内经选读讲稿第五单元：经脉之道

时间：2024-08-17 23:41:11 内经我要投稿

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内经选读讲稿第五单元：经脉之道

　　【单元题解】经脉，又称经络，是人体运行气血、联络脏腑形体官窍、沟通上下内外的通道。道，规律。经脉之道主要是论述经脉的循行规律及其病变的一般规律。医者决死生，处百病，调虚实，不可不通经脉之道。

　　【原文】 501

　　【校注】 ( l )骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙：指骨、脉、筋、肉的功能。骨骼能支撑人体故为干;脉能营运气血以灌溉周身故为营;筋能约束骨骼，使人刚劲有力故为刚;肉能保护内脏组织，如同墙垣，故为墙。

　　【分析】

　　一.本节首先阐述了对人之生命的认识，认为人是由先天之精气与后天之谷气相合而成。这是唯物论的鲜明体现，它否定了天神创造人的唯心论。

　　二.接着强调经脉理论在临床上所具有的诊断、治疗疾病的重要价值。

　　三.最后告诫医生，对如此重要的医学理论不可不通，从中可看到当时医学界对经络学说的重视程度及其在中医学中的重要地位。时至今日，经络研究仍是中医基础理论研究中的一个重要方面，现代科学亦一再证实经络的客观存在以及确实的治疗价值。

　　【原文】502

　　【校注】 ( l )起、络、还、循、属、横、行、上、下、出、入：经脉循行的起始部位称起;经脉绕行于其相合的脏腑称络;经脉去而复回称还;沿着一定的走向称循;经脉与本脏腑相连称属;平行称横;走过它经的周围称行;自下而上行称上;自上而下行称下;由深部而出浅部的称出;从外向里行称入。 ( 2 )中焦：在此指中院穴部位。马前注：“中焦者即中脱也，在脐上四寸。” ( 3 )胃口：指胃的上口，责门。 ( 4 )蠕：上臂肩至肘的部位。( 5 )廉：边缘的意思。 ( 6 )支：指正经分出的支脉。 ( 7 )是动则病：指本经脉变动所发生的病证。是，此;动，变动，病变。 ( 8 )缺盆：指锁骨上窝。 ( 9 )瞀：视物模糊不清。 ( 10 )臂厥：臂部经气厥逆称为臂厥。 ( 11 )是主肺所生病者：此肺经愉穴可主治的病证。是，此。主，主管，主治。 ( 12 )渴：此形容喘声粗急。 ( 13 )厥：《脉经》《千金要方》《十四经发挥》《普济方》均无此字。 ( 14 )寒：据《脉经》《图经》《千金方》均无此字。 ( 15 )小便数而欠：即小便频数而量少。欠，少也。 ( 16 )热则疾之，寒则留之：热证宜速刺，寒证要留针。疾，速刺法;留，指留针法。 ( 17 )不盛不虚，以经取之：不盛不虚之证，从本经取穴，不施补泻手法。

　　【分析】

　　一. 段论述肺手太阴经脉的循行部位、经脉病候、虚实辨证、人迎寸口脉对比诊法及治则。经脉病候包括“是动病”与“是主(某)所生病”。十二经脉皆有此病候。

　　二. 对这二种病候历代有不同的解释，最早见于《难经 · 二十二难》：“是动者气也，所生病者血也” , “气先生病，血后生病”，认为是气血先后之病。此后，有以内外病因分者;有以脏腑与经络分者;有以本经与他经分者;有以外感与内伤分者，等等。

　　三. 其中比较公认的观点是，“是动”是由于本经脉变动而出现的各种病候，其病候彼此之间在病理上必然相互关联。“是主(某)所生病者”是指本经脑穴可主治之病证，可以是本经之病，亦可以旁及他经，病证范围较“是动”广，病候间不一定有病理上的联系。这种解释比较符合本篇经义。经脉病证的辨证有寒、热、虚、实、陷下及不盛不虚六种，形成经脉辨证的基本形式。

　　四. 在本节中较为详细地分析了肺手太阴经脉“气盛有余”与“气虚”的虚实辨证，其中对“肩背痛”和小便异常的辨证分析可以启发临床辨证施治。本节介绍的人迎寸口合诊法是虚实辨证的内容之一，一般而言，阴脉实证则见寸口脉大于人迎脉;阴脉不足则见寸口反小于人迎。阳脉实证则见人迎脉大于寸口脉;阳脉不足，则人迎反小于寸口。至于盛于多少倍，则反映虚实程度之不同。有关人迎寸口对比诊法在《灵枢 · 禁服》《终始》篇中亦有记载，可参见。

