调解协议书模板(精选18篇)
在快速变化和不断变革的今天,协议书与我们的生活息息相关,签订协议书可以保护当事人的合法权益。那么协议书的格式,你掌握了吗以下是小编为大家收集的调解协议书模板,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。
调解协议书 1
申请人姓名:____,性别:____,出生年月:____,民族:____,住址:________,联系方式:________
被申请人姓名:____,性别:____,出生年月:____,民族:____,住址:________,联系方式:________
纠纷的主要事实和争议的事项:
申请人____与被申请人________纠纷一案,各方当事人自愿申请________人民调解委员会的调解。经审查,本案符合人民调解委员会受理调解,在人民调解委员会的'调解下双方自达成如下的协议:
1、___________________________
2、___________________________
3、___________________________
4、___________________________
本协议具有民事合同性质,受法律保护,各方当事应当按照协议觉和及时履行自己的义务,不得擅自变更或者解除本协议,否则将承担法律后果。
本协议一式____份,由双方当事人、调委会各持一份,具有同等效力。
申请人(签名)__________
被申请人(签名)________
____年____月____日
____年____月____日
调解员:________________
记录员:____________
________人民调解委员会
____年____月____日
调解协议书 2
原告方:_______、_______、_______、_______
被告方:____汽车运输有限责任公司
原告_______、_______、_______、_______诉被告____汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案,经双方协商,已同意和解,现达成和解协议如下:
一、经原、被告双方协商确认,本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为:死亡赔偿金67796.20元、原告_______生活费10545.68元、原告_______生活费12052.20元、原告_______生活费22597.88元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失2000元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写:135141.48元)。
现本着互谅互让的原则,综合考虑双方实际情况,原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减,双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写:122000元)。
二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写:122000元)由____方于本协议签订的同时一次性向___方支付清结。
如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费,则原定核减部分将不予核减,仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写:135141.48元)支付原告方赔偿费用。
三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交,被告方同意于本协议签订的'同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。
四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份,___、____双方各执一份,提交受诉人民法院备案一份。
___方(签字):
____方(盖章):
____汽车运输有限责任公司
代理人(签字):
代理人(签字):
签约日期:_______年_______月_______日
调解协议书 3
________(男,________岁,户籍地址:________________,身份证号:___________________)联系电话:__________________
________(男,________岁,身份证号:____________,户址:__________________),联系电话:__________________
________,女,_____族,____年____月____日,身份证:________________,______省______县______________,联系电话:_____________
纠纷简要情况:
_______年____月____日,________镇__________剪刀厂工人____(男,____________岁,_____省_______县____________,身份证号:______________)在该厂抛光剪刀时意外受伤,____发生工伤事故后,经____市人民医院抢救无效死亡,后____遗体暂存于____殡仪馆保存。目前____的家属代表____、____就____工伤死亡事故经济补赔偿向____市____镇人民调解委员会提出申请要求调解。
经调解,双方在平等自愿的情况下达成如下协议:
1、____一次性赔偿____家属一次性工亡补偿金、直系亲属供养金、丧葬费等各种费用共计人民币______________万元整(¥____________元,含相关的保险赔偿费),相关的火葬费、殡仪馆费、抢救费(含治疗费)由____负责。
2、____家属的其他损失由其亲属代表自行承担。____亲属代表已表示对此所造成的法律含义及法律后果已充分理解。另____的亲属应得的相关赔偿的分配事宜由____亲属代表与相关利害关系人自行分配处理,与____无涉。
3、____家属代表应无条件配合提供___方用于保险理赔所需的相关手续、证明资料。保险公司赔偿给家属(受益人)的赔偿金已包含在______万元赔偿金之内,并直接由保险公司打入受益人帐户,该笔赔偿金由____从总的赔偿费用中扣除。
4、____的`担保的优先责任人为____、____,并因此承担相应的优先担保赔偿义务。
