劳动人事争议仲裁申请书
随着社会在进步，申请书起到的作用越来越大，申请书是承载我们愿望和请求的专用书信。为了让您不再为写申请书头疼，下面是小编精心整理的劳动人事争议仲裁申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。
劳动人事争议仲裁申请书1
申请人：_________________市_______________机电设备有限公司，住址：_________________市__________区__________街道华南大道一号__________栋_______________号，法定代表人：______________，职务：_________________执行董事
被申请人：__________________科技发展有限公司，住址：_________________市__________区北洼路90号16号楼一层_____________室，法定代表人：_________________，职务：_________________执行董事兼总经理
仲裁请求：_________________
1、裁决被申请人向申请人支付货款人民币28万元(以下币种相同);
2、裁决被申请人向申请人支付利息，以28万元为基数，按中国人民银行同期同档贷款利率，自_____________年8月1日起计至付清之日止;
3、本案仲裁费用由被申请人承担。
事实与理由：_________________
申请人__________市_______________机电设备有限公司与被申请人_________________科技发展有限公司于_____________年5月7日签订《工业品买卖合同》，由申请人向被申请人提供机电产品，双方在合同中明确约定产品名称、型号、数量、金额、交货时间、结算方式等具体内容，合同总金额128万元。
申请人按照合同约定，依据被申请人指示陆续交付全部货物，并已开具全额增值税专用发票。被申请人依约向申请人分三次支付100万元货款后，未再支付剩余28万元货款。后经发函多次催讨未果，被申请人对欠款事实虽无异议，但仍故意拖延拒绝付款至今。
综上，申请人为维护自身合法权益，特依据合同中载明的仲裁条款向你会提出仲裁申请，请依法裁决。
此致
________仲裁委员会
申请人：_________________市_______________机电设备有限公司(盖章)
_____年_____月_____日
劳动人事争议仲裁申请书2
申请人姓名：______________性别：______________出生日期：______________年_____月_____日
职业：_________________工作单位：_________________公司(申请仲裁时无单位可写原单位)，身份证号码：_____________
住所地和电话：________________市__________路_____号_____栋_____单元_____号房电话________________
文书送达地址：________________市__________路_____号_____栋_____单元_____号，邮政编码___________________
被申请人：_____________公司(应写明单位全称)
住所地和电话：_________________市__________路__________号_____栋，电话________________
法定代表人或主要负责人姓名：______________职务：______________
请求事项：
1、裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金_____________元。
2、裁决被申请人支付申请人_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____日期间法定节假日加班工资_______________元。
3、裁决_________________。
事实和理由：
申请人于_____________年_____月_____日进被申请人处工作，双方签订有劳动合同，(最后一份)劳动合同期限至_____________年_____月_____日。_____________年_____月_____日，被申请人以_________________为由解除申请人劳动合同，但没有支付申请人解除劳动合同经济补偿金。_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____日期间，被申请人安排申请人加班，但没有支付申请人加班工资。为此，申请人请求仲裁委裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金_____________元，支付申请人_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____月_____日期间法定节假日加班工资_______________元。
申请人_______________(签名)
_____________年__________月__________日
劳动人事争议仲裁申请书3
申请人：，性别：男/女，出生年月：xx年x月x日，民族：，身份证号：，户籍所在地：，现住址：贵港市路号，邮政编码：，联系电话：(个人有效联系电话)
被申请人： 有限责任公司/X局(写明单位全称)
法定代表人(主要负责人)：李四
职务：总经理/局长/
住所：贵港市路号(写明单位详细地址)
联系电话：(单位电话)
仲裁请求：
请求裁决被申请人：
1.支付XX年X月至XX年X月(明确年限)的未签订劳动合同的二倍工资差额X元(明确数额);
2.支付解除劳动关系经济补偿金X元(明确数额);
3.支付丧葬补助金X元，供养亲属抚恤金X元，一次性工亡补助X元(写明工亡各项待遇名称、数额);
4. 支付一次性工伤医疗补助金X元，住院伙食补助X元，停工留薪期工资X元(写明工伤各项待遇名称、数额);
5.支付超时加班费X元，节假日加班费X元(写明加班时间);
6.。
事实和理由：(写明事实经过)如①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等;②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等;③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。
