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住院病人授权委托书(精选6篇)
在委托人的委托书上的合法权益内,被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担。在现在社会,接触并使用委托书的人越来越多,你知道委托书怎样才能写的好吗?以下是小编整理的住院病人授权委托书,欢迎大家分享。
住院病人授权委托书 1
患者:_________
性别:_________
年龄:______岁
因___________来医院诊治,根据我本人的诊疗情况和健康状况,我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的`建议。
住院期间我委托____________负责我的一切医疗事宜及相关事宜,授权范围如下:
1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料,接受院方的询问和回答问题,协助配合诊疗,接受医方询问,签署相关文件。
2、代我了解病情,并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时,由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施,同意或拒绝输注血液及血液制品,同意或拒绝手术方案,同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施,并处理与患者有关的其它事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果,由我本人和代理人承担,与医院无关。
同时,我和我的委托人承诺如下:
住院期间,患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时,由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下,自愿作出上述承诺。
患者签名(手印):_________
身份证号:_________
联系电话:____________
签具日期:20______年___月___日
代理人签名(手印):_________
身份证号:_________
联系电话:_________
与患者关系:_________
签具日期:20______年___月___日
住院病人授权委托书 2
患者姓名________________,性别,年龄,科别________________,病案号________________。
本人于________年________月________日因病入住北方医院。依据有关法律规定,我委托________作为我的代理人,在我本次住院期间,代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为________________________________________________。
委托人:________
受托人:________
________年________月________日
住院病人授权委托书 3
委托人(患者本人):______________
性别:______________
年龄:______________
身份证号码:______________
住址:______________
受托人:______________
性别:______________
年龄:______________
联系电话:______________
身份证号码:______________
住址:______________
与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友
本人于20________年________月________日因病住入南陵县医院,为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行,同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利,我郑重委托作为我的代理人,授权其:
(一)代为了解本人病情和处理权。
(二)代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:
1、对本人术中术后一切告知治疗方案的.决定权,包括特殊情况下的保护性的保密权,特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意。
2、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时。
3、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时。
4、为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时。
5、因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时。
6、本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
患者签名:____________________________(手印)
20________年________月________日
受托人签名:____________________________(手印)
20________年________月________日
住院病人授权委托书 4
________县人民医院:
根据我本人的诊疗情况和健康状况,我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。
住院期间,我委托 负责我的.一切诊疗事宜及相关事宜,授权范围如下:
1.如实向贵院提供有关我的病史及病情的全部资料,接受医方的询问,协助配合诊疗,签署相关文书。
2.代我了解病情、选择同意诊治方案。
3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。
我所委托的代理人在1人以上时,其中每位代理人均具有对我所委托的事宜具有独立的决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果,由我本人和代理人承担,与医院无关。
本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结(包括出院后相关注意事项、告知的履行,接受电话随访等)止。
委托授权人(患者):____________________________
被授权人:____________________________
与委托人关系:____________________________
20________年________月________日
住院病人授权委托书 5
兹委托____________作为我在____________医院诊疗期间的代理人,代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人签名:____________
委托人签名:____________
时间:________年_______月_______日
住院病人授权委托书 6
委托人(患者):______________________
性别:___________
年龄:___________
床号:___________
身份证号码:______________________
电话号码:______________________
住址:______________________
受委托人:______________________
性别:___________
年龄:___________
与患者关系:______________________
与委托人关系:______________________
地址:______________________
身份证号码:______________________
委托人声明与授权:
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等),应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况,自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人,受委托权限包括但不限于下列内容:
(1)了解本人病情,对本人检查治疗方案做出选择。
(2)病情出现变化需要抢救时。
(3)使用自费药物或使用贵重药物时。
(4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时。
(5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时。
(6)需要输注血液及血液制品时。
(7)需要手术治疗,制定、决定手术方案时。
(8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时。
(9)需要接受同体或同种异体器官移植时。
(10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时。
(11)手术治疗和诊治需要的其它情况:委托人签署同意书所产生的'后果,由本人承担,并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人(患者)签名:______________________(指印)
日期:______________________
受委托人签名:______________________(指印)
日期:______________________
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