____亲属的担保的优先责任人为____、____,如因____家属内部分配因此所造成的相关纠纷由他们俩人负责协调解决,与____方无关。
5、本协议属一次性调解终结,今后双方就此再无任何纠葛,否则责任自负,双方
所约定的违约金为未付金额的________________%,并同时追索相关的同期贷款利率。
6、本协议一式四份,签字生效。双方当事人、____派出所、____镇人民调解委员会各执一份。
履行协议的时间、地点和方式:
①___方于_______年____月____日付____方人民币____万元整(¥______元);
②___方于_______年____月____日付____方人民币____万元整(¥______元);
③___方于________________年____月____日、________年____月____日、________年____月________日、________年____月____日,每年分别给予____方人民币____________万元整(¥____________元)。
注:上述相关费用已包含相关的保险赔偿费用,实际支付中应予在最后一笔赔偿费用(¥______元)中扣除保险公司已实际支付的赔偿金。
当事人(签名或盖章):________________
当事人(签名或盖章):________________
调解员(签名):______________________
见证人(签名):_________
_____________
________镇人民调解委员会
____年____月____日
调解协议书 4
申请人姓名:________,性别:____,出生年月日:________,民族:________,职业:____,住址:________________,身份证号码:___________,联系方式:_______________
被申请人姓名:________,性别:____,出生年月日:________,民族:________职业:____,住址:____________________,身份证号码:___________,联系方式:_______________
被申请人姓名:________,性别:____,出生年月日:________,民族:________职业:____,住址:____________________,身份证号码:___________,联系方式:_______________
纠纷的主要事实和争议事项:
_____年____月____日,被申请人因____________________________________________,向申请人________________借贷(或结欠)_______________________。被申请人____________出具给申请人《借条》(或《欠条》)一张,约定内容:借款金额____________________;借款期限______________;利率______________。并由被申请人_____________提供担保,担保内容_____________________________。
逾期后,被申请人还款情况:
_____________,尚余____________________未还。
因_______________________________,引起纠纷,申请调解。
本案各方当事人自愿将民间借贷/债务纠纷申请____________________人民调解委员会调解。经审查,本案符合人民调解委员会受理条件,在人民调解员____________主持调解下,各方当事人自愿达成如下协议:
1、被申请人________________偿还给申请人________________借款(欠款)本金______________,利息_________,合计________元。还款期限____________,还款方式___________________。
2、被申请人_____________承担但保责任,偿还给申请人____________借款(欠款)本金___________,利息___________,合计___________元。还款期限______________,还款方式____________________。
本协议书具有民事合同性质,受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的'义务,不得擅自变更或者解除本协议,否则将承担法律责任。
双方自愿于本协议签订后30日内向XX县人民法院申请司法确认,一经司法确认,本协议即具有法律效力,一方拒绝履行或者未全部履行的,对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。
本协议一式________份,由双方当事人、调解组织各执一份,具有同等效力。
申请人(签名)____________
被申请人(签名)____________
_____年____月____日
_____年____月____日
调解员(签名)___________
记录人(签名)___________
人民调解委员会(盖章)
______年____月____日
调解协议书 5
调解主持人:_________
被调解人(立约人):_______,男,____年11月8日生,汉族,长庆石油勘探局__公司职工,住____。
被调解人(立约人):_______,女,____年12月14日生,汉族,西安市__公司职工,住____。
被调解人_______、_______在__律师事务所__律师主持下,就双方离婚纠纷,达成协议如下:
一、被调解人_______、_______均自愿解除婚姻关系。
二、被调解人_______、_______的女儿____由_______抚养,_______每月给付女儿____生活费、教育费、医疗费共计400元,到____大学毕业为止。
三、位于____路__小区_________号楼__室住房的使用权及所有权,均归_______所有。由_______支付_______住房补偿费一万元整。
五、原家中所有的电器、家具等用品,归_______所有。
六、本协议签署之日以前,_______、_______各自所负的'债务,由各自负责偿还。
七、本协议一式四份,_______、_______各持一份,交西安市未央区人民法院一份,___________律师事务所存档一份。
立约人签名:_________
立约人签名:_________
调解主持人签名:_________
___________年___________月__________日
调解协议书 6
