最新学生安全承诺书

时间：2024-03-11 14:06:52 最新学生安全承诺书我要投稿

最新学生安全承诺书

　　学生安全通常指的是在学校内外环境中，保障学生免受伤害和危险的安全措施和意识。以下是小编为大家整理的最新学生安全承诺书（精选13篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

　　最新学生安全承诺书1

　　原国家教委在《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》中已明确规定，“学生未经批准擅自离校不归发生意外事故的，学校不承担责任”。为维护正常的教学、生活秩序、保障学生的人生安全，学校已明确规定学生不得在学生公寓外住宿。学生确有特殊原因，需在公寓外住宿，必须严格履行审批手续。并自愿签订《大学生不在学校住宿安全承诺书》，承诺如下：

　　一、严格执行《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》。

　　二、不在学校住宿期间、在校外发生的一切人身伤亡及财产损失，以及发生民事、刑事案件，由本人自负，与学校无关。

　　三、不在学生公寓住宿期间，因乱拉电线，自行使用炉具，存放易燃、易爆、有毒等危险品，造成自身或他人人身伤害、财产损失，由本人负全责，并承担相应的经济与法律责任。

　　四、若遇政府决策、重大传染病等特殊情况，本人一定按照学校有关规定和要求执行，并愿意负担因此带来的一切经济损失。

　　承诺人：

　　家长（签字）：

　　20xx年xx月xx日

　　最新学生安全承诺书2

　　20xx年寒假即将到来，为了能渡过一个平安和有意义的假期，学校对全体在校生进行了安全教育，并提出了具体要求，作为局直中学的一名学生，特做出如下承诺：

　　一、做好甲型H1N1流感的防控工作。

　　1、在家出现流感样症状如发热、咳嗽、咽痛等，及时到正规医院就诊，按医院的要求进行治疗。如需隔离治疗或观察的，一定要积极配合医院和社区，决不可居家隐瞒不报。

　　2、尽量不去人员密集场所，养成良好的卫生习惯，提高卫生防病的意识和自我保健能力，消除恐慌心理。

　　二、交通安全方面

　　1、在公路或街道上行走时遵守交通规则，过横道时注意观望，不抢道，不违章。不在铁路上逗留、玩耍，不违规穿越铁路交叉道口。

　　2、骑自行车的同学不走机动车道，要靠右通行，不闯红灯，途经交叉路口时必须注意弯道来车，并伸手示意，减速慢行。

　　3、外出时不乘无证无照、超载或非载客车辆，文明乘车，等车停稳再上、下车。

　　三、防止伤害和意外伤害方面

　　1、不违规携带易燃、易爆品，不做玩火游戏和在野外燃烧废旧物品，特别是不在林区用火。不随便触摸电源，不随便玩火，节日燃放鞭炮要注意安全。

　　2、在公共场所遇到火灾时要按照安全指示标识逃离，按消防人员指引方向撤离。发现家中煤气或天然气泄漏，迅速开窗通气，并报119，迅速离开房间。

　　3、不偷不抢，不拉帮结伙，打架斗殴。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，不搭陌生人的车，不接受陌生人的钱财、玩具、礼物或食物等，驾车的陌生人问路，要与其保持一定距离，不可贴近车身，更不可搭乘。不单独通过狭窄的街巷、昏暗地道，不独自去偏远的公园、无人管理的公厕。不在外人或朋友面前炫耀父母的地位或财富。防止被拐骗、拐卖。

　　4、禁止到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。文明上网，增强自护意识，不随意约会网友，要善于网上学习、诚实友好交流、维护网络安全。

