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办个人工伤委托书范本(精选10篇)
职工在单位履行职务过程中,遭受的人身伤害如果被认定属于工伤以后,就需要进行相关的工伤鉴定。如下是小编给大家整理的个人工伤委托书范本,希望对大家有所作用。
办个人工伤委托书 1
劳动和社会保障局:
我单位职工_______于_______年____月____日因______________发生事故,现委托(身份证号码:______________;联系电话:______________;送达地地:______________)前往贵局处理有关事宜。
委托事项:
□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;
□其他委托事项:
委托人签章:_______公司
受委托人签章:______________
_______年____月____日
办个人工伤委托书 2
______________人力资源和社会保障局:
本人_______,于_______在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名:______________
性别:_______
联系电话:______________
工作单位及职务:______________
经常居住地:______________
委托权限:申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人:______________
日期:_______年____月____日
受委托人:______________
日期:_______年____月____日
办个人工伤委托书 3
委托人:
威海鸿安建筑集团承建的工程分部(分项、工序)由本人为主的劳务队伍(以下简称委托人)承揽施工。为了保障施工人员的合法权益,按照有关规定施工人员应办理工伤保险。经与威海鸿安建筑集团有限公司一公司协商,同意其做为我们工伤保险费用缴纳的被委托人。
被委托人义务为委托人办理工伤保险费用缴纳的`相关事项,对被委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我们均予以认可,并承担相应的法律责任。但工伤保险费用由委托人承担,委托人发生工伤后,被委托人义务为委托人向工伤基金办理工伤保险待遇的领取,其他工伤待遇由委托人自行承担。
委托书自委托人完成以上分部(分项、工序)后无效。委托人登记表见附表。
委托人(签字盖章):____
____年____月____日
被委托人(签字盖章):____
____年____月____日
办个人工伤委托书 4
申请人:___,性别_,__年__月_日出生,民族_,籍贯,住___市___街,身份证号码:___,是__公司职工。 联系电话_____。被申请人:__公司,地址:_______。
法定代表人:___任__职务
联系电话:______
请求事项
请求依法认定申请人在___(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是___公司职工,于____年__月被进入该公司,在__岗位工作。在__年__月__日上班时间,发生__工作事故,致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__市__医院治疗,诊断为__,现已住院治疗__个月,花费医药费__元。
根据《工伤保险条例》第_条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):__
____年__月__ 日
办个人工伤委托书 5
广州市劳动能力鉴定中心:
现委托我单位职工____________(男/女)身份证:_________________________________
到贵中心为我单位职工______________(男/女)身份证:________________________________
办理:□ 申请工伤劳动鉴定及签领相关文件
□ 申请非因工作劳动鉴定及签领相关文件
□ 其他:____________________________
委 托 人:
用人单位(盖章):
法人代表/经营者签名:____________________
日 期: 年 月 日
被委托人(签名、印指模):
日 期: 年 月 日
被委托人身份证件粘贴处(被委托人请带身份证原件核对)
办个人工伤委托书 6
委托人:__________________
住所地:______街______号
被委托人:__________________市物证司法鉴定中心
委托事项:
对______的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。
事实与理由:
______年______月______日下午,______在由______承建的______工程的工地上干活时,被混凝土车砸伤左手。当日,______被送往______市第______医院治疗,经医生诊断为:
1、左手食指不完全离断;
2、左手中指关节囊裂伤;
3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院,但其左手的食指、中指及小指的'有关功能受限,活动不灵活,给日常生活带来严重不便。
为此,特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准,对______的伤情进行伤残鉴定。
委托人:__________________
______年______月______日
办个人工伤委托书 7
委托人联系地址:_________________
委托人联系电话:_________________单位委托
用人单位意见:_________________同意作为本单位经办人办理(职工名字)的工伤认定、劳动能力鉴定等有关事项。
用人单位:_________________(盖章)
____年____月____日
办个人工伤委托书 8
委托人:____________,
性别______,
______年______月______日出生,
现住______省______市______号,
身份证号码:____________。
受托人:____________,
性别______,
______年______月______日出生,
现住______省______市______号,
身份证号码:____________。
委托人与受托人系____________关系。
委托人由于人在国外,现全权委托受托人代办本人____________公证事宜。
受托人无转委托权。
委托期限自本委托事项办理完毕时止。
委托人:____________(签名)
____________年______月______日
办个人工伤委托书 9
申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.
被告:_________________公司,地址:_________________
法定代表人:______________任______________职务,联系电话:_________________
请求事项:
请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是___________公司职工,年、月被招入公司,担任__________工作,在_____年_____月_____日上班时间,因为公司发生__________工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院住院治疗,现已治疗_____个月,花费医药费__________元。根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
_____________仲裁委员会
申请人:_________________(签名)
_____年_____月_____日
办个人工伤委托书 10
委托人:______________
受委托人姓名:______________
性别:_______
职务:______________
工作单位:______________
电话:______________
受委托人姓名:______________
性别:_______
职务:______________
工作单位:______________
电话:______________
现委托上列受委托人在我(单位)与_______因(工伤认定、劳动能力鉴定)纠纷一案中,作为我方的委托代理人。
代理人_______的代理权限为:(代为申请工伤认定事宜;代为申请劳动能力鉴定事宜;代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求,进行和解、调解,代收法律文书)等。
代理人_______的`代理权限为:(代为申请工伤认定事宜;代为申请劳动能力鉴定事宜;代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求,进行和解、调解,代收法律文书)等。
委托人:______________(签章)
受委托人:______________(签章)
_______年____月____日
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