　　【原文】 503

　　【校注】( l )合谷两骨之间：合谷在指第一掌骨与第二掌骨之间。合谷，穴名。 ( 2 )两筋之中：指阳溪穴。该穴在腕部挠侧拇短伸肌健与拇长伸肌健的过腕关节处。 ( 3 )隅骨：指肩押骨与锁骨相连接处，亦是肩褐穴处。 ( 4 )柱骨之会上：指肩脚骨上方颈骨隆起处的大椎穴。因诸阳经会于大椎，故称会上。 ( 5 )贯、交、挟：经脉从中间穿过称贯;经脉彼此交叉谓交;经脉并行于两旁称挟。 ( 6 )是主津液所生病者：大肠手阳明经腑穴主治津液病变所产生的病证。因大肠主津，且大肠与肺为表里，肺主气敷布津液，故大肠经输穴主治津液所生病证。 ( 7 )孰蛆：鼻塞称轨，鼻出血称蛆。 ( 8 )喉痹：又名喉闭。为咽喉肿痛的统称。

　　【分析】

　　一. 本段论述大肠手阳明经的循行路线，经脉病候及虚实寒热辨证，寸口人迎诊脉法及治疗原则。其中虚实寒热辨证两端分明。“气有余则当脉所过者热肿，虚则寒傈不复”。这与临床实践相符合。

　　二. 邪热人结大肠，大肠燥热或燥屎内结，其经脉所过之处多见红、肿、热、痛、出血、干燥之证，如齿眼肿痛、颈痈、喉痹、飘蛆、便秘;而大肠气虚，阳气失于温运，则主津、传化水谷功能减退，出现肠鸣飨泄、畏寒怕冷;阳气不能养筋，则肩臂指端寒痛不休，麻木不仁。此虚实辨证颇有临床指导价值。

　　【原文】504

　　【校注】( l )之：《太素》《脉经》《针灸甲乙经》《千金要方》中均无。 ( 2 )胺中：指鼻梁的凹陷处。( 3 )纳：有缠束的意思。 ( 4 )环、却、过、直、合、抵、别：经脉环绕于某部四周称环;经脉进而退却称却;经脉通过支节的旁边称过;经脉直行的称直;两支相并称合;到达为抵;另出分支称别。 ( 5 )承浆：穴名，位于下唇中央下方凹陷处，属任脉经。 ( 6 )颐：口角后，腮的下方。 ( 7 )大迎：穴名。位于下领部咬肌止端的前缘处。 ( 8 )颊车：穴名。位于下领骨角的前上方，均属足阳明胃经。 ( 9 )客主人：上关穴的别名，位于面部颧弓上缘微上方，距耳廓前缘一寸凹陷处，属足少阳胆经。( 10 )气街：气冲穴的别名，位于腹正中线脐下五寸，旁开二寸处，属足阳明胃经。 ( 11 )稗关、伏兔：均为穴名。牌关，位于大腿前外侧，属足阳明胃经。伏兔，位于大腿前外侧，肌肉隆起处。 ( 12 )足附：足背部。 ( 13 )下廉：《甲乙》、《太素》均为“下膝”。 ( 14 )洒洒振寒：形容寒栗貌。 ( 15 )颜：指额部。 ( 16 )责响：肠鸣亢进。张介宾注：“责响，肠胃雷鸣也。” ( 17 )肝厥：指循行于足胫部的胃经气血逆乱。箭，小腿。 ( 18 )是主血所生病者：足阳明胃主治血所生病证。因胃为水谷之海，主化生营血。( 19 )温淫：指温热之邪淫沃漫延。 ( 20 )口喝：口角歪斜。 ( 21 )唇脸：口唇部的疙疹。脸，同疹。

　　【分析】本段

　　一.讨论胃足阳明之脉的循行路线，经脉病候，虚实寒热辨证，寸口人迎脉诊法及治则。

　　二.胃足阳明之是动病证候，多为狂证，与《素问 · 阳明脉解》及《素问 · 厥论》中“阳明之厥”所描述的证候相类，提示古人认为精神状态异常不仅与心失神明相关，亦与阳明胃病变关系密切，而且其表现多为阳证、实证。故临床治疗狂证常用白虎汤、承气汤而取效，亦正说明这一机理。