(写明请求的法律依据)申请人认为：因，依据《劳动合同法》、《社会保险法》、等有关规定，。故被申请人应当。因被申请人，导致申请人，根据第XX条的规定，被申请人应。(按照仲裁请求分别写明各项请求的法律依据)
此致
贵港市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
二○XX年X月 X日
劳动人事争议仲裁申请书4
申请人姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
职业： 工作单位： 公司(申请仲裁时无单位可写原单位)，身份证号码：
住所地和电话： 柳州市 路 号 栋 单元 号房电话
文书送达地址： 柳州市 路 号 栋 单元 号，邮政编码
被申请人： 公司(应写明单位全称)
住所地和电话： 柳州市 路 号 栋电话
法定代表人或主要负责人姓名： 职务：
请求事项：
1、裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金 元。
2、裁决被申请人支付申请人 年 月 日至 年 月 日期间法定节假日加班工资 元。
3、裁决…………………。
此致
xx人民法院
具状人：
年 月 日
劳动人事争议仲裁申请书5
申请人：_________________张__________，女，汉族，1971年5月11日出生，住址：______________。电话：______________。
被申请人：_________________广州运动用品有限公司，住所地：_________________广州市白云区。邮编：_________________510440
法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。
仲裁请求：_________________
1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;
2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;
3.请求裁决被申请人为申诉人补缴年月至年月社会保险费.
事实与理由：_________________
年月，申请人经录用进入广州白云运动服装有限公司(以下简称白云公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。年月，白云公司提出劳动合同由其关联公司广州运动用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中年月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。年月日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。年月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。
此致
广州市劳动仲裁委员会
申请人：_________________
年 月 日
劳动人事争议仲裁申请书6
申请人：张三，性别：男/女，出生年月：__年_月_日，民族：__，身份证号：________，户籍所在地：______，现住址：贵港市__路__号，邮政编码：____，联系电话：987654321（个人有效联系电话）
被申请人：___有限责任公司/____局（写明单位全称）
法定代表人（主要负责人）：李四职务：总经理/局长/__
住所：贵港市__路__号（写明单位详细地址）
联系电话：123456789（单位电话）
仲裁请求：
请求裁决被申请人：
1、支付__年_月至__年_月（明确年限）的未签订劳动合同的二倍工资差额___元（明确数额）；
2、支付解除劳动关系经济补偿金___元（明确数额）；
3、支付丧葬补助金___元，供养亲属抚恤金___元，一次性工亡补助___元（写明工亡各项待遇名称、数额）；
4、支付一次性工伤医疗补助金___元，住院伙食补助___元，停工留薪期工资___元（写明工伤各项待遇名称、数额）；
5、支付超时加班费___元，节假日加班费___元（写明加班时间）；
6、_________。
事实和理由：（写明事实经过）如①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等；②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等；③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。
（写明请求的`法律依据）申请人认为：因___________，依据《劳动合同法》、《社会保险法》、《____》等有关规定，______。故被申请人应当__________。因被申请人______，导致申请人______，根据《______》第__条的规定，被申请人应_______。（按照仲裁请求分别写明各项请求的法律依据）
此致
贵港市劳动人事争议仲裁委员会
附件：
1、《仲裁申请书》副本一式三份；
2、证据清单及有关证据材料一式三份。
申请人：张三
二○__年_月_日
劳动人事争议仲裁申请书7
申请人：__________，男，19__________年_____月__________日出生，汉族，住__________市_______________区__________路_______________号。
被申请人：_______________有限公司，住所__________市__________区_______________路_______________号。
法定代表人：_______________，_______________有限公司董事长。
申请事项：
1、请求强制执行__________劳人仲裁字[_____________]第_______________号仲裁裁决书，即被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_________________元人民币，支付失业金损失________________元人民币，带薪年休假工资_____________元人民币。以上共计________________元人民币。
2、本案执行费用由被申请人承担。
事实与理由：