申请人:_______,男,_______年___月___日出生,汉,现住杭州市余杭区______镇______村___组。职业:垃圾厂操作工。
被申请人:_______,男,_______年___月___日出生,汉,现住杭州市余杭区______镇______村___组。职业:垃圾厂经营者。
纠纷简要情况:
________年12月15日晚7时左右,_______在垃圾厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的'严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。_______拒绝为其支付医疗费用。_______在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解,自愿达成如下协议:
1)由_______承担所有的医疗费用;
2)_______一次性补偿_______误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;
3)_______与_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:
1)本协议签定之时,由_______一次性支付给申请人_______现金壹万贰仟元。
2)在________年3月31日前,由_______为_______付清所有的医疗费用。
本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章):_________
调解员(签名):_________
人民调解委员会印:
________年___月___日
调解协议书 7
____方:________________
____方:________________
____方:________________
________年________月________日凌晨,__________酒楼雇员__________、__________、__________、__________与人斗殴误将在酒楼就餐的__________打伤,造成__________右眼永久性失明。事件发生后,_____等四人潜逃至今下落不明。经人民调解委员会主持调解,____________三方就__________伤害赔偿事宜达成以下协议条款:
一、就____方被误伤致残一事,____方认为除直接肇事者外,自身也有一定责任,并愿就____方受伤致残一事予以赔偿。
二、____方的.赔偿金额总数为人民币________元整,主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到____方的具体情况,____方愿放弃其它赔偿要求。
三、____方付款方式为:全部现金付款。本协议生效后,六月底以前向____方交付现金_____万元,其中五天内先付_____万元(含以前已交付部分),余下_____万元六月底前付清。七月_____日前付_____万元,八月_____日前付_____万元,九月_____日前付完最后_____万元。逾期未付,____方应承担未付部分的违约金每日千分之一。
四、____方作为____方的物业管理单位自愿担保本协议的执行。
五、____方赔偿后,____方将不再就此事提起诉讼。若____方违约,则____方有权提起诉讼。
六、____方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但____方是否追究,不影响本协议执行。
七、本协议经____方签字,____、____方签字盖章后生效。
八、本协议一式四份,____、____、____三方及人民调解委员会各执一份,具有同等法律效力。
____方:________________
____方:________________
____方:________________
日期:________________
日期:________________
日期:________________
调解协议书 8
____方:
____方:
_______年1月6号,因为施工在浙江小商品市场发生纠纷,经商场王总友好协商,现双方愿意就赔偿问题达成如下协议:
一、________双方自愿不再追究相互任何责任(刑事责任和民事责任);____方和____方表示互相原谅对方;________双方各自负责自己的`医疗及其他一切费用。
二、被何____用拐杖打伤鼻梁骨的冯____的医疗费用由________负责1000元,何____负责1000元,冯____收到钱后不得再追究何____的一切责任。
三、协议自双方签字之后即产生法律效力,自此以后双方再无瓜葛。本协议一式四份,____、____各持一份,交公安机关一份,见证人一份,四份法律效力相同。
____方:
____方:
见证人:
日期:___年___月___日
调解协议书 9
原告:
被告:
____年____月____日,原告与被告______签订了《个人住房借款合同》。原告与被告______借款合同纠纷案件在审理过程中,现各方当事人自愿达成如下协议:
一、、原告中国建设银行股份有限公司____行与被告______签订的《个人住房(商业用房)借款合同》继续履行;
二、被告______在本协议签订后履行《个人住房(商业用房)借款合同》的过程中不再出现逾期付款的情形(含一期),即:被告______应按《个人住房(商业用房)借款合同》中的约定按月足额偿还借款本息。
三、被告______承担原告为实现债权而产生的律师费用___元及案件受理费___元,该款项于___年____月____日前支付完毕。
四、如被告____违反上述一、二项给付义务,原告中国建设银行股份有限公司________行仍有权申请法院强制执行《个人住房(商业用房)借款合同》项下未到期的全部贷款本息,对被告______所有的`位于长沙市______号房屋享有优先受偿权。届时,被告____仍要再次承担原告建行湖南省分行强制执行阶段产生的律师费,计算标准为申请执行全额的5%。
五、如出现上述第四项情形,为避免争议,现将申请执行的全额明确如下:截止____年____月____日,《个人住房(商业用房)借款合同》项下的全部贷款本金余额为___元,以此数为计算标准,减去申请强制执行之日期间偿还的贷款本金,为强制执行的贷款本金余额,利息、罚息、复利部分从逾期付款之日其计算至实际清偿之日止。
七、本协议生效后,提交______区人民法院制作调解书。