　　5、春节期间，走亲访友聚餐宴会较多，同学们不要暴饮暴食，更不要醉酒，酗酒，注意身体健康。

　　6、不参加迷信邪教活动和赌博活动，从小养成“崇尚科学，远离毒品”的良好习惯。

　　7、远离黄色淫秽书刊、手机网站和各种音像制品，做到不买、不看、不传、不藏，不受坏人拉拢、利诱、胁迫。看健康积极向上的书籍，增强自我防护和抵制诱惑能力。

　　下面是几个常用紧急电话，同学们一定要记住：警情110、火警119、急救120

　　承诺学生姓名：

　　家长姓名：

　　日期：

　　最新学生安全承诺书3

　　为度过一个安全、健康、愉快的寒假，特向家长老师作如下承诺：

　　一、遵守交通规则，不乘坐无牌无证车辆，不骑坐摩托车，不骑车带人，不追车，不爬车。

　　二、不燃放鞭炮，如果要燃放，必须有家长陪同。不玩火、易燃易爆危险品及火枪等危险玩具。

　　三、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

　　四、不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

　　五、严禁到水库、河道等有冰的地方玩耍，若发生事故，要大声呼救。

　　六、同学们要养成良好的卫生习惯，不买“三无”食品，不大吃大喝，多锻炼，生活要有规律，提高身体素质。

　　七、自觉抵制不良诱惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏，不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　八、每个同学要不听、不信、不传、不参与封建迷信活动，坚决抵制邪教活动。

　　九、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。

　　十、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。

　　十一、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的寒假。

学生签名：

　　20XX年1月30日

　　最新学生安全承诺书4

　　为了积极推进和谐校园建设，加强对学生的教育、管理和保护，确保在校期间的人身安全，明确责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化体系，而签订本承诺书。

　　本人郑重承诺如下：

　　1、不参与打架斗殴、酗酒闹事、敲诈勒索、小偷小摸、赌博;课余时间多参加有意义的活动，积极抵制网络诈骗、高利借贷、网恋等活动。

　　2、不到江河湖泊等水域游泳，不在公路、铁路及其周边玩耍;不涉足营业性网吧、游戏室、歌舞厅等娱乐场所。

　　3、不擅自离校，离开校园向班主任请假，并给门卫出示《请假条》(班主任亲笔签字的出门条)。遵守学校的各项规章制度，并服从班主任、科任老师及值日老师的管理，因非学校责任造成事故的，由责任人承担一切责任，学校不承担事故责任。

　　4、遵守学校学生宿舍作息制度，不晚归、不夜不归宿，不带外来人员及异性人员进入宿舍，特别是留宿;不在校园、楼道、教室等场所进行危险性游戏，不攀爬校内建筑物或学校围墙;不玩火玩电，不接触、携带易燃、易爆、有毒、有害等危险物品;

　　5、增强安全防范意识，提高自我保护能力;不与社会上的闲散青年交往，到正规商场购买食物，不到路边店、地摊消费，不购买“三无”产品。

　　6、有特异体质或特殊疾病的(包括已经突发、偶发过的或常发的疾病)应告知班主任和老师，如癫痫病、精神病、癔病、忧郁症、心脏病、性格异常等，应告知班主任和老师，以求特别照顾，否则后果由本人及家长负责。如身体不适应及时到正规医院或社区卫生服务中心看病、购药，并向班主任报备。

　　以上条款学校在日常教学活动中会反复进行教育，请家长、监护人也要加强对学生的教育引导和日常行为规范。在此要求学生及家长做出保证遵守，学生如果有违反上述规定的，一切后果将自负。