申请人诉被申请人劳动关系发生争议一案，_____________年__________月__________日_______________市劳动人事争议仲裁委员会做出__________劳人仲裁字[_____________]第_______________号裁决，确定被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_________________元人民币，支付失业金损失_________________元人民币，带薪年休假工资_____________元人民币。以上共计_________________元人民币。现在该仲裁裁决已经生效。申请人曾多次向被申请人提出要求其履行上述申请为维护申请人的合法权益，特申请贵院强制执行该裁决。
此致
_______________市_______________区人民法院
附：本申请书1份。
申请人：_________________
_____年_____月_____日
劳动人事争议仲裁申请书8
申请人：饶XX，男，19XX年X月出生，湖北省XX市人，原XX有限责任公司员工，住XX市XX区XX号。
被申请人：XX有限责任公司，住XX市XX区XX。
法定代表人：王XX，董事长联系电话：XX
仲裁请求：
1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元;
2、裁令被申请人支付拖欠申请人20xx年6月的工资1610元;
3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明;
4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元;
5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元;
6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的缴费比例补办补缴申请人20xx年2月至20xx年6月养老保险，若补办补缴不能，则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费22346.7元;补办补缴医疗保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人医疗保险损失1442。6元;补办补缴失业保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887.5元。
事实与理由：
申请人于20xx年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，未依法为其办理各项社会保险，拖欠申请人20xx年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险，被申请人一直拒绝。20xx年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保,申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。
现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。
此致
XX市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：XXX
20xx年X月X日
劳动人事争议仲裁申请书9
事实和理由：_________________
申请人于20xx年_____月_____日进被申请人处工作，双方签订有劳动合同，(最后一份)劳动合同期限至20xx年_____月_____日……。20xx年_____月_____日，被申请人以……为由解除申请人劳动合同，但没有支付申请人解除劳动合同经济补偿金。20xx年_____月_____日至20xx年_____月_____日期间，被申请人安排申请人加班，但没有支付申请人加班工资。为此，申请人请求仲裁委裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金_____________元，支付申请人20xx年_____月_____日至20xx年_____月_____月_____日期间法定节假日加班工资_______________元。
申请人_______________(签名)
_____________年__________月__________日
劳动人事争议仲裁申请书10
申请人：徐xx，男，1966年7月18日生，原系xx市xxx旅游汽车服务有限公司副总经理，住xx省xx市xxxx村xx巷xx号 电话：xxxxxxxxx
被申请人：xx市xx旅游汽车服务有限公司， 地址：xx市xxx区xx街xx号（通讯地址：xx路xx号东鼎大厦xx号）
法定代表人：陈xx 电话：xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx
请求事项：
1、被申请人向申请人支付所欠工资xxxx元；
2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款xxxx元；
3、支付经济补偿金xx个月（每月工资xxxxx元，工资报酬的百分之二十五）共xxxxx元；
4、被申请人承担劳动仲裁费用；
事实与理由：
申请人于20xx年9月正式到被申请人xxxxx旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。
今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为xxx万元，实际回收xxx万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到xx万元，对于这样的利润对于被申请人xxxx旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。
基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。
此致
敬礼！
申请人：
xx年xx月xx日
劳动人事争议仲裁申请书11
申请人：______________，男，汉族，19_______________年6月7日出生，住_______________省_______________县_______________镇_______________村_______________号，系死者_______________之子。
被申请人：______________公司。