　　三.“是主血所生病者”句主要针对血气生化无源的血虚病证和血热证而言，因“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”( 《灵枢 · 决气》 )。若生化乏源则血虚，若邪人多气多血之乡则易热盛，《素问 · 阳明脉解》说：“阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热。”故而多见血热病证。当然，胃阳明脉主血生病者，并非指主治所有的血病。故此主血所生病的功能，与心主血脉、肝藏血、脾统血之功能并无矛盾之处。

　　四.在“所生病”的病候中罗列了 14 种病候，这些病候有的与这条经脉循行部位经气逆乱有关，有的与阳明胃的功能障碍有关，均可从胃阳明经脉进行治疗，这正是《内经》中明确倡导的“异病同治”治疗思想的最好注释。

　　【原文】 505

　　【校注】 (1 )赤白肉际：手足两侧阴阳面分界处。(2)核骨：内侧突起的圆骨，形如果核，故名。

　　【分析】

　　一.本段阐述脾足太阴之脉的循行路线、经脉病候、治则及人迎寸口诊脉法。

　　二.脾足太阴脉的是动病、所生病的证候以脾主运化的功能障碍或减退为主，其中强调“舌本痛”、“舌本强”，说明脾脉与舌本不仅有经脉上的联系，在病理上亦有密切相关。

　　三.脾气不运，胃气上逆，舌本牵强，运动不利，兼见呕吐、善隐、胃痛等症;脾气阻滞，不通则痛，则舌本痛，食不下，心下急痛诸证层出。由此启发临床，见舌本病变，不必只从肾经经络阻滞分析，还可以从脾之经脉病变辨证。

　　【原文】 506

　　【校注】( 1 )目系：指心与其他脏器相联系的脉络。又名眼系、目本。眼球内连于脑的脉络。 (2)锐骨：掌后小指侧的高骨。

　　【分析】

　　一.本段论述心手少阴之脉的循行路线、经脉病候、治则及本经的人迎寸口诊脉法。

　　二.其“是动病”和“所生病”之证候以心经火旺为主，显示心火旺盛，津液受损，经脉气逆而滞的病理。“目黄”者，属于黄疽一类病证，上文脾足太阴之脉亦有黄疽之证。虽然二经均有黄疽出现，但病机可能不相同，此为心火亢盛所致，宜桅子黄连辈苦寒清心以治之;彼可见于脾经湿热，如《金匾要略 · 黄疽病脉证并治》中所说：“脾色必黄，癖热以行”。宜以桅子柏皮汤、茵陈篙汤治之。合二者以观之，从中可得到“同病异治”的启示。

　　【原文】 507

　　【校注】 ( l )跺：掌后小指侧的高骨。 ( 2 )两筋：应据《针灸甲乙经》《太素》改为“两骨”。肘后内侧小海穴处。( 3 )肩解：即肩与臂两骨相接处。 ( 4 )目锐毗：目锐毗，即眼外角。毗，眼角。 ( 5 )出夏：眼眶的下方，包括颧骨内连及上牙床的部位。 ( 6 )颔：指腮下。 ( 7 )是主液所生病者：手太阳小肠经脸穴主治水液代谢障碍所产生的病证。因小肠主受盛胃中腐熟后的水谷，再进一步消化和分别清浊，故参与水液代谢，而能主治水液代谢障碍所生之病。

　　【分析】

　　一.本段论述小肠手太阳之脉的循行路线、经脉病候、治则及人迎寸口诊脉法。

　　二.手太阳小肠经的病候以肿痛为主，系心火亢盛，移热于小肠经所致，故为实热之证。“领痛颊肿”是痒腮、发颐的主要证候，好发于小儿，本篇认为此候可见于手太阳小肠经、手阳明大肠经用疏风清热之、足阳明胃经及下文的手足少阳经。还可清心泻火，通导小肠之热;提示治疗此病，不必局限于少阳经脉，仅清热泻火以清阳明胃及大肠之热。再如耳聋一症，小肠手太阳之脉人耳中，小肠经脉外感风热，可见耳聋、发热、啦痛、目哆、小便黄赤等症，所以耳聋未必皆为肾亏，治疗耳聋须辨虚实，外感耳聋可从小肠经或少阳经辨治。