　　本人及家长向学校承诺：遵守以上规定，若有违反，一切后果自负。

　　学生承诺：

　　家长承诺：

　　20xx年xx月xx日

　　最新学生安全承诺书5

　　为规范我院学生暑假留校学生管理，确保自己的生命财产安全，作为自愿要求假期留校住宿的学生，我就自己的日常行为表现向学校承诺如下：

　　一、保证留校住宿期间能与平时一样严格遵守学校的各项规章制度，服从学校管理。

　　二、保证留校住宿期间严格遵守《河源职业技术学院寒暑假留校学生管理规定》，服从安排和管理。

　　三、留校住宿期间保证特别增强安全防范意识，贵重物品由自己妥善保管。

　　四、保证严格执行我校现行的作息制度，不晚归，安时熄灯。

　　五、保证不在宿舍使用高功率电器，不私自调换宿舍和留宿外客、异性等。

　　六、不在宿舍内酗酒、赌博、打架斗殴、聚众喧哗等。

　　七、本人承诺在留校期间若有违纪，自愿接受纪律处分。

　　八、本人向辅导员主动提出申请同意后，签订《寒暑假学生留校住宿审批表》，并签署本承诺书。

承诺人签名：

　　20xx年xx月xx日

　　最新学生安全承诺书6

尊敬的老师：

　　为了保证我自己在学生期间能够安全学习，安全生活，不断的强化自己的生命安全意识，我向学校、老师庄重承诺：

　　1、严格按照《中小学生守则》和《中学生日常行为规范》要求自己，遵守学校的安全管理制度，保证学习、生活的安全。

　　2、有事向老师请假，获得批准以后凭请假条离开学校，并且按时返校。

　　3、不到河塘、水库边玩耍，更不下去游泳。

　　4、珍惜生命，无论在学校内，还是放假期间，远离易燃易爆和强腐蚀性以及输电线路等危险物品和危险地段，不私拉乱接电线，不玩火，不做危险游戏，不做危险的不适合未成年人做的工作，严防火灾以及其他意外伤害事故的发生。

　　5、遵守交通法规，骑自行车(年龄不到12岁坚决不骑车)上路，规范操作，注意保护自己，不骑电动自行车和摩托车，坚决不坐机动三轮车。

　　6、遵守作息时间，不旷课，不迟到，不到校外游逛，不进营业性网吧、歌舞厅、游戏机室。

　　7、严格遵守课堂纪律，按照老师要求严格遵守操作程序、教学步骤。不擅自操作、行动。

　　8、远离行为不端的人员，不结交校外青年，与陌生人打交道小心受骗。

　　9、不向班主任隐瞒病史，防止疾病突发，救助不及时。不到地摊及卫生状况不佳的店铺购买食品和物品。

　　10、不打架斗殴，同学之间有矛盾要请班主任或其他老师解决。

　　11、上下楼道遵守依照规定线路依序上下，轻言慢步，不拥挤，不打闹；定期参加学学校组织的安全演练：不翻越围墙、标杆、窗台、校门等。

　　12、学校放学、放假按时回家，中途不改道。

　　上述承诺，我一定做到，请老师监督!

承诺人：

　　20xx年xx月xx日

　　最新学生安全承诺书7

　　为了愉快的学习和健康成长，落实安全责任措施，确保人身安全，构建安全、健康、和谐的校园环境，我作为____中学的一名学生，就20___年__月___日至20___年__月___日在校期间，为了保证自己和他人在校园内外免受意外伤害做出如下郑重承诺：

　　1.自觉接受学校的法制纪律安全教育，保证遵守学校纪律安全制度，服从学校纪律安全管理。

　　2.不迟到、不早退、不旷课，有事有病离校必须办理请假手续，若有特异情况，提前向班主任说明，以便采取相应措施。

　　3.切实做到不、翻窗、翻门、攀登各类高大建筑物，不追逐嘻闹，确保安全。

　　4.上体育课或实验课、活动课时，要听从老师指导，严格遵守操作规章和有关规定,切实按照老师的要求去做。

　　5.注意交通安全，预防交通事故发生，靠右行走，特别注意横过马路时的安全，绝不骑电动车、驾驶机动车辆。

　　6.注意饮食卫生，防止食物中毒，不买劣质变质及不符合卫生标准的各类食品及饮用品，不到门口摊点买饭。

　　7.注意劳动安全，参加各类劳动及打扫卫生时，要严格按老师的要求去做，听从老师的指导，在有危险的地方劳动，要采取严格的保护措施。

　　8.参加户外活动，应严格按照学校规定的时间，地点，路线参加活动，听从外出带队老师或学校各级领导的安排，以上活动要注意防跌、防滑，参观文物古迹要注意不能触摸，不乱刻乱画。

