人民调解协议书的形式

时间：2021-06-09 17:45:06 协议书我要投稿

人民调解协议书的形式

　　协议书是社会生活中，协作双方或数方，为保障各自合法权益，经双方或数方共同协商达成一致意见后，签订书面材料。协议书是契约文书一种。下面是人民调解协议书形式请参考！

人民调解协议书的形式

　　人民调解协议书1

　　申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：________________ 身份证号码：___________联系方式：_______________

　　被申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：____________________身份证号码：___________联系方式：_______________

　　纠纷主要事实和争议事项：_____年____月____日，被申请人因____________________________________________，向申请人________________借贷（或结欠）_______________________。被申请人____________出具给申请人《借条》（或《欠条》）一张，约定内容：借款金额____________________；借款期限______________；利率______________。并由被申请人_____________提供担保，担保内容_____________________________。逾期后，被申请人还款情况：

　　_____________，尚余____________________未还。

　　因_______________________________ ，引起纠纷，申请调解。

　　本案各方当事人自愿将民间借贷/债务纠纷申请____________________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____________主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：

　　1、被申请人________________偿还给申请人________________借款（欠款）本金______________，利息_________，合计________元。还款期限____________，还款方式___________________。

　　2、被申请人_____________承担但保责任，偿还给申请人____________借款（欠款）本金___________，利息___________，合计___________元。还款期限______________，还款方式____________________。

　　本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自

　　己义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。

　　双方自愿于本协议签订后30日内向XX县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行，对方可以向作出确认决定人民法院申请强制执行。

　　本协议一式________份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。

　　申请人（签名）____________被申请人（签名）____________

　　_____年____ 月____ 日 _____年____ 月____ 日

　　调解员（签名）___________记录人（签名）___________

　　人民调解委员会（盖章）

　　______年____月____日

　　人民调解协议书2

　　当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

　　申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。

　　被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。

　　纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去严重后果，并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1)由×××承担所有医疗费用;

　　2)×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元;

　　3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人(签名或盖章)

　　调解员(签名)

　　年月日

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