医院授权委托书格式

时间:2022-05-01 16:03:39 委托书 我要投稿
  • 相关推荐

医院授权委托书格式

  在委托人的委托书上的合法权益内,委托人不得以任何理由反悔委托事项。在我们遇到,接触并使用委托书的人越来越多,那么你有了解过委托书吗?以下是小编整理的医院授权委托书格式,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

医院授权委托书格式

医院授权委托书格式1

  兹因患者因工作关系重病路途遥远出国

  确实无法亲自办理病历资料申请,特委托:代为向贵院申办,申办资料项目范围为:

  以供之用。

  此致医院

  委托人:(签章)身份证号:

  户籍地:

  受委托人:身份证号:

  户籍地:

  年月日

  委托人证件影印本受托人证件影印本

医院授权委托书格式2

  患者姓名:XXX;性别:X;年龄:X;病历号:XXXXX

  委托人(患者本人):性别年龄

  有效证件号码:住址:

  受托人:性别年龄联系电话:

  有效证件号码:住址:

  与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

  本人于年月日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的'签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:(手印)年月日

  受托人签名:(手印)年月日

【医院授权委托书格式】相关文章:

授权委托书的格式06-24

授权委托书格式12-01

医院工作总结格式06-06

医院介绍信的格式03-17

法人授权委托书格式10-18

授权委托书格式范文07-28

授权委托书格式最新03-03

授权委托书格式范例04-14

企业授权委托书格式09-15

个人授权委托书格式09-15