　　9.绝不携带、窝藏管制刀具进入校园。绝不玩各种危险性的玩具。

　　10.不抽烟、不喝酒、不赌博、不看“黄色”书刊、音像。不进各种营业性娱乐场所，不打架斗殴，有事及时向老师报告。

　　11.绝不私自外出游泳，不到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁等有危险地方游玩和逗留。不玩易燃易爆物品。

　　12.在放学后、节假日等学校工作时间以外，绝不自行滞留学校或自行到校。

　　13.严格遵守学校的用电制度，不私自乱接线路、乱用乱动各类电器，遇雨天时采取防护措施，防雷电击伤。

　　14.同学之间发生纠纷时及时报告老师，通过正常渠道解决，绝不私下解决，更不能纠集他人打架或其它方式威胁、恫吓进行解决。

　　15.学会自救和互救，发现同学出现安全事故，及时向学校或家长报告，最大限度的减少损失。

　　16.绝不随意将校外人员带入校园内，更不能在校园内搞其它破坏活动或影响学校正常教学秩序。

　　17.个人贵重物品、钱财要妥善保管或交老师代管。

　　承诺期内，若违反上述承诺内容，导致发生安全责任事故，依照学校相关规定，接受相应的处罚。

　　承诺期限：20___年__月___日—20___年__月___日。

　　承诺人签字：

　　签字日期：

　　最新学生安全承诺书8

　　春节、元宵节和寒假已经来临，为确保过一个平安、快乐、充实的假期，我郑重做如下承诺：

　　1、认真学习安全教育常识，遵守安全公约，防止一切意外事故发生。

　　2、语言上讲文明，行为上讲规范;学习上讲刻苦，生活中讲卫生;家内外讲节约，校内外讲安全。

　　3、不乱贴乱画、乱扔杂物;不践踏草坪、损毁花草树木;不私拿公物、破坏公共设施。

　　4、遵纪守法，遵守公共秩序，遵守社会公德，做一个讲文明、懂礼貌的好孩子。

　　5、不到危险的地方去玩耍，不玩危险的物品。必须征得家长同意，方可外出。

　　6、严格做到防滑冰溺水安全“六不要求”：不得私自到有水域的地方玩耍滑冰，不得擅自与同学结伴游泳，不得在没有成年人带领下游泳，不得到无安全设施、无救护人员的水域游泳，不到不熟悉的水域游泳。

　　7、不看不健康的书籍、音像作品，不参加封建迷信活动，不进入营业性网吧等成人娱乐场所;远离毒品、珍惜生命。

　　8、遵守交通法规，不乘坐无牌、无证车辆、超载车辆和非客用车辆;不在公路上玩耍或追逐打闹。

　　9、注意饮食卫生、健康，不购买和食用“三无”食品，防止疾病的发生。

　　10、增强自我保护意识，提高防范能力、自救能力和辨别是非的能力，防止受骗上当、盗窃偷抢、意外伤害、不法侵害、拐骗走失、拥挤踩踏、食物中毒、煤烟中毒等事件发生。

　　11、要熟悉报警电话：火警119，盗警110，急救120，交通事故122，遇到危险及时报警。

承诺人签名：

　　20xx年1月14日

　　最新学生安全承诺书9

尊敬的校领导：

　　身为一名新时代的大学生，我深知安全责任的重要性，理解并支持学校开展的各项安全教育工作。为维护安全有序的校园环境，提高自身安全防范意识，让家长放心，本人郑重作出如下承诺：

　　1、主动接受安全教育，增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识，提高自我防范、保护能力。

　　2、遵守大学生行为准则，远离赌博、酗酒、斗殴、聚众起哄，不参与其他影响和干扰学校正常秩序的违法违纪活动。

　　3、遵守校内作息时间。不在宿舍内喝酒、吸烟，不使用明火。

　　4、不使用违章电器，不违章使用电器，不使用不合格电器或者廉价产品(例如不合格或者廉价充电宝)。不私接电线、乱搭网线、私自拆装电表;不在宿舍内存放或使用大功率电器(电饭锅、热得快、电热毯等)，不在被褥内对电器充电。