八、本协议书一式陆份,自三方签字盖章后生效,原告贰份,被告李洪壹份,被告湖南______房地产开发有限公司贰份,法院留存壹份。
原告:
被告:
日期:
调解协议书 10
当事人____:
当事人____:
当事人____:
当事人____:
___年___月___日,村民_______、_______发现本村村民_______家的大黄牛拴在一片空地里(系_______家的空宅基地)正在睡觉,他们便把一串500响的鞭炮系在牛的尾巴上,然后点燃鞭炮,牛受到惊吓,挣脱绳索,横冲直撞。妇女_______去邻居家串门,躲闪不及,被牛撞倒,致右胳膊骨折。经医院治疗痊愈,但花去医疗费、护理费等共8000元,因病休息90天,经鉴定为十级伤残。5月10日村人民调解委员会召集当事人进行调解,经过依法、公正、自愿协商特达成协议如下:
一、牛是_______家的',但_______将牛拴在自家的空宅基地,没有过错,不负赔偿责任。
二、_______、_______为寻求刺激,把鞭炮系在牛尾巴上点燃,致使牛受惊而撞伤人,对_______的受伤存在过错,应由_______、_______对_______的损害承担赔偿责任。经商定____承担赔偿人民币11900元,_______承担赔偿人民币11907.7元。
三、赔偿款于5月10日下午5时前一次性交村人民调解委员会,由村人民调解委员会当面交给_______。
四、本协议自签字盖章时起生效,具有民事合同效力。协议一式五份,当事人、村人民调解委员会各存一份。
当事人:__________
当事人:__________
当事人:__________
当事人:__________
村人民调解委员会印章
调解员签名:________
______年____月____日
调解协议书 11
甲方:_________________人民调解委员会
乙方:_________________
甲方根据人民调解工作需要,经与乙方协商,自愿签订协议如下
一、甲方根据工作需要和岗位要求,聘任乙方为乡镇人民调解员。
二、聘任期限为______________年,自______________年______月________日起至______________年________月_______日止。聘任期满经甲方考核合格可续聘。
三、乙方在聘任期内履行下列职责
(一)负责本乡镇人民调解委员会受理的民间纠纷调解;
(二)严格按照调解程序及法律法规对矛盾纠纷进行调解;
(三)认真做好调解笔录,对调解成功的案件要制作调解协议书;
(四)在乡镇司法所的指导下健全完善各项工作机制和工作台帐;
(五)纠纷调解率达100%。
四、聘任期内,乙方的误工补贴为平均每月______________元,办案补贴由甲方依据调解协议书是否合格及案件复杂程度支付______________元/件。
五、乙方必须遵守以下义务:
(一)遵守国家法律法规及司法所各项规章制度;
(二)不得有损害甲方和司法所利益、声誉的行为,自觉维护甲方权益。
(三)严格执行法律法规和遵循调解工作的有关规定和程序;
(四)不得向当事人收取任何费用和接受当事人的吃请。
(五)服从司法所的日常管理,保证每周工作不少于4天,每天工作时间不少于6小时。
六、考核、解聘和续聘
(一)甲方负责对乙方履行岗位职责状况每半年度进行考核。
(二)在聘任期内,乙方有义务向甲方提交书面述职报告或履行岗位职责情况总结。
(三)考核标准根据《中华人民共和国人民调解法》和本协议第三条和第五条的约定执行。
(四)考核结果作为发放补贴和续聘的`依据。
(五)乙方考核不合格的,甲方可以解除本聘任协议,或不再续聘。
(六)本协议期限届满后,经考核合格需续聘的,由甲乙双方协商另行签订协议。
七、本协议一式五份,甲乙双方各执一份,财政分局(所)、司法所各存一份,一份送县人民调解工作领导组办公室备案。
甲方(盖章):________________
乙方(签字):_________________
_____________年______月________日
调解协议书 12
甲方:___________
身份证号:___________
委托代理人:___________
乙方:___________
身份证号:___________
委托代理人:___________
_______年_______月_______日,在____________甲方驾驶____________与乙方驾驶的_____发生剐蹭,导致乙方________________。经甲方积极协助,乙方已入住______________医院。目前伤势已经基本痊愈,根据_______医院的主治医师的意见可以回家进行调养。乙方病情痊愈后,多次找到甲方请求调解,并请求给予一次性处理。甲方在乙方的一再要求下,同意乙方的请求。为此甲乙双方本着公平,自愿的原则,就交通肇事损害赔偿一事,经过双方充分的协商,协商一致的`情况下,达成如下协议:
现甲乙双方经友好协商,达成如下协议:
一、甲方支付乙方医药费____元(¥___________元);
二、此费用一次性付清;
三、乙方与甲方签订此协议后,乙方及家属放弃就此事追究甲方包括民事责任及刑事责任在内的一切追索权。
此协议一式三份,甲乙双方各执一份,交警队留存一份,签字生效。
甲方(盖章):_______________
乙方(盖章):___________________
甲方代表签名:_______________
乙方代表签名:___________________
地址:_______________________
地址:___________________________
电话:_______________________
电话:___________________________
传真:_______________________
传真:___________________________
日期:______年______月_____日
日期:_______年_______月_______日
调解协议书 13
甲方代表:_______,性别____,出生年月________,民族_______,职业____,住址_______________,身份证号______________,联系电话:________________
乙方________,性别:男,出生年月________,民族_______,职业____,住址________________,身份证号_____________,联系电话:________________
纠纷简要情况:
____________________________________
经双方当事人申请,________乡社会矛盾纠纷调处中心组织双方对此纠纷进行调处,经协商,双方自愿达成如下协议:
