方文本具有同等法律效力。
甲方签字：
乙方签字：
签约日期：20xx年__月__日
损害赔偿协议书6
甲方：________， 男/女，____年____月____日生，____族，身份证码：_______________。 地址：________________
乙方：________， 男/女，____年____月____日生，____族，身份证码：_______________。 住址：________________
鉴于甲乙双方已确认如下事实：
1、乙方受雇于甲方，在甲方承揽的________店项目施工现场清理工程中，从事施工现场的卫生清理和垃圾清运等工作。20____年____月____日乙方在清理现场过程中不慎自跌落至，造成乙方身体损伤（具体详见诊断证明）。
2、乙方与甲方为劳务雇佣关系，乙方与美丽之冠大酒店项目的建设单位不存在任何直接的法律关系，包括不存在劳动关系、劳务关系、合同关系和侵权赔偿关系。____
现甲乙双方根据《中华人民共和国侵权责任法》、《合同法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律法规之规定，达成如下协议，由双方共同遵守：
一、此次事故造成乙方损伤部位详见上述“鉴于”条款，除上述损伤外，此次事故未造成乙方其他部位损伤，双方对此事实予以确认。
二、截止本协议签订之日，甲方已经为乙方支付医疗费、住院费、伙食补助费、电话费等各项费用合计人民币__________元整（￥_______）。上述费用乙方无需再退还甲方。
三、赔偿及支付
1、本协议生效后甲方一次性支付乙方人民币____________元整（￥________）（不含第二条甲方已垫付费用）。
2、该赔偿依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定经双方协商确定，包括但不限于已经发生或将要发生的因就医治疗支出的各项费用、因误工减少的收入、因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，如医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费、整形费、精神损害赔偿金和甲方出于人道额外补偿的费用等。除上述费用外甲方无需再额外支付其他任何费用,不再承担其他任何责任。
3、乙方收取现金。
4、本协议第二条甲方为乙方垫付费用的相关发票等票据，甲方在本协议签订后交付给乙方。乙方如凭上述票据再办理保险理赔，理赔款归乙方所有，甲方对此不主张任何权利、不承担任何责任。
四、乙方承诺：
1、在接受甲方的一次性经济赔偿后，无论伤情或伤残等级如何，乙方都不再以任何理由或借口向甲方或甲方负责人、股东以及美丽之冠大酒店项目建设单位提出任何经济赔偿或经济补偿等要求；
2、在接受甲方一次性经济赔偿后，无论甲方一次性赔偿的费用是否足够支付乙方医疗、伤残、后续治疗等相关费用，乙方都不会再向人民法院提起诉讼、或向劳动行政主管部门申请工伤认定、或向劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁；
3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后，乙方需保管使用好一次性经济赔偿费用，如因乙方的原因导致一次性经济赔偿费用丢失或被侵占等，与甲方无关；
4、乙方接受甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况，包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人、股东以及美丽之冠大酒店项目建设单位提出承担任何责任的要求。
五、乙方应对本赔偿协议书所涉及的'内容（包括但不限于一次性赔偿额等）承担保密义务，不得向任何第三方进行透露。如乙方违反本条约定，应向甲方支付违约金人民币壹拾万元。
六、本协议签订后，乙方不得就此次事故编造、散布有损甲方以及美丽之冠大酒店项目建设单位名誉的信息，否则乙方应按本协议第三条约定的一次性赔偿额的100%向甲方支付违约金，违约金不足以赔偿受损方损失的，乙方应赔偿甲方和美丽之冠大酒店项目建设单位的损失。
七、甲乙双方因此次事故或签订履行本协议产生争议，双方应协商解决，协商不成应向XX市有管辖权的人民法院提起诉讼。
八、本协议经甲方、乙方签字按手印后生效。协议文本一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
（以下无正文)____
甲方（签字并按手印）：_________ 乙方（签字并按手印）：_________
签订地点：____________
签订时间：20____年____月____日
损害赔偿协议书7
甲方：_____________
乙方：________，________，________，________，________，________。
_____年_____月_____日_____时_____分，梁_____驾驶小客车(内乘王_____、王_____)由西向东行至北京市_____区_____与_____国道交叉口西_____公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成王_____抢救无效死亡。现梁_____(甲方)与王_____的六名近亲属(乙方)就王_____死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁_____支付给了王_____的哥哥王_____)。
二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后____日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：_________________________
三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的`方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王_____死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_____年_____月_____日
损害赔偿协议书8
甲方：
乙方：
依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方就人身损害赔偿事宜，在平等自愿、协商一致基础上，本着人道主义和和谐社会等原则，自愿达成如下协议：
一、乙方在住院治疗期间，甲方一直为其垫付医疗费及相关费用。甲方已经支付给乙方人民币约 元（大写： ）
甲乙双方经过协商确定，甲方自本协议签订之日起 日内向乙方另行支付人民币 元（大写： ）。
上述两项金额合计人民币约 元，是双方协商确定的甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费；误工费；护理费；交通费；住宿费；住院伙食补助费；营养费；残疾赔偿金；残疾辅助器具费；被抚养人生活费；后续的治疗费、康复费、护理费；精神损害赔偿金等费用。
二、本协议经甲乙双方签字后，乙方出现任何问题均与甲方无关。
三、本协议经甲乙双方签字后，乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或单位主张任何权利，包括不得诉讼等，并不得做任何有损或影响甲方及甲方以外任何人或单位形象或利益的行为。