法定代表人：______________，职务：_________________经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：_________________
一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;
二、申请人与被申请人认为_______________于_____年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;
三、被申请人向申请人一次性支付人民币_________元(大写_________元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。
本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：_________________
被申请人：_________________
20xx年_____月_____日
20xx年_____月_____日
劳动人事争议仲裁申请书12
申请人：（员工姓名）_________，身份证号码：__________________，住址：___________________________联系电话：__________________。
被申请人：（企业名称）______________________公司，法定代表人：_________，职务：_________，注册地址：___________________________，实际经营地址：___________________________，联系电话：__________________。
风险提示：
劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。
一、请求事项
（简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）：
1、要求被申请人支付正常工作时间工资（_______年____月____日至_______年____月____日日）_______元；
2、要求被申请人支付休息日加班工资（_______年____月____日至_______年____月____日）_______元；
3、要求被申请人支付_______年未休年休假工资_______元；
4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_______元；
5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金_______元。
合计：______________元。
二、基本事实：
（一）员工入职时间：_______年____月____日。
（二）劳动合同签订情况：
1、有无签订书面劳动合同：√有□无
2、最后一份劳动合同的期限：
√_______年____月____日起至_______年____月____日止的固定期限劳动合同；
□从年月日起的无固定期限劳动合同；
□其他
（三）员工工作岗位：___________________________________；
（四）员工工资情况：
1、实际发放的月工资数额：_________元。
2、工资发放形式：□现金发放√银行转账□部分现金发放、部分银行转账□其他
3、员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）：_________元。
（五）员工离职情况：
1、是否已离职：√已离职□未离职
2、离职时间：_______年____月____日；最后正常工作日：_______年____月____日。
3、离职原因：申请人工伤治疗出院后，于_______年____月____日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。
三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：
诉求1：
1、事实及理由：申请人在_______年____月____日至_______年____月____日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，根据《劳动合同法》第三十条，被申请人应予支付。
2、证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。
3、计算方式：_________________________________________。
诉求2：
1、事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制，_______年____月____日至_______年____月____日期间，申请人每周六加班1天，每天加班8小时，被申请人未依法支付加班工资。
2、证据：考勤表。
3、计算方式：_________________________________________。
诉求3：
1、事实及理由：申请人20xx年可享受5天年休假，但被申请人未安排申请人休假，
根据《职工带薪年休假条例》的相关规定，被申请人应支付申请人未休年休假工资。
2、证据：考勤表、工资条等。
3、计算方式：_________________________________________。
诉求4：
1、事实及理由：被申请人违法解除劳动关系，根据《劳动合同法》第四十七条、
四十八条、八十七条的规定，被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。
2、证据：工资银行转账清单、辞退通知书等
3、计算方式：_________________________________________。
诉求5：
1、事实及理由：申请人于20xx年1月15日受工伤，被评定为十级伤残，被申请人未为申请人购买社会保险，根据《广东省工伤保险条例》第三十四条、第三十五条的规定，被申请人应支付申请人一次性工伤医疗补助金。
2、证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工资条等
3、计算方式：_________________________________________。
四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无”）：无。