____________________________
本协议一式____份,双方当事人、_______及____乡社会矛盾纠纷调处中心各存一份,自双方签字之后生效。
当事人签名:________(盖章)
当事人签名:________(盖章)
调解员签名:________
在场人签名:________
矛盾纠纷调处中心
____年____月____日
调解协议书 14
甲方:
乙方:
根据《刑事诉讼法》等法律的相关规定,现就甲方_______乙方的犯罪行为,达成如下和解协议,以供双方共同信守。
一、因甲方的_______行为给乙方精神上造成了永久无法消失的痛苦,给乙方生活上造成巨大的阴影,甲方答应向乙方赔偿人民币____元(大写:人民币____万元整)。
二、乙方在收到上述赔偿款后,乙方及其家属不再向法院提起刑事附带民事诉讼,以及向甲方出具谅解书。
三、甲方应向乙方赔礼道歉,甲方出狱后,不得对乙方及其家属进行打击报复,否则乙方将采取法律手段维护自身的权益。
四、甲方应于本协议签订时,即向乙方支付人民币_______万元,逾期未支付的',此协议作废,乙方及其家属仍可法院提起刑事附带民事诉讼以维护自身的权益。
甲方(签字)乙方(签字)
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
调解协议书 15
甲方:
乙方:
事由:
现经麦新派出所调查和麦新中学政教处主持调解,经双方监护人协商,自愿达成协议如下:
1、_____同学在医院期间共花去医药费、误工费等总计约_______元整,该费用已由同学家长全部付给家长。
2、经调解,名同学共同支付给代维东医药费共计_______元(已给付),协议签订后双方不得以任何方式因此事再次发生任何纠纷;本次事件完结后,同学间应团结友爱,积极向上,不得滋生报复念头,如报复寻事将承担法律责任。
3、此协议一式两份作为依据。
甲方:______
乙方:______
______年______月______日
调解协议书 16
甲方:身份证号:
乙方:身份证号:
经双方协商一致,甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则,经友好协商达成以下协议:
一、甲方愿意向乙方父母支付一次性赔偿费_______元整。
二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排,安排的方式和后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后,此事的处理即告终。乙方保证不再以任何形式或理由向甲方提出任何其他赔偿要求。
四、甲方履行赔偿义务后,甲乙双方不再有权利义务。甲乙双方不以任何形式或理由向学校提出任何其他赔偿要求。
五、本协议是双方平等自愿协商的'结果,是双方真实意思的表达。
六、本协议内容甲乙双方已全文阅读并理解。甲乙双方明白违反本协议的后果,甲乙双方对本协议的处理结果完全满意。
七、本协议一次性终止。本协议一式三份,甲乙双方各执一份,见证方各执一份。双方签字后生效,甲乙双方应以此为依据,全面有效地履行本协议,不得以任何理由纠缠。
甲方:(签字)
乙方:(签字)
日期:
调解协议书 17
甲方:_______________________
身份证:__________________________________
乙方:_______________________
身份证:__________________________________
经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就____________年_________月______日晚自习后打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费,精神抚慰金等合计人民币_________元,此赔偿款直接由甲方支付给乙方。
二、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
三、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
六、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。
七、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(签字):__________________________
乙方(签字):__________________________
________________年___________月______日
________________年___________月_____日
调解协议书 18
甲方:________医院
乙方:___________
鉴于患者____曾于_______年____月____日至_______年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。
第一条协议相关数据如下:
____市_______年度职工平均工资:____元。
____市_______年度城镇居民平均生活费:____元。
____市城镇居民最低生活保障金:____元。
第二条偿项目及计算方法:_______
第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的`款项。
第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方(盖章):_______________乙方(盖章):___________________
甲方代表签名:_______________乙方代表签名:___________________
地址:_______________________地址:___________________________
电话:_______________________电话:___________________________
传真:_______________________传真:___________________________
日期:______年______月_____日日期:_______年_______月_______日
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