四、乙方在收到甲方全部款项后，应向甲方出具收到该款项的收条。
五、本协议的签订并不直接或间接的.表示甲方认可对乙方此损害负有过错或法律责任。
六、乙方如违反本协议，则甲方有权要求乙方返还甲方支付的全部费用并承担全部费用20%的违约金。
七、本协议自甲乙双方签字按手印之日起生效。
八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
年 月 日 年 月 日
损害赔偿协议书9
甲方（受害人或者其亲属）：
乙方（驾驶人或者其亲属）：
丙方（车辆挂靠单位名称）：
年 月 日 时 分许，乙方 驾驶 车牌号为的 车 行驶至 县 路 居民区附近时，不慎与甲方的 发生交通事故，致 当场出现人身损害，财产受到相应损失。甲、乙、丙三方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：
一、乙方和丙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计万元（小写：元）整。
二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方、丙方的其他一切权利，不再要求乙方、丙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责处理解决。
三、本协议签订后，为方便乙方、丙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙丙两方承担。
四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金元，剩余款项元，乙方应于法院出具判决书之日全部付清。
五、丙方为乙方提供保证担保，若乙方不能按时支付上述赔偿款项，则由丙方代为支付。丙方代乙方支付赔偿款项后，有权向乙方追偿。
六、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究路甲友的`任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。
七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由乙方和丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方和丙方所有。
八、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方、丙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方或丙方其他损失，则由甲方承担全部责任。
九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。
十、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。
十一、本协议一式四份，自三方签字后生效，甲、乙、丙三方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。
甲方：
乙方：
丙方：
年月日
损害赔偿协议书10
协议人：________，男，____年____月____日生，____省____县人，居住____县____镇____村一组44号。
协议人：________，男，____年____月____日生，____省____县人，居住____县____乡____村____组系________的__________。
20____年____月____日，在____县____镇工商局菜市场________与________因矛盾纠纷，________将________砍伤，构成伤害罪，经双方协商，双方自愿达成如下赔偿协议：
一、由________一次性赔偿________因伤造成的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、交通费、精神损害抚慰金等各项损失共计人民币捌万元。
二、款项分二次付清，协议签定后由________一次性先付人民币____________元________元整。余下________元在____日内一次性付清。在________受伤之日________支付了人民币________元整。
三、违约由________按每日____%支付违约损失金。
四、该协议签字即生效。
五、该协议一式两份，双方各持一份。
协议人：________ 协议人：________
20____年____月____日
损害赔偿协议书11
甲 方(受害人或者其亲属)：
乙 方(驾驶人或者其亲属)：
年 月 日 时 分许，乙方 驾驶 车牌号为
的 车 行驶至 县 路 居民区附近时，不慎与甲方的 发生交通事故，致 当场出现人身损害，财产受到相应损失。甲、乙、双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：
一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计 万元(小写： 元)整。
二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责处理解决。
三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的'方式解决。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙丙两方承担。
四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金
元，剩余款项
元，乙方应于法院出具判决书之日全部付清。
五、丙方为乙方提供保证担保，若乙方不能按时支付上述赔偿款项，则由丙方代为支付。丙方代乙方支付赔偿款项后，有权向乙方追偿。
六、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究路甲友的任何责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。
七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由乙方和丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方和丙方所有。
八、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方其他损失，则由甲方承担全部责任。
九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。
十、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。
十一、本协议一式四份，自方签字后生效，甲、乙方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。
甲方：
乙方：
____年____月____日____年____月____日
损害赔偿协议书12
甲方：
性别身份证号：
户口所在地：
联系电话：
乙方：
性别身份证号：
户口所在地：
联系电话：
事实概述：