此致
深圳市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：________________
_______年____月____日
劳动人事争议仲裁申请书13
申请人：武汉市汽车工业配件有限责任公司，住所地为武汉市硚口区古田五路17号（三新材料产业孵化器后三楼102号），邮政编码： ，电话号码 。
被申请人：王丙南，女，汉族，1969年4月29日出生，住武汉市汉阳区碧湖社区14栋3—102号，邮政编码： ，电话号码： 。
申请事项：
1、判决撤销硚劳仲裁字[20xx]第198号仲裁裁决书。
2、判决本案诉讼费用由被申请人承担。
事实与理由：
1、仲裁所依据的事实不清。
申请人于20xx年7月1日开始承接xxxxx清洁综合服务项目。承接该项目后，申请人即于当日和第三人xxx签订了《劳务分包合同》，将该项目中的劳务工作分包给第三人。被申请人就是由第三人聘请的劳务人员。xx仲裁委员会在没有查清上述事实的情况下，认定申请人与被申请人之间是劳动关系是错误的。
2、仲裁裁决的法律适用错误。
被申请人于20xx年8月24日到第三人处应聘保洁员岗位，因故于20xx年3月4日与第三人解除劳务关系。被申请人于20xx年11月份向xxx劳动争议仲裁委员会申请劳动仲裁，根据相关法律的规定，其仲裁请求已明显超过了仲裁时效，应当依法予以驳回。但是xx仲裁委员会在没有任何法律依据的情况下，认定被申请人的请求没有超期，并予以支持，是不符合法律规定的。
3、仲裁程序违法。
在仲裁开庭前，申请人向xxx劳动争议仲裁委员会递交了《追加第三人申请书》，仲裁委表示同意追加，第三人也依法参加了庭审、辩论，并在庭审笔录上签字确认。但是在最后的裁决书中却不同意追加第三人，没有关于第三人裁决，也没有说明理由。仲裁委的这种行为是严重违反法律关于仲裁程序规定的。
综上所述，xxx劳动争议仲裁委员会在该案的审判过程中认定事实不清、适用法律错误、违反法定程序，所作出的仲裁裁决侵犯了申请人的合法权益。因此根据《劳动争议调解仲裁法》第四十九条的规定，向贵院提起诉讼，愿贵院判如所请。
此致
敬礼！
申请人：
xx年xx月xx日
劳动人事争议仲裁申请书14
申请人_____，女，_____年_____月_____日出生，_____族，现住_____
被申请人_____。地址:_____。
法定代表人_____。
_____请求:
1、依法裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会_____关系(养老_____、医疗_____、失业_____等)手续至海口市某建筑设计院，并赔偿申请人经济损失一万元。
2、依法裁决被申请人承担本案的_____费用和律师代理费用。
事实与理由:
申请人原系被申请人员工，_____年大学毕业分配至被申请人处，工作兢兢业业。_________年4月，申请人因事请假外出，正值_____，被申请人在没有任何事实依据的情况下，违反法定程序将申请人除名，致使申请人无法上班。至今该除名决定申请人也从未见过。由于申请人无除名决定，导致申请人的权利无法行使。申请人在外漂泊，由于没有人事档案、社会_____，无单位接收，工作没有着落，给申请人造成了巨大的经济损失。申请人多次要求被申请人办理人事档案、社会_____关系的移转手续，但是被申请人却提出种种无理条件，甚至提出数万的高价作为交换条件，无理扣押申请人的人事档案。现申请人已在_____找到工作，急需办理人事档案及社会_____的移转手续。根据劳动法及最高人民法院的相关司法解释，被申请人解除与申请人的劳动关系，理应及时办理人事档案、社会_____关系的移转手续，给申请人造成经济损失，也应当依法予以赔偿。为此，特提出劳动_____申请，请贵委裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会_____关系手续至_____，并赔偿申请人经济损失一万元，以保护劳动者的合法权益。
此致
_____区劳动_____委员会
申请人:
_______年_______月_______日
劳动人事争议仲裁申请书15
申请反请求申请人：________，性别：____，汉族，20xx年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.
反请求被申请人：________，性别：____，汉族，20xx年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.
仲裁反请求：_________________
事实和理由：_________________
证据和证据来源，证人姓名和住址：_________________
此致
劳动争议仲裁委员会
反申请人：_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
附：本申请书副本___份
人：______________，男，__________岁，住__________县__________镇__________村，身份证号码_______________，联系方式_______________。
被申请人：______________，男，__________岁，联系方式_______________。
申请事项：
请求贵局依法帮助我追回被申请人欠我的劳动报酬人民币_______________元。
我是一名农民工，经招工跟随老板_______________从事建筑工程，20xx年_____月_____日至20xx年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作，当时约定工资为每月_______________元，每月_____日结算。我工作期间认真努力并遵守劳动纪律，结果老板贰__________无故拒绝支付我从_____月_____日到_____月_____日_____个月的工资，共计_______________元，我多次找其讨要无果。我家是农村，经济条件不好，家有高龄老母亲需要赡养，小孩还要读书，全靠我打工维持生活，现老板拒绝支付报酬，已经对我家生活产生严重影响。
特此申请贵局依法维护我的合法权益，追回我的血汗钱，深以为谢!
申请人：_________________(此处手写签名)
20xx年_____月_____日
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