　　【原文】 508

　　【校注】( l )巅：指头顶正中点， ( 2 )肩牌：膊，当百会穴处。同膊，指肩月甲。斑旅)：指脊柱两侧的肌肉。( 3 )是主筋所生病者：太阳膀胧经主治筋脉所生的病证。( 10 )头囟：囟门。此指头顶部。

　　【分析】

　　一.阐述足太阳膀胧经脉循行部位、经脉病候、治则及人迎寸口脉诊。

　　二.膀胧足太阳经病候中最显著的证候是从头目、颈项，沿着经脉所过之处直至腰民牌胭瑞的疼痛及活动不利，此乃外感病初起的常见证候。仲景《伤寒论》将“头项强痛”、“头疼”、“身痛”、“骨节疼痛”均列于太阳病中，因太阳主一身之表，风寒之邪外袭于表，汗不得泄，邪正交争于太阳经所致。故以麻黄汤人太阳经发汗驱邪。

　　三.目前临床对外感初起的骨节疼痛常用荆防败毒散之类，发散太阳经之寒邪;若因风寒湿人侵诸多骨节所致的痹证，用羌活胜湿汤类取效，所用药物大多人太阳经。目黄说明黄疽与膀胧亦有关，仲景认为发黄有小便不利的症状，若小便自利，则黄从小便而去，故利膀胧通小便不失为治疗发黄的重要方法之一。可见，病候虽多，但均可通过本经的输穴和脏腑进行治疗，此亦《内经》异病同治范例之一。

　　【原文】509

　　【校注】 (1)邪走足心：斜着走向足心的涌泉穴。邪，与斜同。 ( 2 )然谷：穴名，别名龙渊、然骨，属足少阴经，位于内踩前大骨下陷中。 ( 3 )面如漆柴：形容面色憔悴，黯黑无光。漆柴，烧成焦黑的柴炭。 ( 4 )喝喝：喘息声。 ( 5 )骨厥：肾主骨，因本经经脉之气上逆而出现的证候，称为骨厥。 ( 6 )痿厥：四肢痿弱逆冷的病证。

　　【分析】

　　一.本段论述足少阴之脉的循行部位、经脉病候、气不足的辨证、治则、本经虚实的人迎寸口脉诊以及养生方法。

　　二.本节不似上文肺手太阴经、大肠手阳明经、胃足阳明经等经脉论述中均有“气盛有余”“气虚不足”的虚实辨证，此节只论“气不足”，而无“气有余”，这是耐人寻味的。观历代医家对足少阴肾之疾病大多从虚论治，说明这一理论符合客观实际，因而有临床指导价值。如外感热病，《伤寒论》中少阴病不论寒化热化均为虚证;温病后期，真阴被耗，责在肝肾阴虚;内伤杂病中往往久病及肾。

　　三.但临床上并非肾无实证，如《灵枢 · 本神》日：“肾气虚则厥，实则胀”;临床见肾病水肿的寒实证和相火偏亢的肾热证，但治疗常用泻其他脏腑的方法而不直接泻肾。再者，肾虽亦有实证，但远少于虚证，故李东垣说：“肾本无实，不可泻”。( 《东垣十书 · 肾脏苦欲补写药味》。

　　四.由此可见，对足少阴肾经疾病的辨证论治规律从病理角度看，肾病有虚实，而以虚为主;从治疗角度看，重在于补。可见此处言虚不言实，有深刻医理。

　　【原文】 510

　　【校注】( l )历络三瞧：依次联络上、中、下三焦。历，有经历的意思。礁、焦通用。 (2 )小指次指：从小指数起的第二指，即无名指。( 3 )是主脉所生病者：心主手厥阴心包络之偷穴主治血脉病变所产生的病证。因心主血脉，诸脉皆属于心，心包络是心的外卫，代心受邪，故云主脉所生病。张志聪注：“心主血而包络代君行令，故主脉，是主脉之包络所生病者。”

　　【分析】

　　一.论述心主手厥阴心包络之脉的循行部位、经脉病候、治则及本经虚实的人迎寸口脉诊。

　　二.心包络为心之城廓，具代心受邪之功能，故其病候有与心手少阴经病候相似之处，如心痛，掌中热(手心热)，目黄，臂肘挛急，腋肿(属臂厥之类)等，均是心火亢盛的表现;但亦有心手少阴经病候未及的病候，如心中澹澹大动，喜笑不休，烦心等证，此为心火亢盛，神明被扰之象，此候不在心手少阴经脉中论述，盖因心包络是“臣使之官，喜乐出焉”，故心神失守之候可在此表现于外。