依据《民法典》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：
一、本协议签订后日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
五、本协议的`签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
七、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
年月日
年月日
损害赔偿协议书13
甲方:______，男，汉族，_____年____月____日出生，________村民，*********号：________。
乙方:______，女，汉族，_____年____月____日出生，________村村民，*********号：________。
甲方和乙方是邻居。20____年____月____日， 乙方到甲方申板孩家串门，甲方喂养的狗将乙方咬伤，事后甲方将乙方送往县人民医院救治，经医院治疗后，乙方于20____年____月____日康复出院。住院期间甲方支付了全部医疗费用包括狂犬疫苗免疫程序以及免疫球蛋白注射， 乙方没有承担任何医疗费。因甲、乙双方是邻居，甲方因自家的狗将乙方咬伤，且事后甲方积极主动将乙方送往医院救治，并且支付了全部医疗费用。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的情况下就乙方李晚娥受伤赔偿一事达成以下协议:
一、本次事故造成乙方受伤的医疗费用全部由甲方承担甲方已经全部支付。
二、甲方除已经支付的医疗费用外，另外再支付乙方壹万肆仟元整14000.00元人民币作为对乙方的全部赔偿。
甲方支付乙方的.壹万肆仟元赔偿金包括但不限于以下赔偿项目:误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、后续治疗费等。
三、甲、乙双方就本次事故达成赔偿协议并签字，甲方支付乙方壹万肆仟元赔偿后，本次意外伤害事故处理就此终结，双方以后不得因此事再起任何纠纷。乙方保证以后不得因此事再追究甲方申板孩任何责任，并放弃对甲方诉讼的权利。
四、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。协议自双方签字之日起生效。
甲方签字：________ ____年____月____日
乙方签字：________ ____年____月____日
见证人签字：________ ____年____月____日
损害赔偿协议书14
甲方：姓名： 性别： 民族： 年龄：
身份证号码：
乙方：姓名： 性别： 民族: 年龄：
身份证号码：
甲方在丽都家园2号楼2单元12层购买小复式房屋一套，乙方承揽了该房的贴瓷砖工作。乙方请其妻协助完成该工作。甲方在房屋上下楼层装有一木梯，贴砖至木梯附近时，乙方拆除了固定木梯的铁丝。乙方于20xx年4月8日从木梯上下楼时不慎滑倒发生伤害事故，造成脚腕骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并垫付了乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、互谅互让、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：
一、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示，符合公平合理的原则。
二、甲乙双方同意按照 ： 承担责任。即甲方承担 %的责任，乙方承担 %的责任。
三、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他由甲方垫付的.医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），已由甲方全部垫付。待乙方新合疗报销后，按各自承担比例结算。结算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
四、甲方向乙方一次性支付二次手术费、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计人民币 元（大写： ）。由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。
五、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额。或与法定数额有所出入，乃为乙方自愿对之合法权利进行的适当处分。
六、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用。乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。
七、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。
八、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。
九、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。
十、本协议内容甲、乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲、乙双方对此协议处理结果完全满意。
甲方签字： 乙方签字：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
损害赔偿协议书15
甲方：______，性别男，汉族，____岁，建筑工人、身份证号：_________，户口所在地：________，联系电话：___。
乙方：______________有限公司
事实概 述：______年_____月_____日，陈胜受中华兴建设有限公司雇佣，在中化兴建设有限公司承包的通辽金化工有限公司恩德炉工地工作时，因在一个工地施工的'辽宁恩德工程建设有限公司的卷扬机离外墙过近，没有指挥人员，没有安全防护措施，陈万胜在经过唯一通道进入脚手架时被卷入卷扬机，造成重伤。后在通辽市中医院治疗31天。目前陈万胜仍现瘫痪在床，日常生活需完全依赖护理。
依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：
一、本协议签订后 7 日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、全部手术费等其他各类费用共计人币_____ 元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。
二、甲方同意放弃其他任何权利主张。
三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
七、如果有补充协议双方协商，按补充协议为准;协商不成，在通辽市人民法院提起诉讼;
八、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方(签字)：_____ 乙方：(签字和公章)_____
_____年 _____月 _____日_____ 年_____ 月_____ 日
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