　　5、按时归宿，不留宿异性及非宿舍成员，严禁夜不归宿现象发生。

　　6、养成健康的上网习惯，自觉遵守国家计算机网络安全管理的规章制度，不利用计算机网络传播、散布诈骗、淫秽、反动等有害信息，不利用计算机网络从事危害国家安全、社会稳定的活动。

　　7、户外活动时不攀爬高处、高山，不下海戏水、游泳，不到险要的地方玩耍。

　　8、日常出勤做到有事请假，如期返校，非节假日不擅自离开学校。

　　作为一名大学生，我能正确认识和理解安全知识，通过学习上述安全管理内容，我将本着"安全第一"的原则，避免和消除相应的危险，对自己的人身和财产安全负责。

承诺人：

　　20xx年xx月xx日

　　最新学生安全承诺书10

　　安全是家庭幸福，学习快乐的保证，更是一种珍爱生命的积极人生态度。为确保学生人身安全，加强学校安全教育，健全家校联络，明确教育管理责任，树立安全意识，做到防患于未然，杜绝安全事故的发生，根据《学生伤害事故处理办法》及有关法律规定，结合我校实际，特签定如下学生安全承诺书。

　　一、遵守学校规定，维护校园安全,建设和谐校园。

　　1、不携带公安机关明令禁止的管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。

　　2、不在校内追逐打闹，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。

　　3、不攀爬翻越围墙、建筑物，不到学校建筑施工场地玩耍活动;

　　4、上下楼梯靠右行走,不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤，用膳就餐不争先恐后。

　　5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座;有损坏现象的不触摸，不自行修理，及时报告学校或老师，由学校派人修理。

　　6、体育活动、实训课严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，严防安全事故发生，不在体育设施上做危险动作。

　　7、不在校园内骑自行车;不骑摩托车上学。

　　8、佩带校牌出入校园，严格遵守请假制度，不私自外出游玩、不逃学、不出走，放假期间不滞留学校，及时回家，按时返校。

　　二、遵守交通法规，维护社会秩序。

　　9、遵守交通法规，不盲目抢道、强行抢道，骑行自行车时不并排而行;不在道路上相互追逐、赛车，步行时走右行人行道。

　　10、校外不与不良分子交往，不参加小团伙，不与人冲突、打架斗殴，不义气用事做违法的事，不因小事鲁莽冲动而铸大错，不纠结他人在校园周围闲逛、滋事。

　　11、绝不离家出走，未经家长同意不在别人家过夜，不留别人在自己家过夜，住校生不容留别人住宿，通校生不进入学校宿舍。

　　12、不进入法律、法规规定未成人不宜进入的营业歌舞厅等娱乐场所，不进营业性网吧，不喝酒、吸烟。

　　13、顶岗实习期间严格遵守学校和企业相关的安全制度和条例。

　　三、珍惜生命，不做危险的事。

　　14、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

　　15、不从事各种冒险行动，不擅自外出郊游、野餐。

　　16、同学间发生矛盾时我能控制自己的情绪，绝不因冲动而动刀、棒、石头、火等能造成人身伤害的东西。

　　17、学会判明是非，不做其他任何妨害人身及财产安全的事情。

　　18、坚决做到：拒绝毒品，反对邪教，崇尚科学，建立正确的人生观和价值观。

　　上述承诺，承诺人将严格守约，请老师和家长的监督。

　　承诺人：__

　　班级：__

　　班主任签名：__

　　家长签名：__

　　日期：__

　　最新学生安全承诺书11

尊敬的校领导：

　　本人是__系__班学生__，按学院“关于学生在校外住宿的有关规定”申请在校外住宿，特慎重承诺如下：

　　1、提供的在校外住宿的证明材料等相关信息真实可靠。

　　2、保证遵守国家法律法规、遵守学校的各项规章制度，不做与学生身份不符的事，不从事任何损害学校形象的活动，按时到校上课和参加学院的各项活动。

　　3、学校已经向我详细说明校外住宿可能产生的后果和我本人应承担的责任，我承诺将加强人身和财产安全的.自我保护。一旦发生各类伤害事故，将根据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）第十二条、第十三条、第十四条及其他有关法律的相关规定承担责任，不以任何理由要求学校承担责任。