　　【原文】 511

　　【校注】 ( l )两指之间：指小指、无名指之间。 ( 2 )手表腕：指手背腕关节处。手表，指手背。 ( 3 )两骨：指前臂外侧尺骨和挠骨。 ( 4 )落：《针灸甲乙经》《太素》均作“络”。 ( 5 )浑浑淳淳：形容听觉模糊不清。( 6 )是主气所生病者：三焦手少阳之经腑穴可主治气病所产生的病证。

　　【分析】

　　一.本段论述三焦手少阳之脉的循行部位、经脉病候、治则及本经虚实的人迎寸口脉诊法。

　　二.嗌肿、喉痹之证在本篇中见于多处，除见于本经病证之外，还见于手阳明大肠经、足阳明胃经、手太阳小肠经、足少阴肾经等诸经病候。此证主要由于火热上冲所致，但火有虚实之分，实证如少阳三焦相火，阳明肠胃燥火，心肝阳热之火;虚火有因阴虚水不制火;或阳虚火不归元，责之于肾。

　　【原文】 512

　　【校注】 ( 1 )头角：即额角。 ( 2 )下加颊车：向下经过颊车处。加，居其位之意。 ( 3 )毛际：指耻骨部的阴毛处。 ( 4 )脾厌：即牌枢。 ( 5 )稗阳：大腿的外侧。 ( 6 )外辅骨：即用卜骨。 ( 7 )绝骨：在外跺直上三寸许胖骨的凹陷处。 ( 8 )大指歧骨：指足大趾、次趾间的骨缝。 ( 9 )三毛：亦称丛毛、聚毛。此指足大趾爪甲后二节间背面有毛的部位。( 10 )太息：即叹气。 ( 11 )面微有尘：形容面色灰暗，象蒙了一层尘土一样。杨上善注：“足少阳起面，热甚则头颅前热，故面尘色也。” ( 12 )体无膏泽：皮肤枯稿，失于润泽。 ( 13 )阳厥：指足少阳之气厥逆引起的病证。 ( 14 )是主骨所生病者：足少阳胆经可主治其经脉所过部位骨的病证。(15)马刀侠瘦：即痕病。生于腋下，其形长，质坚硬，形似马刀，故名马刀;发于颈旁，形如贯珠的，称为侠瘦。两处病变常相关联，故马刀、侠痹并称。 ( 16 )

　　【分析】

　　本段论述胆足少阳之脉的循行路线、经脉病候、治则及本经虚实的人迎寸口诊脉法。邹日厥”之证有口苦善太息，心胁痛不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽等证候，是肝胆火旺，引动足少阳经气厥逆所致。

　　【原文】 513

　　【校注】(l)股阴：大腿内侧。 (2)痔病：病气之一，肇丸肿痛下坠的病证。( 3 )狐病：俗称小肠气。症见腹股沟肿块时大时小，时上时下，如狐之出没无常，故名。 ( 4 )闭窿：病证名。指排尿困难，点滴而下，甚则闭塞不通。

　　【分析】

　　本段论述肝足厥阴之脉的循行路线、经脉病候、治则及本经虚实的人迎寸口诊脉法。十二经病候中有狐疝、痰疝者，仅见本经一处。虽疝有多种，而历代医家对庙的论述均不离于足厥阴肝经。故临床治疝总以理气疏肝为主。此外本节提示医生，遗尿、闭窿等证并非只属肾与膀胱等脏腑病变，与肝经也有关，肝气痹阻亦可导致小便异常，故可启发临床治疗思路。

　　单元小结

　　1 .论述了十二经脉的循行路线，形成经脉运行如环无端的循环系统。

　　2 .分析经脉之气的虚实辨证，但肾足少阴之脉不论实证，提示肾多虚证。

　　3 .描述了十二经病候，“是动则病”与“是主(某)所生病者”，内容丰富，对临床“同病异治”、“异病同治”有深刻的启示。

　　4 .论述了人迎寸口诊断十二经虚实的脉法。

　　思考题

　　1 .你对“是动则病” , “是主(某)所生病者”有何见解?

　　2 .你认为十二经脉病候对临床还有哪些指导价值?

　　3 .你能补充本篇未写出的足厥阴肝经、足太阴脾经的气有余及气虚不足的病候吗?

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