　　4、如果我的居住地点发生变化，我将立即向学校报告居住房屋的详细地址、有效联系方式。

　　以上内容经本人、家长签字后即发生法律效力，对本人产生约束力，本人若有违反本承诺内容的行为，愿意承担相应的责任。本承诺书未尽事宜，遵照《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）及其他有关法律的相关规定执行。

承诺人：

　　20xx年xx月xx日

　　最新学生安全承诺书12

　　学生在校学习期间的人身安全和财物安全，事关学校和社会的安全与稳定，学校、学生本人及学生家庭都应对此各负其责，学生本人更是责无旁贷。为有效防范安全事故发生，保证顺利完成学业，作为_____大学的在读学生，我承诺做到以下几点：

　　一、在就学期间，严格遵守国家的法律、法规，遵守学校的各项规章制度，服从学校和学院的管理，遵守社会公德，尊重民族同学的风俗习惯。

　　二、严格遵守学校和学院关于安全方面的规定，高度重视自身安全，坚决杜绝各种存在安全隐患的行为。若发现任何安全隐患，及时向学院和学校有关部门报告。任何因违反安全规定而造成的不良后果，由本人承担全部责任。

　　三、不在校内进行传教及宗教聚会等活动。不组织和参与非法集会、游行、签名活动；不组织和参与无安全保障的活动(如外出旅游、到江河湖泊水库游泳等)。否则，造成的后果全部由本人自己承担。

　　四、根据学校规定，学生一般由学校在校内安排住宿，原则上不允许到校外住宿。如确需到校外住宿(包括昆明的同学回家住宿)，我承诺办理以下相关手续：

　　(一)首先，由本人向班主任提交书面申请，内容包括：我的姓名、所在学院和班级、申请到校外住宿的理由，书面声明“住宿校外是我本人的意愿，住宿校外期间不管发生什么安全责任事故，均与学校无关，由我自己承担全部责任”。若回家住宿，我会如实向学院提供家庭联系电话和家长姓名，以供学院核实；若在校外租房住宿，我会及时提交住房租赁合同复印件等相关材料。凡在校外住宿的学生，同时还要提交家长同意外出住宿并声明自负安全责任的材料。

　　(二)班主任审核签字后，将相关材料交学院学生管理中心，由学生管理中心报学院主管领导审批，并由学生管理中心备案。

　　(三)经学院主管领导审批同意后，学生才能搬到校外住宿地点住宿。若在校外租房住宿，入住后，我会及时去住宿地所属公安派出所办理住宿登记。

　　(四)在校外住宿期间，做到：注意自己的人身和财产安全，防止不法侵害；注意安全使用煤气、电器，不违规用电；注意交通安全；经常保持与学院联系，如更改联系电话或住址，我会及时告知班主任老师。

　　五、为减少和杜绝学生宿舍火灾隐患，承诺不在宿舍内乱拉乱接电线、生火做饭；不使用明火灯具(如蜡烛、酒精灯、电炉、电热棒等)；不躺在床上抽烟、乱扔烟头；不在宿舍内焚烧杂物等。

　　六、遵纪守法，遵守宿舍管理制度。我保证在每天23:30以前回到宿舍就寝；不留宿他人，不在外留宿；不在宿舍内存放易燃、易爆、有毒、有害物品或管制刀具等危险物品。

　　七、不参与赌博、酗酒，不滋事，不打架斗殴。

　　八、如因违反上述规定而造成的一切有关我的人身和财产安全的事故，由本人承担全部责任。

　　本《承诺书》于学生在云南财经大学就读期间有效，共一式三份，由学生本人、学生家长、云南财经大学东盟学院各持一份。

　　承诺人(本人签名)：_____________ (系______________学生)

　　_______年____月___日

　　学生家长阅后同意学生外出居住并自负安全责任签字：_________年____月___日

　　班主任确认后签字：_____________